Hyperparatyreoidisme - oversikt over informasjon

Hyperparatyreoidisme - fibrocystisk osteodystrofi, Recklinghausens sykdom - en sykdom assosiert med patologisk hyperproduksjon av biskjoldbruskkjertelhormon av hyperplastiske eller tumorendrede biskjoldkjertler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Ifølge de fleste forfattere forekommer hyperparatyreoidisme med en frekvens på 1:1000 personer, kvinner blir syke 2–3 ganger oftere enn menn. Hyperparatyreoidisme forekommer hovedsakelig hos personer i alderen 20–50 år. Barn, ungdom og eldre lider sjelden av det. Det finnes imidlertid tilfeller av medfødt primær hyperparatyreoidisme.

For å screene for hyperparatyreoidisme ble serumkalsiumnivåer målt hos 50 000 personer; flere dusin serumprøver med forhøyede kalsiumnivåer ble funnet. Det har nylig blitt kjent at primær hyperparatyreoidisme også kan forekomme ved normokalsemi.

Fører til hyperparatyreoidisme

Det finnes primær, sekundær og tertiær hyperparatyreoidisme.

Ved primær hyperparatyreoidisme (I HPT) er hyperproduksjon av paratyreoideahormon vanligvis assosiert med utviklingen av et autonomt fungerende adenom i biskjoldkjertlene (paratyreoideadenom), sjeldnere - to eller flere adenomer, med diffus hyperplasi eller kreft i biskjoldkjertlene.

Sekundær hyperparatyreoidisme (II HPT) er en reaktiv hyperproduksjon av paratyreoideahormon ved hyperfunksjon og/eller hyperplastisk OHTG ved langvarig hyperfosfatemi og 1,25 (OH) ₂ D ₃ -mangel ved kronisk nyresvikt; kronisk hypokalsemi ved mage-tarmsykdommer med nedsatt absorpsjon ( malabsorpsjonssyndrom ).

Tertiær hyperparatyreoidisme (III HPT) er en tilstand assosiert med utvikling av adenom i OGD og dens autonome funksjon under forhold med langvarig II HPT (i henhold til prinsippet om "hyperfunksjon-hyperplasi-tumor"). Ved I og III HPT er det et brudd på tilbakekoblingen mellom kalsiumnivået i blodserumet og overdreven sekresjon av PTH.

I 1891 ga patolog F. Recklinghausen en klassisk beskrivelse av utbredt osteodystrofi, ledsaget av dannelsen av cyster og brune svulster i beinene, og deres histologiske kjennetegn. Selv om F. Recklinghausen feilaktig anså dem for å være et resultat av en kronisk inflammatorisk prosess, er det utvilsomt disse elementene som utgjør det kliniske og morfologiske bildet av hyperparatyreoid osteodystrofi.

Betydningen av hyperfunksjon i biskjoldkjertlene i utviklingen av beinforandringer underbygges av de klassiske studiene til A. V. Rusakov (1924-1959), som viste at ved hyperparatyreoidisme akselereres prosessen med ødeleggelse av beinvev kraftig, noe som kombineres med erstatning av fettbenmarg med fibrøst og kjempecellevev og dannelse av nytt beinvev (osteoblastisk). Samtidig henger restaureringshastigheten etter resorpsjonshastigheten, noe som forklarer utviklingen av osteoporose.

Kjempecelleutvekster (epulider) består av celler som har funksjonen til osteoblaster og osteoklaster, så de kalles osteoklastomer (G. Lievre), eller osteoblastoklastomer. Årsakene til dannelsen av cystiske elementer i GPT er ikke helt klare. Dette er hulrom som inneholder en brunaktig væske og slimete stoffer. De kan være enkle eller flere, som "såpeskum". De regnes som en manifestasjon av blødninger eller degenerative forandringer i beinvev. Det er kjent at det er en direkte overgang av beinblodkar til de svampaktige rommene mellom cellene i bentumorutvekster, hvor en kanal dannes som ligner på den primære blodforsyningen til embryonalt mesenkym. Denne ernæringsmessige egenskapen forårsaker avsetning av hemosiderin i dem med dannelsen av en brun farge på svulstene.

Ved hyperparatyreoidisme skjer benresorpsjon på en normal (osteoklastisk) måte. Nydannelse (med tilstedeværelsen av normale osteoblaster og dannelsen av osteoid) av ungt, fortsatt svakt mineralisert bein oppstår, i hvis struktur det er en mindre mengde kalsium enn i det gamle, modne beinet. Hyperkalsemi, som er så karakteristisk for hyperparatyreoidisme, er fra dette synspunktet et sekundært, lett merkbart biokjemisk fenomen. Under normale forhold skjer reorganisering av beinvev harmonisk, med bevaring av den naturlige beinstrukturen. Ved hyperparatyreoidisme er denne prosessen en manifestasjon av den kraftigste akselerasjonen av den normalt eksisterende og konstant virkende endringen i beinregenerering. Reorganiseringen er uorganisert. På grunn av kalsiummangel blir bein myke og fleksible; under påvirkning av stress oppstår det lett krumninger og patologiske brudd.

