Nefrokalsinose hos voksne og barn

Hyperkalkemisk nefropati, nefrokalsinose, forkalkning eller forkalkning av nyrene er en generalisert avsetning av kalsium i nyrevevet i form av dets uoppløselige salter (oksalat og fosfat).

Epidemiologi

Mikroskopisk påvisbar nefrokalsinose er et tilfeldig, men ganske vanlig funn hos patologer, og den kliniske statistikken for livstidsdeteksjon av nefrokalsinose er 0,1–6 %. [ 1 ] Nefrokalsinose er rapportert i opptil 22 % av tilfellene av primær hyperparatyreoidisme. [ 2 ]

Ifølge noen data når forekomsten av nefrokalsinose hos premature spedbarn 15–16 %.

Hos voksne er 95–98 % av tilfellene medullær nefrokalsinose og 2–5 % er kortikale.

Fører til nefrokalsinose

Hovedårsaken til nefrokalsinose, som forekommer i en rekke patologier og er et av deres visualiserte tegn, er en systemisk forstyrrelse av kalsiummetabolismen og fosfor-kalsiumbalansen, noe som fører til avsetning av vevsforkalkninger (kalsifiseringer). I de fleste tilfeller, når disse komplekse prosessene forstyrres av ulike faktorer, observeres bilateral forkalkning, det vil si at nefrokalsinose i begge nyrene utvikler seg. [ 3 ]

Så kalsiumavsetning i nyrevevet kan være forårsaket av:

• hyperkalsemi – et forhøyet nivå av divalente kalsiumkationer i blodet, noe som er mulig, blant annet ved overdrevent forbruk; [ 4 ]
• primær hyperparatyreoidisme, der overproduksjon av paratyreoideahormon (et hormon i biskjoldkjertlene) fører til benresorpsjon; [ 5 ]
• renal tubulær acidose type I, som oppstår på grunn av nyrenes manglende evne til å opprettholde normale fysiologiske pH-nivåer i blod og urin;
• nekrose av nyrebarken (kortikal nekrose), som kan utvikle seg ved alvorlige infeksjoner, pankreatitt, komplisert fødsel, brannskader, etc.;
• tilstedeværelsen av en medfødt anomali - medullær svampnyre; [ 6 ]
• MEN I – multippelt endokrin neoplastisk syndrom type I;
• idiopatisk hypomagnesemi, samt magnesiumtap på grunn av diabetes eller forhøyede nivåer av skjoldbruskkjertelhormoner (tyreotoksikose);
• ødeleggelse (resorpsjon, osteolyse) av beinvev ved osteoporose, primære svulster eller metastaser;
• funksjonell insuffisiens i binyrebarken - hypoaldosteronisme; [ 7 ]

Les også:

• Kalsinose: hva er det?
• Nyreskade ved metabolske sykdommer
• Årsaker til økt kalsium i blodet

Nefrokalsinose hos barn kan være:

• i tilfeller av for tidlig fødsel av et barn (ved en svangerskapsalder på mindre enn 34 uker);
• ved hyperkalsemi hos nyfødte;
• ved alvorlig neonatal hyperparatyreoidisme;
• på grunn av medfødte tubulære dysfunksjoner, primært proksimal tubulær acidose og Bartter syndrom; [ 8 ]
• en konsekvens av hemolytisk uremisk syndrom;
• ved Williams syndrom eller Albright syndrom;
• på grunn av ubalanse mellom vitamin D og fosfater under kunstig mating av spedbarnet; [ 9 ], [ 10 ]
• i tilfeller av perinatal, infantil eller juvenil hypofosfatasi (X-bundet forstyrrelse i fosformetabolismen) og autosomal dominant hypofosfatemisk rakitt;
• på grunn av cystinose (manglende evne til å bryte ned aminosyren L-cystein) med Fanconis syndrom;
• i nærvær av arvelig oksalose (primær hyperoksaluri);
• hvis det er en arvelig intoleranse (malabsorpsjon) av fruktose. [ 11 ]

Les mer i publikasjonen – Arvelig og metabolsk nefropati hos barn.

Risikofaktorer

Eksperter vurderer følgende risikofaktorer for nefrokalsinose:

• - historie med kronisk glomerulonefritt av enhver etiologi, kronisk pyelonefritt, polycystisk nyresykdom;
• redusert bentetthet – osteoporose, som kan være en konsekvens av immobilisering hos pasienter med langvarig sengeleie, degenerative forandringer hos eldre, reduserte nivåer av kjønnshormoner hos kvinner i overgangsalderen, overskudd av vitamin A i kroppen, langvarig behandling med systemiske kortikosteroider eller bruk av medisiner mot halsbrann basert på aluminiumforbindelser;
• sarkoidose;
• ondartede neoplasmer, plasmacelle- eller multippelt myelom, lymfoblastisk leukemi, etc.;
• arvelig Alport syndrom;
• hypervitaminose av vitamin D;
• langvarig bruk av kalsiumtilskudd, tiaziddiuretika, avføringsmidler. [ 12 ]

Patogenesen

Kalsium finnes i beinvev, og ekstraskjelettalt kalsium utgjør bare 1 % av dette makroelementet i kroppen. Kalsiumnivåene kontrolleres av reguleringsmekanismer i mage-tarmkanalen, nyrene og osteogene celler (osteoklaster).

