Perforering av magesår og 12-peritoneale sår

I følge II Neimark (1988) observeres sårperforasjon hos 3 % av pasienter med magesår og tolvfingertarmsår. I følge andre data - hos 6–20 % av pasientene. I følge forskning er det ingen forekomst av perforasjonsfrekvens avhengig av sårets lokalisering i magesekken eller tolvfingertarmen. F.I. Komarov (1995) indikerer en høyere frekvens av duodenalsårperforasjoner. Sår i den fremre veggen av den prepyloriske delen av magesekken og duodenalbulben perforerer oftere. Perforasjon (gjennombrudd) av såret forekommer oftest hos personer i alderen 19 til 45 år. I alderdommen er sårperforasjon sjelden, men hvis det forekommer, er det alvorlig og med komplikasjoner. Sårperforasjon observeres oftere hos menn enn hos kvinner.

Perforasjon av såret forekommer oftest typisk i det frie bukhulen. Sjeldnere observeres tildekket sårperforasjon, perforasjon i det retroperitoneale vevet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typisk sårperforasjon (inn i det frie bukhulen)

I det kliniske bildet av en typisk perforasjon av et sår (inn i det frie bukhulen) skilles det mellom tre perioder: smertesjokk, tilsynelatende (falskt) velvære og peritonitt.

Perioden med smertesjokk har følgende kliniske symptomer:

• en ekstremt sterk, intens, "dolklignende" smerte i magen dukker plutselig opp. Denne smerten oppstår når magesåret brister og innholdet i magesekken eller tolvfingertarmen kommer inn i bukhulen. I de første timene er smerten lokalisert i øvre del av magen, men sprer seg deretter til høyre (oftere) eller venstre flanke av magen. Senere blir smerten diffus i hele magen. Når man banker på magen, snur seg i sengen eller hoster, øker smerten kraftig;
• i det øyeblikket smerten oppstår og etter hvert som det kliniske bildet av perforasjonen utvikler seg ytterligere, inntar pasienten en tvungen stilling - på ryggen eller på siden med beina trukket opp mot magen;
• Det viktigste symptomet oppstår - en "brettlignende" (skarpt uttrykt) spenning i den fremre bukveggen, først i den øvre halvdelen av magen, senere blir spenningen utbredt. Magen er noe trukket inn, deltar ikke i pusten. I følge G. Mondors figurative uttrykk er "spenning i musklene i den fremre bukveggen et supertegn på alle magekatarrer. Spenningen i magemusklene er refleks og er forbundet med irritasjon av bukhinnen";
• Karakteristisk symptom på Shchetkin-Blumberg, som kontrolleres som følger. Trykk forsiktig og grunt på den fremre bukveggen med fingrene på høyre hånd, vent 3-5 sekunder, og fjern deretter hånden raskt. Denne teknikken forårsaker en lett hjernerystelse av bukhinnen, og i nærvær av peritonitt, når hånden fjernes raskt, øker smerten kraftig. Symptomet på Shchetkin-Blumberg er ekstremt karakteristisk for akutt betennelse i bukhinnen. Det skal bemerkes at ved uttalt spenning i den fremre bukveggen er det ikke nødvendig å kontrollere dette symptomet. Imidlertid får dette symptomet stor diagnostisk betydning i tilfeller der det viktigste tegnet på et perforert sår - spenning i magemusklene - er fraværende eller svært svakt uttrykt. Dette skjer hos eldre mennesker og personer med uttalt fedme og overdreven fettavleiring i magen;
• Perkusjon av øvre del av magen avslører Joberts symptom - trommebetennelse over leverområdet. Dette skyldes opphopning av gass (som kommer ut av magen) under høyre kuppel av mellomgulvet, noe som bekreftes ved fluoroskopi og radiografi av bukhulen;
• Et positivt phrenicus-symptom kan bestemmes - sterke smerter ved pressing mellom beina på m. sternocleidomastoideus (vanligvis til høyre) på grunn av irritasjon av phrenicnerven;
• pasientens ansikt er blekt med en askegrå-cyanotisk fargetone, svette på pannen; hender og føtter er kalde;
• Omtrent 20 % av pasientene opplever én episode med oppkast. Det bør understrekes at oppkast er et uvanlig symptom på et perforert sår;
• pulsen er sjelden, bradykardi er refleks;
• pusten er overfladisk, intermitterende og rask.

Perioden med tilsynelatende (falsk) velvære utvikler seg flere timer etter perforasjonsøyeblikket. Den er preget av følgende symptomer:

• magesmerter avtar (på grunn av lammelse av nerveender) og kan til og med forsvinne, noe som oppfattes av pasienten som en betydelig forbedring av tilstanden;
• en tilstand av eufori av varierende alvorlighetsgrad oppstår;
• objektive tegn på problemer i bukhulen vedvarer - spenning i den fremre bukveggen (hos noen pasienter kan dette tegnet avta); positivt Shchetkin-Blumberg-symptom; reduksjon eller forsvinning av leversløvhet; utvikling av tarmparese, som manifesterer seg ved flatulens og forsvinningen av intestinale peristaltiske lyder i magen);
• tungen og leppene er tørre;
• bradykardi erstattes av takykardi, når man palperer pulsen, bestemmes dens dårlige fylling, ofte arytmi;
• blodtrykket synker, hjertelydene dempes.

Perioden med tilsynelatende velvære varer omtrent 8-12 timer og erstattes av peritonitt.

