Ikke-diabetes mellitus

Ikke-diabetes mellitus er en sykdom karakterisert ved diabetes, en økning i osmolariteten i plasma, vekking av tørstmekanismen og kompenserende forbruk av en stor mengde væske.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologi

Hyppigheten av diabetes insipidus er ikke spesifisert. Pek på 0,5-0,7% av det totale antall pasienter med endokrin patologi. Sykdommen opptrer likestilt hos mennesker av begge kjønn i alle aldre, men oftere i 20-40 år. Medfødte former kan være tilstede hos barn fra de første månedene av livet, men noen ganger oppdages de mye senere.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Fører til diabetes insipidus

Diabetes insipidus vasopressin mangel forårsaket ved regulering av reabsorpsjon av vann i den renale distale tubuli i nevronet, som under fysiologiske betingelser er gitt en negativ klaring "fritt" vann i den grad det er nødvendig for homeostase og ender urinkonsentrasjon.

Det finnes en rekke etiologiske klassifikasjoner av diabetes insipidus. Oftest brukes i sentral separasjon (nevrogen, subthalamic) diabetes insipidus med utilstrekkelig produksjon av vasopressin (total eller delvis) og perifert. Sentralt for å bære de virkelige former, symptomatisk og idiopatisk (familiær eller ervervede) diabetes insipidus. Diabetes insipidus perifert beholdt normal produksjon vasopressin, men nedsatt eller manglende følsomhet for hormonreseptor renale tubuli (vazopressinrezistentny nephrogenic diabetes insipidus) eller vasopressin sterkt inaktiveres i lever, nyre, placenta.

Grunnen til sentral diabetes insipidus former kan være inflammatorisk, degenerative, traumatisk, neoplastiske, og andre. Ødelegge forskjellige deler av hypotalamo-talamo-neurohypofyseale system (fremre kjerne av hypothalamus, supraoptikogipofizarny skrift bakre av den pituitære kjertel). De spesifikke årsakene til sykdommen er svært forskjellige. Sann diabetes insipidus går forut for en rekke akutte og kroniske infeksjoner og sykdommer: Influensa, Meningoencefalitt (dientsefalit) angina, skarlagensfeber, kikhoste, et utvalg av tyfus, septiske tilstander, tuberkulose, syfilis, malaria, brucellose, revmatisme. Influensa med sin neurotrophic effekten av andre mer vanlige infeksjoner. Som man redusere den totale forekomst av tuberkulose, syfilis og andre kroniske infeksjoner av deres årsaksrolle i utviklingen av diabetes insipidus sunket betraktelig. Sykdommen kan oppstå etter hodet (utilsiktet eller kirurgisk), psykisk skade, elektrisk støt, hypotermi, graviditet, kort tid etter fødselen, abort.

Årsaken til diabetes insipidus hos barn kan være fødselstrauma. Symptomatisk diabetes insipidus er forårsaket av primære og metastatiske svulster i hypothalamus og hypofyse adenom, teratom, gliom og spesielt craniopharyngioma ofte, sarkoidose. Metastasererer i hypofysen hyppigere kreft i meieri og skjoldbruskkjertel, bronkier. Det er også kjent et antall leukemi - leukemi, erytroleukemi, Hodgkins sykdom, hvor den patologiske infiltrasjon av blodelementer forårsaket hypotalamus eller pituitary diabetes insipidus. Diabetes insipidus følge generalisert xantomatose (sykdom Henda-Shyullera-Christian), og kan være et symptom på endokrine sykdommer eller medfødte syndromer med nedsatt hypothalamus-hypofyse funksjon: syndromer Simmonds, Skien og Laurence-Moon-Biedl, hypofyse-dvergvekst, akromegali, gigantism, adiposogenital dystrofi.

I et betydelig antall pasienter (60-70%) forblir imidlertid sykdommen etiologi ukjent - idiopatisk diabetes insipidus. Blant idiopatiske former er det nødvendig å skille mellom genetiske, arvelige, observerte noen ganger i tre, fem og til og med syv påfølgende generasjoner. Arvstypen er både autosomal dominant og recessiv.

