Primær hyperparathyroidisme

Primær hyperparathyroidisme kan forekomme i alle aldre, men barn blir sjelden syk. Arvelige former av sykdommen, som regel, manifesteres i barn, ungdom og ung alder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Bilde av utbredelsen av sykdommen dramatisk endret i begynnelsen av 70-tallet av forrige århundre, da USA og i Vest-Europa Automatiske biokjemiske blod analysator ble innlemmet i en generell medisinsk praksis, og til antall nødvendige komponenter vanlig laboratorietesting av alle oppegående og innlagte pasienter Nivået på totalt blodkalsium var også inkludert i helsevesenet i disse landene. Denne innovative laboratorium diagnostiske fremgangsmåten har ført til identifisering av et stort antall uventet ved første øyekast, "" asymptomatiske pasienter med primær hyperparatyreoidisme, noe som ikke ville ha blitt diagnostisert med konvensjonell klinisk. Forekomsten har økt 5 ganger, og forståelsen av sykdom, vanligvis ledsaget av alvorlige destruktive endringer i bein, nyrestein, psykisk helse og gastrointestinale komplikasjoner, har endret seg dramatisk i løpet av årene. Det ble klart at sykdommen har en lang periode med latent, lavt symptomatisk forløb, og i patologiens struktur overgår slettede subkliniske former.

Årlig begynte titusener (i USA - 100 000) av nye pasienter med hyperparathyroidisme å komme frem i de utviklede landene i verden, hvorav de fleste gjennomgikk kirurgisk behandling.

Slike høye morbiditeter ble forklart av effekten av "anfall" av tidligere tidligere akkumulerende malosymptomatiske tilfeller av sykdommen i befolkningen. I 1990-årene begynte forekomsten å avta, men i land der blodkalsiumssynkroniseringssystemet ble introdusert senere ble situasjonen med en epidemisk økning i forekomst gjentatt (for eksempel i Beijing, Kina). Moderne forekomst, estimert ved store epidemiologiske studier i Rochester (Minnesota, USA), viser en reduksjon i sykelighet fra 75 til 21 tilfeller pr 100 000, forklarer den "bortvasking" av tidligere akkumulert tilfeller av sykdommen.

En nylig nøyaktig studie av forekomsten av primær hyperparathyroidisme blant kvinner i alderen 55-75 år i Europa viste imidlertid en fortsatt høy forekomst av 21 per 1000, som i forhold til den totale befolkningen er 3 tilfeller per 1000 befolkning.

Ikke mindre interessant er dataene fra obduksjonsstudier av parathyroidkjertlene hos mennesker som døde av ulike årsaker. Frekvensen av morfologiske endringer som tilsvarer ulike former for hyperparathyroidisme er 5-10% av alle obduksjoner.

Flere faktorer som kan påvirke endringen i forekomsten av primær hyperparathyroidisme diskuteres. Blant dem, en uventet høy grad av mennesker, spesielt eldre, med en mangel på vitamin D (og til og med i Syd-Europa) som glatter hyperkalsemi (økt antall såkalte normokaltsiemicheskih tilfeller av primær hyperparathyroidisme), men fører til mer alvorlige kliniske manifestasjoner av sykdommen.

Andre årsaker kan være den mulige innvirkning av ioniserende stråling, som kan føre til et hopp i 30-40 år forekomsten av latent periode (for eksempel i forbindelse med teknologiske ulykker, herunder konsekvensene av Tsjernobyl, kjernefysiske våpen tester, terapeutisk bestråling i barndommen) .

Sosialfaktorer inkluderer et uutviklet system for laboratorieundersøkelse for hyperkalsemi i land med ineffektive økonomier og et tilbakevendende helsesystem, samt redusere helsekostnader i utviklede land. Så i Vest-Europa er det gradvis avvik fra total biokjemisk screening av kalsium i blodet, og det undersøkes når det er mistanke om metabolske forstyrrelser. På den annen side øker oppmerksomheten til screening av osteoporose hos eldre mennesker, noe som uunngåelig fører til identifisering av et stort antall nye pasienter i denne felles risikogruppen.

En interessant bevis for at den virkelige forekomsten frekvensen varierer litt med tiden, er det senere arbeider av koreanske forskere som er identifisert som et parathyroid adenom tilfeldig finder (paratyroide incidentalomas) hos 0,4% av pasientene testet 6469 via soiografii og biopsi i forbindelse med tilstedeværelse av noder i skjoldbruskkjertelen.

Dermed er Ukraina, hvor påvisning av primær hyperparatyreoidisme er fortsatt ikke mer enn 150-200 tilfeller per 46 millioner mennesker per år, mot behovet for å radikalt endre holdning til problemet, gjennomføre en storstilt screening av tilfeller av hyperkalsemi, øke kunnskapsnivået av leger i alle grener av medisin for primær hyperparatyreoidisme .

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Fører til primær hyperparathyroidisme

Kilden for økt syntese og sekresjon av PTH i primær hyperparatyreoidisme er ett eller flere av unormale  biskjoldkjertlene . I 80% av tilfellene er denne patologien en enkelt sporadisk utviklet godartet tumor-adenom av parathyroidkjertelen. Hyperplasi av parathyroid kjertler, som dekker, som regel, alle kjertler (men ikke alltid på samme tid), forekommer i 15-20% av tilfellene. I 3-10% av tilfellene (i henhold til forskjellige kliniske episoder) forårsaker primær hyperparatyreoidisme kan være flere adenom (99% - dobbel), som sammen med hyperplasi av biskjoldkjertlene, danner en gruppe med såkalt blankett multiglyandulyarnoy sykdom. Mange forfattere har nå tvil om en så høy frekvens eller til og med meget sannsynligheten for multiple adenomer av biskjoldkjertlene, og hevder at en pålitelig måte skille adenom fra hyperplasia er praktisk talt umulig.

Selv ved bruk av genetiske markører, er prinsippet monoklonalitet adenomer, komplekse differensial makroskopiske og histologiske kriterier tillater ikke å skille mellom adenom og hyperplasi hvis begge preparatet ikke utgjør en normal tomt, intakt parathyroid. I de fleste tilfeller er multi-glandulære lesjoner av parathyroidkjertlene arvelige familiepatologier som passer inn i en av de kjente genetiske syndromene eller ikke har en klar syndrombase.

Sjeldne (<1% eller 5,2% i den kliniske diagnose av sykdommen som det forekommer hovedsakelig i land hvor det ikke er screening hyperkalsemi) forårsake hyperparathyroidisme blir parathyroid kreft.

Patologisk klassifisering av svulster og kreftlignende formasjoner av biskjoldkjertlene er basert på den internasjonale histologisk klassifisering av svulster i endokrine, anbefalt av Verdens helseorganisasjon, og har identifisert følgende alternativer for patologi av disse kjertlene:

1. adenom:
   • adenom fra hovedcellene (sentral adenom);
   • oncocytomas;
   • adenom med vakuolerte celler;
   • lipoadenoma.
2. Atypisk adenom.
3. Karsinom (kreft) av skjoldbruskkjertelen.
4. Tumorlignende lesjoner:
   • primær sentral cellehyperplasi;
   • Primær hyperplasi av vakuolerte celler;
   • hyperplasi forbundet med tertiær hyperparathyroidisme.
5. Cyster.
6. Paratireomatoz.
7. Sekundære svulster.
8. Uklassifiserte svulster.

Typiske varianter av det patomorfologiske bildet av lesjoner av parathyroidkjertlene med primær hyperparathyroidisme er presentert i figurene 6.1-6.6 med en kort beskrivelse av den histologiske strukturen.

En sjelden årsak til primær hyperparathyroidisme er skjoldbruskkjertelen. Typisk korresponderer slik klinisk og laboratorie patologi asymptomatiske eller mild hyperparathyroidisme ved sonografi bemerkes anehogennoe formasjonen som ligger inntil skjoldbruskkjertelen. Ved utførelse av differensial diagnostisk biopsi skal varsle legen helt gjennomsiktig (krystallvann - klart vann) oppsuget fluidum, noe som ikke skjer ved en punktering av skjoldbrusk noder, hvor den cystisk fluid har en gulbrun, blodig eller kolloidal karakter. Diagnosen kan bidra til å aspirere analyse av innholdet av parathyroid hormon, som i tilfellet av parathyroidea cyster økes betydelig, selv i sammenligning med pasientens blod.

Overdreven, upassende sekresjon av ekstracellulært kalsium nivået av parathyreoideahormon av paratyroid liggende primær hyperparatyreoidisme, enten på grunn av brudd (reduksjon) paratireotsitov følsomhet overfor normale nivåer av kalsium i blodet eller absolutt økning i masse og utskillende celler. Den andre mekanismen er mer typisk for hyperplasi av biskjoldkjertlene, den første - er mye mer allsidige, og forklarer hvordan overproduksjon av paratyroidhormonnivåene adenomer og hyperplasia ofte skjer kjertler. Denne oppdagelsen ble gjort litt over ti år siden, når Kifor og medarbeidere i 1996 at en spesifikk G-proteinmembran paratireotsita forbundet med kalsium-sensing reseptor, uttrykt i 2 ganger mindre enn i cellene i adenomer sammenlignet med normal biskjoldbruskkjertelen. Dette fører igjen til en mye høyere konsentrasjon av ekstracellulær Ca ++, som er nødvendig for å hemme produksjonen av parathyroidhormon. Årsakene til denne anomali er hovedsakelig genetisk.

Til tross for den åpenbare suksessen til medisinsk genetikk, er imidlertid etiologien til de fleste tilfeller av primær hyperparathyroidisme ukjent. Det er flere grupper av genetiske lidelser som fører til primær hyperparathyroidisme eller er nært knyttet til dens utvikling.

Den mest undersøkte den genetiske basis for denne syndromic arvelig primær hyperparatyreoidisme: multippel endokrin neoplasi syndrom - Men 1 (MEN-1), eller 2a-MEN (MEN 2a), hyperparathyroidisme tumor-mandibulære syndrom - hyperparathyroidisme-kjeve tumor-syndrom (HPT-JT).

Genetisk bestemt familiær isolert hyperparatyreoidisme har (FIHPT), så vel som en spesiell form av en isolert familie hyperparathyroidisme - autosomal dominant lys hyperparathyroidisme eller familiær hyperkalsemi med hyperkalsiuria (ADMH).

Familie gipokaltsiuricheskaya hyperkalsemi (FHH) og alvorlig neonatal hyperparatyreoidisme (neonatal alvorlig hyperparathyreoidisme - NSHPT) også tilhører kategorien av arvelige syndromer assosiert med mutasjon av genet som koder for kalsiumføle reseptor (CASR) i den tredje kromosomet. Når homozygot pasientens tilstand oppstår neonatal alvorlig hyperparatyreoidisme, som fører til døden av hyperkalsemi i de første ukene av livet, hvis du ikke tar en ekstra total paratyroidektomi. Heterozygot familiær benign tilstand manifesterer gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, som må skilles fra primær hyperparathyreoidisme. Det utgjør som regel ikke en fare for livet og har liten effekt på pasientens velvære. Drift med denne varianten av arvelig sykdom er ikke vist.

MEN syndrom 1, kjent som Wermer syndrom, er en genetisk arvede medierte tumorlesjoner noen endokrine organer (spesielt parathyroid, hypofyse, det endokrine pankreas-celle), hvor årsaken har en mutasjon inaktive geia MEN 1. Dette gen er lokalisert på kromosom llql3, inneholder 10 eksonov og koder for et protein som kalles menin, som er en suppressor av tumorer av nevro-ektodermal opprinnelse. På samme tid viste seg å være stor rolle tilsvarende mutasjoner i somatiske celler når en sporadisk (ikke-arvelige) tilfeller endokrin neoplasi (21% av adenomer av biskjoldkjertlene, 33% gastrin, 17% insulin, 36% carcinoids bronkiene), som kan indikere en temmelig høy allsidighet av denne genetisk mekanisme.