Nyreforandringer ved hyperparatyreoidisme inkluderer polyuri med hypoisostenuri og tørste som en av de tidlige manifestasjonene. Patogenesen til disse symptomene involverer utvilsomt påvirkning av økt kalsiumutskillelse med urin. Overskudd av dette skader epitelet i nyretubuli, noe som øker utskillelsen av vann. Det bør huskes at idiopatisk hyperkalsiuri (uten hyperkalsemi) også forekommer ved polyuri. Det er også kjent at hyperparatyreoidisme øker utskillelsen av vann fra nyrene. Det er bevist at hyperparatyreoidisme reduserer følsomheten til nyretubuli for antidiuretisk hormon (ADH). Mekanismen bak denne effekten er ikke klar nok.

Årsaken til vedvarende tilbakevendende nefrolitiasis med hyppig dannelse av bilaterale multiple eller korallstener i 10–15 % av tilfellene er hyperparatyreoidisme. Dannelse av nyrestein er assosiert med hyperkalsemi og hyperkalsiuri, og utviklingshastigheten og alvorlighetsgraden av nefrolitiasis er ikke alltid parallell med graden av beinødeleggelse. Ved hyperparatyreoidisme er steinene vanligvis oksalat, oksalatfosfat og fosfat, mindre vanlige er formasjoner som består av urater.

Den viktigste manifestasjonen av nyrepatologi ved hyperparatyreoidisme er impregnering av nyreparenkymet med kalsiumsalter - nefrokalsinose. Ifølge OV Nikolaev og VN Tarkaeva (1974) er dette en manifestasjon av avansert skade på de distale delene av nyretubuli, når konglomerater av kalsiumsalter blokkerer lumen i tubuli og, økende i størrelse, blir synlige i nyreparenkymet radiografisk. I dette tilfellet oppstår kronisk nyresvikt og utvikler seg, ledsaget av renal arteriell hypertensjon, som er praktisk talt irreversibel selv om hyperparatyreoidisme elimineres.

Hyperparatyreoidisme kjennetegnes av utviklingen av magesår med overveiende skade på tolvfingertarmen, sjeldnere - spiserøret, magen og tynntarmen. Opprinnelsen til magesår ved hyperparatyreoidisme er ikke fastslått. Tilsynelatende spiller hyperkalsemi med arteriosklerose og forkalkning av blodårer generelt, og spesielt karene i magen og tolvfingertarmen, med nedsatt blodtilførsel og trofisme i slimhinnen, en viktig rolle i utviklingen av biskjoldbruskkjertelsår. Den direkte effekten av biskjoldbruskkjertelhormon på slimhinnen i mage-tarmkanalen er ikke utelukket (i et eksperiment, da biskjoldbruskkjertelhormon ble administrert, ble det observert blødninger, nekrose, økt sekresjon av magesaft med en økning i innholdet av pepsin og saltsyre), selv om antagelsen om den dominerende rollen til hypersekresjon av magesaft med et økt innhold av saltsyre i den ikke er bekreftet av alle forfattere.

Symptomer hyperparatyreoidisme

Hyperparatyreoidisme utvikler seg vanligvis sakte og gradvis. Symptomer på hyperparatyreoidisme er varierte. Tidlige symptomer (avhengig av lesjonens dominerende natur). Det kan være endringer av terapeutisk (hovedsakelig gastrointestinal), urologisk, traumatisk, revmatologisk, dental, nevropsykiatrisk art. Usikkerheten rundt plager i den første perioden med hyperparatyreoidisme fører til feil eller forsinket diagnose hos det absolutte flertallet av pasienter.

De første symptomene på sykdommen er vanligvis generell og muskelsvakhet, rask utmattelse. Svakhet og smerter i individuelle muskelgrupper, spesielt i underekstremitetene, oppstår. Det blir vanskelig å gå (pasienter snubler, faller), reise seg fra en stol (støtte på hendene er nødvendig), gå på trikk, buss, det utvikles andgang og løshet i leddene, det kjennes smerter i føttene (plattfot) på grunn av muskelavslapning. Alle disse symptomene er forbundet med hyperkalsemi, som forårsaker en reduksjon i nevromuskulær eksitabilitet og muskelhypotoni. Pasienter er sengeliggende på grunn av alvorlig svakhet, noen ganger til og med før brudd oppstår. Huden er gusten og tørr.

Noen av de tidlige tegnene på hyperparatyreoidisme er tørste og polyuri med en reduksjon i den relative urintettheten. Disse fenomenene blir ofte sett på som diabetes insipidus. Forsøk på behandling med antidiuretiske legemidler (pituitrin, adiurekrin, adiuretin) har imidlertid ikke lyktes. Dette smakløse syndromet er forårsaket av nedsatt renal vannreabsorpsjon på grunn av nyretubuliets ufølsomhet for antidiuretisk hormon på grunn av skade på tubuli forårsaket av massiv kalsiumuri.

