Plasmacytom

En sykdom som plasmacytom er av stor interesse innen immunologisk forskning, da den er preget av produksjonen av et stort antall immunoglobuliner med en homogen struktur.

Plasmacytom refererer til ondartede svulster som består av plasmaceller som vokser i bløtvev eller i det aksiale skjelettet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

I de senere årene har denne sykdommen blitt mye vanligere. Dessuten er forekomsten av plasmacytom høyere hos menn. Sykdommen diagnostiseres vanligvis hos pasienter over 25 år, men toppforekomsten er ved 55–60 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fører til plasmacytomer

Legene har fortsatt ikke helt forstått hva som forårsaker at B-lymfocytter muterer til myelomceller.

[ 11 ]

Risikofaktorer

De viktigste risikofaktorene for denne sykdommen er identifisert:

1. Eldre og middelaldrende menn – plasmacytom begynner å utvikle seg når mengden av det mannlige hormonet testosteron i kroppen synker.
2. Personer under 40 år utgjør bare 1 % av pasientene med denne sykdommen, så det kan argumenteres for at sykdommen oftest rammer personer etter 50 år.
3. Arvelighet – omtrent 15 % av pasienter med plasmacytom vokste opp i familier der slektninger hadde tilfeller av B-lymfocyttmutasjoner.
4. Overvektige personer – fedme forårsaker en reduksjon i stoffskiftet, noe som kan føre til utvikling av denne sykdommen.
5. Eksponering for radioaktive stoffer.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesen

Plasmacytom kan forekomme i hvilken som helst del av kroppen. Solitært plasmacytom i bein oppstår fra plasmaceller lokalisert i beinmargen, mens ekstramedullært plasmacytom antas å oppstå fra plasmaceller lokalisert på slimhinner. Begge variantene av sykdommen er forskjellige grupper av neoplasmer når det gjelder plassering, tumorprogresjon og total overlevelse. Noen forfattere anser solitært plasmacytom i bein for å være et marginalt cellelymfom med omfattende plasmacytisk differensiering.

Cytogenetiske studier avslører tilbakevendende tap i kromosom 13, kromosomarm 1p og kromosomarm 14Q, samt regioner i kromosomarmene 19p, 9q og 1Q. Interleukin 6 (IL-6) er fortsatt en viktig risikofaktor for progresjon av plasmacellesykdommer.

Noen hematologer anser et enkeltstående plasmacytom i bein som et mellomstadium i utviklingen fra monoklonal gammopati av ukjent etiologi til multippelt myelom.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomer plasmacytomer

Ved plasmacytom eller myelomsykdom er det pasientens nyrer, ledd og immunforsvar som lider mest. De viktigste symptomene avhenger av sykdomsstadiet. Det er verdt å merke seg at i 10 % av tilfellene merker pasienten ingen uvanlige symptomer, siden paraproteinet ikke produseres av cellene.

Med et lite antall ondartede celler manifesterer ikke plasmacytom seg på noen måte. Men når et kritisk nivå av disse cellene er nådd, skjer paraproteinsyntese med utviklingen av følgende kliniske symptomer:

1. Leddene verker – smertefulle opplevelser oppstår i beinene.
2. Senene gjør vondt – patologisk protein avsettes i dem, noe som forstyrrer organenes grunnleggende funksjoner og irriterer reseptorene deres.
3. Smerter i hjerteområdet
4. Hyppige beinbrudd.
5. Redusert immunitet – kroppens forsvar undertrykkes fordi benmargen produserer for få leukocytter.
6. En stor mengde kalsium fra ødelagt beinvev kommer inn i blodet.
7. Nedsatt nyrefunksjon.
8. Anemi.
9. DIC-syndrom med utvikling av hypokoagulasjon.

Skjemaer

Det er tre distinkte grupper av sykdommen definert av den internasjonale myelomarbeidsgruppen: solitært plasmacytom i bein (SPB), ekstraossøst eller ekstramedullært plasmacytom (EP), og en multifokal form for multippelt myelom som enten er primært eller har tilbakefall.