MEN 2a syndrom, også kalt syndrom Sipple, innebærer tumoral prosess skjoldbruskkjertelen (medullært karsinom av C-celle), adrenal medulla (feokromocytom) og biskjoldbruskkjertel (vanligvis 1-2 adenom hyperplasi eller kjertler). Syndromet er forårsaket av kimlinje-mutasjoner aktive Ret-proto-onkogenet i 10. Kromosomet.

HRPT2 bakterie mutasjon, lokalisert på kromosom arm lq ansvarlig for NRT- JT-syndrom, mens familie isolert hyperparatyreoidisme (FIHPT) er en genetisk heterogen sykdom.

For noen biskjoldbruskkjerteltumorer forårsake deres utvikling blir for stor syntese regulator av celledeling - D1 cyclin (cyclin D1). Den patologi er basert klonal kromosomal inversjon, hvor 6'-PTH genregulatorisk region (normalt det ligger på den kromosomale posisjon av leppen 15) beveges for å plassere den kodende regionen av onkogen en parathyroid adenom (Pradl / cyklin D1), som ligger i llql3 stilling. En slik omleiring og genet som forårsaker overekspresjon av syklin D1, som er ansvarlig for brudd av cellesyklus og utvikling biskjoldbruskkjerteltumorer samt noen andre svulster. Overtrykk av PRAD1 onkogen er funnet i 18-39% av parathyroid adenomer.

For mer enn en fjerdedel av alle adenomer paratyroid karakteristisk grunn anses å være et tap av noen tumorsuppressorgener, assosiert med tap av heterozygositet på kromosomarmer lp, 6q, leppe, LLQ og 15q, men innebærer en prosess kjent p53 tumor suppressor-gen ble iakttatt bare for få parathyroid carcinomas.

For kreft parathyroid karakteristisk, men ikke 100% etyl genetiske trekk er delesjon eller inaktivering av retinoblastomgenet (RB-gen) er nå anerkjent som en viktig differensial prediktor for og diagnostikk. Også en høy risiko for å utvikle parathyroid karsinom - 15% - er kjent med syndromet "hyperparathyroidism i underkjeven" (HPT-JT).

Hypotesen om at den grunnleggende årsak til biskjoldbruskkjerteltumorer er kalsiumreseptoren genmutasjon (CASR-gen) er man fremdeles ikke, som det er bekreftet i løpet av mindre enn 10% av tumorene. På samme tid, mutasjon, påvirker hovedsakelig halen, cytoplasmadelen av reseptor-proteinet er ansvarlig for ADMH, FHH og NSHPT-syndrom, strømmer opp den sistnevnte mest vanskelig og blir dødelig for nyfødte.

Polymorfismen eller mutasjonene av genreseptoren av vitamin D (VDR-genet) er av betydelig betydning i etiologien av primær hyperparathyroidisme. Anomalier av vitamin D-reseptorkonsentrasjoner finnes i adenomer sammenlignet med normalt parathyroidittvev. Hos 60% av postmenopausale kvinner med primær hyperparathyroidisme svekkes genuttrykk sammenlignet med kontroll.

Ingen av de genetiske markørene hyperparatyreoidisme ikke i stand til å skille adenom av parathyroid hyperplasi, som tilsvarende genetiske endringer er detektert i både den første og andre utførelsesformer av sykdommen.

I tillegg var det ikke en tilstrekkelig klar sammenheng mellom massen av adenom og alvorlighetsgraden av hyperparathyroidisme.

En bestemt verdi i etiologien av primær hyperparathyroidisme er ioniserende stråling. Dette ble først notert i studien av strålingsinducerte skjoldbruskkreft hos individer som fikk terapeutisk stråling i barndommen. Den latente perioden overskrider det i forhold til skjoldbruskkreft og er 20-45 år. Minst 15-20% av pasientene med primær hyperparathyroidisme har en anamnese på tidligere eksponering. Analyse av et stort antall av disse pasientene (2555 personer) med en lang oppfølging (36) har gjort det mulig å etablere en dose-avhengighetsforhold til stråling, med en betydelig økning i den relative risiko for sykdommen (som varierer fra 0,11 cGy) og den manglende påvirkning av kjønn og alder på tidspunktet for sykdommen.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Symptomer primær hyperparathyroidisme

I løpet av de første tiårene av bevisst studie av kliniske tilfeller av primær hyperparatyreoidisme hos nesten alle pasienter hadde fibro-cystisk osteitis, som regnes som den viktigste, og kanskje bare en bestemt manifestasjon av sykdommen. Som allerede angitt i den historiske skisse av primær hyperparatyreoidisme, i tidlig XX århundre har forskere trodde at ødeleggelse av benet er den primære og bare da føre til sekundære kompenserende hyperplasi av biskjoldkjertlene. Først i 1934 oppdaget F. Albright at 80% av pasientene med fibrocystisk osteitt har nyreskade i form av urolithiasis eller nefrokalsinose. Med presentasjonen av denne autoritative forskeren, i de neste 20-30 årene, ble urolithiasis det definerende symptomet på primær hyperparathyroidisme. Senere i 1946 ble forholdet mellom primær hyperparathyroidisme og magesår i mage og tolvfingertarmen sporet. Det ble også funnet hyppig kombinasjon med gikt sykdom (på grunn av øket konsentrasjon av urinsyre i blodet) og pseudogout (på grunn av kalsiumfosfat krystallavsetning).

I 1957 oppsummerte de kjente kliniske symptomer på primær hyperparatyreoidisme, WS Goer først foreslått rommelig mnemonic karakteristiske manifestasjoner av sykdommen i form av triaden «steiner, bein og mage stønn» (bein, steiner, mage klager), senere supplert av en annen komponent - psykiske lidelser, som opprinnelig mottok rim lyd: «stein, bein, mage stønner og psykiske stønn».

Symptomer på primær hyperparathyroidisme i dag passer sjelden inn i en slik ordning. De slitte kliniske skjemaene dominerer, selv om urolithiasis fortsatt forekommer hos ca 30-50% av pasientene. Ganske ofte (ca 5-10% av tilfellene) som en samtidig sykdom er det gallesteinsykdom. Så, ifølge de amerikanske forfatterne, i 1981 i 197 undersøkte pasienter med primær hyperparathyroidisme i 51% tilfeller urolithiasis og i 24% - Røntgen tegn på beinskade. På slutten av 90-tallet i forrige århundre hadde bare 20% nephrolithiasis, beinblanding ble svært sjelden.

Selv i land hvor screening for hyperkalsemi og primær hyperparatyreoidisme er lav (inkludert Ukraina), pasienter som er mindre tilbøyelige til å vise en levende symptomer med alvorlige skjelettet, urolithiasis, gastrointestinale symptomer, nevromuskulære og psykiatriske lidelser.

Den sterke økning i deteksjonsraten av sykdommen med begynnelsen av utstrakt bruk i de utviklede land, blod biokjemi automatiske analysatorer ført til "utvasking" av symptomatiske tilfeller av primær hyperparathyroidisme, som, i sin tur, endret strukturen i klinikken av nye pasienter i retning av den store utbredelsen av asymptomatiske eller oligosymptomatic former (fra 10-20% før innføring av hyperkalsemi screening til 80-95% av slike pasienter de siste to tiårene). I denne sammenheng har interessen for å beskrive det kliniske bildet av sykdommen i den moderne litteraturen blitt betydelig svekket. Storskala monografier på primær hyperparathyroidisme, og de som bare tilfeldigvis angår spørsmålet om kliniske symptomer. De understreker behovet ikke selektivt (med mistenkt sykdom), og en kontinuerlig populasjonen ved periodisk bestemmelse av kalsiumnivået i blodet.

Samtidig kan det antas at i sammenheng med begrenset finansiering av medisinske prosjekter i utviklingsland, vil klinisk orienterte tilnærminger til diagnosen primær hyperparathyroidisme fortsatt være relevant i lang tid. Derfor vil kunnskap om mulige manifestasjoner av sykdommen utvilsomt være til nytte både fra diagnose- og differensialdiagnostisk synspunkt, og fra et synspunkt for å forutsi utviklingen av visse patologiske forhold forbundet med primær hyperparathyroidisme.

Direkte relatert til den patologiske virkning av overdreven PTH har bare endrer skjelettsystem - system subperiosteal resorpsjon og osteoporose av lange ben, er ledsaget av en reduksjon i styrken av skjelettet, økt tendens til brudd, smerter i bena. Effekten av parathyroidhormon på nyre-tubuli kan føre til nedsatt nyrefunksjon selv i fravær av urolithiasis. Vi diskuterer også muligheten for en direkte virkning av parathyreoideahormon på hjertemuskelen, forårsake hypertensjon, venstre ventrikkel hypertrofi og fiasko. Begge de sistnevnte syndrom (nyre- og hjerte) blir nå nøye undersøkt i sammenheng med den reversibilitet av disse endringene etter behandlingen av hyper, men randomiserte kontrollerte studier har ikke blitt utført.

De resterende symptomene er overveiende mediert (via hyperkalsemi) opprinnelse. Disse omfatter prosesser for dannelse av kalkavleiringer (calcinosis parenkymatøse organer, blodkar, kornea, mykt vev) og nyrestein, biliær og bukspyttkjertelgangene, kan effekten av forhøyede ekstracellulære kalsiumkonsentrasjoner ved den neuromuskulære ledning, kontraktilitet av muskel, sekresjon av fordøyelseskjertler og mange andre fysiologiske prosesser (se. Kapitlene "Physiology of kalsiummetabolisme", "Etiology og patogenesen av primær hyperparatyreoidisme").

Symptomer og klager som kan oppstå hos pasienter med primær hyperparathyroidisme

Urin

• Polyuria, ryggsmerter, nyre kolikk, hematuri

Muskel

• Smerter i bein, særlig i det lange ben, leddsmerter, hevelser dem, mottakelighet for brudd, patologiske frakturer (bjelke lårhalsen, kragebenet. Humerus og andre.

Fordøyelses

• Anoreksi, kvalme (i alvorlige tilfeller - oppkast), dyspepsi, forstoppelse, magesmerter

Psychoneurological

• Depresjon, svakhet, tretthet, apati, sløvhet, forvirring av forskjellige grader av alvorlighetsgrad, psykose

Cardiovascular

• Arteriell hypertensjon, bradykardi, arytmi

Mange av pasientene kan nå ikke gjøre konkrete klager, selv med den målrettede spørsmålet. Noen av pasientene vurderte deres tilstand bare i ettertid, etter vellykket kirurgisk behandling av primær hyperparatyreoidisme, og bemerker at kjøpt en "ny, bedre livskvalitet", er sammensatt av mange komponenter: et stort vital aktivitet, høyere fysisk ytelse, positiv holdning til livet, bedre hukommelse, forsvinden av felles stivhet og muskel svakhet, etc. Illustrasjons er verk basert på prinsippene om evidensbasert medisin, som bruker subtile verktøy for vurdering av psykologiske og følelsesmessige tilstand av pasientene (den mest populære spørrepsykososial trivsel - SF-36 skala og detaljert vurdering av psykosomatiske symptomer - SCL-90R.

De har overbevisende vist at etter kirurgisk helbredelse av primær hyperparatyreoidisme for en bestemt tid (fra 6 måneder til 2 år) oppstå betydelige positive endringer i livskvalitet, redusere smerte, øke vitalitet, og andre forbedringer, som pasienten kan sjelden beskriver seg selv. I de samme kontrollgruppene av pasienter som var under observasjon, oppsto slike endringer ikke.

Arbeidet, som undersøkte dynamikken i tilstanden til pasienter som ikke fikk behandling, bemerket gradvis progresjonen av klager eller deres utseende i løpet av 10 års oppfølging. En av studiene registrerte klare indikasjoner på kirurgisk behandling hos 26% av pasientene og død fra ulike årsaker i 24%. I en annen studie langvarig potensielle strømnings mild sykdomsprogresjon hyperparatyreoidisme funnet i 24%, tilsynekomst av nye concrements i urinveiene, hyperkalsemiske kriser, behov for akutt paratyroidektomi. Et stort antall arbeider viser en jevn progresjon for å redusere beinminnetetthet med en økning i sykdommens lengde, uavhengig av opprinnelig tilstand, kjønn og alder.