Vekttap utvikler seg ofte, forbundet med kraftig tap av appetitt, kvalme, oppkast, polyuri, dehydrering; vekttapet kan nå 10–15 kg i løpet av 3–6 måneders sykdom.

Svært karakteristisk for de tidlige stadiene av hyperparatyreoidisme er løsningen og tapet av friske tenner, noe som forklares med osteoporose i kjevene og ødeleggelse av lamina dura i alveolene, samt utviklingen av epuli i kjevene - cystiske formasjoner av biskjoldbruskkjertelopprinnelse, vanligvis inneholdende kjempeceller eller fibroretikulært vev eller brun væske.

Et av de tidlige tegnene på hyperparatyreoidisme er smerter i de berørte områdene av skjelettet, spesielt i føttene, i området rundt de rørformede beinene, forbundet med gange, endring av stilling og palpasjon av de endrede områdene. I senere stadier av hyperparatyreoidisme dominerer skjelettdeformasjoner og hyppige brudd som oppstår med minimalt utilstrekkelig traume (patologiske brudd). Konfigurasjonen av bryst, bekken, ryggrad og lemmer endres. På grunn av deformasjoner av lemmer og kompresjonsbrudd i ryggvirvlene, reduseres pasientenes høyde med 10-15 cm eller mer. Brudd ved hyperparatyreoidisme er mindre smertefulle enn hos friske mennesker. Heling skjer saktere, med dannelse av store, sterke hard hud, slik at gjentatte brudd på samme sted ikke forekommer. Skjelettdeformasjoner er forbundet med feil heling av brudd, dannelse av falske ledd, samt krumninger på grunn av utilstrekkelig mekanisk styrke i beinene.

I analysen av 77 sykehistorier med personer med bein- og blandede former for hyperparatyreoidisme, ble beinmanifestasjoner observert med følgende frekvens: beinsmerter - hos 72 pasienter, patologiske frakturer - hos 62, beindeformiteter - hos 41, pseudoartrose - hos 76, osteoporose - hos 68, beincyster - hos 49 (inkludert i kranialhvelvet - hos 23), osteoporose (og cyster) i ryggraden - hos 43, subperiosteal resorpsjon av beinfalangene - hos 35, andre bein - hos 8, tanntap - hos 29, "Pagetoide" forandringer i skallen - hos 8 pasienter.

VV Khvorov (1940) identifiserer tre typer hyperparatyreoid osteodystrofi: osteoporotisk, «pagetoid» og fibrocystisk (klassisk) form.

Ved hyperparatyreoid osteodystrofi er osteoporose utbredt, radiografisk karakterisert av jevn granularitet, et fint porøst "miliært" mønster. Etter hvert som det utvikler seg, blir det kortikale laget av bein tynnere, det radiografiske mønsteret av beinstrukturen går tapt, og beincyster dukker opp, som i økende grad deformerer beinet og forårsaker lokale hevelser og fremspring. Det finnes også cyster med flere broer (som "såpebobler"). De inneholder kjempecelle- eller fibroretikulært vev, noen ganger impregnert med hemosiderin. Dette er "brune" svulster. Beinene er deformerte, buede, det er patologiske brudd, ofte flere. Oftest forekommer brudd i rørformede bein, ribbein, ryggvirvler. Bekkenbeinene er kraftig deformerte og får formen av et "korthjerte", lårbenet - en "gjeterpinne", ribbeina ligner en bjelle, ryggvirvlene (vanligvis thorax og lumbal) - "fisk", deformasjoner av ryggraden ( kyfose, skoliose, kyfoskoloiose) utvikler seg. Forandringer i leddene forekommer i form av deformerende artrose.

Svært karakteristisk er fenomenet subperiosteal resorpsjon - subperiosteal resorpsjon av beinmasse, oftest - i de terminale falangene av bein, sjeldnere - i området rundt den akromiale enden av kragebenet, de øvre kantene av ribbeina. Det kortikale laget av tannalveolene forsvinner. Epulidene i over- og underkjeven er patognomoniske. I området rundt kranialhvelvet, mot bakgrunnen av osteoporose, er det noen ganger områder med reorganisering med flekket sklerose ("Pagetoid"-typen). Hyperparatyreoidisme forårsaker ulike forandringer i indre organer. I denne forbindelse skilles det i tillegg til beinformen også visceropatiske og blandede former av sykdommen. En slik inndeling er imidlertid vilkårlig og gjenspeiler bare de mest slående manifestasjonene av sykdommen som råder under undersøkelsen hos spesifikke pasienter.

Blant de renale manifestasjonene av hyperparatyreoidisme, i tillegg til polyuri med hypoisostenuri, observeres ofte en alkalisk reaksjon av urin, som er assosiert med nyrenes relative manglende evne til å skille ut hydrogenioner forårsaket av paratyreoideahormon. Senere dominerer nefrokalsinose, progressiv kronisk nyresvikt og uremi, som er en konsekvens av videre stadier av nefronskade og som regel er irreversible. Forandringer i nyrene forårsaker også arteriell hypertensjon, som ofte følger med hyperparatyreoidisme. Stendannelse i urinveiene er et vanlig fenomen ved hyperparatyreoidisme og forekommer hos nesten % av pasientene. Det kan også være en konsekvens av hyperkalsiuri. Stenene er tosidige, multiple, ofte massive, med en tendens til tilbakefall.

