Malabsorpsjon (malabsorpsjonssyndrom)

Malabsorpsjon (malabsorpsjonssyndrom, malabsorpsjonssyndrom, kronisk diarésyndrom, sprue) er utilstrekkelig absorpsjon av næringsstoffer på grunn av svekket fordøyelse, absorpsjon eller transportprosesser.

Malabsorpsjon påvirker makronæringsstoffer (f.eks. proteiner, karbohydrater, fett) eller mikronæringsstoffer (f.eks. vitaminer, mineraler), noe som forårsaker store avføringstap, ernæringsmangler og gastrointestinale symptomer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker malabsorpsjon?

Malabsorpsjon har mange årsaker. Noen malabsorpsjonsendringer (f.eks. cøliaki) forstyrrer absorpsjonen av de fleste næringsstoffer, vitaminer og sporstoffer (generell malabsorpsjon); andre (f.eks. pernisiøs anemi) er mer selektive.

Bukspyttkjertelinsuffisiens forårsaker malabsorpsjon når mer enn 90 % av bukspyttkjertelfunksjonen er svekket. Hyperaciditet (f.eks. Zollinger-Ellison syndrom) hemmer lipase- og fettfordøyelsen. Levercirrose og kolestase reduserer gallesyntesen i leveren og strømmen av gallesalter inn i tolvfingertarmen, noe som forårsaker malabsorpsjon.

Årsaker til malabsorpsjon

Mekanisme	Forårsake
Utilstrekkelig blanding i magesekken og/eller rask passasje ut av magesekken	Gastrisk reseksjon i henhold til Billroth II gastrokolisk fistel Gastroenterostomi
Mangel på fordøyelsesfaktorer	Galleveisobstruksjon Kronisk leversvikt Kronisk pankreatitt Kolestyraminindusert gallesaltmangel Cystisk fibrose i bukspyttkjertelen Laktasemangel i tynntarmen Kreft i bukspyttkjertelen Reseksjon av bukspyttkjertelen Sukrase-isomaltasemangel i tynntarmen
Å endre miljøet	Sekundære motilitetsforstyrrelser ved diabetes, sklerodermi, hypertyreose Overdreven vekst av mikroflora - blind tarmslynge (dekonjugering av gallesalter) Divertikler Zollinger-Ellison syndrom (lav pH i tolvfingertarmen)
Akutt tarmepitelskade	Akutte tarminfeksjoner Alkohol Neomycin
Kronisk tarmepitelskade	Amyloidose Sykdommer i bukorganene Crohns sykdom Iskemi Strålingsenteritt Tropisk malabsorpsjon Whipples sykdom
Kort tarm	Ileojejunal anastomose ved fedme Tarmreseksjon (f.eks. for Crohns sykdom, volvulus, intussusception eller koldbrann)
Brudd på transportforskriftene	Akantocytose Addisons sykdom Lymfedrenasjeforstyrrelse - lymfom, tuberkulose, lymfangiektasi

Patofysiologi av malabsorpsjon

Fordøyelse og absorpsjon skjer i tre faser:

1. Inne i tarmlumen skjer hydrolyse av fett, proteiner og karbohydrater under påvirkning av enzymer; gallesalter øker løseligheten av fett i denne fasen;
2. fordøyelse av cellulære mikrovilli av enzymer og absorpsjon av sluttprodukter;
3. lymfatisk transport av næringsstoffer.

Malabsorpsjon utvikles hvis noen av disse fasene forstyrres.

Fett

Bukspyttkjertelenzymer bryter ned langkjedede triglyserider til fettsyrer og monoglyserider, som kombineres med gallesyrer og fosfolipider for å danne miceller som passerer gjennom enterocyttene i jejunum. Absorberte fettsyrer resyntetiseres og kombineres med protein, kolesterol og fosfolipid for å danne kylomikroner, som transporteres av lymfesystemet. Triglyserider med mellomlang kjede kan absorberes direkte.

Uabsorberte fettstoffer fanger opp fettløselige vitaminer (A, D, E, K) og muligens noen mineraler, noe som forårsaker mangel på dem. Overdreven utvikling av mikrofloraen fører til dekonjugering og dehydroksylering av gallesalter, noe som begrenser absorpsjonen av dem. Uabsorberte gallesalter irriterer tykktarmen og forårsaker diaré.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Karbohydrater

Enzymer på mikrovillene bryter ned karbohydrater og disakkarider til monosakkarider. Mikrofloraen i tykktarmen fermenterer uabsorberte karbohydrater til CO2 _, metan, H2 og kortkjedede fettsyrer (butyrat, propionat, acetat og laktat). Disse fettsyrene forårsaker diaré. Gasser forårsaker oppblåsthet og luft i magen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ekorn

Enterokinase, et enzym i mikrovilli i enterocytter, aktiverer trypsinogen til trypsin, som omdanner mange pankreatiske proteaser til deres aktive former. Aktive pankreatiske enzymer hydrolyserer proteiner til oligopeptider, som absorberes direkte eller hydrolyseres til aminosyrer.