Opphopning av slike data har ført til en forståelse av behovet for å utvikle en konsensus om indikasjoner for kirurgisk behandling av asymptomatiske kliniske former av primær hyperparatyreoidisme. Disse consensuses i regi av det amerikanske National Institutes of Health (NIH) ble godtatt og korrigert tre ganger i 1991 (siste revisjon - i 2009). Essensen av disse anbefalingene er forsøk på å objektivisere indikasjonene for kirurgi i de slettede former av sykdommen, basert på kriterier som alvorlighetsgraden av hyperkalsemi, alvorlighetsgraden av osteoporose, renal dysfunksjon, tilstedeværelse av nyrestein, i en alder av pasientene (mindre enn eller større enn 50 år) og deres engasjement nøye medisinsk observasjon. Dette vil bli diskutert i avsnittet om kirurgisk behandling av primær hyperparathyroidisme. I tillegg er en grundig studie av den psyko-nevrologisk tilstand av pasientene viste tilstedeværelse av slike "mindre" symptomer hos nesten alle pasienter, noe som gjør konseptet er ikke helt berettiget asymptomatiske variant av sykdommen.

Nyresykdommer hos sykdommen forblir en av de mest tilbakevendende kliniske symptomene, selv om deres alvorlighetsgraden og frekvensen minker. Det gjenstår uforklarlig hvorfor ikke danner nyresten hos noen pasienter med en lang historie med hyperparathyroidisme, så vel som mangelen på korrelasjon mellom graden av giperiaratireoza, alvorlighetsgrad og tilstedeværelsen av hyperkalsiuria nyrestein. Dannelsen av stein i nyrene fremmer myelogen leukemi, som oppstår på grunn av økt utskillelse av bikarbonat under påvirkning av PTH. I tillegg til anatomiske forandringer i nyrene (stendannelse, nefrokalsinose, sekundær kontrahert nyre på grunn av kronisk pyelonefritt blant lenge eksisterende urolithiasis) for primær hyperparathyreoidisme er også karakteristiske funksjonelle endringer, utvikle progresjon av hyperparatyreoidisme, noe som resulterer i kronisk nyresvikt og gjelder i hovedsak den en lesjon av proksimal nyretubuli. Typiske manifestasjoner av renal funksjonsforstyrrelser er proksimale myelogen leukemi type 2, amino og glykosuri, polyuri.

Virkningen av paratyroidhormon på ben, tidligere ansett som den eneste manifestasjon av primær hyperparatyreoidisme, evnen til å demonstrere de ødeleggende effekter hos pasienter med svært alvorlig og langvarig primær hyperparatyreoidisme, selv om mer sjelden som den klassiske form av fibrøst osteitis kistozpogo. Ifølge utenlandske forfatterne om 30s nittende århundre, dette syndromet frekvens over 80%, da en 50-m data redusert til 50%, til 70-m til 9%, og en kalsium-screening era - nesten null. Svært sjelden vi kan se en detaljert X-ray bilde av benlesjoner - subperiosteal resorpsjon, cyste, hypertrofi av periosteum, patologiske frakturer, diffuse demineralisering ( "transparent" bein), ujevn resorpsjon, og ombygging av beinsubstans i beina i skallen som vises radiologisk symptom på "salt og pepper") .

Virkningen av parathyreoideahormon er dobbel, som ble etablert i 90-tallet av forrige århundre, og avhenger ikke bare av den absolutte mengden av utskilt hormon, men også naturen av sekresjon - en kontinuerlig eller pulserende. Osteorezorbtivny maksimal effekt ble observert i det kortikale ben med en distinkt struktur (lange ben), mens trabeklære ben struktur (vertebrae, hoftekam) kan opprettholde sin vekt eller til og med øke den. Denne effekten har en viss differensial diagnostisk verdi når røntgen absorpsjon ved densitometri pasienter med primær hyperparatyreoidisme registrert redusert beintetthet i området radius mindre - i femur og er ofte mangler i ryggvirvlene. I det typiske tilfellet av postmenopausal hypoestrogen osteoporose hos kvinner eldre enn 50 år, observeres en nedgang i tetthet primært i ryggvirvlene.

På samme tid, fremdeles ikke fullt ut forklarlig faktum øke bentetthet i første omgang svampaktig ben (ryggvirvel og proksimale femur) og i mindre grad radial bentilheling etter kirurgi hos pasienter med primær hyperparathyreoidisme. Dette blir bekreftet av uavhengige studier fra forskjellige år, for å anslå de relative dynamikken i bentetthet hos pasienter med moderat til alvorlig hyperparathyroidisme gjennomgår kirurgi eller mottar konservativ behandling (bisfosfonater kaltsiymimetiki) eller under kontroll av førstnevnte. Det antas at gjenopprettelse av normal (pulset) type PTH-sekresjon er mer kraftfull stimulans utvinning trabekulært ben tetthet enn den absolutte reduksjon i hormonkonsentrasjon. Tapet av den kompakte substansen av de rørformede beinene forblir nesten irreversibel selv etter eliminering av hyperparathyroidisme.

I prosessen med observasjon og jevn behandling med kalsiummimetika (zinkalcet) ble det ikke oppnådd en signifikant økning i mineraldensiteten til bein. Tsinakalcet, selv om det førte til en reduksjon i nivået av kalsium i blodet, men praktisk talt ikke påvirket nivået av parathyroidhormon.

Dermed er langvarig primær hyperparathyroidisme fulle av katastrofale konsekvenser for skjelettet, uavhengig av hvilken type benstruktur. I tillegg til risikoen for patologiske brudd på lange bein, observeres flattning av vertebrale legemer, kyphoskolose og en kraftig reduksjon i menneskelig vekst.

En sjelden, men meget spesifikk radiologisk symptom er dannelsen av "brune" eller "brown" tumorer (i det fremmede litteraturen - brune tumorer), ofte i porøst ben - kjeve, kravebenet. Disse psevdoopuholevye utdannings granulomatøs simulere benstruktur neoplastisk prosess, blir en årsak til tragiske diagnostiske og terapeutiske feil. Så på grunn av en falsk diagnose av bensarkom operere amputasjon gjøre lemlestelse kjever, mens tilsvarende endringer på hyperparatyreoidisme reversible og krever bare fjerne årsaken primær hyperparatyreoidisme.

Det er mulig å huske en kombinasjon av en slik svulst og primær hyperparatyreoidisme kjeve under samme navn arvelige syndrom (JT-PHPT syndrom), i hvilken det er en høy sannsynlighet for kreft parathyroid (20%) som krever korreksjon behandlingsstrategi.

Ledd er også en svak lenke i kroppen av pasienter med primær hyperparathyroidism. Lasten på dem øker på grunn av erosive endringer i epifysene, brudd på geometrien til beinene. En annen patogenetisk faktor for artropati er deponering av kalsiumsalter i synovialmembraner, brusk og periartikulært, som fører til kronisk traumer og alvorlig smertesyndrom.

Neuromuskulære endringer i primær hyperparathyroidisme manifesteres i svakhet og tretthet, som hovedsakelig påvirker de proksimale musklene i nedre lemmer. Dette reversible syndromet, som raskt forsvinner etter operasjonen, kjennetegnes i levende tilfeller ved en typisk klage - vanskeligheter med å komme seg ut av stolen uten hjelp.

Psykoneurologiske lidelser kan noen ganger være svært vanskelig å vurdere på grunn av pasientens personlige eller aldersegenskaper. Generelt reagerer de på symptomene på depressive forhold, personlighetsendringer, hukommelsessvikt. Noen ganger, spesielt med signifikant hyperkalsemi, kan det være åpenbare psykotiske tilstander eller forvirring, hemming, sløvhet helt opp til koma. Å identifisere personlige endringer hjelper med å kommunisere med slektninger eller lukke folk til pasienten. Noen pasienter, på grunn av mangel på rettidig diagnose av hyperparathyroidisme, blir avhengige av antidepressiva, smertestillende midler, neuroleptika av andre psykotrope stoffer.

Gastrointestinale symptomer kan omfatte en klinikk av  magesår i mage  eller tolvfingertarm, hyperacid gastritt, kolelitiasis, kronisk og noen ganger akutt pankreatitt. Brudd i fordøyelsessystemet kan være en sann manifestasjon av hyperparatyreoidisme og hyperkalsemi og hypergastrinemi ledsagende konsekvenser innenfor syndrom MEN-1 eller Zollinger-Ellison-syndrom.

Det er ikke helt klart årsakssammenheng hyperparathyroidisme og pankreatitt, som forekommer i 10-25% av pasientene. Sannsynlige årsaker kalles gastrisk juice-hyperaciditet og leirdannelse i kanalene. Ikke bare hyperkalsemi, men også i akutt pankreatitt normalkalsemi skal varsle klinikere, ettersom fri fettsyre på grunn av overdreven lipolyse binde kalsium, som resulterer i en reduksjon i dets konsentrasjon i blodet.

Arteriell hypertensjon er mye mer vanlig hos pasienter med primær hyperparathyroidisme enn i befolkningen, selv om de nøyaktige mekanismer for denne effekten fortsatt er dårlig forstått. Blant mulige årsaker er direkte virkning av parathyroidhormon på hjertemuskelen, venstre ventrikulær hypertrofi, kalsifisering av hjerteventiler, myokard og aorta (mer enn halvparten av pasientene). Parathyroidektomi påvirker ikke alltid signifikant det videre forløb av hypertensjon, selv om venstre ventrikulær hypertrofi viser seg å være reversibel hos de fleste pasienter.

Bradykardi, ubehagelige følelser i hjertet, forstyrrelser i hans arbeid, finnes ofte i primær hyperparathyroidisme og korrelerer med alvorlighetsgraden av hyperkalsemi.

Primær hyperparatyreoidisme men gradvis utvikle patologiske forandringer i mange organer og vev, kan føre til umiddelbare og livstruende tilstander, den viktigste av dem - en hyperkalsemiske krise. Alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner korrelerer generelt godt med alvorlighetsgraden av hyperkalsemi, men det finnes tilfeller med en forholdsvis enkel forekomst av sykdom i kaltsiemii mer enn 4 mmol / l, og tilfeller med alvorlige kliniske alvorlig hyperkalsemi av kalsiumnivået 3,2-3,5 mmol / l. Dette avhenger av økningsraten i kalsiumkonsentrasjonen i blodet og tilstedeværelsen av sammenhengende sykdommer.

Ekspressert hyperkalsemi (vanligvis mer enn 3,5 mmol / l) fører til anoreksi, kvalme, oppkast, noe som ytterligere forverrer økningen i kalsiumkonsentrasjonen. Svakhet og sløvhet knyttet til den sentrale og neuromuskulære virkningen av unormalt høye nivåer av kalsium, fører til immobilisering av pasienten, noe som forbedrer osteorheptive prosesser. Gradvis patologiske hjernesykdommer forverres, forvirring oppstår og i fremtiden - koma (kalsiumnivået overstiger vanligvis 4,3-4,4 mmol / l). Hvis pasienten ikke er i en slik tilstand, utvikler den oliguriske nyresvikt, hjerterytmeforstyrrelser og død.

Generelt øker til og med moderat alvorlig primær hyperparatyreoidisme vesentlig risikoen for en for tidlig død, hovedsakelig fra kardiovaskulære komplikasjoner og sirkulasjon, effekter benbrudd, magesår, og, i henhold til noen hyppigere kreft. Nye populasjonsbaserte studier av skotske forskere ved de enorme datamengder (mer enn 3000 tilfeller av sykdommen) viste en dobling i risikoen for malignitet og en tredobling i risikoen for død for pasienter med primær hyperparatyreoidisme over tilsvarende årskull av mennesker uten hyperparatyreoidisme.