Steiner ved hyperparatyreoid nefrokalsinose er nesten alltid røntgentett og oppdages på generelle bilder av urinveiene. De kan ha forskjellige former, typisk er "korallsteiner" som fyller hele nyrebekkenet og belegget. Avsetningen av kalsiumsalter i det rørformede systemet (nefrokalsinose) har også et karakteristisk radiografisk bilde - en kurvlignende skygge av nyrene.

Disseminert nefrokalsinose er en manifestasjon av alvorlig nyreskade, ledsaget av progressiv nyresvikt, ofte med en ugunstig prognose.

Det bør bemerkes at nyresvikt og nefrolitiasis kan utvikle seg etter fjerning av biskjoldbruskkjerteladenom, dvs. etter eliminering av hyperparatyreoidisme.

Gastrointestinale symptomer på sykdommen inkluderer kvalme, noen ganger oppkast, tap av appetitt, flatulens og forstoppelse. Akutt hyperkalsemi forårsaker magesmerter med varierende bestråling. Organiske lesjoner i mage-tarmkanalen er også karakteristiske: magesår lokalisert i tolvfingertarmen, sjeldnere i andre deler av tarmen, i magesekken, spiserøret, som oppstår med et høyt nivå av magesekresjon, med blødning, hyppige forverringer og tilbakefall. Man opptrer med flere magesår av ulik lokalisering, dype, hårdhudede magesår, erosiv gastritt og enterokolitt.

Sykdommer i bukspyttkjertelen ( pankreatitt, bukspyttkjertelsten, bukspyttkjertelkalsinose) og kalkholdig kolecystitt er ikke uvanlige. Forløpet av disse sykdommene ved hyperparatyreoidisme er ikke forskjellig fra det vanlige. Det er interessant at kalsiumnivået i blodserumet synker ved pankreatitt, muligens på grunn av virkningen av glukagon, som skilles ut i overkant under pankreatitt.

Hyperparatyreoidisme kjennetegnes av EKG-forandringer – forkorting av ST-intervallet. Nevrologiske symptomer består av symptomer på redusert nevromuskulær eksitabilitet, reduserte senereflekser og sekundære radikulære syndromer mot bakgrunn av kompresjonsendringer i ryggraden. Psykiske lidelser ved hyperparatyreoidisme er varierte: rask mental utmattelse, irritabilitet, tårevåthet, søvnighet på dagtid. Noen pasienter opplever depresjon, andre – mental agitasjon, spesielt uttalt ved hyperparatyreoidkrise.

Endringer i kalsium- og fosformetabolismen er patognomoniske for hyperparatyreoidisme: hyperkalsemi med hyperkalsuri, hypofosfatemi med et ustabilt nivå av fosforutskillelse i urinen, høy aktivitet av alkalisk fosfatase. Sistnevnte gjenspeiler aktiviteten til den osteoblastiske prosessen i skjelettets bein. En direkte indikator på aktiviteten til biskjoldkjertlene er en studie av paratyreoideahormon i blodet.

Hyperkalkemisk krise

En alvorlig komplikasjon av hyperparatyreoidisme er hyperkalsemisk krise i hyperparatyreoidisme – en tilstand med en kraftig og rask økning i kalsium i blodet på grunn av hyperproduksjon av paratyreoideahormon. En livstruende tilstand for pasienten oppstår når nivået når 3,5–5 mmol/l (14–20 mg%). Faktorer som fremkaller utviklingen av hyperparatyreoidkrise er spontane patologiske beinbrudd, infeksjoner, rus, immobilisering, graviditet, dehydrering, et kalsiumrikt kosthold, inntak av syrenøytraliserende og alkaliserende legemidler. Hyperparatyreoidkrise utvikler seg plutselig. Kvalme, ukontrollerbar oppkast, tørste, muskel- og leddsmerter, akutte magesmerter med uklar lokalisering ("akutt abdomen"), en økning i kroppstemperatur til 40 °C og nedsatt bevissthet oppstår. Kalsiummetastaser kan forekomme i bløtvev, lunger, hjerne og nyrer. På grunn av skarpe spasmer i bukorganene kan blødning, sårperforasjon, pankreatitt, etc. forekomme, noe som krever kirurgisk observasjon.

Under en krise kan nyresvikt øke og utvikle seg til uremisk koma (oliguri, økte nivåer av urea, kreatinin, restnitrogen og kraftig fosfatretensjon). Psykiske lidelser utvikler seg, og kan oppstå på to måter: med døsighet, sløvhet, utvikling av stupor, eller omvendt med kraftig agitasjon, hallusinasjoner, delirium og anfall. Hyperkalkemisk krise kan forårsake kardiovaskulær svikt, kollaps, lungeødem, lunge- og nyreinfarkt og trombose i hovedkarene. EKG viser en forkortelse av ST-intervallet, utflating eller inversjon av T-bølgen i avledning II og III. Blodet inneholder et kraftig økt kalsiuminnhold, og en reduksjon i innholdet av fosfor, magnesium og kalium. Med utviklingen av akutt nyresvikt kan fosforinnholdet øke.