For enkelhets skyld kan solitære plasmacytomer deles inn i to grupper avhengig av plassering:

• Plasmacytom i skjelettsystemet.
• Ekstramedullært plasmacytom.

Den vanligste av disse er solitær plasmacytom i beinvevet. Det står for omtrent 3–5 % av alle ondartede svulster forårsaket av plasmaceller. Det forekommer som lytiske lesjoner i det aksiale skjelettet. Ekstramedullære plasmacytomer finnes oftest i de øvre luftveiene (85 %), men kan være lokalisert i ethvert bløtvev. Paraproteinemi observeres i omtrent halvparten av tilfellene.

Solitært plasmacytom

Solitært plasmacytom er en svulst som består av plasmaceller. Denne beinsykdommen er lokal, noe som er dens hovedforskjell fra multippelt plasmacytom. Noen pasienter utvikler i utgangspunktet solitært myelomatose, som deretter kan transformeres til multippelt myelomatose.

Ved solitært plasmacytom er beinet påvirket på ett område. Under laboratorietester diagnostiseres pasienten med nyresvikt og hyperkalsemi.

I noen tilfeller utvikler sykdommen seg fullstendig ubemerket, selv uten endringer i de viktigste kliniske indikatorene. I dette tilfellet er prognosen for pasienten gunstigere enn ved myelomatose.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ekstramedullært plasmacytom

Ekstramedullært plasmacytom er en alvorlig sykdom der plasmaceller omdannes til ondartede svulster med rask spredning i kroppen. Som regel utvikler en slik svulst seg i beinvevet, selv om den i noen tilfeller kan være lokalisert i andre vev i kroppen. Hvis svulsten bare påvirker plasmaceller, diagnostiseres isolert plasmacytom. Ved mange plasmacytomer kan man snakke om myelomatose.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Spinal plasmacytom

Spinal plasmacytom er preget av følgende symptomer:

1. Sterke smerter i ryggraden. Smerten kan øke gradvis, samtidig som svulsten vokser. I noen tilfeller er smerten lokalisert på ett sted, i andre tilfeller stråler den ut til armer eller ben. Slike smerter forsvinner ikke etter inntak av reseptfrie smertestillende midler.
2. Pasientens hudfølsomhet på bena eller armene endres. Ofte er det fullstendig nummenhet, prikkende følelse, hyper- eller hypoestesi, økning i kroppstemperatur, varme eller omvendt en følelse av kulde.
3. Pasienten har vanskeligheter med å bevege seg. Gangarten endrer seg, og det kan oppstå problemer med å gå.
4. Vanskeligheter med å urinere og tømme tarmene.
5. Anemi, hyppig tretthet, svakhet i hele kroppen.

Plasmacytom i bein

Når B-lymfocytter modnes hos pasienter med benplasmacytom, oppstår en svikt under påvirkning av visse faktorer – i stedet for plasmaceller dannes en myelomcelle. Den har ondartede egenskaper. Den muterte cellen begynner å klone seg selv, noe som øker antallet myelomceller. Når disse cellene begynner å hope seg opp, utvikles benplasmacytom.

Myelomcellen dannes i beinmargen og begynner å vokse fra den. I beinvevet deler den seg aktivt. Så snart disse cellene kommer inn i beinvevet, begynner de å aktivere osteoklaster, som ødelegger det og skaper hulrom inne i beinene.

Sykdommen utvikler seg sakte. I noen tilfeller kan det ta opptil tjue år fra tidspunktet for B-lymfocyttmutasjon til sykdommen diagnostiseres.

Pulmonalt plasmacytom

Plasmacytom i lungene er en relativt sjelden sykdom. Oftest rammer den menn i alderen 50 til 70 år. Vanligvis vokser atypiske plasmaceller i store bronkier. Ved diagnose kan man se tydelig definerte, avrundede, grågule, homogene noduler.

Ved pulmonalt plasmacytom påvirkes ikke benmargen. Metastaser sprer seg hematogent. Noen ganger er nærliggende lymfeknuter involvert i prosessen. Oftest er sykdommen asymptomatisk, men i sjeldne tilfeller er følgende tegn mulige:

1. Hyppig hoste med sputumproduksjon.
2. Smertefulle opplevelser i brystområdet.
3. En økning i kroppstemperatur til subfebrile nivåer.

