Hypokalcemi

Hypokalsemi er en total plasmakalsiumkonsentrasjon på mindre enn 8,8 mg/dl (<2,20 mmol/l) med normale plasmaproteinkonsentrasjoner, eller en ionisert kalsiumkonsentrasjon på mindre enn 4,7 mg/dl (<1,17 mmol/l). Mulige årsaker inkluderer hypoparatyreoidisme, vitamin D-mangel og nyresykdom.

Manifestasjoner inkluderer parestesi, tetani, og i alvorlige tilfeller - epileptiske anfall, encefalopati, hjertesvikt. Diagnosen er basert på å bestemme nivået av kalsium i plasma. Behandling av hypokalsemi inkluderer administrering av kalsium, noen ganger i kombinasjon med vitamin D.

[ 1 ], [ 2 ]

Fører til hypokalsemi

Hypokalsemi har en rekke årsaker, hvorav noen er listet opp nedenfor.

Hypoparatyreoidisme

Hypoparatyreoidisme er karakterisert av hypokalsemi og hyperfosfatemi, som ofte forårsaker kronisk tetani. Hypoparatyreoidisme oppstår når paratyreoideahormon (PTH) er mangelfull, ofte på grunn av fjerning eller skade på biskjoldkjertlene under tyreoidektomi. Forbigående hypoparatyreoidisme oppstår etter subtotal tyreoidektomi. Permanent hypoparatyreoidisme forekommer i mindre enn 3 % av tyreoidektomiene utført av erfarne kirurger. Symptomer på hypokalsemi utvikler seg vanligvis innen 24 til 48 timer etter operasjonen, men blir kanskje ikke tydelige på måneder eller år. PTH-mangel er vanligere etter radikal tyreoidektomi for kreft eller som et resultat av kirurgi på selve biskjoldkjertlene (subtotal eller total paratyreoidektomi). Risikofaktorer for alvorlig hypokalsemi etter subtotal paratyreoidektomi inkluderer alvorlig preoperativ hyperkalsemi, fjerning av et stort adenom og forhøyet alkalisk fosfatase.

Idiopatisk hypoparatyreoidisme er en sjelden sporadisk eller arvelig tilstand der biskjoldkjertlene er fraværende eller atrofiert. Den oppstår i barndommen. Biskjoldkjertlene er noen ganger fraværende ved tymusaplasi og ved abnormaliteter i arteriene som oppstår fra bronkialgrenene ( DiGeorge syndrom ). Andre arvelige former inkluderer X-bundet genetisk hypoparatyreoidismesyndrom, Addisons sykdom og mukokutan candidiasis.

[ 3 ]

Pseudohypoparatyreoidisme

Pseudohypoparatyreoidisme omfatter en gruppe lidelser som ikke er karakterisert av hormonmangel, men av målorganresistens mot PTH. Kompleks genetisk overføring av disse lidelsene observeres.

Pasienter med pseudohypoparatyreoidisme type Ia (Albright arvelig osteodystrofi) har en mutasjon i det Gsa1-stimulerende proteinet i adenylatcyklasekomplekset. Dette resulterer i en svikt i den normale renale fosfaturiske responsen eller en økning i urinær cAMP til PTH. Pasienter utvikler vanligvis hypokalsemi som følge av hyperfosfatemi. Sekundær hyperparatyreoidisme og beinsykdom kan utvikles. Tilknyttede abnormiteter inkluderer kort vekst, runde ansikter, mental retardasjon med forkalkning av basalgangliene, forkortede metatarsale og metakarpale bein, mild hypotyreoidisme og andre mindre endokrine abnormiteter. Fordi bare det muterte genet i morskropp uttrykkes i nyren, vil ikke pasienter med det unormale genet i morskropp utvikle hypokalsemi, hyperfosfatemi eller sekundær hyperparatyreoidisme til tross for at de har somatiske trekk ved sykdommen. Denne tilstanden beskrives noen ganger som pseudohypoparatyreoidisme.

Mindre informasjon er tilgjengelig om pseudohypoparatyreoidisme type lb. Disse pasientene har hypokalsemi, hyperfosfatemi og sekundær hyperparatyreoidisme, men ingen andre tilknyttede abnormaliteter.

Pseudohypoparatyreoidisme type II er enda mindre vanlig enn type I. Hos disse pasientene øker eksogen PTH urinær cAMP, men har ingen effekt på økning av plasmakalsium eller urinær fosfat. Intracellulær resistens mot cAMP antydes.