Prognosen avhenger av hvor raskt diagnose og behandling skjer, men dødeligheten er høy og utgjør 50–60 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostikk hyperparatyreoidisme

Diagnostisering av hyperparatyreoidisme, spesielt i de tidlige stadiene av sykdommen, er vanskelig. Den er basert på anamnese, kliniske, radiologiske, biokjemiske og hormonelle parametere. Patognomoniske kliniske tegn er endringer i synsorganene - forkalkninger i øyelokkområdet, keratopati, fra EKG - forkortelse av ST-intervallet.

Viktig informasjon for diagnosen hyperparatyreoidisme gis ved hjelp av røntgenundersøkelsesmetoden. Gjentatt røntgenundersøkelse av bein med standardtetthetsrøntgenkontrastmidler, skjelettskanning med ¹³¹ 1-difosfonater og γ-fotonabsorptiometri brukes til å karakterisere skjelettets tilstand i dynamikk.

Hyperparatyreoidisme er basert på forstyrrelser i fosfor-kalsiummetabolismen. Studier av biokjemiske parametere viser en økning i kalsiuminnholdet i blodserumet; dette er det viktigste tegnet på hyperparatyreoidisme. Det normale kalsiumnivået er 2,25–2,75 mmol/l (9–11,5 mg%). Ved hyperparatyreoidisme økes det til 3–4 mmol/l, og ved hyperparatyreoidkrise – opptil 5 mmol/l og mer. Noen ganger finnes det pasienter med normokalkemisk hyperparatyreoidisme. Hos de fleste av dem forekommer imidlertid en reduksjon i serumkalsiuminnholdet i de sene stadiene av sykdommen, og dette forklares med nedsatt nyrefunksjon og progressive serumfosfatnivåer (på grunn av redusert clearance), noe som er et dårlig prognostisk tegn. Den aktive fraksjonen av serumkalsium er ionisert kalsium. Nivået er 1,12–1,37 mmol/l. Denne fraksjonen har størst biologisk betydning; omtrent samme mengde kalsium er i bundet tilstand (hovedsakelig med albumin, i mindre grad med globuliner).

Ved vurdering av det totale serumkalsiuminnholdet bør det gjøres en justering avhengig av albuminnivået: Hvis serumalbumininnholdet er mindre enn 40 g/L, legges 0,1 mmol/L til det totale kalsiumnivået som bestemmes (i mmol/L) for hver manglende 6 g/L av stoffet. Hvis innholdet derimot er mer enn 40 g/L, trekkes 0,1 mmol/L kalsium fra for hver overskytende 6 g/L albumin.

For eksempel er totalt serumkalsium 2,37 mmol/l, albumin er 34 g/l, korreksjonen er (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; serumkalsium er 2,64 mmol/l, albumin er 55 g/l, korreksjonen er (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; serumkalsium er 2,48 mmol/l, albumin er 40 g/l, korreksjon er ikke nødvendig. Dette er spesielt viktig ved tilstander med dysproteinemi. Aktiviteten til kalsiumbinding til serumproteiner avhenger av pH og synker ved tilstander med acidose. Ved primær hyperparatyreoidisme observeres en økning i konsentrasjonen av klorider og acidose hos henholdsvis 85–95 og 67 % av pasientene.

Hyperparatyreoidisme kjennetegnes av økt kalsiumuri (normal = 200–400 mg/dag). Serumfosforinnholdet er redusert ved hyperparatyreoidisme og øker bare ved utvikling av kronisk nyresvikt. Utskillelsen av fosfor i urinen er en inkonstant verdi (både hos friske personer og ved hyperparatyreoidisme) og har ingen klar diagnostisk verdi.

En viktig biokjemisk indikator ved hyperparatyreoidisme er studiet av aktiviteten til alkalisk fosfatase. Hovedaktiviteten til dette enzymet karakteriserer intensiteten av metabolske prosesser i beinvev (enzymets beinfraksjon). De høyeste aktivitetsratene (opptil 16–20 Bodansky-enheter med en norm på 2–4 enheter) bestemmes ved fibrocystisk osteitt (sammenlignet med osteoporotiske og spesielt visceropatiske former). Indikatorer for aktiviteten til den destruktive prosessen i beinets organiske matrise er innholdet av sialinsyrer og oksyprolin i blodet, samt intensiteten av utskillelsen av sistnevnte i urinen. Oksyprolin er et produkt av kollagennedbrytning, nivået av sialinsyrer gjenspeiler intensiteten av ødeleggelsen av mukopolysakkarider i beinmatrisen.