Peritonitt er det tredje stadiet av typisk perforasjon av et magesår eller duodenalsår inn i det frie bukhulen. Peritonitt er alvorlig og kjennetegnes av følgende symptomer:

• tørste; oppkast er mulig;
• pasienten er hemmet, i den terminale fasen av peritonitt er bevissthetstap mulig;
• huden er fuktig, klissete og jordaktig i fargen; kroppstemperaturen er høy;
• ansiktstrekkene blir skarpere, øynene er sunkne («hippokratisk ansikt»);
• tungen er veldig tørr, ru (som en «børste»), leppene er tørre og sprukne;
• magen forblir skarpt anspent ved palpasjon; sløvhet i perkusjonslyden bestemmes i skrånende områder av magen; tarmparese utvikler seg, som manifesterer seg ved abdominal distensjon og en kraftig svekkelse, og deretter forsvinner peristaltiske lyder ved auskultasjon av magen; smertene ved avansert peritonitt kan svekkes betydelig;
• pulsen er hyppig, svak, kan være trådlignende, arytmisk, blodtrykket er betydelig redusert, i den terminale fasen av peritonitt kan kollaps utvikle seg;
• pusten er overfladisk og hyppig;
• diuresen avtar betydelig, til og med til det punktet hvor det oppstår anuri.

Perforering av den bakre veggen i den nedre tolvfingertarmen

Denne typen perforasjon er svært sjelden. Innholdet i tolvfingertarmen trenger inn i det retroperitoneale vevet i stedet for det frie bukhulen. Klinisk manifesterer denne varianten seg ved plutselige og svært skarpe smerter i epigastriet, som stråler ut til ryggen. Senere svekkes smerteintensiteten. I løpet av de to første dagene dannes retroperitoneal flegmone, hvis hovedtegn er feber med forbløffende frysninger, smertefull hevelse til høyre for ryggraden på nivå med X-XII brystvirvler. Ved palpasjon bestemmes krepitasjon i området med denne hevelsen, og gass (det viktigste diagnostiske tegnet) bestemmes ved røntgenundersøkelse.

Dekket sårperforasjon

Dekket er en perforasjon der perforasjonsåpningen etter lekkasje av en viss mengde mageinnhold inn i bukhulen oftest er dekket av omentum eller veggen til et annet organ (lever, tarm). Dekket perforasjon av et magesår forekommer i 2–15 % av alle perforasjoner. Dekking av perforasjonsåpningen er kun mulig under følgende forhold:

• liten diameter på perforeringshullet;
• lett fylling av magen ved perforering;
• nærhet av perforasjonsåpningen til leveren, omentum, tarmene, galleblæren.

I det kliniske bildet av en tildekket perforasjon skilles det mellom tre faser: sårperforasjon, demping av kliniske symptomer og komplikasjonsfasen.

Den første fasen – sårperforasjon – begynner plutselig, med intense («dolk») smerter i epigastrium, som også kan være ledsaget av kollaps. Spenning i musklene i den fremre bukveggen utvikler seg, men den er vanligvis lokal (i epigastrium eller i øvre halvdel av magen).

Deretter utvikler den andre fasen seg – de kliniske symptomene avtar. Perforasjonen er dekket, de akutte symptomene fra den første fasen avtar, smerten og spenningen i musklene i den fremre bukveggen avtar. Imidlertid kan mange pasienter fortsatt oppleve smerte i denne fasen, selv om intensiteten svekkes betydelig. Fraværet av fri gass i bukhulen er karakteristisk.

I den tredje fasen utvikler komplikasjoner - begrensede abscesser i bukhulen, og noen ganger - diffus peritonitt.

I noen tilfeller diagnostiseres ikke dekket perforasjon, men tas for en normal forverring av magesår.

Når såret mellom lagene i det lille omentum perforeres, utvikler kliniske symptomer seg sakte, smertene er ganske intense, og kliniske tegn på en utviklende abscess i det lille omentum oppstår - lokal smerte øker igjen, et begrenset inflammatorisk infiltrat palperes (i projeksjonen av den tildekkede perforasjonen). Infiltratet oppdages ved ultralydundersøkelse av bukhulen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorie- og instrumentdata

1. Fullstendig blodtelling: karakteristisk leukocytose, venstreforskyvning i leukocyttformelen, økt antall båndnøytrofiler, giftig granularitet av nøytrofiler (spesielt med utvikling av peritonitt), økt ESR.
2. Generell urinanalyse: små mengder protein kan forekomme.
3. Biokjemisk blodprøve: økte nivåer av bilirubin og alaninaminotransferase i blodet (spesielt hvis perforasjonen er dekket av leveren), muligens økte nivåer av gammaglobuliner og betaglobuliner.
4. Med utviklingen av peritonitt og oliguri kan nivået av urea i blodet øke.
5. EKG - avslører diffuse (dystrofiske) endringer i myokardiet i form av en reduksjon i amplituden til T-bølgen i brystet og standardavledninger, et mulig skifte av ST-intervallet nedover fra linjen, ekstrasystolisk arytmi.
6. Vanlig fluoroskopi eller abdominal røntgen avslører tilstedeværelsen av gass i form av en halvmåne på høyre side under mellomgulvet.
7. Ultralyd av bukorganene avslører et inflammatorisk infiltrat i bukregionen med en tildekket perforasjon eller i retroperitonealregionen med en perforasjon i dette området.