Nephrocalcinosis hos voksne og barn

Hyperkalsemisk nefropati, nefrokalsinose, forkalkning eller forkalkning av nyrene er en generell avsetning i nyrevevet av kalsium i form av dets uoppløselige salter (oksalat og fosfat).

Epidemiologi

Nephrocalcinosis visualisert ved mikroskopi refererer til et tilfeldig, men ganske hyppig funn av patologer, og den kliniske statistikken for in vivo påvisning av nefrocalcinosis er 0,1-6%. [1] Nephrocalcinosis er rapportert i opptil 22% av tilfellene av primær hyperparatyreoidisme. [2]

I følge noen rapporter når forekomsten av nefrocalcinosis hos premature spedbarn 15-16%.

Hos voksne er 95-98% av tilfellene medullær nefrocalcinosis og 2-5% er kortikale.

Fører til nefrocalcinosis

Hovedårsaken til nefrokalsinose, som forekommer i en rekke patologier og er et av deres visualiserte tegn, er et brudd på kalsiummetabolisme og kalsium-fosforbalanse av systemisk karakter, noe som fører til avsetning av vevs forkalkninger (forkalkninger). I de fleste tilfeller, når disse komplekse prosessene blir forstyrret med deltagelse av forskjellige faktorer, blir bilateral forkalkning notert, det vil si nefrokalsinose i begge nyrene. [3]

Så avsetning av kalsium i nyrevevet kan skyldes:

• hyperkalsemi  - et økt nivå av toverdige kalsiumkationer i blodet, noe som er mulig, inkludert med overdreven forbruk; [4]
• primær hyperparatyreoidisme , hvor overdreven produksjon av paratyreoideahormon (paratyreoideahormon) fører til benresorpsjon; [5]
• nyretubulær acidose av den første typen, som skyldes nyrenes manglende evne til å gi et normalt fysiologisk pH-nivå av blod og urin;
• nekrose av det kortikale laget av nyrene (kortikal nekrose), som kan utvikle seg ved alvorlige infeksjoner, pankreatitt, komplisert arbeidskraft, brannskader osv.;
• tilstedeværelsen av en medfødt anomali -  medullær svampaktig nyre ; [6]
• MEN I - type I  multiple endokrine neoplastiske syndrom ;
• idiopatisk  hypomagnesemi , samt utskillelse av magnesium i diabetes eller et økt nivå av skjoldbruskhormoner (tyrotoksikose);
• ødeleggelse (resorpsjon, osteolyse) av beinvev i osteoporose, primære svulster eller metastaser;
• funksjonell insuffisiens i binyrebarken -  hypoaldosteronisme ; [7]

Les også:

• Kalkning: hva er det?
• Nyreskade ved metabolske sykdommer
• Årsaker til økt kalsium i blodet

Nephrocalcinosis hos barn kan være:

• i tilfeller av for tidlig fødsel av et barn (i svangerskapsalderen mindre enn 34 uker);
• med  hyperkalsemi hos nyfødte ;
• med alvorlig nyfødt hyperparatyreoidisme;
• på grunn av  medfødt tubulær dysfunksjon , primært proksimal tubulær acidose og Bartters syndrom; [8]
• en konsekvens av  hemolytisk uremisk syndrom ;
• med  Williams  syndrom eller Albright syndrom;
• på grunn av ubalanse mellom vitamin D og fosfater ved kunstig fôring av en baby; [9], [10]
• i tilfeller av perinatal, infantil eller juvenil hypofosfatasi (X-bundet forstyrrelse av fosformetabolisme) og autosomalt dominerende hypofosfatemisk rakitt;
• på grunn av cystinose (manglende evne til å bryte ned aminosyren L-cystein) med  Fanconis syndrom ;
• i nærvær av arvelig oksalose (primær hyperoksaluri);
• hvis det er en arvelig intoleranse (malabsorpsjon) av fruktose. [11]

Les mer i publikasjonen -  Arvelig og metabolsk nefropati hos barn .

Risikofaktorer

Spesialister inkluderer følgende risikofaktorer for nefrocalcinosis:

• - en historie med kronisk glomerulonefritt av enhver etiologi,  kronisk pyelonefritt , polycystisk nyresykdom;
• en reduksjon i bentetthet - osteoporose, som kan være en konsekvens av immobilisering hos pasienter med langvarig sengeleie, dystrofiske endringer hos eldre, en reduksjon i nivået av kjønnshormoner hos kvinner i overgangsalderen, et overskudd av vitamin A i kroppen, langvarig behandling med systemiske kortikosteroider eller å ta medisiner mot halsbrann basert på aluminiumforbindelser;
• sarkoidose ;
• ondartede svulster, plasmaceller eller  myelomatose , lymfoblastisk leukemi, etc.;
• arvelig Alport syndrom;
• hypervitaminose av vitamin D; 
• langtidsinntak av kalsiumpreparater, tiaziddiuretika, avføringsmidler. [12]

Patogenesen

Kalsium er inneholdt i beinvev, mens ekstra skjelett Ca bare utgjør 1% av dette makronæringsstoffet i kroppen. Kalsiumnivåer styres av reguleringsmekanismene i mage-tarmkanalen, nyrene og osteogene celler (osteoklaster).