En direkte og mer informativ diagnostisk metode er å bestemme nivået av paratyreoideahormon i blodet, som alltid er forhøyet ved hyperparatyreoidisme. I følge forskning oppstår primær hyperparatyreoidisme med en økning i paratyreoideahormonnivåene på 8–12 ganger sammenlignet med den øvre grensen for normen og når 5–8 ng/ml eller mer.

Funksjonstester brukes til å diagnostisere hyperparatyreoidisme, slik at man kan vurdere graden av autonomi i biskjoldkjertlene. De fleste av dem hos friske mennesker og i fravær av autonome adenomer i biskjoldkjertlene forårsaker en økning i nivået av paratyreoideahormon i blodet, og i nærvær av et adenom endrer de ikke den allerede initialt økte aktiviteten til paratyreoideahormonsekresjon signifikant:

• med insulinhypoglykemi; insulin i en dose på 0,05 U/kg (administrert intravenøst) forårsaker en økning i nivåene av paratyreoideahormon på 130 % i løpet av 15 minutter sammenlignet med basalinnholdet;
• med adrenalin; i doser på 2,5–10 mcg/min øker det nivåene av paratyreoideahormon. Data om effekten av noradrenalin på paratyreoideahormonsekresjon er motstridende;
• med sekretin; hos friske individer øker nivået av parathyroidhormon kraftig uten å endre kalsiuminnholdet i blodet, sannsynligvis på grunn av korttidsvirkningen;
• med kalsitonin; øker nivået av paratyreoideahormon og reduserer kalsiuminnholdet hos friske personer; øker nivået av det første og reduserer (men ikke til normen) innholdet av det andre ved primær hyperparatyreoidisme (nivået av paratyreoideahormon endres ikke bare ved en veldig kraftig initial økning og tilstedeværelsen av adenom i biskjoldkjertlene med fullstendig autonomi). Ved hyperkalsemi av andre etiologier påvirker ikke kalsitonin innholdet av paratyreoideahormon i blodet, noe som gjør det mulig å differensiere hyperparatyreoidisme fra andre former for hyperkalsemi;
• bestemmelse av osteocalcin - et beinprotein som inneholder y-karboksy-glutaminsyre (beingluprotein) i serum og y-karboksyglutaminsyre (y-Glu) i urin, noe som gjenspeiler økt beinresorpsjon og er biokjemiske markører for primær hyperparatyreoidisme.

Følgende typer forskning brukes til topisk diagnostikk.

Ikke-invasive metoder:

• radiografi (tomografi) av det retrosternale rommet med kontrast av spiserøret med en bariumsuspensjon (Reinberg-Zemtsov-test), som tillater å oppdage adenomer i biskjoldkjertlene ved siden av spiserøret, med en diameter på minst 1-2 cm;
• Radioisotopskanning av biskjoldkjertlene med ⁷⁵ 5e-selen-metionin, som har evnen til å akkumuleres aktivt i biskjoldkjertlene. For å blokkere også en tilstrekkelig høy inkorporering av ⁷⁵ 5e-selen-metionin i skjoldbruskkjertelen, noe som forstyrrer påvisningen av biskjoldbruskkjerteladenomer, utføres studien mot bakgrunn av undertrykkelse av skjoldbruskfunksjonen med trijodtyronin. For å øke aktiviteten til biskjoldkjertlene foreskrives et kosthold med redusert kalsiuminnhold før testen;
• ultralydundersøkelse (ekkotomografi) er en svært sensitiv og spesifikk metode;
• computertomografi (tomodensitometri);
• termografi.

Invasive metoder:

• selektiv arteriografi med kontrastmidler og fargestoffer. Den mest brukte er en 1 % løsning av toluidinblått i en 5 % glukoseløsning;
• Venekateterisering med selektiv blodprøvetaking for å bestemme parathyroidhormon.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Differensiell diagnose

Hyperparatyreoidisme er en sykdom med polymorfe symptomer som involverer ulike organer og systemer i kroppen. Den kan oppstå under "maskene" av systemiske beinsykdommer av genetisk og metabolsk natur, og imitere kronisk nyresvikt, urolithiasis, magesår og tolvfingertarmsår, pankreatitt, diabetes insipidus, etc. Den vanskeligste differensialdiagnosen er hyperparatyreoidisme med beinsykdommer.

Fiberdysplasi er en medfødt sykdom som manifesterer seg i barndommen, mens hyperparatyreoidisme oftest rammer middelaldrende personer. Det forekommer med endringer i ett (monostotisk form) eller flere bein (polyostotisk form), det finnes tilfeller med skade på beinene i den ene halvdelen av kroppen. Fokusene på denne sykdommen ligner radiologisk på paratyreoideacyster, men de er lokalisert mot bakgrunnen av et uendret skjelett. Brudd på pasientens generelle tilstand, grove endringer i kalsium-fosformetabolismen observeres vanligvis ikke.

Kombinasjonen av fibrøs dysplasi med tidlig seksuell og fysisk utvikling og "kaffefargede" flekker på huden (hovedsakelig hos jenter) utgjør bildet av F. Albright syndrom. I 1978 fant S. Fankoni og S. Prader ufølsomhet for paratyreoideahormon hos pasienter med dette syndromet, som ved pseudohypoparatyreoidisme type I.

