Perforering av mage og duodenalt sår

Ifølge I. I. Neimarka (1988) observeres perforering av såret hos 3% av pasientene med magesår og 12 duodenalsår. Ifølge andre data - hos 6-20% av pasientene. Ifølge studier var overvektigheten av perforeringsfrekvensen, avhengig av plasseringen av såret i magen eller tolvfingertarmen, ikke registrert. F.I. Komarov (1995) indikerer en høy frekvens av perforeringer av duodenalt sår. Oftere, perforerte sår av den fremre veggen av prepilorisk mage og puden i tolvfingertarmen. Perforering (perforering) av såret forekommer oftere hos personer i alderen 19 til 45 år. I alderdommen er perforering av såret sjeldent, men hvis det oppstår, er det vanskelig og med komplikasjoner. Hos menn er perforering av magesår vanligere enn hos kvinner.

Perforering av såret går vanligvis vanligvis inn i frie bukhulen. Mindre ofte observerte ulterior perforering av såret, perforering i retroperitonealvevet.

[1], [2], [3], [4], [5],

Typisk perforering av magesåret (i frie bukhulen)

I det kliniske bildet av den typiske perforeringen av såret (i det frie bukhulen) er tre perioder utmerket: smertestokk, imaginært (falskt) velvære og peritonitt.

Perioden av smerte sjokk har følgende kliniske symptomer:

• plutselig er det en ekstrem sterk, alvorlig "dolk" smerte i magen. Denne smerten oppstår når såret blir testet, og innholdet i mage eller tolvfingre kommer inn i bukhulen. I de første timene er smerten lokalisert i overlivet, men sprekker seg over høyre (oftere) eller venstre flanke av underlivet. I fremtiden blir smerten diffus gjennom magen. Når du taper på magen, setter i sengen, hoster, øker smerten kraftig;
• På tidspunktet for smertestart og etter hvert som det kliniske bildet av perforeringen fortsetter å utvikle, tar pasienten en tvungen stilling - på baksiden eller på siden med beina ført til magen;
• Det er et viktigste symptom - den "buede" (uttalt) spenningen i den fremre bukveggen, først i den øvre halvdel av magen, i fremtiden blir spenningen utbredt. Magen er noe trukket tilbake, deltar ikke i å puste. Ifølge G. Mondors figurative uttrykk er "spenningen av muskler i den fremre bukveggen et overtrykk av alle abdominale katastrofer. Spenningen i bukmuskulaturen er refleks og er forbundet med irritasjon av bukhinnen ";
• er preget av Shchetkin-Blumberg-symptomet, som bekreftes som følger. Fingre av høyre hånd, forsiktig og flatt, skal presses på forsiden av bukveggen, vent 3-5 sekunder, og ta deretter hånden bort. Denne metoden forårsaker en liten hjernerystelse i brystbenet, og i nærvær av peritonitt med rask tilbaketrekking av hånden øker smerten kraftig. Symptomet på Schetkina-Blumberg er ekstremt karakteristisk for akutt betennelse i bukhinnen. Det skal bemerkes at med en utprøvd anstrengelse av den fremre bukveggen, er dette symptomet ikke nødvendig å sjekke. Imidlertid oppnår dette symptomet stor diagnostisk verdi i tilfelle at kardinaltegnet på et perforert sår er at spenningen i bukmuskulaturen er fraværende eller svært svakt uttrykt. Dette skjer hos gamle mennesker og personer med alvorlig fedme og overdreven fettavsetning i magen;
• med perkusjon av øvre underliv avslørte Jeber symptom - tympanitt over leveren regionen. Dette skyldes akkumulering av gass (frigjort fra magen) under den høyre kuppelen i membranen, som bekreftes av røntgenstråler og radiografi i bukhulen.
• kan bestemmes av et positivt frenicus-symptom - en uttalt smerte når man presser mellom beina m. Sternocleidomastoideus (vanligvis rett) på grunn av irritasjon av membranens nerve;
• pasientens ansikt er blek med en ask-cyanotisk nyanse, svette på pannen; hender og føtter er kalde;
• ca 20% av pasientene har en enkelt oppkast. Det bør understrekes at oppkast er lite karakteristisk for et perforert sår;
• puls er sjelden, bradykardien er refleksiv;
• pusten er overfladisk, intermittent, rask.

Perioden med imaginært (falskt) velvære utvikler seg om noen timer fra perforeringstidspunktet. Det er preget av følgende symptomer:

• magesmerter minsker (på grunn av lammelse av nerveender) og kan til og med forsvinne, som oppfattes av pasienten som en signifikant forbedring i tilstanden;
• Det er en tilstand av eufori av varierende grad av alvorlighetsgrad;
• Det er objektive indikasjoner på problemer i bukhulen - spenningen i den fremre bukveggen (i noen pasienter kan dette tegnet bli redusert); et positivt symptom på Shchetkin-Blumberg; nedsettelse eller forsvunnelse av leversushet; parese av tarmen utvikler seg, som manifesteres av flatulens og forsvinner av intestinale peristaltiske lyder i magen);
• tunge og lepper er tørre;
• Bradykardi er erstattet av takykardi, palpasjon av pulsen bestemmer dens dårlige fylling, ofte arytmier;
• blodtrykket er redusert, hjerte lyder er døve.

Tiden med imaginært velvære varer ca 8-12 timer og erstattes av peritonitt.