I løpet av dagen blir glomeruli i nyrene filtrert med 250 mmol Ca-ioner, og omtrent 2% av det filtrerte kalsiumet skilles ut i urinen.

I hyperkalsemisk nefropati ligger patogenesen av avsetning av forkalkninger i nyrevev i brudd på mekanismene for biokjemisk regulering av nivået av kalsium og fosfor, så vel som forstyrrelser i beinvevsmetabolisme forårsaket av paratyreoideahormon (PTH), vitamin D, skjoldbruskstimulerende hormon kalsitonin (som påvirker syntesen av PTH), peptidhormon FGF23 er en fibroblastvekstfaktor 23 produsert av beinvev.

Så kalsiumutskillelsen reduseres med en økning i PTH-syntese, og på grunn av mangel på kalsitonin øker benresorpsjonen,

I blodplasma og i ekstracellulære væsker øker nivået av ionisert Ca også hvis innholdet av fosforioner er utilstrekkelig - på grunn av økt utskillelse fra kroppen. Og utskillelsen kan være overdreven på grunn av nedsatt nyrefunksjon eller økt produksjon av hormonet FGF23.

I tillegg spiller hyperaktiviteten til det intracellulære enzymet 1-α-hydroksylase, som sikrer transformasjon av vitamin D til kalsitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3), en viktig rolle i økningen i konsentrasjonen av kalsium i plasma, fulgt ved krystallisering og avsetning av saltene i nyrene. Sammen med et høyt nivå av paratyreoideahormon stimulerer kalsitriol Ca-reabsorpsjon i tarmen. [13]

Symptomer nefrocalcinosis

I følge nefrologer er selve prosessen med nyreforkalkning asymptomatisk, og tidlige eller første tegn på nefrocalcinosis er fraværende, bortsett fra når effekten av årsaksfaktorer begynner å manifestere seg, forårsaker forverring av renal glomerulær filtrering og en reduksjon i hastigheten.

Symptomer varierer etter etiologi og kan omfatte: hypertensjon; økt vannlating -  polyuri og hyppig vannlating ; polydipsia (irrepressibel tørst).

I tilfeller av medullær nefrokalsinose kan fokal kalsiumavleiringer dannes i nøkkelbunnen med dannelse av urinveis, som fører til tilbakevendende urinveisinfeksjoner; til magesmerter og lumbal smerte (opp til nyrekolikk); kvalme og oppkast; utseendet av blod i urinen (hematuri).

Hos barn i det første leveåret hemmer nefrokalsinose - i tillegg til urinveisforstyrrelser og en tendens til smittsom betennelse i urinveiene - fysisk og psykomotorisk utvikling.

Konsekvenser og komplikasjoner

Blant konsekvensene av nefrocalcinosis, bør det bemerkes utviklingen av fokal kalkholdig dystrofi i nyrene, noe som fører til akutt og  kronisk nyresvikt  med mulig rus i kroppen (uremi) med kjemiske forbindelser som finnes i blodet (urea og kreatinin). 

En komplikasjon er mulig i form av obstruktiv uropati, noe som fører til nyreødem og hydronefrose.

Forkalkning av toppunktene til nyrepyramidene (papiller) fører til kronisk tubulointerstitiell nefritt.

Medullær nefrokalsinose - spesielt hvis pasienter har hyperparatyreoidisme - kompliseres ofte av urolithiasis, som begynner med avsetning av mikroskopiske kalsiumoksalatkrystaller i nyrekalksen. [14]

Skjemaer

Avsetningen og akkumuleringen av kalsium i nefrokalsinose kan være av tre typer:

• molekylær nefrokalsinose (eller kjemisk) er en økning i intracellulært kalsium i nyrene uten dannelse av krystaller, og det kan ikke visualiseres;
• mikroskopisk nefrokalsinose, der krystaller av kalsiumsalter kan sees ved hjelp av lysmikroskopi, men de blir ikke visualisert på røntgen av nyrene;
• makroskopisk nefrokalsinose er synlig på røntgen og ultralyd.

Innskudd kan akkumuleres i det indre medullære interstitiumet, i kjellermembranene og i svingene til Henles løkker, i hjernebarken og til og med i tubulens lumen. Og avhengig av lokalisering, er nefrocalcinosis delt inn i medullary og cortical.

Medullær nefrokalsinose er preget av interstitiell (intercellulær) avsetning av kalsiumoksalat og kalsiumfosfat i nyremedulla - rundt nyrepyramidene.