Kombinasjonen av diabetes og diabetes insipidus er også mer vanlig mellom familie former. For tiden, tyder det på at hos noen pasienter med idiopatisk diabetes insipidus kan være en autoimmun sykdommens art med lesjoner i hypotalamus kjerner, som ødeleggelse av andre endokrine organer i autoimmunsyndromer. Nefrogen diabetes insipidus er mer vanlig hos barn, og er forårsaket av en hvilken som helst anatomisk mangel på nyre nevronet (medfødte misdannelser, cystisk degenerasjon, og infeksiøse og degenerative prosesser) amyloidose, sarkoidose, forgiftning metoksiflyuranom, litium, eller et funksjonelt enzym defekt: brudd på cAMP-produksjon i cellene i nyretubuli eller en reduksjon av følsomheten for virkningene.

Hypothalamus-hypofysevann av diabetes insipidus med mangel på vasopressinsekresjon kan være assosiert med nederlaget for enhver del av hypothalamus-neurohypofysesystemet. Sammenkoblingen av hypothalamus nevroekretoriske kjerner og det faktum at ikke mindre enn 80% av cellene som utskiller vasopressin, bør påvirkes for klinisk manifestasjon, gir gode muligheter for intern kompensasjon. Den største sannsynligheten for forekomst av diabetes insipidus er i tilfeller av lesjoner i hypofysertrakten, hvor nevrosekretoriske veier forbinder fra hypotalamuskjernene kombinerer.

Insuffisiens av vasopressin reduserer reabsorpsjonen av væske i den distale delen av nyrene og fremmer frigjøringen av en stor mengde hypoosmolær ikke-konsentrert urin. Polyuri oppstår først og fremst innebærer et tap av total intracellulær dehydrering og intravaskulær væske hyperosmotisk (over 290 mOsm / kg) i plasma og tørst, noe som indikerer en krenkelse av elektrolyttbalansen. Det har nå blitt fastslått at vasopressin ikke bare forårsaker antidiuresis, men også natriumnaresis. Når hormonmangel, spesielt under dehydratiseringstrinnet, når den blir stimulert også natrium-bevarende effekt av aldosteron, natrium fastholdes i legemet, forårsaker hypernatremia og hypertonisk (hyperosmolar) dehydrering.

Forbedret enzymatisk inaktivering av vasopressin i lever, nyrer, placenta (under svangerskapet) forårsaker relativ insuffisiens av hormonet. Svangerskaps diabetes insipidus (forbigående eller stabil i det etterfølgende) kan også være forbundet med en reduksjon i osmolar terskel tørst, noe som øker forbruket av vann, "spres" plasma og reduserer nivået av vasopressin. Graviditet forverrer ofte løpet av eksisterende diabetes insipidus og øker behovet for medisiner. Medfødte eller oppkjøpte ildfaste nyrer til endogen og eksogen vasopressin skaper også en relativ mangel på hormonet i kroppen.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogenesen

Sann diabetes insipidus utvikler seg på grunn av skade på hypotalamus og / eller neurohypophysis, ødeleggelse av noen del av neurosekretoriske systemet dannet supraoptic og paraventricular kjerner i hypothalamus, en fiber veis ben og bakre lober av hypofysen, ledsaget av atrofi de andre deler, så vel som skader på trakten. Kjerner av hypothalamus, hovedsakelig i supraoptic, en reduksjon i antall store celle neuroner og alvorlig gliosis. Primære tumorer neurosecretory system for å forårsake 29% av tilfellene av diabetes insipidus, syfilis - opp til 6%, og kranietraumer og metastase i ulike deler neurosecretory system - til 2-4%. Tumorer i den fremre hypofysen, særlig store, bidra til forekomsten av ødem i trakten og den bakre flik av hypofysen, som i sin tur føre til utvikling av diabetes insipidus. Årsaken til sykdommen etter kirurgisk intervensjon suprasellar domene, skade av hypofysen stilken og sine fartøyer, etterfulgt av atrofi og forsvinning av nerveceller i stor supraoptic og / eller atrofi, og paraventricular kjerner av den bakre flik. I flere tilfeller er disse fenomenene reversible. Postnatal skade adenohypofysen (Skien syndrom) på grunn av trombose og blødning i hypofysen stilken og derved avbryte neurosekretoriske veier også føre til diabetes insipidus.