Peritonitt er den tredje fasen av en typisk perforering av mage eller duodenalt sår i frie bukhulen. Peritonitt er alvorlig og preget av følgende symptomer:

• tørst; mulig oppkast;
• pasienten er hemmet, i det terminale stadiet av peritonitt, er bevissthetstap mulig;
• hud fuktig, klebrig, jordnær; kroppstemperaturen er høy;
• Ansiktsegenskaper skjerper, øynene sunket ("Hippocrates 'ansikt");
• tungen er veldig tørr, grov (som en "børste"), leppene tørr, sprukket;
• Magen er fortsatt sterkt spent i palpasjon; i bukets skrånende steder bestemmes slag av slagljud; utvikler parese av tarmen, som manifesteres av oppblåsthet og plutselig svekkelse, og deretter ved forsvunnet peristaltiske lyder under auskultasjon av magen; Smertefulle opplevelser med vidtrekkende peritonitt kan svekkes betydelig;
• pulsen hyppig, svak fylling, kan være threadlike, arytmisk, arteriell trykk er betydelig redusert, i terminal stadium av peritonitt, er utviklingen av kollaps mulig;
• puste grunne, hyppige;
• diurese er betydelig redusert, opp til anuria.

Perforering av bakre veggen på underdelen av tolvfingertarmen

Denne typen perforering er svært sjelden. Duodenalinnholdet faller ikke inn i frie bukhulen, men inn i retroperitoneal cellulose. Klinisk er dette alternativet manifestert av plutselige og svært skarpe smerter i den epigastriske regionen, som utstråler seg i ryggen. I fremtiden er intensiteten av smerte svekket. I løpet av den første to dager retroperitoneal abscess blir dannet, hovedtrekkene som er feber og frysninger risting, smertefull hevelse av den høyre side av ryggraden ved nivået X-tolvte brystvirvler. Ved palpasjon i området med denne hevelsen er krepitasjon bestemt, og for røntgenundersøkelse - gass (den viktigste diagnostiske funksjonen).

Dekket perforering av såret

Dekket kalles en perforering, hvor det perforerte hullet etter at det strømmer inn i bukhulen i noen av mageinnholdet, dekkes oftest med omentumet eller veggen til et annet organ (lever, tarm). Dekket perforering av magesår forekommer i 2-15% av alle perforeringer. Omslaget til det perforerte hullet er kun mulig hvis følgende betingelser er tilstede:

• liten diameter av perforeringshullet;
• liten fylling av magen ved perforeringstidspunktet;
• Nærheten til perforeringsåpningen til leveren, epiploon, tarm, galleblære.

I det kliniske bildet av okkludert perforering er tre faser preget: perforering av sår, remisjon av kliniske symptomer, fase av komplikasjoner.

Første fase - perforering av mavesår - begynner plutselig, med intens smerte i epigastrium, som også kan ledsages av sammenbrudd. Muskelspenningen i den fremre bukveggen utvikler seg, men har vanligvis en lokal karakter (i epigastrium eller i den øvre halvdel av magen).

Deretter utvikler den andre fasen - remisjon av kliniske symptomer. Perforeringsåpningen er dekket, de akutte fenomenene i den første fasen minker, smerten og spenningen i musklene i den fremre bukvegget minker. Imidlertid kan mange pasienter i denne fasen ha smertsyndrom, selv om intensiteten er betydelig svekket. Karakteristisk er fraværet av fri gass i bukhulen.

I tredje fase utvikler komplikasjoner - begrensede abscesser i bukhulen, og noen ganger - diffus peritonitt.

I noen tilfeller er den dekkede perforeringen ikke diagnostisert, men er tatt for den vanlige eksacerbasjonen av magesår.

Når sår perforering mellom arkene av de små kjertel kliniske symptomer utvikler seg langsomt, smerte intens nok, er det en klinikk dannet abscess mindre omentum - igjen forsterket lokal smerte, følbar begrenset inflammatorisk infiltrat (i projeksjonen av skjult perforering). Infiltrasjon blir oppdaget av ultralyd av buken.

[6], [7], [8], [9]

Laboratorie- og instrumentdata

1. Generelt analyse av blod: leukocytose karakteristisk skift leukocytt formulyvlevo, øke antall bånd leukocytt-toksisk kornete av nøytrofiler (spesielt når razvitiiperitonita), øker ESR.
2. Generell analyse av urin: små mengder protein kan oppstå.
3. Biokjemisk analyse av blod: forhøyede nivåer av bilirubin i blodet, og alaninaminotransferase (spesielt hvis den perforerte hull er dekket av leveren), kan øke nivået av gamma-globuliner, beta-globuliner.
4. Med utviklingen av peritonitt og oligoanuri, er en økning i urea blodinnhold mulig.
5. EKG - viste diffuse (dystrofiske) forandringer i hjertemuskelen som en reduksjon av amplituden av T-bølgen i thorax og standard avledninger, kan ST intervall flyttes nedover fra linjen Ekstrasystolisk arytmi.
6. Survey fluoroskopi eller radiografi av bukhulen avslører tilstedeværelsen av gass i form av en segl til høyre under membranen.
7. Ultralyd i bukhuleorganene avslører en inflammatorisk infiltrasjon i bukregionen med et perforert deksel eller i retroperitonealområdet med perforering i denne sonen.