Karakteristisk for pasienter operert i doskriningovuyu tid (dvs. Det meste med en lang historie og en lys kliniske bildet), er risikoen for tidlig død økt beholdt i 15 år eller mer etter operasjonen. Samtidig er pasienter diagnostisert i de tidlige stadiene av sykdommen, med en kort historie, gradvis utlignet risikoen for tidlig død med befolkningskontrollgrupper. Danske forskere har bekreftet disse opplysningene, sette den høye risikoen for sykdom og død av hjerte- og karsykdommer, skjelettsykdommer og pepticheskoi magesår, og disse risikoene er redusert etter kirurgisk behandling, selv om det ikke nå nivået for kontrollgruppene. Det var mulig å beregne til og med den matematiske avhengigheten av forventet dødsrisiko på kjønn, alder og vekt av svulst i skjoldbruskkjertelen.

Dermed er primær hyperparatyreoidisme en kronisk sykdom med klinisk mangefasettert (nå fjernt fra klassiske beskrivelser sykdom), patologisk prosess som involverer mange organer og systemer, noe som resulterer i en betydelig mangel på livskvalitet, økt risiko for tidlig død og risiko for malignitet. Tidlig diagnose og rask kirurgisk behandling kan redusere eller nøytralisere risikoen som er nevnt ovenfor, betydelig bedre livskvalitet for pasientene.

Diagnostikk primær hyperparathyroidisme

Laboratoriediagnose av primær hyperparathyroidisme er grunnlaget for rettidig anerkjennelse av primær hyperparathyroidisme og størst mulig gjenkjenning av sykdommen i befolkningen.

Nøkkelkriteriene for laboratoriediagnostisering av primær hyperparathyroidisme er to indikatorer: forhøyede nivåer av parathyroidhormon og forhøyede nivåer av kalsium i blodplasmaet. Samtidig gjenkjenning hos pasienten til disse to laboratorie tegnene gir liten tvil i diagnosen primær hyperparathyroidisme. Således, med klassiske lyse varianter av sykdomsforløpet, kan laboratoriediagnostikk ikke bare forbløffe med sin enkelhet. Hvorfor blir det så feil i diagnosen? Hvorfor fortsetter den ukjente sykdommen å utvikle seg i flere tiår, og etterlater ødeleggende spor i kroppen?

Deretter forsøker å analysere mulige fallgruver i laboratoriediagnostisering av primær hyperparatyreoidisme, forårsaker feil, banen bekreftelse av diagnosen, samt patologiske tilstander som maskere eller simulere biokjemiske bilde av sykdommen.

La oss starte med hovedindikatorene: kalsium og blodparathyroidhormon.

Kalsium i blodet lære å identifisere klinikken bare over hundre år siden - i 1907. Kalsium i blodet er i tre hovedformer: ionisert andelen av elementet - 50%, fraksjonen bundet til proteiner - 40-45%, en fraksjon bestående av en kompleks fosfat og citratforbindelser - 5%. De viktigste kliniske laboratorieparametrene for å studere dette elementet i kroppen er konsentrasjonen av totalt kalsium og konsentrasjonen av ionisert (eller ledig) kalsium av blod.

Utvalget av normale verdier av totalt kalsium er 2,1-2,55 mmol / l; ionisert kalsium - 1,05-1,30 mmol / l.

Det skal bemerkes at øvre grense for normale verdier for totalt kalsium har blitt revidert gjentatte ganger de siste 30 årene, hver gang med en nedadgående korreksjon og redusert fra 2,75 til 2,65 og 2,55 mmol / l i de nyeste retningslinjene. Totalt kalsium er den mest brukte indikatoren, som brukes som en av hovedkomponentene i komplekse biokjemiske blodprøver ved hjelp av moderne automatiske analysatorer. Det var innføringen av en automatisk studie av totalt kalsium som bidro til å oppdage den virkelige frekvensen av primær hyperparathyroidisme hos befolkningen.

Med denne forskningsmetoden er denne parameteren tilstrekkelig pålitelig, siden den avhenger lite av den menneskelige faktoren, samtidig som man overholder standardkravene for gjerde og bestemmelse. Men i praksis har de fleste husholdnings medisin kan finnes manuelt biokjemisk blod total kalsium, der det er mulig, i stedet for rå avbøyning i retning av avtagende (lengre opphold i blodet rør ved romtemperatur, kalibreringsfeil, etc.). Og i retning av økning (glassvarer, ikke plastvakuum for blodprøvetaking og sentrifugering, urenheter av andre reagenser, etc.).

I tillegg krever selv en korrekt utført analyse av bestemmelsen av totalt blodkalsium justeringer i blodnivåer av proteiner, spesielt albumin. Albumin-konsentrasjonen er mindre enn normalt (40 g / l), desto høyere bør være den faktiske konsentrasjonen av kalsium sammenlignet med registrert og omvendt, ved å øke albuminkonsentrasjon skal korrigeres på nedsiden kalsiumnivåer i blodet. Metoden er ganske omtrentlig og krever en justering på 0,2 mmol / l for hver 10 g / l avvik fra gjennomsnittlig albuminverdi.

For eksempel, hvis laboratoriekonsentrasjonen av totalt kalsium er 2,5 mmol / l, er albuminnivået 20 g / l, så er den korrigerte kalsiumkonsentrasjonen 2,9 mmol / l, dvs. 2,5 + (40-20): 10 PROGRESS

En annen metode for å korrigere indikatoren for totalt kalsium ved blodproteinnivå innebærer korreksjon av den totale kalsiumverdien avhengig av konsentrasjonen av blodets totale protein.

Således er det realistisk å ikke gå glipp av den ekte hypercalkemi med redusert nivå av albumin eller et vanlig protein i blodet. Det omvendte bildet kan observeres med en økning i konsentrasjonen av plasmaproteiner, som for eksempel skjer i myelom. En kraftig økning i den proteinbundne fraksjonen av kalsium vil føre til et forhøyet nivå av totalt kalsium i blodet. Slike feil kan unngås ved direkte å bestemme ionisert blodkalsium. Denne indikatoren er mindre variabel, men for bestemmelse krever det spesielt utstyr - en analysator som bruker ion-selektive elektroder.

Og bestemmelse av riktigheten av tolkningen av indikatoren nivå av ionisert kalsium er avhengig av de tekniske forhold og forsiktig kalibrering av innretningen, så vel som på grunn av innvirkningen av konsentrasjonen av blodkalsiumnivå av pH. Syrebasestaten påvirker innholdet av ionisert kalsium i blodet ved å påvirke prosessen med binding av kalsium til proteiner. Acidose reduserer bindingen av kalsium til blodproteiner og fører til økte nivåer av ionisert kalsium, samtidig som alkalose øker kalsiumbindende proteiner med prosessen og reduserer nivå av ionisert kalsium. Denne justeringen er bygget inn i det automatiske program av moderne analyse ionisert kalsium, men de tidligere modeller ikke er i bruk, noe som kan føre til en feilvurdering av indikatoren, og for å være en av årsakene til forsinkelsen i å sette riktig diagnose av primær hyperparatyreoidisme.

De viktigste eksterne faktorene som påvirker nivået av kalsiumblod er inntaket av vitamin D og tiazid diuretika (begge faktorene bidrar til økning). Flere detaljer om regulering av kalsiummetabolismen og årsakene til hyperkalsemi er nevnt i de relevante delene av monografien.

Den andre av hovedkomponentene i laboratoriediagnose av primær hyperparathyroidisme - nivået av parathyroid blodhormon - krever også en kompetent evaluering og vurdering av objektive og subjektive faktorer som kan forvride sin sanne mening.

Vi vil ikke vurdere funksjonene til de tidligere brukte laboratorietester for fragmenter av parathyroidhormonet (C- og N-terminale deler av molekylet). De har en rekke begrensninger og feil, så nå praktisk talt ikke brukes, erstattet eller immunoradiometrisk Immunoassay definisjon hel (intakte) PTH-molekyl som består av 84 aminosyrerester.

Det normale området for parathyroidhormonkonsentrasjoner hos friske individer er 10-65 μg / L (pg / ml) eller 12-60 pmol / dl.

Med de utvilsomme fordeler i forhold til de terminale fragmenter av PTH-molekylet når det gjelder egnetheten av den parameteren som studeres mål, er definisjonen av intakt paratyroidhormon forbundet med en rekke vanskeligheter. Først og fremst er det en veldig kort halveringstid for molekylet i kroppen (flere minutter) og sensitiviteten til analysen til timing av blod og serum forblir ved romtemperatur. Derfor varierer det ofte med ulike analyser på samme dag i ulike laboratorier. Etter tilstrekkelig samle blod ikke vakutayner, og i det åpne rør, slik at røret ved romtemperatur i 10-15 minutter, eller ved bruk av ikke-avkjølt sentrifuge - og analyseresultatet kan endre seg betydelig under-side konsentrasjon. Som regel er det i praksis en falsk undervurdering av resultatene av studien, og derfor bør du fra et par serielle studier på kort tid stole på det høyeste resultatet. Derfor er kritisk viktig ikke bare standardiseringen av selve hormonforskningen, men også blodprøven og prepareringen av serum for analyse. Dette bør oppstå med kortest mulig lengde av blodopphold i ukjølt form. Kort sagt, jo mer standardiserte og automatiserte prosessen med blodprøvetaking og analyse, jo mer pålitelige resultatene.

I det siste tiåret er det reagenser andre og tredje generasjon, og automatiserte apparater for instant blod PTH studier brukes hovedsakelig for intraoperativ vurdering av radikal kirurgi. Den seneste utviklingen av det nederlandske selskapet Phillips, offentliggjort på Congress of European Society of Endocrine Surgeons (ESES-2010, Wien) lover å et minimum for å forenkle prosedyren for å automatisere alle prosesser (i maskinen er ikke lastet plasma og fullblod!) Og forkorte tiden til å studere 3-5 minutter.

Ved vurdering av resultatene av undersøkelsen parathyroidhormon er nødvendig for å ta hensyn til døgnrytmen av hormonutskillelse (med en maksimal konsentrasjon på 2 er og den minimale - på 2 pm), muligheten for interferens med nattdrift.

Noen medisiner kan endre den naturlige konsentrasjonen av parathyroidhormon. For eksempel, fosfater, antikrampemidler, steroider, isoniazid, litium, øke konsentrasjonen av rifampicin og cimetidin og propranolol redusere nivået av parathyreoideahormon i blodet.

Tilsynelatende, den mest signifikante effekt på riktig vurdering av de grunnleggende laboratorie parene kriterier - kalsium / PTH - har nedsatt nyrefunksjon, og en mangel på vitamin D, med en frekvens som i stor grad er oversett av leger.

Nedsatt nyrefunksjon har en mangefasettert effekt både på den primære diagnose og klinisk evaluering av strømmen av primær hyperparatyreoidisme. Således er reduksjonen av kreatinin clearance på 30%, og i den siste utgave av guider asymptomatisk primær hyperparathyreoidisme reduksjon av den glomerulære filtreringshastighet under 60 ml / min anerkjent indikasjon for kirurgisk behandling oligosymptomatic sykdom. Men forlenget svekking av nyrefunksjonen, noe som kan skyldes den direkte virkning av PTH eller fenomener sekundær pyelonefritt bakgrunn urolithiasis i seg selv kan føre til økt urinkalsium tap (hovedsakelig i respons til redusert utskillelse av fosfat i tap av kapasitet for sin fjernelse av den berørte nyre ). Tidlige utseende underskudd av den aktive 1,25 (OH) 2-vitamin D3 i nyresvikt (på grunn av redusert aktivitet av nyre la-hydroksylase) bidrar også til en viss reduksjon i serumkalsiumkonsentrasjon på grunn av redusert absorpsjon i tarmen. Disse faktorene er stort sett i stand til å forklare de hyppige tilfeller av primær hyperparatyreoidisme normokaltsiemicheskogo eller mangel på vedvarende hyperkalsemi som gjør diagnosen.