Blodprøver viser ingen endringer. Behandlingen innebærer kirurgi for å fjerne de patologiske fokusene.

Diagnostikk plasmacytomer

Diagnose av plasmacytom utføres ved hjelp av følgende metoder:

1. En anamnese samles inn - spesialisten spør pasienten om smertens art, når den dukket opp, hvilke andre symptomer han kan identifisere.
2. Legen undersøker pasienten - på dette stadiet kan hovedtegnene på plasmacytom identifiseres (pulsen øker, huden er blek, det er flere hematomer, svulstforseglinger på muskler og bein).
3. Gjennomføring av en generell blodprøve - i tilfelle myelomatose vil indikatorene være som følger:

• ESR – ikke mindre enn 60 mm per time.
• Redusert antall erytrocytter, retikulocytter, leukocytter, blodplater, monocytter og nøytrofiler i blodserumet.
• Redusert hemoglobinnivå (mindre enn 100 g/l).
• Noen få plasmaceller kan detekteres.

4. Gjennomføring av en biokjemisk blodprøve - i tilfelle plasmacytom vil følgende bli oppdaget:

• Økte totale proteinnivåer (hyperproteinemi).
• Redusert albumin (hypoalbuminemi).
• Økt urinsyre.
• Økte nivåer av kalsium i blodet (hyperkalsemi).
• Økt kreatinin og urea.

5. Myelografi - prosessen undersøker strukturen til cellene som finnes i beinmargen. Det gjøres et stikk i brystbenet med et spesielt instrument, hvorfra en liten mengde beinmarg tas ut. Ved myelomatose vil indikatorene være som følger:

• Høyt plasmacelletall.
• En stor mengde cytoplasma ble funnet i cellene.
• Normal hematopoiesis undertrykkes.
• Det finnes umodne atypiske celler.

6. Laboratoriemarkører for plasmacytom - blod fra en vene tas tidlig om morgenen. Noen ganger kan urin brukes. Ved plasmacytom vil paraproteiner bli funnet i blodet.
7. Gjennomføre en generell urinanalyse – bestemme de fysiske og kjemiske egenskapene til pasientens urin.
8. Røntgenundersøkelse av bein – ved hjelp av denne metoden er det mulig å oppdage skadestedene deres, samt å stille en endelig diagnose.
9. Å gjennomføre en spiral computertomografi - en hel serie røntgenbilder tas, takket være hvilke det er mulig å se: hvor nøyaktig beinene eller ryggraden er ødelagt og hvor deformasjonen oppstod, i hvilke bløtvev er svulster tilstede.

[ 28 ], [ 29 ]

Diagnostiske kriterier for solitært plasmacytom i bein

Kriteriene for å definere et enkeltstående plasmacytom i bein varierer. Noen hematologer inkluderer pasienter med mer enn én lesjon og forhøyede myelomproteinnivåer og ekskluderer pasienter hvis sykdom har progrediert i 2 år eller som har unormalt protein etter strålebehandling. Basert på magnetisk resonansavbildning (MR), flowcytometri og polymerasekjedereaksjon (PCR) brukes følgende diagnostiske kriterier for tiden:

• Ødeleggelse av beinvev på ett sted under påvirkning av plasmacellekloner.
• Benmargsinfiltrasjon med plasmaceller er ikke mer enn 5 % av det totale antallet kjerneholdige celler.
• Fravær av osteolytiske lesjoner i bein eller annet vev.
• Ingen anemi, hyperkalsemi eller nyresvikt.
• Lave serum- eller urinkonsentrasjoner av monoklonalt protein

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostiske kriterier for ekstramedullært plasmacytom

• Påvisning av monoklonale plasmaceller ved vevsbiopsi.
• Benmargsinfiltrasjon med plasmaceller er ikke mer enn 5 % av det totale antallet kjerneholdige celler.
• Fravær av osteolytiske lesjoner i bein eller annet vev.
• Ingen hyperkalsemi eller nyresvikt.
• Lav serumprotein M-konsentrasjon, hvis tilstede.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differensiell diagnose