Pagets sykdom (deformerende, "vansirende" osteitt eller osteodystrofi) byr på vanskeligheter i differensialdiagnostikk, spesielt ved den "pagetoide" formen for hyperparatyreoidisme. Dette er en sykdom av uklar opprinnelse, typisk for eldre og senile personer, som fører til aktiv destruksjon og intensiv, overveiende fornyelse av beinvev. Den starter asymptomatisk og med milde beinsmerter mot bakgrunnen av en god allmenntilstand. Kalsium- og fosforinnholdet i blodet er uendret, nivået av alkalisk fosfatase er forhøyet, det er ingen generell osteoporose. Tvert imot har det gjenoppbygde beinet flere områder med kompaktering med et karakteristisk "bomullsdott"-mønster. Den dominerende lokaliseringen av lesjonen er også forskjellig ved disse sykdommene. Ved Pagets sykdom er hodeskallen og hoftebenet oftest endret, nyrefunksjonen er ikke nedsatt. Det er ingen tendens til nefrokalkulose.

Osteogenesis imperfecta er en genetisk sykdom som oppdages i barndommen. På grunn av den karakteristiske fargen på senehinnen kalles den "blå senehinnesyndrom". I de fleste tilfeller forekommer det med patologisk skjørhet i beinene, utvikling av frodige beinhår i deres sted og kort vekst. Det er beinmisdannelser, økt leddmobilitet og hørselstap. Pasientenes generelle tilstand endres ikke vesentlig. Biokjemiske endringer observeres bare av og til, men funksjonstester kan gi de samme indikatorene som ved hyperparatyreoidisme.

Ved ondartede svulster i ulike organer med benmetastaser fører den metastatiske prosessen i beinene til utvikling av patologiske frakturer og kompresjonsfrakturer i ryggvirvlene. Røntgenisk oppdages tydelig definerte fokus på opplysning mot bakgrunn av uendret benstruktur. Nivået av kalsium og fosfor i serum er vanligvis normalt, men kalsiuminnholdet kan være forhøyet. Det er nødvendig å ta hensyn til evnen til noen typer svulster til ektopisk å produsere paratyreoideahormon eller peptider med PTH-lignende aktivitet (pseudohyperparatyreoidisme) og prostaglandiner, som forårsaker hyperkalsemi. Noen cytostatiske legemidler har også en hyperkalkemisk effekt. Sykdommer i blodsystemet kan også forekomme ved hyperkalsemi (for eksempel kronisk leukemi).

Differensialdiagnose er viktig ved multippelt myelom ( plasmacytom, Kahler-Rustitsky sykdom), som har mange lignende tegn som hyperparatyreoidisme: redusert benmasse, cystelignende lysning i beinene, hyperkalsemi. Forskjellen er hvor akutt prosessen er ved multippelt myelom, økt ESR, tilstedeværelsen av Bence-Jones-protein (lette kjeder i utskillende myelom) i urinen, paraproteinemi, tilstedeværelsen av M-gradient i serumproteinelektroforese, plasmacytoid infiltrasjon av beinmargen, rask utvikling av amyloidose, fravær av subperiosteal resorpsjon av skjelettknokler.

Det kreves en differensialdiagnose mellom hyperparatyreoidisme og retikuloendoteliose (eosinofilt granulom, xantomatose), nevrofibromatose, sarkoidose; idiopatisk osteoporose (postmenopausal, senil, juvenil), osteomalasi (puerperal, senil), samt hyperkalsemi på grunn av forgiftning med vitamin D; Barnetts syndrom, som oppstår ved et overveiende kosthold med alkaliserende meieriprodukter, og benign familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi - en arvelig autosomal dominant sykdom.

Behandling hyperparatyreoidisme

Hovedbehandlingstypen for primær og tertiær hyperparatyreoidisme er kirurgi - fjerning av et biskjoldbruskkjerteladenom eller flere adenomer. Kirurgi er spesielt nødvendig (ved nødindikasjoner) ved hyperparatyreoidkrise. Ved sekundær hyperparatyreoidisme er kirurgi indisert ved en kombinasjon av vedvarende økning i biskjoldbruskkjertelhormon og kalsium i blodet, forstyrrelse av kalsium- og fosforforholdet, metabolske forstyrrelser i beinvev og forekomst av bløtvevskalsifisering. Ved kirurgisk behandling av primær hyperparatyreoidisme forårsaket av biskjoldbruskkjertelkreft (4,5-5 % av tilfellene) er det nødvendig å fjerne svulsten sammen med den tilstøtende skjoldbruskkjertellappen. Ved hyperparatyreoidisme assosiert med hyperplasi av biskjoldkjertlene er subtotal eller fullstendig fjerning indisert (i sistnevnte tilfelle er intramuskulær implantasjon ønskelig). En typisk postoperativ komplikasjon er vedvarende hypoparatyreoidisme (2-3 % av tilfellene) og forbigående hypoparatyreoidisme.