Normokalsemisk primær hyperparathyroidisme, ifølge autoritative moderne forskere, er et reelt diagnostisk problem og en utfordring for moderne laboratoriediagnostikk; det er nødvendig å skille mellom tilfeller av idiopatisk hyperkalsiuria forbundet med økt kalsium absorpsjon i tarmen, en redusert rørformet kalsium reabsorpsjon eller primær hyperphosphaturia unngå unødvendige operasjoner. På den annen side vil tidlig diagnose av primær normokalsemisk hyperparathyroidisme føre til en økning i nyresvikt, dannelsen av nye urinstener.

En test med tiaziddiuretika kan bidra til å skille mellom disse to tilstandene, som er nært i laboratoriebetingelser. Utnevnelsen av sistnevnte vil føre til korreksjon av hypercalciuri som er forbundet med "dumping" overskytende kalsium og normalisere nivået av parathyroidhormon. Med normokalsemisk primær hyperparathyroidisme vil thiaziddiuretika fremme hyperkalsemi og vil ikke redusere nivået av parathyroidhormon.

I lys av ovennevnte forhold, er det nødvendig å nevne en annen svært viktig kriterium for laboratorium diagnostikk - nivået av utskillelsen av kalsium daglig. Denne indikatoren er mer forskjellig enn diagnostisk verdi. Det gjør det mulig å skille mellom lignende i grunnleggende kriterier (samtidig økning av kalsium- og PTH-nivået i blodet) Disease - familie godartet gipokaltsiuricheskuyu hyperkalsemi. Denne patologi har nå blitt mer tydelig, og er ikke sannsynlig at en, og hele gruppen av tilstander forbundet med feilregulering av kalsiummetabolismen, som er basert på kalsiumreseptoren genmutasjoner (som har vært kjent i mer enn 30). Den viktigste forskjell fra den tilstand i hvilken det vil være en stabil hyperkalsemi og svak økning i nivået av parathyreoideahormon er å redusere utskillelsen av kalsiumnivåer (typisk mindre enn 2 mg / dag), mens det i primær hyperparatyreoidisme urinkalsiumnivåene forblir normal eller øket (mer enn 8,6 mmol / l) , avhengig av alvorlighetsgraden av prosessen og tilstanden av nyrefunksjon.

Den mest nøyaktige metoden for å beregne kalkuri er å beregne kalsiumklarasjonsforholdet for kreatininclearance, da kalsiumutskillelsen avhenger av den glomerulære filtreringshastigheten. Beregningsformelen er som følger:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Hvor kau - urinkalsium, Cr, - serumkreatinin, Kreatin kreatinin, Kalserum i serum.

Det er viktig at alle indikatorer omregnes til de samme måleenhetene (f.eks. Mmol / L). Skille (i favør familie gipokaltsiyuricheskoy hyperkalsemi) forholdet er 1: 100 (eller 0,01), mens det med primær hyperparathyreoidisme det er vanligvis 3 100 til 4 100. Det vil hjelpe i diagnose og studiet av slektninger (søsken første linje) fordi sykdommen er autosomal dominantnyi sannsynlighets i naturen og påvirker halvparten av barna (med utviklingen av laboratorie manifestasjoner i tidlig barndom). På grunn av sykdomsproblemer med lavt symptom er behandling vanligvis ikke nødvendig, og operasjonen har ingen signifikant klinisk effekt.

Ikke mindre vanskelig er effekten av vitamin D-mangel på kliniske manifestasjoner og laboratoriediagnose av primær hyperparathyroidisme.

D-vitamin virker som helhet synergistisk med parathyroidhormon, som utøver en hyperkalsemisk effekt. Det er imidlertid en direkte vitamin D negativ interaksjon med paratireotsitami, nedtrykking PTH-syntese (når overskudd av vitamin) og stimulere produksjonen (hvis utilstrekkelig) til hverandre gjennom molekylære mekanismer for gentranskripsjon og, eventuelt, ved direkte virkning på visse reseptorer.

Mangel på vitamin D, som tidligere er knyttet utelukkende til pediatriske problemer, har vist seg å være svært utbredt i alle aldersgrupper, selv i velutviklede utviklede land. Så blant pasienter med sykehus i USA ble vitamin D-mangel oppdaget med en frekvens på 57%. Problemet er nå så sterkt at diskutert spørsmålet om å revidere grensene for normal paratyroide hormonkonsentrasjoner i blodet (med etablering av den optimale minimum og sikre den øvre grense) i den grad at den vitamin D-mangel. Konsensusveiledning for diagnose og behandling av asymptomatisk primær hyperparathyroidisme krever at man bestemmer nivået 25 (OH) for vitamin D hos alle pasienter med mistanke om primær hyperparathyroidisme.

I tilfelle av redusert (mindre enn 20 ng / ml) eller lavere-normale nivåer av 25 (OH) vitamin D bør være forsiktig korreksjon fulgt av re-inspeksjon for å bestemme behandlingsstrategi. Men mange forfattere understreker endringen i det kliniske forløpet av primær hyperparatyreoidisme i en mangel på vitamin D (hovedsakelig i retning av vekting), men mindre uttalt biokjemiske endringer. Dessverre er bestemmelsen av vitamin D-konsentrasjonen i Ukraina fortsatt utilgjengelig på grunn av de høye kostnadene ved forskning og dens gjennomføring bare i kommersielle laboratorier.

Blant de primære tilleggskriteriene for diagnose og differensiering av primær hyperparathyroidisme og noen andre forhold med lignende kliniske og laboratorieindikatorer er nivået av fosfor i blodet. Den normale verdien av fosfatater for voksne er i området fra 0,85-1,45 mmol / l. Primær hyperparathyroidisme er preget av en nedgang i denne indeksen til den nedre grensen til normen eller under den med alvorlig hyperkalsemi, som forekommer hos ca 30% av pasientene. Denne parameteren er spesielt indikativ for påvisning av en samtidig økning i nyrespresjon av fosfor, assosiert med inhibering av fosfatreabsorpsjon av PTH. Hypofosfatemi kan forekomme hos noen pasienter med kolestatisk leversykdom.

Husk at nivåene av kalsium og fosfor i blodet er ekstremt nært beslektet i en invers proporsjon; Indeksen for produktet av serumkonsentrasjoner av totalt kalsium og fosfor (Ca x P) er en svært viktig og stabil parameter for human homeostase, styrt av mange systemer. Overskridelse av dette produktet til verdier større enn 4,5 (mmol / l) 2 eller 70 (mg / l) 2 fører til dannelse av en massiv blod uløselige kalsiumfosfatforbindelser som kan føre til alle slags iskemiske og nekrotiske lesjoner. Ytterligere diagnostisk verdi (for å bekrefte diagnose av primær hyperparatyreoidisme) Blood fosfornivå er et kriterium for å differensiere den frakobling av primær og sekundær hyperparatyreoidisme forårsaket av kronisk nyresvikt.

I dette tilfelle, har en tendens til fosforinnhold for å øke avhengig av alvorlighetsgraden av renal dysfunksjon, som er forbundet med tap av muligheten for aktiv utskillelse av fosfat. Alvorlig hyperfosfatemi i sluttstadiet, kronisk nyresvikt kan korrigeres bare ved hemodialyse, og derfor å vurdere behovet for å måle før dialyse. I tillegg til funksjonen av hyperfosfatemi sekundær hyperparatyreoidisme vil alltid være normale eller reduserte nivåer av kalsium i blodet, mens sykdommen ikke går inn i neste fase - en tertiær hyperparatyreoidisme (adenoma utvikling med langvarig hyperplasi av biskjoldkjertlene med autonomisering av deres funksjoner).

Et ekstra laboratoriediagnostisk kriterium er også moderat hyperkloremi. Det refererer til ikke-permanente symptomer. En mer nøyaktig indikator er forholdet mellom konsentrasjonen av klor og fosfor i blodet - i primær hyperparathyroidisme overstiger det 100 målt i mmol / l og i normen - mindre enn 100.

Som er anvendbare for diagnose og etablere indikatorer for sykdommens alvorlighet er forbedret ben omstilling middel og osteorezorbtsii selv ved langvarig overdreven frigjøring av PTH i blodet. Blant osteorezorbtsii markører innbefatter forhøyede nivåer av alkalisk fosfatase (hennes ben-fraksjon), blod osteocalcin og urinutskillelse av hydroksyprolin og cyklisk adenosinmonofosfat. Dette er imidlertid ikke-spesifikke indikatorer kan forekomme i hvilken som helst form hyperparatyreoidisme, og andre tilstander assosiert med ben omstillings aktive substanser (f.eks, Pagets sykdom). Deres verdier er mer informative som indikatorer for alvorlighetsgraden av lesjonen av beinsystemet.

Således, oppsummering av prinsippene for laboratoriediagnose av primær hyperparathyroidisme, kan følgende nøkkelteres formuleres.

Screening av hyperkalsemi er den mest rasjonelle metoden for å oppdage primær hyperparathyroidisme hos en populasjon.

De viktigste diagnostiske indikatorene er samtidig økning i kalsium og blodparathyroidhormon. I dette tilfellet bør visse proporsjoner av denne økningen tas i betraktning: kalsium i primær hyperparathyroidisme overskrider sjelden 3 mmol / l nivået; alvorlig hyperkalsemi, vanligvis ledsaget av et svært høyt nivå av parathyroidhormon (minst 5-10 ganger).

Implikt hypercalcemia og en liten økning i nivået av parathyroidhormon (eller dets øvre normale verdier) er mer typiske for familiær hypokalcuric hyperkalsemi. Bekreft at det kan studeres daglig kalsium (bør reduseres), fortrinnsvis i forhold til clearance av kreatinin, samt en undersøkelse av blodrelaterte.

En moderat økning (eller øvre normale verdier) kalsiuminnhold i blodet, og en liten økning i nivået av parathyreoideahormon i løpet fordel primær hyperparatyreoidisme (slettet sin form) i forbindelse med nesupressirovannym nivåer av parathyroid hormon, som normalt blir raskt redusert på grunn av memontalnogo reaktive redusere utskillelsen av biskjoldkjertlene i svar på en liten økning i blodkalsiumnivået.

Alle tilfeller giporkaltsiemii endogene (ondartede svulster, multippelt myelom, granulomatose, tyrotoksikose, etc.) eller eksogene (hypervitaminose D, tiazid-diuretika, melk-alkali-syndrom et al.) Opprinnelse ledsaget av undertrykket eller til og med null nivå av blod PTH.

Sekundær hyperparathyroidisme presenterer et diagnostisk problem oftere med en primær vitamin D-mangel, når det er en moderat økning i nivået av parathyroidhormon og et normalt nivå av kalsium i blodet. Sekundær hyperparathyroidisme av nyregenese er lettere å diagnostisere på grunn av forekomsten av hyperfosfatemi og et lavere eller lavere normalt nivå av kalsium i blodet, samt tegn på nedsatt nyrefunksjon.

I noen av de kliniske varianter av sykdommen er det svært viktig for en informert beslutning om endelig diagnose, seriestudieparametere, ytterligere diagnostisk studie av faktorene som følge av grunnleggende forskjeller i behandlingsstrategien i primær hyperparatyreoidisme og andre forhold.

Blant de nødvendige laboratoriestudier i primær hyperparatyreoidisme bør også inkludere genetisk testing for mulige mutasjoner, bestemme utviklingen av arvelige former av hyperparatyreoidisme (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-syndrom), og for denne patologi gen som koder for et kalsiumreseptoren. Imidlertid må vi fortsatt angi den praktiske utilgjengeligheten av genetiske metoder for utbredt klinisk bruk i Ukraina.

Hvordan diagnostiseres primær hyperparathyroidisme?

Instrumentelle forskningsmetoder for primær hyperparathyroidisme er rettet mot:

1. bekreftelse av diagnose
2. etablering av alvorlighetsgraden av sykdomsforløpet og nederlaget for andre organer og systemer (bein, nyrer);
3. aktuell diagnostikk og visualisering av patologisk endrede og hyperfunksjonerende paratyreoidkjertler.