Blant arvelige varianter av diabetes insipidus er det tilfeller med reduksjon av nerveceller i supraoptisk og mindre ofte i paraventrikulære kjerner. Lignende endringer observeres i familiens tilfeller av sykdommen. Defekter av vasopressinsyntese i den paraventrikulære kjernen oppdages sjelden.

Ervervet nefrogen diabetes. Insipidus kan kombineres med nefrosclerose, polycystisk nyresykdom og medfødt hydronekrose. I dette tilfellet er det hypotalamus hypertrofi av kjernene og alle deler av hypofysen, og i binyrene - hyperplasi i den glomerulære sonen. Med nefrogen vasopressinresistent diabetes insipidus, endres nyrene sjelden. Noen ganger er det en forstørrelse av nyrebjelken eller dilatasjon av innsamlingsrør. Supraoptiske kjerner er enten uendret eller noe hypertrofiert. En sjelden komplikasjon av sykdommen er en massiv intrakraniell kalkning av hvite stoffet i hjernebarken fra frontal til occipitale lober.

I løpet av de siste årene er idiopatisk diabetes insipidus ofte forbundet med autoimmune sykdommer og organspesifikke antistoffer mot vasopressin-sekresjon og, sjeldnere, oksytocinsekreterende celler. I de tilsvarende strukturer i nevrosekretorisk systemet, oppdages lymfoid infiltrering med dannelsen av lymfoide follikler og noen ganger detekteres en signifikant erstatning av parenkymen av disse strukturene med lymfoidvev.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Symptomer diabetes insipidus

Utbruddet av sykdommen er vanligvis akutt, plutselig, mindre vanlige symptomer på diabetes insipidus virker gradvis og øker i intensitet. Forløpet av diabetes insipidus er kronisk.

Alvorlighetsgraden av sykdommen, dvs. Sværhetsgraden av polyuria og polydipsi, avhenger av graden av nevrosekretorisk insuffisiens. Med en ufullstendig vasopressinmangel kan kliniske symptomer ikke være like klare, og disse skjemaene krever nøye diagnose. Mengden flytende drukket varierer fra 3 til 15 liter, men noen ganger en smertefull tørst, som ikke la syke av dagen eller natten, krever 20-40 eller flere liter vann for å mette. Hos barn kan hurtig natturinering (nocturia) være det første tegn på sykdommen. Den utskårne urinen er misfarget, inneholder ikke noen patologiske elementer, den relative tettheten av alle deler er svært lav - 1000-1005.

Polyuria og polydipsi er ledsaget av fysisk og psykisk asteni. Appetitt er vanligvis redusert, og pasienter taper i kroppens masse, noen ganger med primære-hypotalamiske lidelser, tvert imot utvikler fedme.

Mangel på vasopressin og polyuri påvirke den gastriske sekresjon, galledannelse og motilitet i mage- og tarmkanalen og føre til forekomst av forstoppelse og kronisk gastritt gipatsidnyh, kolitt. I forbindelse med konstant overbelastning, blir magen ofte strukket og falt. Det er tørrhet i huden og slimhinner, en reduksjon i spytt og svette. Hos kvinner er menstruasjons- og reproduksjonsforstyrrelser mulig hos menn - en reduksjon i libido og styrke. Barn går ofte bak i vekst, fysisk og seksuell modning.

Kardiovaskulær system, lungene, lever vanligvis ikke lider. I alvorlige former den sanne diabetes insipidus (arvelig, postinfectious, idiopatisk) for polyuri, 40-50 eller flere liter, nyrene som et resultat av overspenningen blir ufølsom overfor eksternt innmatede vasopressin og helt miste evnen til å konsentrere urin. Således er nephrogenic knyttet til den primære hypotalamus-insipid diabetes.

Karakteristiske mentale og følelsesmessige lidelser - hodepine, søvnløshet, følelsesmessig ubalanse opp til psykoser, nedsatt mental aktivitet. Barn - irritabilitet, tårefullhet.

