Hypokalsemi

Hypokalsemi - Totalt kalsium-konsentrasjon i plasma på mindre enn 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l) i normal plasmaproteinkonsentrasjon på enten ionisert kalsium-konsentrasjonen er mindre enn 4,7 mg / dl (<1,17 mmol / l). Mulige årsaker inkluderer hypoparathyroidism, vitamin D-mangel, nyresykdom.

Manifestasjonene inkluderer parestesi, tetany, så vel som i svære forhold - epileptiske anfall, encefalopati, hjertesvikt. Diagnosen er basert på å bestemme nivået av kalsium i plasma. Behandling av hypokalsemi innebærer administrering av kalsium, noen ganger i kombinasjon med vitamin D.

[1], [2]

Fører til hypokalsemi

Hypokalsemi skyldes flere årsaker. Noen av dem er oppført nedenfor.

Gipoparatireoz

Hypoparatyreoidisme er  preget av hypokalcemi og hyperfosfatemi, som ofte forårsaker kronisk tetany. Hypoparatyroidisme mangel oppstår når paratyroidhormon (PTH) er ofte på grunn av fjerning av eller skade på biskjoldkjertlene under thyroidectomy. Transient hypoparathyroidism observeres etter subtotal skjoldbruskektomi. Permanent hypoparathyroidisme utvikles som følge av mindre enn 3% av skjoldbruskektomi utført av erfarne kirurger. Symptomer på hypokalsemi utvikler vanligvis 24-48 timer etter operasjonen, men kan manifestere seg i måneder og år. Mangel av PTH er mer vanlig etter radikal kjertelen for kreft eller på grunn av kirurgiske inngrep på seg selv biskjoldbruskkjertelen (ende delvis eller fullstendig paratyroidektomi). Risikofaktorer for alvorlig hypokalsemi etter subtotal paratyreoidektomi omfatte preoperative alvorlig hyperkalsemi, fjerning av store adenomer, øket alkalisk fosfatase.

Idiopatisk hypoparathyroidisme er en sjelden sporadisk eller arvelig tilstand der skjoldbruskkjertler er fraværende eller atrofierte. Det ser ut i barndommen. Parathyroid kjertler er noen ganger fraværende i thymisk aplasi og i anomalier av arterier som strekker seg fra bronkiale grener ( DiGeorge syndrom ). Andre arvelige former inkluderer det X-koblede genetiske syndromet av hypoparathyroidism, Addison's sykdom og hud-mucosal candidiasis.

[3]

Pseudohypoparathyreosis

Pseudohypoparathyroidism kombinerer en gruppe lidelser som ikke er karakterisert ved hormonmangel, men av motstanden til målorganet til PTH. Det er en kompleks genetisk overføring av disse forstyrrelsene.

Hos pasienter med type pseudohypoparathyreosis la (Albright arvelig osteodystrofi) har en mutasjon i protein adenylatcyklase stimulerende Gsa1 kompleks. Som et resultat er det en forstyrrelse i den normale nyrene fosfatrespons eller en økning i urin-cAMP-nivåene i PTH. Hos pasienter, vanligvis som følge av hyperfosfatemi, utvikler hypokalsemi. Sekundær hyperparathyroidisme og knivvevskader kan utvikles. Forbundet anomalier omfatter kortvoksthet, rundt ansikt, mental retardasjon med forkalkning i basalgangliene, en forkortelse av metatarsal og metakarpale ben, lett hypotyreoidisme og andre, mindre vesentlige endokrine lidelser. Nyrene er uttrykt bare moder allel av det muterte genet, i pasienter som har en unormal fars gen, til tross for tilstedeværelsen av somatiske tegn på sykdom, ikke vil utvikle hypokalsemi, sekundær hyperparatyreoidisme og hyperphosphatemia; denne tilstanden er noen ganger beskrevet som pseudo pseudo-hypoparathyroidisme.

Det er mindre informasjon om pseudohyparotyreose av type lb. Slike pasienter har hypokalsemi, hyperfosfatemi og sekundær hyperparathyroidisme, men det er ingen andre tilknyttede anomalier.

Type II pseudohypoparathyroidisme er enda mindre vanlig enn type I. Hos slike pasienter øker eksogen PTH nivået av urin-cAMP, men påvirker ikke økningen i kalsiumnivået av plasma eller urinfosfat. Intracellulær resistens mot cAMP antas.