Den virkelige diagnostiske rollen av instrumentelle metoder for å undersøke pasienter med mistanke om primær hyperparathyroidisme er lav. Påvisning av visse indirekte symptomer vil fortsatt være en underordnet karakter, og vil ikke være kvalifisert i diagnose uten de viktigste laboratoriekriteriene for sykdommen. Samtidig skal vi ikke glemme at for mye av drivkraften for pasientene målrettet diagnosen fortsatt er tilfeldig oppdagelse av visse kliniske, røntgenologiske, sonografiske densitometry eller tegn på sykdom. Derfor, i de samlede dataene for å reflektere på diagnosen, bør naturligvis ta hensyn til data for ultralydundersøkelse av bukhulen og retroperitoneal plass: ekko den positive calculi i nyrene og urinveiene, gallestein og galleblæren, nefrokalsinose. Spesielt bør det være urolig av tilbakevendende steiner i nyrene og koraller. Frekvensen av primær hyperparathyroidisme blant eierne når 17%.

Selv om ultralyd av nyrene og ikke forholder seg til obligatorisk testing i primær hyperparatyreoidisme, men tilstedeværelsen av nyrestein selv med mindre biokjemiske endringer som vil indikere symptomatisk sykdom krever kirurgisk behandling.

Røntgen metoder for forskning i primær hyperparathyreoidisme omfatte røntgen av brystet, magen (la utilsiktet avsløre konsoliderte ribbe frakturer, forkalkning av hjerteklaffer, perikardium og aorta, X-ray-positive nyrestein, den såkalte "brown" av tumoren eller granulomatøs proliferasjon i porøst ben - crest av ilium, ribber, virvler, sett kifoskolioticheskie krumning av ryggraden, for å påvise metastatiske foci av forkalkning av mykt vev, kalsium fication sener, synovial poser, ledd), samt en målrettet røntgenbilder av bein.

Den største opplevelsen av røntgen semiotikk av primær hyperparatyreoidisme har vært samlet i dagene av den enorme overvekt av bein former for primær hyperparatyreoidisme i doskriningovuyu æra første halvdel av XX århundre. Nå, når sykdommen er anerkjent hovedsakelig av laboratorieveien i de tidlige stadier av utvikling av patologi, har frekvensen av røntgenskilt av hyperparathyroidisme blitt betydelig redusert. Spesielt radiologer uakseptable feil som ikke overses eller feiltolkes uttrykt osteodistroficheskie skjelett forandringer som er typiske for primære hyperparatyreoidisme.

For å redusere forekomsten av røntgenendringer i bein i primær hyperparathyroidisme, er det:

1. diffus tynning av kortikalbenet;
2. osteosklerose (hovedsakelig bekkenben, skallen);
3. osteolyse av neglefalter av børster og føtter;
4. subperiosteal resorpsjon (i første omgang - de radiale flater av midterfalene av fingrene på hånden, den distale delen av ulnaen);
5. dannelse av beincyster i lange rørformede bein og øvre og nedre kjever, ribber, kraveben;
6. patologiske brudd og spor av deres forsinkede konsolidering.

Røntgen tegn på skjelettlidelse i primær hyperparathyroidisme (ujevn fokal resorpsjon og endring av skallet benstoff - "salt og pepper").

Et av de karakteristiske trekk ved alvorlig sekundær hyperparatyreoidisme - massiv diffus og fokal avsetning av uløselige kalsiumfosfatforbindelser i forskjellig lokalisering av mykt vev som kan sees tydelig som i den konvensjonelle plane røntgen, og computertomografi. Ved primær hyperparatyreoidisme og renal konserverte metastatiske forkalkning avleiringer er sjelden på grunn av hyperkalsemi samtidig reduksjon av fosfornivåene i blodet.

Dedikert diagnostisk betydning og elektrokardiografiske endringer som er typiske for primære hyperparatyreoidisme og reflekterer hovedsakelig hyperkalsemiske tilstanden til pasientene, og myokardial hypertrofi. Slike endringer i EKG-kurven inkluderer forkortelse av QT-intervallet, forlengelse av PR-intervallet, utvidelse av QRS-komplekset, forkortelse av ST-intervallet, flatering eller inversjon av T-bølgen, dens forlengelse.

Resultatene av densitometriske studier av bein har stor diagnostisk og prognostisk betydning. Tumor akkumulering av kalsiumfosfat (ekstravaskulær metastatisk forkalkning) i hoften hos pasienter med alvorlig sekundær hyperparatyreoidisme har fått særlig betydning i de siste to tiårene, da for de fleste av pasientene klassiske radiologiske tegn på bein mistet sin relevans. Nøyaktig, ikke-invasive metoder for å vurdere kroniske skytende osteorezorbtivnogo virkninger av parathyreoideahormon i disse betingelsene bidrar til å hindre alvorlige komplikasjoner av skjelettet, for å forutsi ugunstige utviklingen av sykdommen, for å hindre utvidelse med å utføre kirurgisk behandling.

I verden har en metode for å studere benmineraltetthet ved hjelp av dobbelt røntgenabsorptiometri (Dual X-ray absorptiometry - DXA) spredt seg. Enheten er et datastyrt kompleks som inneholder to røntgenkilder av forskjellige energinivåer rettet mot delene av pasientens skjelett. Etter subtrahering av stråling absorbert av myke vev, beregnes absorpsjonen av benenergi med energi fra hver radiator og den endelige indeksen for benmineraltetthet beregnes. Denne metoden er ikke bare den mest nøyaktige, standardiserte, men bærer heller ikke risikoen for bestråling på grunn av den minimale dosebelastningen (ca. 1 μSv). Vanligvis studie for å studere mineraltetthet av skjelettdelene mest utsatt for brudd på grunn av osteoporose (hofte, ryggrad, radius), men kan også måle bentettheten i hele materiallegemet. Det er viktig ikke bare å registrere en nedgang i benmineraltetthet, men også for å nøye vurdere denne reduksjonen, samt beinresponsens respons til behandling og dynamikken i endringer i overvåking av pasientene.

Andre metoder for bestemmelse av benmasse og tetthet er kjent og brukes i praksis. Disse inkluderer perifert DXA (pDXA), ledende densitometri perifer benfragmenter (fingre, håndledd, hæl); perifer kvantitativ computer tomografi (pQCT), som krever spesialutstyr og blir hovedsakelig brukt for forskningsformål å studere det kortikale og porøst ben; kvantitativ computer tomografi på konvensjonelt utstyr, men med spesiell volumetrisk programvare (selv om det fører med seg mer eksponering, kan tjene som et alternativ til DXA); Ultrasonic kvantitativ densitometri, som tar sikte på å utforske de distale benfragmentene (calcaneus, albue, håndleddet) ved hjelp av et grovt anslag benmineraldensitet ved å endre hastigheten av ultralydbølger (brukt som en screening og evaluering Måten muliggjør beregning indekstilsvarende T-test); Radiografisk absorptiometry (eller fotodensitometriya) ved bruk av konvensjonelle røntgenstråler for knokkel fingre, etterfulgt av analyse-programvare av bilder; en enkelt røntgenabsorpsjonsmetri (en emitter røntgenstråler), blir anvendt for å studere densiteten av perifere ben segmenter (hælbenet, håndleddet), nedsenket i et vandig miljø.

For diagnostisering og behandling av osteoporose anbefales kun dobbelt røntgenabsorptiometri av WHO-spesialister til klinisk bruk.

Det er viktig å forstå de grunnleggende indikatorene for bendensitometri. Dette er T-testen og Z-testen. T-testen demonstrerer mineraldensiteten til et stoffs benstoff i forhold til gjennomsnittet av en gruppe friske unge voksne frivillige som anses å ha nådd toppbenmasse (vanligvis kvinner 30-40 år).

Avviket fra gjennomsnittet, målt ved antall standardavvik i det enkle fordelingsdiagrammet, bestemmer den numeriske egenskapen til T-testen.

I 1994 utviklet WHOs arbeidsgruppe en klassifisering av osteoporose basert på benmineraldensitetsindeksen oppnådd ved dobbelt røntgenabsorptiometri. De fire foreslåtte klassifiseringskategoriene gjenspeiler den samlede risikoen for brudd i livet:

• norm: Beinminnealdensiteten i den proximale delen av femur er innenfor 1 standardavvik under gjennomsnittlig referanseverdi for unge voksne kvinner - T-testen er større enn -1;
• lav benmasse (osteopeni) - T-test i området -1 ... - 2,5;
• osteoporose - Lårets T-score er lavere enn -2,5 sammenlignet med unge voksne kvinner;
• alvorlig osteoporose (eller klinisk manifestert osteoporose) - T-test mindre enn -2,5 og det er en eller flere frakturer assosiert med patologisk brittleness av bein.

En annen nøkkelindikator som brukes til å studere mineraldensiteten til bein, er Z-testen, som sammenligner tilstanden til benstoffet til et individ med den aldersmessige, kjønn, etniske gruppens relative norm. Således gjør Z-kriteriet det mulig å estimere hvordan den enkelte mineraltetthet av bein korrelerer med forventet indeks for en gitt alder og kroppsvekt.

Begge indikatorene (T- og Z-kriterier) brukes i retningslinjene for behandling av primær hyperparathyroidisme. Men hvis NIH Consensus i den første (1991) foreslått å vurdere indikasjoner for kirurgi bare på grunnlag av T-test (mindre enn -2), deretter i følgende punkter til viktigheten av å lære så og Z-test for premenopausale kvinner og menn yngre enn 50 år .

På grunn av det faktum at osteorezorbtivnoe virkning av PTH er mest uttalt i det kompakte benet materiale, nemlig på den distale radius, i det minste - i lårbenet, omfattende et likt antall kompakte og svampaktig stoff, og til og med mindre - i ryggvirvlene, deretter densitometri pasientene med hyperparathyroidisme anbefales det å bruke alle disse tre punktene.

Kriteriene for fastsettelse av indikasjoner for kirurgi i asymptomatisk primær hyperparatyreoidisme, i sistnevnte retning av National Institute of Health brukte T-score -2,5 eller mindre for post- og perimenopausal kvinner og menn over 50 år i studiet av lumbalcolumna, lårhalsen, hele femur eller lavere tredje av radiusen. For premenopausale kvinner og menn under 50 år er det mer hensiktsmessig å bruke en Z-score på -2,5 eller mindre.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Metoder for visualisering av hyperfunksjonerende paratyroidkjertler

De siste to tiårene var preget av revolusjonerende endringer i den kliniske anvendelsen av moderne metoder for visualisering av parathyroidkjertlene. Klassisk parathyroidology er skeptisk til betydningen av visualiseringsmetoder for diagnostisering og forbedring av effektiviteten av primær hyperparathyroidisme behandling. Konsensus retningslinjer for behandling av asymptomatisk hyperparatyreoidisme i 2002 ble nok en gang bekreftet av den kjente postulat at den beste teknologien for påvisning av parathyroid kjertler er tilstedeværelsen av en erfaren kirurg, til å gjennomføre den tradisjonelle driften med revisjon av de fire parathyroid kjertler.

Et eksempel på effektiviteten av denne tilnærmingen kan være opplevelsen av en av gigantene i moderne endokrin kirurgi Javan Heerden, noe som resulterer i enestående resultater (99,5%!) Kirurgisk helbredelse av pasienter med primær hyperparatyreoidisme i en serie på 384 påfølgende operasjoner i konvensjonell måte over en to års periode, oppnås uten bruk av eller tekniske midler for preoperativ visualisering av parathyroid adenomer.

Imidlertid gir utvikling av nye bildeteknikker, spesielt scintigrafiske biskjoldkjertlene bruker radiotracer 99mTc-MIBI, en unik mulighet til å verifisere driften plasseringen av ektopisk parathyroid adenom, som i seg selv ikke kan unngå å tiltrekke kirurger.