I tilfeller hvor energien går tapt i urin væsken ikke blir kompensert (redusert følsomhet "tørst" center, mangel på vann, gjennomføre dehydrering av testen med "tørrfôr"), er det symptomer på dehydrering: plutselig svakhet, hodepine, kvalme, oppkast (forverrer dehydrering), feber, konsentrasjon i blodet (med en økning i natriuminnholdet av erytrocytter, hemoglobin, restnitrogen), anfall, psykomotorisk eksitasjon, takykardi, hypotensjon, kollaps. Disse symptomene på hyperosmolar dehydrering er spesielt karakteristiske for medfødt nefrogen diabetes insipidus hos barn. Sammen med dette, med nefrogen diabetes insipidus, kan følsomheten for vasopressin delvis beholdes.

Under dehydrering, til tross for reduksjonen i volumet av sirkulerende blod og nedgangen i glomerulær filtrering, opprettholdes polyurien, urinkonsentrasjonen og dens osmolaritet øker nesten ikke (relativ tetthet 1000-1010).

Ikke-diabetes mellitus etter operasjon på hypofysen eller hypothalamus kan være forbigående eller permanent. Etter utilsiktet skade er sykdomsforløpet uforutsigbart, da spontane utvinninger blir observert etter noen få (opptil 10) år etter skaden.

Ikke-diabetes hos noen pasienter er kombinert med sukker. Dette skyldes nærliggende lokalisering hypotalamiske sentre som regulerer volumet av vann og et karbohydrat, og strukturelle og funksjonelle nærhets hypothalamus kjerner nerveceller som produserer vasopressin og pankreatiske B-celler.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostikk diabetes insipidus

I typiske tilfeller er den diagnose ikke vanskelig, og er basert på å identifisere polyuri, polydipsi, plasma hyperosmolaritet (større enn 290 mOsm / kg), hypernatremia (større enn 155 meq / l), gipoosmolyarnosti urin (100-200 mOsm / kg) med en lav relativ tetthet. Samtidig bestemmelse av osmolalitet av plasma og urin gir pålitelig informasjon om forstyrrelsen av vannhemostase. For å klargjøre sykdommens art, analyser forsiktig historien og resultatene av radiologiske, oftalmologiske og nevrologiske undersøkelser. Om nødvendig, bruk beregnede tomografi. Av avgjørende betydning i diagnosen kan være bestemmelse av basale og stimulerte plasmanivåer av vasopressin, men denne studien er utilgjengelig for klinisk praksis.

[32], [33], [34],

Differensiell diagnose

Diabetes insipidus differensiere med en rekke sykdommer forbundet med polyuri og polydipsi: diabetiker, psykogen polydipsi, polyuri kompenserende stadium i azotemicheskoy kronisk glomerulonefritt og nefrosklerose.

Vazopressinrezistentny nefrogen diabetes insipidus (medfødt og ervervet) blir differensiert med polyuri som forekommer i primær aldosteronisme, hyperparatyreoidisme med nefrokalsinose, syndrom av nedsatt absorpsjon i tarmen.

Psykogen polydipsi - idiopatisk eller i forbindelse med psykisk lidelse - preges av en primær tørst. Det er forårsaket av funksjonelle eller organiske lidelser i midten av tørst, noe som resulterer i ukontrollert inntak av store mengder væske. Øk volumet av sirkulasjonsvæsken reduserer dets osmotiske trykk og reduserer nivået av vasopressin gjennom systemet med osmoregulatoriske reseptorer. Så (sekundært) er det en polyuria med lav relativ tetthet av urin. Osmolaritet av plasmaet og nivået av natrium i det er normalt eller noe redusert. Begrense væskeinntak og dehydrering stimulerende endogene vasopressin i pasienter med psykogen polydipsi, i motsetning til pasienter med diabetes insipidus, ikke bryter den generelle tilstanden, blir mengden av urin reduseres tilsvarende, og dens relative tetthet og osmolaritet er normalisert. Imidlertid, under forlenget polyuri nyrer progressivt miste evnen til å svare på vasopressin-maksimal økning i urinen osmolalitet (mOsm til 900 til 1200 / kg), og selv når en primær polydipsi normalisering relativ tetthet kan ikke forekomme. Hos pasienter med diabetes insipidus ved å redusere mengden av væske som mottas forverrede generell tilstand, blir tørst smertefull, utvikler dehydrering, og mengden av urin, dens osmolaritet og den relative tetthet ikke er vesentlig endret. I denne forbindelse bør dehydrering differensial diagnostisk test xerophagy utføres i et sykehusmiljø, og dens varighet bør ikke overstige den maksimale varighet på 6-8 timer med gode holdbarhetstester - .. 14 timer i utfører testen urinen ble samlet opp hver time. Dens relative tetthet og volum er målt i hver timedel og kroppsvekt - etter hver liter av den ekstraherte urinen. Fraværet av signifikant dynamikk med relativ tetthet i de neste to delene med et tap på 2% kroppsvekt indikerer mangelen på stimulering av endogent vasopressin.