I løpet av dagen filtrerer nyrenes glomeruli 250 mmol Ca-ioner, og omtrent 2 % av det filtrerte kalsiumet skilles ut i urinen.

Ved hyperkalkemisk nefropati ligger patogenesen til forkalkningsavleiringer i nyrevevet i forstyrrelser i mekanismene for biokjemisk regulering av kalsium- og fosfornivåer, samt forstyrrelser i beinvevsmetabolismen forårsaket av paratyreoideahormon (PTH), vitamin D, tyreoideastimulerende hormon kalsitonin (som påvirker syntesen av PTH) og peptidhormonet FGF23, en fibroblastvekstfaktor 23 produsert av beinvevsceller.

Dermed avtar kalsiumutskillelsen med en økning i PTH-syntesen, og på grunn av mangel på kalsitonin øker benresorpsjonen,

I blodplasma og ekstracellulære væsker øker også nivået av ionisert Ca hvis innholdet av fosforioner er utilstrekkelig - på grunn av økt utskillelse fra kroppen. Og utskillelsen kan være for høy på grunn av nedsatt nyretubulifunksjon eller økt produksjon av hormonet FGF23.

I tillegg spiller hyperaktiviteten til det intracellulære enzymet 1-α-hydroksylase en viktig rolle i å øke konsentrasjonen av kalsium i plasmaet – med påfølgende krystallisering og avsetning av salter i nyrene – en rolle. Dette sikrer omdannelsen av vitamin D til kalsitriol (1,25-dihydroksyvitamin D3). I kombinasjon med et høyt nivå av paratyreoideahormon stimulerer kalsitriol reabsorpsjonen av Ca i tarmen. [ 13 ]

Symptomer nefrokalsinose

Ifølge nefrologer skjer selve prosessen med nyreforkalkning asymptomatisk, og tidlige eller første tegn på nefrokalsinose er fraværende, bortsett fra i tilfeller der konsekvensene av årsaksfaktorer som forårsaker forverring av glomerulær filtrering av nyrene og en reduksjon i hastigheten begynner å manifestere seg.

Symptomene varierer avhengig av etiologien og kan omfatte: hypertensjon; økt urinproduksjon – polyuri og hyppig vannlating; polydipsi (umulig tørste).

Ved medullær nefrokalsinose kan det dannes fokale kalsiumavleiringer i nyrebelegget, noe som resulterer i urinstein, som fører til tilbakevendende urinveisinfeksjoner; mage- og korsryggsmerter (til og med til det punktet at det oppstår nyrekolikk); kvalme og oppkast; og forekomst av blod i urinen (hematuri).

Hos barn i det første leveåret hemmer nefrokalsinose – i tillegg til vannlatingsforstyrrelser og tendens til infeksiøs betennelse i urinveiene – den fysiske og psykomotoriske utviklingen.

Konsekvenser og komplikasjoner

Blant konsekvensene av nefrokalsinose er det nødvendig å merke seg utviklingen av fokal kalkdystrofi i nyrene, noe som fører til akutt og kronisk nyresvikt med mulig forgiftning av kroppen (uremi) med kjemiske forbindelser som finnes i blodet (urea og kreatinin).

En komplikasjon i form av obstruktiv uropati er mulig, noe som fører til nyreødem og hydronefrose.

Forkalkning av toppene av nyrepyramidene (papillene) fører til kronisk tubulointerstitiell nefritt.

Medullær nefrokalsinose, spesielt hos pasienter med hyperparatyreoidisme, kompliseres ofte av urolithiasis, som begynner med avsetning av mikroskopiske kalsiumoksalatkrystaller i nyrebelegget. [ 14 ]

Skjemaer

Nedbør og akkumulering av kalsium ved nefrokalsinose kan være av tre typer:

• molekylær nefrokalsinose (eller kjemisk) er en økning i intracellulært kalsium i nyrene uten dannelse av krystaller og kan ikke visualiseres;
• mikroskopisk nefrokalsinose, der kalsiumsaltkrystaller kan sees ved hjelp av lysmikroskopi, men de visualiseres ikke på radiografi av nyrene;
• Makroskopisk nefrokalsinose er synlig på røntgen og ultralyd.

Avleiringer kan akkumuleres i det indre medullære interstitiet, i basalmembranene og i bøyningene av Henles løkker, i cortex og til og med i lumen i tubuli. Og avhengig av lokalisering er nefrokalsinose delt inn i medullær og kortikal.

Medullær nefrokalsinose er preget av interstitiell (intercellulær) avsetning av kalsiumoksalat og fosfat i nyremedulla - rundt nyrepyramidene.