Skjelettformer av sykdommen utvikler seg ofte til multippelt myelom innen 2–4 år. På grunn av deres cellulære likheter må plasmacytomer differensieres fra multippelt myelom. SPB og ekstramedullære plasmacytomer kjennetegnes av tilstedeværelsen av kun ett lesjonssted (enten bein eller bløtvev), normal benmargsstruktur (<5 % plasmaceller) og fraværende eller lave nivåer av paraproteiner.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Behandling plasmacytomer

Plasmacytom eller myelomsykdom behandles ved hjelp av flere metoder:

1. Stamcelle- eller benmargstransplantasjonskirurgi.
2. Gjennomføring av cellegiftbehandling.
3. Utfører strålebehandling.
4. En operasjon for å fjerne et bein som har blitt skadet.

Kjemoterapi brukes ved multippelt plasmacytom. Som regel utføres behandlingen med kun ett legemiddel (monokemoterapi). Men i noen tilfeller kan et kompleks av flere legemidler være nødvendig.

Kjemoterapi er en ganske effektiv metode for behandling av myelomatose. 40 % av pasientene oppnår fullstendig remisjon, 50 % delvis remisjon. Dessverre opplever mange pasienter tilbakefall av sykdommen over tid.

For å eliminere hovedsymptomene på plasmacytom, foreskrives ulike smertestillende midler, samt prosedyrer:

1. Magnetoturbotron – behandlingen utføres ved hjelp av et lavfrekvent magnetfelt.
2. Elektrosøvn – behandlingen utføres ved hjelp av lavfrekvente pulserende strømmer.

Ved myelomatose er det også nødvendig å behandle samtidige sykdommer: nyresvikt og kalsiummetabolismeforstyrrelser.

Behandling av solitært plasmacytom i bein

De fleste onkologer bruker omtrent 40 Gy for spinale lesjoner og 45 Gy for andre beinlesjoner. For lesjoner større enn 5 cm bør 50 Gy vurderes.

Som rapportert i studien av Liebross et al., er det ingen sammenheng mellom strålingsdose og forsvinning av det monoklonale proteinet.

Kirurgi er kontraindisert ved fravær av strukturell ustabilitet eller nevrologiske defekter. Kjemoterapi kan vurderes som den foretrukne behandlingen for pasienter som ikke responderer på strålebehandling.

Behandling av ekstramedullært plasmacytom

Behandling av ekstramedullært plasmacytom er basert på svulstens radiosensitivitet.

Kombinasjonsbehandling (kirurgi og strålebehandling) er den aksepterte behandlingen, avhengig av hvor resektabel lesjonen er. Kombinasjonsbehandling kan gi best resultat.

Den optimale stråledosen for lokale lesjoner er 40–50 Gy (avhengig av svulstens størrelse) og administreres over 4–6 uker.

På grunn av den høye skaderaten på lymfeknutene, må disse områdene også inkluderes i strålefeltet.

Kjemoterapi kan vurderes for pasienter med refraktær sykdom eller tilbakevendende plasmacytom.

Prognose

Fullstendig bedring fra plasmacytom er nesten umulig. Bare med isolerte svulster og rettidig behandling kan vi snakke om fullstendig bedring. Følgende metoder brukes: fjerning av bein som ble skadet; beinvevstransplantasjon; stamcelletransplantasjon.

Hvis pasienten følger visse betingelser, kan det oppstå en ganske lang remisjon:

1. Ingen alvorlige samtidige sykdommer ble diagnostisert med myelomatose.
2. Pasienten viser høy følsomhet for cytostatiske legemidler.
3. Ingen alvorlige bivirkninger ble observert under behandlingen.

Med riktig behandling med cellegift og steroider kan remisjonen vare i to til fire år. I sjeldne tilfeller kan pasientene leve i ti år etter diagnose og behandling.

I gjennomsnitt overlever 90 % av pasientene i mer enn to år med cellegiftbehandling. Hvis det ikke gis behandling, vil forventet levealder ikke overstige to år.

[ 40 ]