Sykdommer assosiert med malabsorpsjonssyndrom

• Eksokrin pankreatisk insuffisiens.
• Misdannelser i bukspyttkjertelen (ektopi, anulær og todelt kjertel, hypoplasi).
• Shwachman-Diamond syndrom.
• Cystisk fibrose.
• Trypsinogenmangel.
• Lipasemangel.
• Pankreatitt.
• Kolestasesyndrom av enhver etiologi.
• Primære tarmsykdommer.
• Primære forstyrrelser i fordøyelsen og absorpsjonen av proteiner og karbohydrater:
  • mangel på enterokinase, duodenase, trypsinogen;
  • laktasemangel (forbigående, primær voksentype, sekundær);
  • sukrase-isomaltase-mangel;
  • medfødt malabsorpsjon av monosakkarider (glukose-galaktose, fruktose).
• Primære absorpsjonsforstyrrelser av fettløselige stoffer:
  • abetalipoproteinemi;
  • nedsatt absorpsjon av gallesalter.
• Elektrolyttmalabsorpsjon:
  • klorid diaré,
  • natriumdiaré.
• Mikronæringsstoffmalabsorpsjon:
  • vitaminer: folater, vitamin _B12;
  • aminosyrer: cystin, lysin, metionin; Hartnup sykdom, isolert tryptofanabsorpsjonsforstyrrelse, Lowe syndrom;
  • mineraler: enteropatisk akrodermatitt, primær hypomagnesemi, familiær hypofosfatemi; idiopatisk primær hemokromatose, Menkes sykdom (kobbermalabsorpsjon).
• Medfødte lidelser i enterocyttstrukturen:
  • medfødt mikrovilløs atrofi (mikrovilløs inklusjonssyndrom);
  • intestinal epitelial dysplasi (tuffting enteropati);
  • syndromisk diaré.
• Inflammatorisk tarmsykdom.
• Tarminfeksjoner.
• Crohns sykdom.
• Allergiske tarmsykdommer.
• Infeksiøse og inflammatoriske tarmsykdommer ved medfødt immunsvikt:
  • Brutons sykdom;
  • IgA-mangel;
  • kombinert immunsvikt;
  • nøytropeni;
  • ervervet immunsvikt.
• Autoimmun enteropati.
• Cøliaki.
• Reduksjon av absorpsjonsflate.
• Kort tarmsyndrom.
• Blind loop-syndrom.
• Protein-energi-underernæring.
• Patologi i blod og lymfekar (intestinal lymfangiektasi).
• Endokrinopatier og hormonproduserende svulster (vipoma, gastrinom, somatostatinom, karsinoid, etc.).
• Parasittiske lesjoner i mage-tarmkanalen.

[ 13 ]

Symptomer på malabsorpsjon

Nedsatt absorpsjon av stoffer forårsaker diaré, steatoré, oppblåsthet og gass. Andre symptomer på malabsorpsjon skyldes ernæringsmangler. Pasienter går ofte ned i vekt til tross for tilstrekkelig ernæring.

Kronisk diaré er hovedsymptomet. Steatoré er fet avføring, et tegn på malabsorpsjon, som utvikler seg hvis mer enn 6 g/dag fett skilles ut i avføringen. Steatoré kjennetegnes av illeluktende, lys, rikelig og fet avføring.

Markerte vitamin- og mineralmangler utvikler seg etter hvert som malabsorpsjonen utvikler seg; symptomer på malabsorpsjon er relatert til spesifikke ernæringsmangler. Vitamin B12-mangel _kan være forårsaket av blind pouch-syndrom eller etter omfattende reseksjon av distale ileum eller magesekk.

Symptomer på malabsorpsjon

Symptomer	Malabsorpsjonsmiddel
Anemi (hypokrom, mikrocytisk)	Stryke
Anemi (makrocytisk)	Vitamin B12, folat
Blødning, hemorrhage, petekkier	Vitamin K og C
Muskelkramper og smerter	Lø, Maryland
Ødem	Protein
Glossitt	Vitamin B2 og B12, folat, niacin, jern
Nattblindhet	Vitamin A
Smerter i lemmer, bein, patologiske brudd	K, Md, Ca, vitamin D
Perifer nevropati	Vitamin B1, B6

Amenoré kan skyldes underernæring og er et viktig symptom på cøliaki hos unge kvinner.