Hvis vevet i det kortikale laget av nyreparenkymet blir forkalket - i form av en eller to strimler av deponerte Ca-salter langs sonen til skadet kortikalt vev eller mange små avleiringer spredt i nyrebarken - bestemmes kortikal nefrokalsinose.

Diagnostikk nefrocalcinosis

Diagnose av nefrokalsinose krever en fullstendig  undersøkelse av nyrene . Patologi diagnostiseres som regel ved avbildningsmetoder, siden Ca-avleiringer bare kan oppdages ved instrumental diagnostikk ved bruk av:  ultralyd i nyrene og urinlederne ; [15] ultralyd dopplerografi av nyrene , CT eller MR.

Hvis resultatene av radiologiske metoder i diagnosen av nyrene ikke er overbevisende nok   , kan det kreves en nyrebiopsi for å bekrefte nefrocalcinosis  .

Nødvendige laboratorietester inkluderer urintester: generelt,  Zimnitsky-test ,  totalt kalsium i urinen , samt utskillelse av fosfat, oksalat, citrat og kreatinin. Tester for  totalt og ionisert kalsium i blodet , for innholdet av alkalisk fosfase, biskjoldbruskkjertelhormon og kalsitonin i blodplasmaet.

Gitt den multifaktorielle etiologien til nyreforkalkning, kan omfanget av diagnostiske studier være mye bredere. For eksempel utføres CT-form av kreft, røntgenabsorptiometri og ultralyd densitometri for å oppdage osteoporose; flere analyser er nødvendige for å bestemme type I MEN syndrom, etc. [16]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose er obligatorisk: med papillær nekrose i nyrene, tuberkulose i nyrene, pneumocystis eller mykobakteriell ekstrapulmonal infeksjon hos pasienter med AIDS, etc.

Nephrocalcinosis bør ikke forveksles med nefrolithiasis, det vil si dannelsen av nyrestein, selv om begge patologiene er tilstede samtidig hos noen pasienter.

Behandling nefrocalcinosis

I tilfelle nefrokalsinose er behandlingen ikke bare rettet mot etiologisk relatert patologi og en reduksjon i eksisterende symptomer, men også mot en reduksjon i kalsiuminnholdet i blodet.

Behandling av hyperkalsemi krever en økning i væskeinntak og hydrering med isoton natriumkloridoppløsning, og kalsimimetika tas også (Tsinacalcet, etc.).

Terapi av makroskopisk nefrokalsinose kan omfatte tiaziddiuretika og citratmedisiner som fremmer bedre kalsiumløselighet i urinen (kaliumcitrat, etc.).

Hvis nefrokalsinose er assosiert med osteoporose og økt benresorpsjon, brukes antiresorptive midler (beinresorpsjonshemmere) - bisfosfonater og andre  medisiner for behandling og forebygging av osteoporose .

Fosfatbindende midler (Sevelamer eller Renvela) er foreskrevet for å behandle hyperfosfatemi. Legemiddelbehandling for hypoaldosteronisme utføres med mineralokortikoider (Trimetylacetat, Florinef, etc.).

Rekombinant humant paratyreoideahormon (Teriparatide) kan gis til pasienter med kronisk hypoparathyroidism.

Nephrocalcinosis, som forekommer i det kortikale laget av nyrene med nekrose, krever systemisk antibiotikabehandling, restaurering av vann-elektrolyttbalanse i / i innføring av væske og hemodialyse.

For å begrense inntaket av noen makronæringsstoffer, er det foreskrevet en diett for nefrocalcinosis, mer detaljert:

• Diett nummer 6 og 7 for nyrene
• Kosthold nummer 7
• Nyrediet

Kirurgisk behandling innebærer ikke fjerning av kalsiumavleiringer fra nyrevevet: bare de dannede steinene kan fjernes. Kirurgisk inngrep er mulig med primær hyperparatyreoidisme, siden det er mulig å stoppe den negative effekten av hormonet på nyrene ved å fjerne parathyroidea. [17]

Forebygging

Blant tiltakene som kan forhindre utvikling av hyperkalsemisk nefropati, sier eksperter å drikke nok vann og redusere inntaket av salt og mat med mye kalsium og oksalater.

Og selvfølgelig rettidig behandling av sykdommer som fører til nefrokalsinose.

Prognose

Etiologien til kalsiumavsetning i nyrene og arten av komplikasjoner av denne prosessen vil avgjøre prognosen for nefrokalsinose i hvert tilfelle. Spesifikke årsaker til nefrokalsinose, slik som Dents sykdom, primær hyperoksalori og hypomagnesemisk hyperkalsiurisk nefrokalsinose, i fravær av effektiv behandling, kan utvikle seg til kronisk nyresvikt,  [18]nyresykdom i sluttstadiet. Radiologisk påvist nefrokalsinose er sjelden reversibel. Patologi utvikler seg sjelden, men medisin er ennå ikke i stand til å redusere graden av forkalkning.