Med henblikk på differensialdiagnose med psykogen polydipsi, brukes en prøve med en intravenøs injeksjon av 2,5% natriumkloridløsning noen ganger (50 ml injiseres i 45 minutter). Hos pasienter med psykogen polydipsi stimulerer en økning i den osmotiske konsentrasjonen i plasmaet raskt frigivelsen av endogen vasopressin, mengden av frigjort urin reduseres, og dens relative tetthet øker. I diabetes insipidus endres ikke volumet og konsentrasjonen av urin vesentlig. Det bør bemerkes at barn er svært vanskelig å tolerere testen med saltbelastning.

Innføringen av vasopressin medisiner med ekte diabetes insipidus reduserer polyuria og følgelig polydipsi; mens det med psykogisk polydipsi, i forbindelse med introduksjonen av vasopressin, kan det oppstå hodepine og symptomer på vannforgiftning. Med nephrogenic diabetes insipidus er administreringen av vasopressin medisiner ineffektiv. For diagnostiske formål brukes for tiden den undertrykkende effekten av den syntetiske analogen av vasopressin på faktor VIII av blodkoagulasjon. Hos pasienter med latente former av nefrogen diabetes insipidus og hos familier med risiko for sykdom, er det ingen undertrykkende effekt.

I tilfelle av diabetes er polyuria ikke så stor som i ikke-sukker, og urin er hypertensiv. I blodet - hyperglykemi. Når kombinert sukker og diabetes insipidus øker glukosuri økningen i urinen, men selv med høyt innhold av sukker i den, reduseres dens relative tetthet (1012-1020).

Med kompenserende azotemisk polyuria diurese overstiger ikke 3-4 liter. Hypoisostenuri observeres med svingninger i den relative tettheten på 1005-1012. Den økte blodnivåer av kreatinin, urinstoff og restnitrogen i urinen - erytrocytter, protein sylindere. En rekke sykdommer med degenerative forandringer i nyrene og vazopressinrezistentnoy polyuri og polydipsi (primær aldosteronisme, hyperparatyreoidisme syndrom for nedsatt adsorpsjon i tarmen, fanconi nefronoftiz, tubulopati) skal skilles fra nephrogenic diabetes insipidus.

Ved primær aldosteronisme er hypokalemi notert, noe som forårsaker dystrofi av epitelet av nyrene, polyuria (2-4 liter), hypoisostenuri.

Hyperparathyroidism med hyperkalsemi og nefrokalsinose, som hemmer vasopressinbinding av de rørformede reseptorene, forårsaker mild polyuria og hypoisostenuri.

Når den syndrom av nedsatt absorpsjon i tarmen ( "sprue") - svekkende diaré, malabsorpsjon av elektrolytter i tarmen, protein, vitaminer, gipoizostenuriya, moderat polyuri.

Nefronoftiz fanconi - medfødt sykdom hos barn - i de tidlige stadiene er karakterisert ved polyuri og polydipsi bare, senere sammen ved reduksjon av kalsium og fosfor i blodet øker, anemi, osteopati, proteinuri og nyresvikt.

Behandling diabetes insipidus

Behandling av diabetes insipidus er primært etiologisk. Symptomatiske former krever eliminering av den underliggende sykdommen.

Med svulster av hypofysen eller hypothalamus - kirurgisk inngrep eller strålebehandling, innføring av radioaktivt yttrium, kryoforstyring. I sykdommens inflammatoriske natur - antibiotika, spesifikke antiinflammatoriske stoffer, dehydrering. Med hemoblastose - terapi med cytostatika.