Diagnose av malabsorpsjon

Malabsorpsjon mistenkes hos pasienter med kronisk diaré, vekttap og anemi. Årsaken er noen ganger åpenbar. Kronisk pankreatitt kan innledes av episoder med akutt pankreatitt. Pasienter med cøliaki har vanligvis langvarig diaré som forverres av glutenrik mat og kan ha trekk ved dermatitis herpetiformis. Levercirrose og kreft i bukspyttkjertelen forårsaker ofte gulsott. Oppblåst mage, overdreven luft i magen og vannaktig diaré 30 til 90 minutter etter et karbohydratmåltid tyder på mangel på et disakkaridaseenzym, vanligvis laktase. Tidligere abdominal kirurgi tyder på korttarmssyndrom.

Hvis sykehistorien tyder på en spesifikk årsak, bør undersøkelser rettes mot diagnosen. Hvis ingen årsak er åpenbar, kan laboratorieblodprøver (f.eks. fullstendig blodtelling, røde celleindekser, ferritin, Ca, Mg, albumin, kolesterol, PT) hjelpe i diagnosen.
Hvis makrocytisk anemi diagnostiseres, bør serumfolat- og B12-nivåer måles. Folatmangel er karakteristisk for proksimale sykdommer i tynntarmen (f.eks. cøliaki, tropisk sprue, Whipples sykdom). Lave B12-nivåer _kan forekomme ved pernisiøs anemi, kronisk pankreatitt, bakteriell overvekstsyndrom og terminal ileitt. Kombinasjonen av lave B12- _og høye folatnivåer kan tyde på bakteriell overvekstsyndrom fordi tarmbakterier bruker vitamin B12 og syntetiserer folat.

Mikrocytisk anemi tyder på jernmangel, noe som kan ses ved cøliaki. Albumin er en viktig indikator på ernæringsstatus. Redusert albumin kan skyldes redusert inntak, redusert syntese eller proteintap. Lavt serumkaroten (en forløper for vitamin A) tyder på malabsorpsjon hvis kostinntaket er tilstrekkelig.

[ 14 ], [ 15 ]

Bekreftelse av malabsorpsjon

Tester for å bekrefte malabsorpsjon er nyttige når symptomene er vage og etiologien er ukjent. De fleste malabsorpsjonstester evaluerer fettmalabsorpsjon fordi den er enkel å måle. Bekreftelse av karbohydratmalabsorpsjon er av liten nytte hvis steatoré først oppdages. Tester for proteinmalabsorpsjon brukes sjelden fordi målinger av fekal nitrogen er tilstrekkelige.

Direkte måling av avføringsfett over 72 timer er standarden for å fastslå steatoré, men testen er unødvendig hvis steatoré er åpenbar og årsaken kan identifiseres. Avføring samles inn over en 3-dagers periode der pasienten konsumerer mer enn 100 g fett per dag. Det totale fettinnholdet i avføringen måles. Avføringsfett på over 6 g/dag anses som unormalt. Selv om alvorlig fettmalabsorpsjon (avføringsfett på over 40 g/dag) tyder på bukspyttkjertelinsuffisiens eller sykdom i tynntarmen, kan ikke denne testen diagnostisere en spesifikk årsak til malabsorpsjon. Fordi testen er ubehagelig og arbeidskrevende, bør den ikke utføres hos de fleste pasienter.

Avføringsutstrykfarging med Sudan III er en enkel og direkte metode, men ikke kvantitativ, for å demonstrere fettinnholdet i avføringen. Steatokrit er en gravimetrisk test som utføres som en primær avføringstest; sensitiviteten er rapportert å være 100 % og spesifisiteten 95 % (bruk av 72-timers avføring er standard). Ved hjelp av infrarød reflektansanalyse kan avføringen testes samtidig for fett, nitrogen og karbohydrater, og kan bli den ledende testen.

En D-xylose-absorpsjonstest bør også utføres hvis etiologien er uklar. Dette er den beste ikke-invasive testen for å vurdere integriteten til tarmslimhinnen og skille slimhinneskader fra pankreassykdom. Denne testen har en spesifisitet på opptil 98 % og en sensitivitet på 91 % for tynntarmsmalabsorpsjon.

D-xylose absorberes ved passiv diffusjon og krever ikke pankreatiske enzymer for fordøyelsen. Normale D-xylose-testresultater i nærvær av moderat til alvorlig steatoré indikerer eksokrin pankreatisk insuffisiens snarere enn patologi i tynntarmen. Bakterielt overvekstsyndrom kan forårsake unormale D-xylose-testresultater på grunn av metabolismen av pentosesukker av enteriske bakterier, noe som reduserer betingelsene for D-xylose-absorpsjon.