D-vitamin mangel

Mangel på vitamin D kan utvikles på grunn av utilstrekkelig inntak fra mat eller reduksjon i absorpsjon på grunn av hepatobiliære lidelser eller intestinal malabsorpsjon. Også kan utvikle seg på grunn av endringer i vitamin D-metabolismen, som oppstår når man tar visse legemidler (f.eks, fenytoin, fenobarbital, rifampin), eller på grunn av utilstrekkelig eksponering for solen. Sistnevnte er en vanlig årsak til ervervet vitamin D-mangel hos eldre i institusjoner og folk som bor i land med en nordlig klima og iført stengt klær (for eksempel muslimske kvinner i Storbritannia). Når jeg skriver vitamin D-avhengige rakitt (psevdovitamin D-manglende rakitt), som er en autosomal recessiv sykdom, oppstår mutasjon i genet som koder for enzymet hydroksylase 1. Normalt blir enzymet i nyrene som er involvert i omdannelsen av den inaktive formen til en aktiv form 25gidroksiholekaltsiferola 1,25digidroksiholekaltsiferol (calcitriol). I type II vitamin D-avhengige rickets er målorganer resistente mot enzymets aktive form. Det er mangel på vitamin D, hypokalcemi og alvorlig hypofosfatemi. Muskel svakhet, smerte og typiske bein deformiteter utvikles.

Nyresykdommer

Tubular renal sykdom inkludert renal tubulær acidose proksimalt på grunn av virkningen nephrotoxins (for eksempel tungmetaller) og acidose distale nyretubuli kan forårsake alvorlig hypokalsemi på grunn av unormal utskillelse av kalsium tap og redusere dannelsen av nyre kalsitriol. Kadmium i særdeleshet forårsake skade på hypokalsemi ved proksimale tubulære celler og nedsatt omdannelse av vitamin D.

Nyresvikt kan føre til hypokalcemi ved å redusere dannelsen av kalsitriol på grunn av direkte skade på nyrecellene og inhibering av 1 hydroksylase i hyperfosfatemi.

Andre årsaker til hypokalsemi

Å redusere nivået av magnesium, som observeres med tarmmalabsorpsjon eller utilstrekkelig inntak fra mat, kan forårsake hypokalcemi. Det er en relativ mangel og PTH målorganene motstand mot virkningen av PTH som resulterer i en plasmakonsentrasjon av magnesium mindre enn 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); refusjon av mangel forbedrer PTH nivåer og renal kalsiumretensjon.

Akutt pankreatitt forårsaker hypokalcemi, siden lipolytiske substanser som frigjøres av betent pankreas danner kelatforbindelser med kalsium.

Hypoproteinemi kan redusere den proteinbundne fraksjonen av plasmakalsium. Hypokalcemi på grunn av redusert binding til proteiner er asymptomatisk. Siden nivået av ionisert kalsium forblir uendret, kalles denne tilstanden kunstig hypokalcemi.

Økt dannelse av beinvev med krenkelse av kalsiumfangst observeres etter kirurgisk korreksjon av hyperparathyroidisme hos pasienter med generalisert fibrøs osteodystrofi. Denne tilstanden ble kalt syndromet til den sultne bein.

Septisk sjokk kan forårsake hypokalcemi ved å undertrykke frigivelsen av PTH og redusere konverteringen av den inaktive formen av vitaminet til kalsitriol.

Hyperfosfatemi forårsaker hypokalcemi på grunn av mekanismer som ennå ikke er fullstendig forstått. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon og påfølgende fosfatretensjon er vanligvis i utsatt stilling.

For legemidler som forårsaker hypokalsemi, er i hovedsak de som anvendes for behandling av hyperkalsemi: antiepileptika (fenytoin, fenobarbital), og rifampin; transfusjon av mer enn 10 enheter med sitert blod; radiokontrastmidler inneholdende et bivalent chelateringsmiddel etylendiamintetraacetat.

Selv om overdreven utskillelse av kalsitonin teoretisk skulle føre til hypokalsemi hos pasienter med et stort antall av kalsitonin som sirkulerer i blodet som et resultat av medullær thyroid kreft sjelden har lave kalsiumnivåer i plasma.

Symptomer hypokalsemi

Hypokalsemi forekommer ofte asymptomatisk. Tilstedeværelsen av hypoparathyreoidisme antas ofte av kliniske manifestasjoner (for eksempel katarakt, forkalkning av basalganglia, kronisk candidiasis ved idiopatisk hypoparatyreoidisme).

Symptomer på hypokalsemi skyldes et brudd på membranpotensialet, noe som fører til nevromuskulær irritabilitet. Kramper av muskler i rygg og ben er vanligere. Gradvis utvikling av hypokalsemi kan forårsake mild diffus encefalopati, det må mistenkes hos pasienter med uforklarlig demens, depresjon eller psykose. Noen ganger er det ødem i optisk nerve, med langvarig hypokalsemi kan utvikle katarakt. Alvorlig hypokalcemi med et plasmakalsiumnivå på mindre enn 7 mg / dL (<1,75 mmol / L) kan forårsake tetany, laryngospasme, generaliserte kramper.