Som metoder for visualisering av parathyroid kjertler er brukt:

• ultrasonografi i sanntid med Doppler studie;
• scintigrafi av parathyroidkjertler med forskjellige radiofarmaka og isotoper;
• spiral computertomografi;
• magnetisk resonans avbildning;
• angiografi av karene av parathyroidkjertlene;
• positron utslipp tomografi.

Den mest tilgjengelige og attraktivt på grunn av muligheten for volum og strukturelle studier av patologisk parathyroid er ultralyd, som er i stand til å identifisere den hyperplastiske biskjoldkjertlene større enn 5-7 mm i halsen av deres lokalisering. Ulemper ved fremgangsmåten innbefatte sin ubrukelighet når retrosternale (intratimicheskom eller mediastinalt) plassering av adenomer, så vel som direkte proporsjonalt forhold til suksess for lokalisering av størrelsen av prostata og legens erfaring. Følsomheten av sonografi metode for visualisering av parathyroid hyperfunksjonering i gjennomsnitt 75 til 80% (fra 40% til 86% i henhold til ulike data). Spesifisiteten av fremgangsmåten er mye lavere (35-50%), på grunn av mange objektive og subjektive faktorer (tilstedeværelse av en forstørret skjoldbruskkjertelen og dannelsen av knuter i det, fenomenet autoimmun tyreoiditt, cervical lymfadenitt, arrdannelse i forbindelse med tidligere operasjoner er de enkelte trekk ved den anatomiske strukturen av halsen, erfaring og intuisjon av en sonograf).

Den sistnevnte faktoren spiller for tiden en avgjørende rolle i Ukraina. Når utbredt spredning av ultralyd enheter i store og små byer, spesialiserte og ikke-spesialiserte institusjoner for å opprettholde utbredt "passion" for leger, Sonographers skjoldbrusk problemer med nesten fullstendig mangel på erfaring i diagnostikk av primær hyperparatyreoidisme og økt biskjoldkjertlene. Tross alt, selv på måfå for å oppdage mistenkelig parathyroid adenom dannelse i nakken i landet har blitt diagnostisert tusenvis av nye pasienter hvert år, gitt den enorme massen av skjoldbruskkjertelen (ofte urimelig og unyttig), som finner sted i poliklinikker, diagnostiske sentre og sykehus. Faktisk, som er belagt med en lang (noen ganger - i 5-10 år) ultralydundersøkelser av skjoldbrusk knuter, ofte med en nål biopsi av den sistnevnte, som i virkeligheten er biskjoldbruskkjerteltumorer (!).

Tilgjengelighet kontinuerlig tilbakemelding mellom lege sonographers, endokrinologi og kirurger i ett særorganisasjoners under forhold da man kan følge prosessen med verifikasjon av diagnosen av primær hyperparatyreoidisme fra mistenkt (i henhold sonografi) til laboratoriet og intraoperativ bekreftelse, kan i betydelig grad øke kompetansen til leger og Virkningsgraden av ultralyd- diagnose av forstørrede parathyroidkjertler. Bør være mulig å oppmuntre praktisering av intra- og inter-institusjonell forbedring av leger, leger direkte diagnostisk ultralyd etterforsker myndighetene halsen, oppfriskningskurs i spesialiserte hormon medisinske sentre.

Ultralydundersøkelse av biskjoldkjertlene holdes på plass når pasienten ligger på ryggen med hodet bakover, og et par små pute under skuldrene (dette er spesielt viktig når en kort hals). Ved hjelp av en lineær transduser (sensor ligner på skjoldbruskkjertelen) med frekvens 5 til 7,5 MHz, som gir mulighet for optimal dybde forskning på 3-5 cm. Skanning utføres systematisk, bilateralt og relativt til begge sider. Først utføres en lateral skanning, deretter en longitudinell skanning. Opprinnelig studerte område av et typisk arrangement av biskjoldkjertlene - fra de lange musklene i nakken bak skjoldbruskkjertelen til forsiden av luftrøret medialt til lateralt carotis arterier.

Så fortsetter studien i et bredere område, fange submandibulære områder, vaskulære bunter i nakken og fremre overlegne mediastinum (for dette formål er sensoren nedsenket i jugulær snitt). Til venstre er det nødvendig å undersøke det parasofagale rommet, som pasientens hode roterer i motsatt retning. De lineære dimensjonene av parathyroidkjertler, så vel som deres form, ekkogenitet, homogenitet og plassering blir studert. På slutten suppleres studien med farger Doppler kartlegging for å vurdere vaskularisering, interposisjon med store fartøy. I tillegg studeres strukturen av skjoldbruskkjertelen, forekomsten av fokalformasjoner i den, den mulige intrathyroidposisjonen av parathyroidkjertlene.

I typiske tilfeller er ultralydsmønsteret med en enkelt adenom av parathyroidkjertelen tilstrekkelig karakteristisk og har en rekke spesifikke egenskaper. Den erfarne forsker ikke bare kan detektere et parathyroid adenom (eller en betydelig hyperplasi) og for å skille den fra nodene skjoldbruskkjertelen og lymfeknutene i halsen, men også for å bestemme sannsynligheten av tilhørighet til sin øvre eller nedre parathyroid. Og det siste spørsmålet ikke er bestemt som unormal av høyden av substratet langs den langsgående aksen av skjoldbruskkjertelen hvor mye del romlig forhold med den bakre overflate av skjoldbruskkjertelen, luftrør og spiserør.

Adenomer som kommer fra toppen av biskjoldkjertlene, raspololozheny vanligvis ved nivået for de øvre to tredjedeler av skjoldbruskkjertelen flik, som grenser til dets bakre overflate, ofte tar opp plass mellom sideflaten av luftrøret og bakre-mediale overflate av skjoldbruskkjertelen. Således parathyroid adenom trykk dannet på den etih.sosednih organer, og å være mye mykere og mer skånsomt mot deres konsistens, får polygonal uregelmessig form (vanligvis trekantet, avrundet og til med innsnevringer som strekker seg fra tilstøtende fartøy eller tilbakevendende laryngeal nerve, vanligvis plassert på den ventrale overflaten et slikt adenom).

Typisk sonografiske bilde parathyroid adenom er et lite (1-2 cm), dannelse av klart avgrenset hypoechoic uregelmessig ovoidal med kraft vnutrizhelezistym blodet som ligger bak skjoldbruskkjertelen, adskilt fra den fascial lag. For adenomer (hyperplasia) parathyroid kjennetegnet ved en meget lav ekkogenisitet, som alltid er lavere ekkogenisitet i skjoldbruskkjertelen, noen ganger nesten umulig å skille fra cystisk ekkogenisiteten væskedannelse. Ekko strukturen av parathyroid vevet er veldig øm, finkornet, ofte helt homogen.

Unntakene er det lenge eksisterende adenom med sekundære forandringer (sklerose, blødning, forkalkning), eller ondartede tumorer, som har en tendens til å ha en stor størrelse (mer enn 3-4 cm) og er ledsaget av alvorlig giprekaltsiemii klinikken. Vanskeligheter kan oppstå ved differensiering av intrathyroid adenom av parathyroidkjertelen og skjoldbrusk nodene.

Det bør også huskes på at den naturlige vandring av de øvre biskjoldbruskkjerteltumorer skjer i retning av den øvre bakre mediastinum til venstre - langs den sulcus traheoezofagealnoy høyre - retrotrahealno anteriort for ryggsøylen. Den nedre adenomen migrerer inn i den fremre premiginale mediastinum, som ligger i et mer overflateplan med hensyn til den fremre thoraxvegg.

Patologisk forstørrede lavere skjoldbruskkjertler er vanligvis plassert i nærheten av skjoldbruskkjertelenes nedre poler, noen ganger langs bakre, noen ganger langs den fremre sideflaten.

I 40-50% av tilfellene er de i thyreotymkanalen eller tymusens øvre poler. Generelt er jo mer overfladisk adenomen, jo mer sannsynlig at den kommer fra de nedre skjoldkjertlene.

Punkterings biopsi biskjoldbruskkjerteltumorer er et uønsket element i pasientprøver paratireomatoza mulig effekt (tumorceller seeding) som omgir fiberen. Imidlertid, hvis en slik undersøkelse ble utført (med differensiering av skjoldbrusk knuter), er det nødvendig å ta hensyn til den sannsynlige likheten cytologisk bilde med kolloidale eller atypiske (mistenkelige for cancer), skjoldbruskkjertel noder. Skille kriterium i slike tilfeller vil være en flekk på tyroglobulin, eller parathyroid hormon, men den virkelige muligheten for slike undersøkelser er meget begrenset, og krever i det minste den innledende mistanke om hyperparatyreoidisme.

Den andre i applikasjonsfrekvensen og den første for diagnostisk bildebehandling - radioisotop-scintigrafisk undersøkelse av parathyroidkjertler med bruk av radiofarmasøytisk 99mTc-MIBI.

Tidligere ble det, 80-90s XX-tallet anvendt forskning biskjoldkjertlene med en isotop av thallium (201T1), uavhengig av hverandre eller i bilde subtraksjon teknikk sammen med 99tTs scintigrafi med en følsomhet i størrelsesorden 40-70%. Med oppdagelsen i begynnelsen av 1990 absorpsjonen selektivitet paratyreoidvev radiofarmasøytiske 91raTs-M1V1 - isotopen technetium koplet til metoksy isobutyl-isonitril (kationisk lipofilt derivat isonitril), andre isotoper stoffer mistet sin betydning. Scintigrafi 99raTs-MGV1 er en viss funksjonell karakter, selv om det ikke er helt spesifikk for paratyreoidvev, som organisk bundet isotop har en tropisme til andre vev med høy mitokondriell aktivitet (i halsområdet - dette er den skjoldbruskkjertelen og biskjoldkjertlene, spyttkjertler). Bildene innhentet ved scanning kan være en statisk bilde eller plane kombineres med computertomografi (såkalt SPECT - SPECT eller enkeltfotonemisjonsdatabasert tomografi, SPECT), noe som gir en tredimensjonal izobralsenie.

For å få bilder av parathyroidkjertler, benyttes enten en tofaseprotokoll eller en toluks (subtraksjon basert på subtraksjon av bilder) protokollen. Tofaseprotokollen er basert på en annen grad av utluting av isotopen fra skjoldbruskkjertelen og skjoldbruskkjertlene. Statiske bilder blir tatt på 10-15, 60 og 120 minutter av studien etter iv innføring av 740 MBq 99 gaTs-M1B1. Positivt resultat er forsinkelsen av isotopen i området med mulig lokalisering av parathyroid adenom på forsinkede bilder. Det er viktig å ta bilder i det 60. Og 120. Minuttet (i Ukraina brukes 120-minutters intervallet hovedsakelig), da utløpshastigheten av isotopen kan variere over et betydelig område (figur 10.14).

Subtraksjon scintigrafi-protokollen er basert på "subtraksjon" av bildet oppnådd ved bruk av 99mTc-MIBI (akkumulert og skjoldbruskkjertel og parathyroid) thyroid bilde oppnådd ved å bruke en tredobbelt bare til sin isotop - er foretrukket å bruke jod-123 (i det Ukraina grunn av Den høye prisen ved sistnevnte brukes av technetium-99m-pertechnetatnatrium). For dette formålet er i utgangspunktet 12 MBq jod-123 foreskrevet 2 timer før studien. To timer senere, er den første skanningen utføres, deretter ført inn 740 MBq 99mTc-MIBI og gjenta skanning. Bildet blir evaluert etter "subtrahering" bilder normalisert av pasientens posisjon. Positivt er fokus for akkumulering, oppnådd etter "subtraksjon".

SPECT (eller OPEST) -undersøkelsen kan utføres i begge varianter av scintigrafi protokoller 45 minutter etter injeksjonen av 99mTc-MIBI. Skanning fanger ikke bare nakkeområdet, men også området mediastinum og thorax. Den store fordel ved fremgangsmåten er evnen til å beregne den posisjonsmessige forhold av skjoldbruskkjertelen og biskjoldkjertlene, så vel som akkumulering av ektopisk foci isotop med nøyaktig henvisning til de anatomiske strukturer.