På tom mage drikker pasienten 25 g D-xylose i 200–300 ml vann. Urin samles opp over 5 timer, og en venøs blodprøve samles inn etter 1 time. D-xylosenivåer i serum på mindre enn 20 mg/dl eller mindre enn 4 g i urin indikerer nedsatt absorpsjon. Falskt lave nivåer kan ses ved nyresykdom, portalhypertensjon, ascites eller forsinket magetømming.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnose av årsakene til malabsorpsjon

Endoskopi med biopsi av tynntarmslimhinnen utføres ved mistanke om tynntarmsykdom eller ved påvisning av endringer i D-xylose-testen ved massiv steatoré. Tynntarmsbiopsien bør sendes til bakteriekultur og kolonitelling for å fastslå tilstedeværelsen av bakteriell overvekstsyndrom. Histologiske trekk i biopsien av tynntarmslimhinnen kan etablere en spesifikk sykdom i slimhinnen.

Røntgen av tynntarmen kan avsløre anatomiske forandringer som predisponerer for bakteriell overvekst. Disse inkluderer jejunale divertikler, fistler, blinde tarmslynger og anastomoser etter kirurgiske inngrep, sår og stenose. Røntgen av abdomen kan avsløre forkalkninger i bukspyttkjertelen som er karakteristiske for kronisk pankreatitt. Bariumundersøkelser av tynntarmen (tynntarmsoppfølging eller enteroklysme) er ikke diagnostiske, men funnene kan gi noe informasjon om slimhinnesykdom (f.eks. utvidede tynntarmslynger, tynne eller fortykkede slimhinnefolder, grov fragmentering av bariumsøyler).

Tester for pankreasinsuffisiens (f.eks. stimulert sekretintest, bentiromidtest, pankreolauriltest, serumtrypsinogen, avføringselastase, avføringskymotrypsin) utføres hvis sykehistorien tyder på sykdom, men testene er ufølsomme ved mild til moderat pankreatisk sykdom.

Xylose-pustesten hjelper med å diagnostisere bakteriell overvekst. Xylose tas oralt, og konsentrasjonen i utåndet luft måles. Xylosekatabolisme ved bakteriell overvekst fører til at den opptrer i utåndet luft. Hydrogenpustesten måler hydrogen i utåndet luft, dannet ved nedbrytning av karbohydrater av mikrofloraen. Hos pasienter med disakkaridasemangel bryter tarmbakterier ned uabsorberte karbohydrater i tykktarmen, noe som øker hydrogeninnholdet i utåndet luft. Laktosehydrogenpustesten bekrefter kun laktasemangel og brukes ikke som en primær diagnostisk test i malabsorpsjonsundersøkelse.

Schilling-testen evaluerer vitamin B12-malabsorpsjon. Den har fire trinn for å avgjøre om mangelen skyldes pernisiøs anemi, eksokrin insuffisiens i bukspyttkjertelen, bakteriell overvekst eller ileal sykdom. Pasienten tar 1 mcg radiomerket cyanokobalamin oralt, med 1000 mcg umerket kobalamin injisert intramuskulært for å mette de hepatiske bindingsstedene. Urin samlet over 24 timer analyseres for radioaktivitet; urinfunn på mindre enn 8 % av den orale dosen indikerer kobalaminmalabsorpsjon (trinn 1). Hvis det oppdages unormalheter i dette trinnet, gjentas testen med tilsetning av intrinsic factor (trinn 2). Pernisiøs anemi diagnostiseres hvis dette tilsetningen normaliserer absorpsjonen. Trinn 3 utføres etter tilsetning av bukspyttkjertelenzymer; Normalisering av indeksen på dette stadiet indikerer sekundær malabsorpsjon av kobalamin på grunn av bukspyttkjertelinsuffisiens. Trinn 4 utføres etter antibakteriell behandling, inkludert mot anaerober; normalisering av indeksen etter antibiotikabehandling tyder på overdreven vekst av mikroflora. Kobalaminmangel som følge av ileumsykdom eller etter reseksjon fører til endringer i alle stadier.

Undersøkelser for sjeldnere årsaker til malabsorpsjon inkluderer serumgastrin (Zollinger-Ellison syndrom), intrinsic factor og parietalcelle-antistoffer (pernisiøs anemi), svetteklorid (cystisk fibrose), lipoproteinelektroforese (abetalipoproteinemi) og plasmakortisol (Addisons sykdom).

[ 23 ], [ 24 ]