Konservativ behandling før kirurgi tar sikte på å redusere kalsiumnivået i blodet. Pasienter med hyperparatyreoidisme bør foreskrives en diett med økt mengde fosfater og redusert kalsiuminnhold. Ved akutt hyperparatyreoidisme administreres en isotonisk natriumkloridløsning intravenøst (opptil 3-4 l/dag) for å øke glomerulær kalsiumutskillelse. Ved fravær av nyresvikt og dehydrering administreres furosemid (lasix) intravenøst, intravenøst, via drypp, 80-100 mg hver 2.-3. time i kombinasjon med natrium- og kaliumklorid og 5 % glukoseløsning for å fremtvinge kalsiumutskillelse. Det bør huskes at tiaziddiuretika ikke kan brukes til disse formålene, da de reduserer kalsiumutskillelse og øker hyperkalsemi. Behandling med diuretika utføres under kontroll av kaliumnivået i blodet (risiko for hypokalemi), andre elektrolytter, en kalsiumantagonist brukes - magnesiumsulfat, 10 ml av en 25 % løsning intramuskulært. For å binde kalsium i fravær av nyresvikt administreres en 2,5 % løsning av natriumsitrat (opptil 250 ml drypp) eller natrium-kaliumfosfatbuffer intravenøst:

_{Na2HP04 -81} mmol (11,583 g ); KH2P04 _-19 mmol (2,622 g).

5 % glukoseløsning – opptil 1000 ml (i stedet for glukoseløsning kan du tilsette 1 liter destillert vann), pH 7,4.

1 liter av denne sammensetningen inneholder 100 mmol (3,18 g) atomært fosfor, og den administreres intravenøst over 8–12 timer. Om nødvendig kan sammensetningen administreres på nytt etter 24 timer. Følgende gis oralt:

_{Na₂HP₂O₄–} 3,6 g;

Na₂P₂₀. _2H₂₀O 1 g _;

6 ml fruktsirup / 60 ml vann.

Denne resepten inneholder 6,5 mmol fosfor (0,203 g). Na₂HP0₄ kan _tasoralt i kapsler på 1,5 g (opptil 12–14 g per dag).

For å øke kalsiumfikseringen i bein under en krise, brukes kalsitrin med 10-15 enheter intravenøst, drypp eller 5 enheter intramuskulært hver 8. time - under kontroll av kalsiumnivået i blodet. Glukokortikoider administreres (hydrokortison - opptil 100-150 mg / dag) for å redusere kroppens respons på metabolsk stress og undertrykke kalsiumopptaket i tarmen; difosfonater. Mitramycin i en dose på 25 mcg / kg kroppsvekt intravenøst kan brukes som en parathyroidhormonantagonist i fravær av effekt fra andre legemidler hos pasienter uten nyre- og leversvikt. Peritonealdialyse eller hemodialyse med kalsiumfritt dialysat utføres i henhold til indikasjoner. Ved akutt HPT-krise foreskrives symptomatisk hjertebehandling, dehydrering bekjempes. Etter fjerning av et parathyroidhormonadenom eller flere adenomer utvikles ofte tetani, hvis behandling utføres i henhold til generelle prinsipper.

For raskest mulig gjenoppretting av beinstrukturen etter operasjonen anbefales et kalsiumrikt kosthold, kalsiumtilskudd (glukonat, laktat), vitamin D3, anabole steroider, fysioterapiøvelser, massasje og elektroforese med kalsiumfosfat på områder av skjelettet med størst avkalking.

Hvis kirurgisk behandling er umulig på grunn av tilstedeværelsen av samtidige sykdommer, eller hvis pasientene nekter kirurgi, utføres langvarig konservativ behandling.

Prognose

Prognosen er gunstig ved rettidig diagnose av primær hyperparatyreoidisme og fjerning av adenomet. Restaurering av beinstrukturen skjer innen 1-2 år, indre organer og deres funksjoner - innen få uker. I avanserte tilfeller forblir beindeformasjoner på bruddstedene, noe som begrenser arbeidskapasiteten.

Med utviklingen av nefrokalsinose og nyresvikt forverres prognosen kraftig. Prognosen for sekundær og tertiær hyperparatyreoidisme, spesielt den som utvikles i forbindelse med kronisk nyresvikt, er vanligvis ugunstig. Forventet levealder for pasienter avhenger av effektiviteten av behandlingen av den underliggende sykdommen. Ved intestinal form av sekundær hyperparatyreoidisme forbedres den med behandling med kalsiumpreparater og aktive former for vitamin D3 - 250HD3 og 1,25(OH) _2D3, som forbedrer absorpsjonen av kalsium i tarmen.

Pasientenes arbeidsevne gjenopprettes med rettidig radikal behandling. Tiden det tar for pasientene å vende tilbake til et normalt liv avhenger av skadegraden og arten og intensiteten av den postoperative behandlingen. Uten radikal behandling blir pasientene uføre.