Uavhengig av arten av den primære prosessen, krever alle former for sykdommen med utilstrekkelig vasopressinproduksjon substitusjonsbehandling. Inntil nylig var den mest vanlige stoffet var adiurecrine pulver for intranasal tilførsel omfattende vasopressor aktivitet av ekstrakt av den bakre flik av hypofysen storfe og svin. Innånding 0,03-0,05 g adiurecrine etter 15-20 minutter gir antidiuretisk effekt som varer i 6-8 timer. Med god følsomhet og bærbarhet 2-3 ganger inhalering medikament i løpet av dagen for å redusere mengden av urin 1,5-3 l og eliminerer tørst. Barn får stoffet som en salve, men effektiviteten er lav. Ved inflammatoriske prosesser i neseslimhinnen er absorpsjon av adiurekrin nedsatt, og effektiviteten av legemidlet reduseres kraftig.

Subkutan pituitrina (vannløselig ekstrakt av den bakre flik av hypofysen slakte storfe, omfattende vasopressin og oxytocin) tyngre tolereres, krever systematisk injeksjon (2-3 ganger daglig i 1 ml - 5 U), fører ofte til allergiske reaksjoner og symptomer på en overdose. Når kroppen er overdreven og adiurecrine og pituitrina vises vann forgiftningssymptomer: hodepine, magesmerter, diaré, væskeretensjon.

De siste årene har i økende grad brukt i stedet adiurecrine syntetisk analog av vasopressin - adiuretin, forberedelse markert med antidiuretiske virkning og helt blottet for vasopressor egenskaper. I henhold til klinisk toleranse og effekt overstiger det betydelig adiurekrin. Det administreres intranasalt - 1-4 dråper i hvert nesebor 2-3 ganger om dagen. Det anbefales å bruke minimalt effektive doser, da overdose forårsaker væskeretensjon og hyponatremi, dvs. Imiterer syndromet med upassende produksjon av vasopressin.

I utlandet brukes den intranasale syntetiske analogen av vasopressin (1-desamino-8D-argininvasopressin - DDAVP) med hell. Imidlertid er det isolerte rapporter om muligheten for allergiske reaksjoner når du tar DDAPV. Det rapporteres om effektiv administrasjon av dette legemidlet eller hydroklortiazid i kombinasjon med indometacin, som blokkerer syntesen av prostaglandiner hos barn med nefrogen diabetes insipidus. Syntetiske analoger av vasopressin kan forbedre tilstanden til pasienter med nefrogen diabetes, hvor følsomhet for vasopressin er delvis bevart.

Paradoksal symptomatiske effekten for diabetes insipidus, nephrogenic hypothalamus og gi diuretika tiazid-gruppe (f.eks hydroklortiazid - 100 mg daglig), reduserer glomerulær filtrering og natriumutskillelse i urinmengde reduseres med 50-60%. I dette tilfellet øker utskillelsen av kalium, i forbindelse med hvilken det er nødvendig å konstant overvåke nivået i blodet. Effekten av tiazidmedikamenter blir ikke observert hos alle pasienter og svekkes over tid.

Oralt hypoglykemisk narkotikaklorpropamid er også effektivt hos en rekke pasienter med diabetes insipidus, spesielt i kombinasjon med diabetes mellitus, i en daglig dose på 250 mg 2-3 ganger daglig. Mekanismen for antidiuretisk virkning er ikke fullt utklart. Det antas at klorpropamid kun virker dersom kroppen har minst et minimum av egen vasopressin, hvilken effekt den forsterker. Stimulering av syntesen av endogent vasopressin og en økning i følsomheten av nyretubuli til den er ikke utelukket. Den terapeutiske effekten manifesteres etter 3.-fjerde behandlingsdag. For å unngå hypoglykemi og hyponatremi under bruk av klorpropamid, er det nødvendig å overvåke nivået av glukose og natrium i blodet.

Prognose

Evnen til å arbeide for pasienter med diabetes insipidus avhenger av graden av kompensasjon for forstyrret vannmetabolisme, og i symptomatiske former - på naturen og underliggende sykdommen. Bruk av adiuretin gjør det mulig for mange pasienter å fullstendig gjenopprette vannhomeostase og arbeidskapasitet.

For tiden er det ikke kjent hvordan å forebygge "idiopatisk" diabetes insipidus. Forebygging av symptomatiske former er basert på tidlig diagnose og behandling av akutte og kroniske infeksjoner, hodeskader, inkludert stamme og intrauterin, hjerne og hypofyse-tumorer (se. Etiology).

[35], [36], [37],