Aetania utvikles med alvorlig hypokalcemi, men den kan utvikle seg som et resultat av en reduksjon i den ioniserte kalsiumplasmafraksjonen uten signifikant hypokalcemi, som observeres ved alvorlig alkalose. Theta er preget av sensoriske symptomer, inkludert parestesi av lepper, tunge, fingre, føtter; Carpopedic spasm, som kan være lang og smertefull; generalisert muskelsmerte, spasme av ansiktsmuskulatur. En tetany kan uttrykkes med spontane symptomer eller latent, som krever provokerende tester for å identifisere. Latent flyt av tetany observeres oftere ved plasmakalsiumnivåer på 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Symptomene på Khvostek og Tissaur utføres lett på pasientens seng for å oppdage latent tetany. Chvostek symptom er ufrivillige sammentrekninger av ansiktsmusklene som svar på et lett slag med en hammer på passasjen av ansiktsnerven foran den ytre øregang. Positivt hos <10% av friske mennesker og hos de fleste pasienter med akutt hypokalcemi, men ofte negativ for kronisk hypokalsemi. Symptom Tissaurd er å identifisere Carpio pedal spasmer i å redusere blodstrømningen i armen ved hjelp av en flette eller mansjett blodtrykksmåler, overlagret på underarmen i 3 minutter med luftpumpe blodtrykk over 20 mm Hg. Art. Trousseau symptom er også observert i alkalose, hypomagnesemi, hypokalemi, hyperkalemi, og i omtrent 6% av folk uten elektrolyttubalanse.

Hos pasienter med alvorlig hypokalsemi observeres noen ganger arytmier eller hjertestopp. Når hypokalcemi på EKG vanligvis observeres forlengelse av itervalov QT og ST. Det er også endringer i repolarisering i form av en skarp tann T.

Ved kronisk hypokalsemi kan mange andre lidelser forekomme, som tørrhet og flakete hud, sprø negler, hardt hår. Med hypokalcemi blir candidiasis noen ganger observert, men oftere hos pasienter med idiopatisk hypoparatyreoidisme. Langsiktig hypokalsemi fører til utvikling av katarakt.

[4],

Diagnostikk hypokalsemi

Hypokalsemi - diagnose er basert på bestemmelse av totalt plasmakalsiumnivå <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). På grunn av det faktum at et lavt nivå av plasmaproteiner kan redusere totalt, men ikke ionisert kalsium, bør nivået av ionisert kalsium bestemmes av nivået av albumin (boks 1561). Hvis et lavt nivå av ionisert kalsium er mistenkt, er dets direkte måling nødvendig, til tross for det normale nivået av totalt plasmakalsium. Pasienter med hypokalsemi nødvendig å vurdere nyrefunksjonen (f.eks, blod-urea-nitrogen, kreatinin), serumnivået av fosfat, magnesium, alkalisk fosfatase.

Hvis årsaken til hypokalcemi ikke er åpenbar (f.eks. Alkalose, nyresvikt, massiv blodtransfusjon), er det nødvendig med videre forskning. Siden hypokalcemi er hovedstimuleringen av PTH-sekresjon, bør nivået av PTH i hypokalsemi økes. På et lavt eller normalt nivå av PTH kan hypoparathyroidisme antas. Hypoparatyreoidisme er preget av lavt plasmakalsium, høyt plasmafosfatnivå og normal alkalisk fosfatase. Hypokalsemi med høye plasmafosfatnivåer indikerer nyresvikt.

Type I pseudo-hypoparatyreoidisme kan preges av tilstedeværelsen av hypokalsemi, til tross for normale eller forhøyede nivåer av sirkulerende PTH. Til tross for tilstedeværelsen av høye nivåer av sirkulerende PTH, er cAMP og fosfater fraværende i urinen. Provokativ tester med injeksjoner av parathyroid kjertekstrakter eller rekombinant human PTH forårsaker ikke en økning i nivået av cAMP i plasma eller urin. Hos pasienter med pseudo-hypoparatyreoidisme av typen, observeres skjelettetabeller ofte, inkludert lav vekst, forkortelse av den første, fjerde og femte metakarpale bein. Hos pasienter med lb type er det nyre manifestasjoner uten skjelett anomalier.

I pseudo-hypoparatyroidisme av type II øker eksogen PTH nivået av cAMP i urinen, men forårsaker ikke fosfati eller en økning i kalsiumkonsentrasjonen i plasma. Før diagnose av pseudohypo-parathyroidisme av type II, bør vitamin D-mangel elimineres.

Når osteomalacia eller rickets på radiografien, er typiske endringer i skjelettet merkbare. Plasmafosfatnivået reduseres ofte litt, nivået av alkalisk fosfatase økes, noe som reflekterer økt mobilisering av kalsium fra beinet. Fastsettelse av nivået av aktive og inaktive former for vitamin D i plasma kan bidra til å skille D-vitamin mangel fra vitamin D-avhengige tilstander. Familiehypofosfatiske rickets er identifisert ved et tilhørende nyresvikt av fosfat.