Hvis vevet i det kortikale laget av nyreparenkymet forkalkes - i form av en eller to striper av avsatte kalsiumsalter langs sonen med skadet kortikalt vev eller mange små avleiringer spredt i nyrebarken - bestemmes kortikal nefrokalsinose.

Diagnostikk nefrokalsinose

Diagnose av nefrokalsinose krever en fullstendig undersøkelse av nyrene. Patologien diagnostiseres vanligvis ved hjelp av visualiseringsmetoder, siden kun instrumentell diagnostikk kan oppdage kalsiumavleiringer ved hjelp av: ultralyd av nyrer og urinledere; [ 15 ] ultralyd-dopplerografi av nyrene, CT eller MR.

Hvis resultatene av radiologiske metoder for å diagnostisere nyrene ikke er tilstrekkelig overbevisende, kan det være nødvendig meden nyrebiopsi for å bekrefte nefrokalsinose.

Nødvendige laboratorietester inkluderer urinprøver: generelle, Zimnitsky-test, totalt kalsium i urin, samt utskillelse av fosfat, oksalat, sitrat og kreatinin. Det tas tester for totalt og ionisert kalsium i blodet, for innholdet av alkalisk fosfatase, paratyreoideahormon og kalsitonin i blodplasmaet.

Gitt den multifaktorielle etiologien til nyreforkalkning, kan spekteret av diagnostiske tester være mye bredere. For eksempel, for å oppdage osteoporose, utføres CT av svampaktig beinvev, røntgenabsorptiometri og ultralyddensitometri; flere tester er nødvendige for å bestemme MEN type I syndrom, osv. [ 16 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose er obligatorisk: med papillær nekrose i nyren, tuberkulose i nyren, pneumocystis eller mykobakteriell ekstrapulmonal infeksjon hos pasienter med AIDS, etc.

Nefrokalsinose bør ikke forveksles med nefrolitiasis, det vil si dannelsen av nyrestein, selv om begge patologiene er tilstede samtidig hos noen pasienter.

Behandling nefrokalsinose

Ved nefrokalsinose er behandlingen ikke bare rettet mot den etiologisk relaterte patologien og reduksjon av eksisterende symptomer, men også mot å redusere kalsiuminnholdet i blodet.

Behandling av hyperkalsemi krever økt væskeinntak og hydrering med isotonisk natriumkloridløsning, og kalsimimetika (Cinacalcet, etc.) tas også.

Terapi for makroskopisk nefrokalsinose kan inkludere tiaziddiuretika og sitratmedisiner (kaliumsitrat, etc.) som fremmer bedre løselighet av kalsium i urin.

Hvis nefrokalsinose er assosiert med osteoporose og økt benresorpsjon, brukes antiresorptive midler (benresorpsjonshemmere) – bisfosfonater og andre legemidler for behandling og forebygging av osteoporose.

Fosfatbindende legemidler (Sevelamer eller Renvela) foreskrives for behandling av hyperfosfatemi. Medikamentell behandling for hypoaldosteronisme utføres med mineralokortikoider (trimetylacetat, Florinef, etc.).

Pasienter med kronisk hypoparatyreoidisme kan gis rekombinant humant paratyreoideahormon (teriparatide).

Nefrokalsinose, som oppstår i nyrebarken under nekrose, krever systemisk antibiotikabehandling, gjenoppretting av vann-elektrolyttbalansen ved intravenøs væskeadministrasjon og hemodialyse.

For å begrense inntaket av visse makronæringsstoffer, foreskrives en diett for nefrokalsinose, flere detaljer:

• Diett nr. 6 og 7 for nyrene
• Diett nr. 7
• Terapeutisk kosthold for nyrer

Kirurgisk behandling innebærer ikke fjerning av kalsiumavleiringer fra nyrevevet: kun dannede steiner kan fjernes. Kirurgisk inngrep er mulig ved primær hyperparatyreoidisme, siden det ved å fjerne biskjoldkjertelen er mulig å stoppe den negative effekten av hormonet på nyrene. [ 17 ]

Forebygging

Blant tiltakene som kan forhindre utviklingen av hyperkalkemisk nefropati, nevner eksperter å drikke nok vann og redusere inntaket av salt og matvarer som inneholder mye kalsium og oksalater.

Og selvfølgelig rettidig behandling av sykdommer som fører til nefrokalsinose.

Prognose

Etiologien til kalsiumavsetning i nyrene og arten av komplikasjonene i denne prosessen vil bestemme prognosen for nefrokalsinose i hvert enkelt tilfelle. Spesifikke årsaker til nefrokalsinose, som Dents sykdom, primær hyperoksaluri og hypomagnesemisk hyperkalsiurisk nefrokalsinose, kan i fravær av effektiv behandling utvikle seg til kronisk nyresvikt, [ 18 ] nyresvikt i sluttstadiet. Radiologisk påvist nefrokalsinose er sjelden reversibel. Patologien utvikler seg sjelden, men medisin er ennå ikke i stand til å redusere graden av forkalkning.