Den "bakre" plassering av isotopopsamlingssenteret i forhold til skjoldbruskkjertelens frontplan på scintigramet som svarer til den øvre skjoldbruskkjertelen

Foci av lokal isotopopsamling er klassifisert som bakre og fremre (i forhold til den bakre overflaten av skjoldbruskkjertelen), noe som er mer informativ. Frontalplan gjennom toppen av den nedre pol av skjoldbruskkjertelen lapp skiller den bakre (nesten alltid svarer til de øvre biskjoldkjertlene) fokuserer fange isotop fra forsiden (vanligvis svarer til de lavere biskjoldkjertlene.

Seriebilder i EPECT-studien er mye mer nøyaktige enn plan scintigrafi.

Bruken av scintigrafi av biskjoldkjertlene blir spesielt viktig under gjentatte operasjoner på halsen, etter ett eller flere mislykkede forsøk på kirurgisk behandling av primært hyperparatyreoidisme i relapsed siste eller mistenkt kreft i biskjoldbruskkjertelen metastaser.

Effekten av metoden når 80-95%, men den reduseres vesentlig med lav hormonal aktivitet og adenomstørrelse, med skjoldbruskkjertelplasma eller flere kjertelesår. Således var sensitiviteten for påvisning av enkelt biskjoldbruskkjerteltumorer når 95-100%, og prostata hyperplasi reduseres til 50-62%, og med flere adenomer - opp til 37%. Det bør bli husket om muligheten for falske negative funn i dobbeltrom adenom, da større og mer aktiv svulst dominerer bildet, og simulerer en enkelt nederlag, selv om den sanne oppdagelsen av dobbelt adenomer er ikke uvanlig.

Foreløpig studier er andre radioaktive legemidler, lover mer diagnostisk effekt sammenlignet med 99mTc-MIBI - er forbindelser av technetium-99m med tetrophosmine og furifosmi-karakter, men i klinisk praksis, er de ennå ikke implementert.

Andre visualiseringsmetoder for undersøkelse har betydelig mindre følsomhet, mye mindre spesifisitet og brukes hovedsakelig i ineffektiviteten av metodene ovenfor.

Spiral multidetektor beregnet således tomografi ved bruk av 3 mm skiver og i / i kontrastforbedring (det er nødvendig å huske vanskeligheten ved etterfølgende radioisotop undersøkelse av skjoldbruskkjertelen).

Magnetic resonance imaging har ingen vesentlige fordeler i forhold til computertomografi og er mindre vanlig brukt. Dens ulemper inkluderer, som i tilfelle av datatomografi, utseendet på gjenstander som er forbundet med å svelge, puste og andre bevegelser av pasienten, samt lav spesifisitet av resultatene. Vanligvis viser parathyroid-adenomer en økt signalintensitet ved T2-vekting og iso-intensitet ved et T1-vektet signal. Det er mulig å forsterke signalet når det er kontrasterende med gadolinium.

Angiografi fartøy som mater biskjoldbruskkjertelen, casuistically sjelden brukt og hvis mislykket primært lokalisering av tilbakevendende eller vedvarende tumor (noen ganger i forbindelse med blodprøver for bestemmelse av de relative konsentrasjoner av PTH fra høyre og venstre vena jugularis for lokalisasjon side).

Voldsom popularitet og perspektiv viser i de senere år, metoden for positronemisjonstomografi (PET), som allerede ved den første sammenlignende studier 11T-fluor-deoksy-glukose (FDG) viste en høyere følsomhet sammenlignet med scintigrafi, så vel som anvendelse av n -O-metionin. Hindringen for utbredt introduksjon av PET-metoden forblir den høye prisen på studien.

I de siste årene har det vært rapporter om muligheten for å kombinere (computer fusion-fusjon) bilder oppnådd med flere bildebehandlingsteknikker - scintigrafi, computertomografi, PET, angiografi, sonografi. Et slikt "virtuelt" bilde, ifølge en rekke forfattere, har signifikant økt effekten av behandling av tilbakefall av primær hyperparathyroidisme.

I tillegg til disse tidligere fordelene riktig preoperativ lokalisering av unormale biskjoldkjertlene bør nevnes at det positive og det samme (US + stsiitigrafiya) resultatene av bildediagnostikk er uunnværlig for gjennomføring av mini-invasiv kirurgi ved primær hyperparatyreoidisme, som har blitt så populært i det siste tiåret (i spesialiserte klinikker på Andelen av disse operasjonene er 45-80% av alle tiltak).

Behandling primær hyperparathyroidisme

Mangelen på et effektivt alternativ til den kirurgiske behandlingen av primær hyperparathyroidisme, samt den ødeleggende effekten av sykdommen på mange kroppssystemer med lang flyt, gjør kirurgi det eneste sanne taktiske alternativet for å håndtere pasienter etter diagnose. Dette lettes også fremgang i å forbedre metoder for kirurgisk behandling av primært hyperparatyreoidisme, høy herdehastighet (99%) og lav risiko for komplikasjoner.

Opplevelsen av kirurgen i operasjoner på parathyroidkjertlene, samt 80 år siden (med dannelsen av parathyroidoperasjon), er fortsatt hovedfaktoren som bestemmer suksessen til kirurgisk inngrep av faktoren. Dette er tydelig illustrert av følgende uttalelser fra coryphaees av studien av primær hyperparathyroidisme.

"Suksessen til parathyroid kirurgi bør være basert på kirurgens å gjenkjenne parathyroid når han ser det, å vite sannsynlige stedene hemmelighets plassering kjertler, samt sin delikate driftsteknikk som vil tillate å anvende denne kunnskapen evne."

"Detektering av parathyroid kjertel adenom av en erfaren parathyroid kirurg er mer effektiv enn å bruke preoperative imaging tester; Parathyroidektomi bør kun utføres av de mest erfarne kirurgeneksperter på dette feltet, de er ansvarlige for utarbeidelsen av en ny generasjon eksperter i parathyroidoperasjon. "

"Parathyroid kirurgi krever involvering av kun en erfaren spesialist på dette feltet, ellers vil frekvensen av mislykkede operasjoner og komplikasjonsnivået være uakseptabelt høyt."

Formålet med kirurgisk inngrep er å fjerne en eller flere patologisk forstørrede parathyroidkjertler, som sikrer restaurering av permanent normokalcemi. Operasjonen bør ledsages av minimal mulig skade på omgivende vev og normale skjoldbruskkjertler.

Til tross for de åpenbare fordelene ved hurtig og effektiv behandling av primær hyperparatyreoidisme etter kirurgi for noen pasienter, er spørsmålet suspendert bestemme indikasjonene for kirurgi. Grunnen til dette er av flere grunner: det økende antall oligosymptomatic eller asymptomatiske tilfeller av sykdommen, meget forsinke progresjon i 2/3 pasienter med asymptomatisk variant av sykdommen, potensialet (om enn lav) kirurgi og anestesi risiko, noe som kan øke med mellomliggende patologiske tilstander. Betydningen av dette aspektet av problemet er bekreftet av de tre internasjonale konsensus retningslinjer for behandling av pasienter med asymptomatisk primær gmperparatireozom, utarbeidet i regi av det amerikanske National Institutes of Health (NIH) og publisert i 1991, 2002 og 2009. Of course, for Ukraina, er dette problemet i dag er ikke så akutt, fordi hovedsakelig påvist fortsatt lyse nok tilfeller av sykdommen er ofte neglisjert når ingen alternativer til kirurgisk behandling ikke eksisterer. Men med den utbredte innføringen av screening av primær hyperparatyreoidisme, vil vi uunngåelig finne oss overfor det faktum av eksistensen av et stort antall pasienter med "myke" former av sykdommen, er risikoen for for som på grunn av alder eller andre helseproblemer kan være høyere enn de potensielle fordelene ved kirurgisk behandling operasjonen.

Indikasjoner for bruk

Kirurgi er antydet på alle symptoma kliniske former av primær hyperparatyreoidisme, dvs. Med laboratoriebekreftet sykdom som har et typisk kliniske manifestasjoner eller konsekvenser av lang eksisterende hyperkalsemi og forhøyede nivåer av PTH.

På kliniske manifestasjoner stoppet vi i den tilsvarende delen. Det må bare huskes at med bare forsiktig spørring og undersøkelse av pasienten, registrering av subtile forstyrrelser av den psykoneurologiske tilstanden, vil bare noen få tilfeller forbli for de sanne asymptomatiske varianter av sykdommen.

Graviditet er ikke kontraindikasjon for kirurgisk behandling. Det er foretrukket å operere i den andre 'trimester, men i tilfelle av alvorlig hyperkalsemi svangerskapslengde ikke spiller en rolle i forbindelse med transplacenta den negative virkningen av et høyt nivå av kalsium og risikoen for komplikasjoner til fosteret (80%), risikoen for abort, en generell svakhet og andre komplikasjoner for moren (67% ). Operasjonen i de siste ukene av svangerskapet er indisert for kritisk hypercalcemia med samtidig behandling av spørsmålet om keisersnitt.

Jo høyere kalsiumnivået i blodet er, desto raskere operasjonen skal være, siden det er svært vanskelig å forutse utviklingen av en hyperkalsemisk krise - en potensielt dødelig komplikasjon.

Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon bør opereres under betingelsene for muligheten for hemodialyse i forbindelse med risikoen for midlertidig forverring av nyrefiltrasjon.

Når du velger en behandlingsstrategi for pasienter med asymptomatisk selvsagt sant primær hyperparatyreoidisme bør være basert på anbefalingene fra den internasjonale arbeidsgruppen for første gang samlet i regi av det amerikanske National Institutes of Health i 1990. Den tredje revisjonen av disse anbefalingene, som fant sted på møtet i 2008, ble beskrevet i pressen i 2009 byen vil være interessant å følge utviklingen i behandlingen av asymptomatisk hyperparatyreoidisme i løpet av de siste 20 årene ved å sammenligne tidligere og nåværende anbefalinger.

Forfatterne gjentatte ganger understreket i retningslinjene at kun kirurgisk behandling er uttømmende og definitive, så når du velger observasjon behandlingsstrategi er ikke bare viktig å forholde seg strengt til de foreslåtte kriteriene, men også ta hensyn til behovet for regelmessig overvåking av de viktigste indikatorene (nivåer av kalsium, parathyreoideahormon, glomerulusfiltrasjon eller kreatininclearance , samt dynamikken i beinminstertetthet) minst en gang i året.

Videre bør det fokusere på det faktum at for pasienter yngre enn 50 år, har alltid foretrukket drift, siden en jevn nedgang i bentetthet med en økt risiko for brudd, og levetiden risiko for å utvikle andre irreversible systemendringer mer relevant for pasienter i denne alderen. Et annet alvorlig kriterium er graden av hyperkalsemi. Kalsiumnivå overskrider den øvre grense norm mer enn 0,25 mmol / l (det vil si.,> 2,8 mmol / liter) er ikke forenlig med tanken asimptomiogo primær hyperparatyreoidisme og en for forskjellig kirurgisk, behandlingsstrategi.

Spesiell påvirkning er gitt til egenskapen for nyrefunksjon. I henhold til K / DOQI innstilling ble det besluttet å betrakte den beregnede verdi klubochkovoi filtreringshastighet på mindre enn 60 ml / min (dvs. Trinn 3 kronisk nyresykdom), som et alvorlig argument for drift, til tross for at grunnene for at innflytelse på nyrefunksjonen , kan ikke bare være forbundet med hyperparathyroidisme.

De fleste ser begrunnet posisjon når det gjelder behovet for kirurgi i tilfelle av utviklingen av osteoporose på de primære giperparatireozs. De er basert på en rekke randomiserte kontrollerte studier som støtter det syn at en progressiv reduksjon i bentetthet observert med mild asymptomatisk primær hyperparatyreoidisme, og på den annen side at bare kirurgi kan stoppe utviklingen og føre til osteoporose regresjon i denne sykdom slik som primær hyperparathyreoidisme.