[5], [6], [7], [8]

Behandling hypokalsemi

I tetany blir 10 ml av en 10% kalsiumglukonatløsning administrert intravenøst. Svaret kan være komplett, men varer bare noen få timer. Gjentatte infusjoner av 20-30 ml 10% kalsiumglukonatoppløsning i 1 liter 5% dextroseløsning eller tilsetning av permanent infusjon kan være nødvendig innen de neste 12-24 timer. Kalsiuminfusjoner er farlige hos pasienter som får digoksin, og skal administreres sakte med konstant EKG-overvåking. Hvis tetany er forbundet med hypomagnesemi, kan en forbigående respons på kalsium eller kalium administreres, men fullstendig utvinning kan bare oppstå hvis magnesiummangel kompenseres.

Med forbigående hypoparathyroidisme etter tyroidektomi og delvis parathyroidektomi kan oral administrering av kalsium være tilstrekkelig. Imidlertid kan hypokalcemi være særlig alvorlig og langvarig etter subtotal parathyroidektomi hos pasienter med kronisk nyresvikt eller siste stadium av nyresykdom. Etter operasjonen kan langvarig parenteral administrering av kalsium være nødvendig; i 5-10 dager kan det være nødvendig å administrere 1 g per dag kalsium. En økning i alkalisk fosfatase i plasma under slike forhold kan være tegn på rask kalsiumopptak av benvev. Behovet for store mengder parenteral kalsiumadministrasjon opprettholdes vanligvis til nivået av alkalisk fosfatase minker.

Ved kronisk hypokalcemi er inntaket av kalsium og noen ganger vitamin D inni vanligvis tilstrekkelig. Kalsium kan tas i form av kalsiumglukonat (90 g elementært kalsium / 1 g) og kalsiumkarbonat (400 mg elementært kalsium / 1 g) for å tilveiebringe ett eller to gram kalsium per dag. Selv om det er mulig å anvende en hvilken som helst form for vitamin D-analoger har den beste virkning av den aktive form av vitamin: 1gidroksilirovannye forbindelser, så vel som syntetiske kalsitriol [1,25 (OH) 2D] og psevdogidroksilirovannye analoger (digidrotahisterol). Disse stoffene har en mer aktiv effekt og elimineres raskt fra kroppen. Calcitriol er spesielt nyttig ved nyresvikt, siden det ikke krever metabolske forandringer. Hos pasienter med hypoparathyroidisme utvikler responsen vanligvis ved doser på 0,5-2 μg / dag oralt. Med pseudo-hypoparathyroidisme, kan bare kalsiuminntaket noen ganger brukes. Effekten av kalsitriol oppnås når man tar 1-3 μg / dag.

Inntaket av D-vitamin er ikke effektivt uten tilstrekkelig inntak av kalsium (1-2 gram elementalkalsium per dag) og fosfat. Giftigheten av vitamin D med alvorlig symptomatisk hyperkalsemi kan være en alvorlig komplikasjon med anvendelse av analoger av vitamin D. Ved behandling av kalsiumnivået stabilisering kontroll av kalsiumkonsentrasjon i plasma skal utføres daglig for den første måned, og deretter med 1-3 måneders intervaller. Vedlikeholdsdosen av kalsitriol eller dihydrotakysterol avtar vanligvis med tiden.

I rickets forårsaket av D-vitaminmangel, brukes en dose på 400 IE per dag av vitamin D (i form av vitamin D2 eller D3) vanligvis; I nærvær av osteomalakia innen 6-12 uker, foreskrives en dose på 5000 IE per dag av D-vitamin, og senker deretter til 400 IE per dag. Ved de første behandlingsstadier er ytterligere 2 g kalsium per dag ønskelig. Hos pasienter med rickets eller osteomalakier forårsaket av utilstrekkelig solstråling, kan eksponering for sollys eller bruk av ultrafiolette lamper være tilstrekkelig.

Med vitamin D-avhengige type I-rickets er 0,25-1,0 μg kalsitriol per dag effektiv. Hos pasienter med vitamin D-avhengige type II-rickets er bruken av vitamin D for behandling ikke effektiv [et mer forståelig uttrykk er foreslått - arvelig motstand mot 1,25 (OH) 2D].

Hypokalcemi behandles avhengig av alvorlighetsgraden av knivvevskader. I alvorlige tilfeller er det nødvendig å administrere opptil 6 μg / kg kroppsvekt eller 30-60 μg / dag kalsitriol tilsatt opptil 3 g elementskalsium per dag. Når du behandler vitamin D, er det nødvendig å kontrollere nivået av kalsium i plasmaet; Hyperkalsemi, som noen ganger utvikler, reagerer vanligvis raskt på en endring i dosen av vitamin D.