D-vitaminmangel

Vitamin D-mangel kan utvikle seg som følge av utilstrekkelig kostholdsinntak eller redusert absorpsjon på grunn av lever- og galleveisforstyrrelser eller tarmmalabsorpsjon. Det kan også utvikle seg som følge av endret vitamin D-metabolisme, som observeres ved bruk av visse medisiner (f.eks. fenytoin, fenobarbital, rifampicin) eller som følge av utilstrekkelig soleksponering. Sistnevnte er en vanlig årsak til ervervet vitamin D-mangel hos eldre innlagte og hos personer som bor i nordlige klimaer og bruker beskyttende klær (f.eks. muslimske kvinner i England). Ved type I vitamin D-avhengig rakitt (pseudovitamin D-mangelrakitt), som er en autosomal recessiv sykdom, oppstår en mutasjon i genet som koder for enzymet 1-hydroksylase. Normalt er dette enzymet i nyrene involvert i omdannelsen av den inaktive formen av 25-hydroksykolekalsiferol til den aktive formen 1,25-dihydroksykolekalsiferol (kalsitriol). Ved type II vitamin D-avhengig rakitt er målorganene resistente mot den aktive formen av enzymet. Vitamin D-mangel, hypokalsemi og alvorlig hypofosfatemi observeres. Muskelsvakhet, smerter og typiske beindeformiteter utvikles.

Nyresykdommer

Nyresykdommer i tubulære nyrer, inkludert proksimal tubulær acidose på grunn av nefrotoksiner (f.eks. tungmetaller) og distal tubulær acidose, kan forårsake alvorlig hypokalsemi på grunn av unormalt kalsiumtap i nyrene og redusert dannelse av kalsitriol i nyrene. Spesielt kadmium forårsaker hypokalsemi ved å skade proksimale tubulære celler og svekke vitamin D-omdannelsen.

Nyresvikt kan føre til hypokalsemi ved å redusere kalsitrioldannelsen på grunn av direkte nyrecelleskade og ved å undertrykke 1-hydroksylase ved hyperfosfatemi.

Andre årsaker til hypokalsemi

Reduserte magnesiumnivåer, slik det oppstår ved intestinal malabsorpsjon eller utilstrekkelig kostinntak, kan forårsake hypokalsemi. Det er en relativ mangel på PTH og organresistens mot PTHs virkning, noe som resulterer i plasmamagnesiumkonsentrasjoner på mindre enn 1,0 mg/dl (< 0,5 mmol/l). Erstatning av mangelen forbedrer PTH-nivåene og renal kalsiumretensjon.

Akutt pankreatitt forårsaker hypokalsemi fordi lipolytiske stoffer som frigjøres av den betente bukspyttkjertelen, kelerer kalsium.

Hypoproteinemi kan redusere den proteinbundne fraksjonen av plasmakalsium. Hypokalsemi på grunn av redusert proteinbinding er asymptomatisk. Siden nivået av ionisert kalsium forblir uendret, kalles denne tilstanden faktiøs hypokalsemi.

Økt beindannelse med nedsatt kalsiumopptak observeres etter kirurgisk korreksjon av hyperparatyreoidisme hos pasienter med generalisert fibrøs osteodystrofi. Denne tilstanden kalles hungry bone syndrome.

Septisk sjokk kan forårsake hypokalsemi ved å undertrykke frigjøringen av PTH og redusere omdannelsen av den inaktive formen av vitaminet til kalsitriol.

Hyperfosfatemi forårsaker hypokalsemi gjennom mekanismer som ikke er fullt ut forstått. Pasienter med nyresvikt og påfølgende fosfatretensjon ligger vanligvis i ryggleie.

Legemidler som forårsaker hypokalsemi inkluderer hovedsakelig de som brukes til å behandle hyperkalsemi: antikonvulsiva (fenytoin, fenobarbital) og rifampicin; transfusjon av mer enn 10 enheter sitrert blod; radiokontrastmidler som inneholder det toverdige chelateringsmiddelet etylendiamintetraacetat.

Selv om overflødig kalsitoninsekresjon teoretisk sett burde forårsake hypokalsemi, har pasienter med store mengder kalsitonin som sirkulerer i blodet på grunn av medullær skjoldbruskkreft sjelden lave plasmakalsiumnivåer.

Symptomer hypokalsemi

Hypokalsemi er ofte asymptomatisk. Hypoparatyreoidisme mistenkes ofte basert på kliniske manifestasjoner (f.eks. katarakt, forkalkninger av basalgangliene, kronisk candidiasis ved idiopatisk hypoparatyreoidisme).

Symptomer på hypokalsemi skyldes forstyrrelse av membranpotensialet, noe som fører til nevromuskulær irritabilitet. Muskelkramper i rygg og ben observeres oftest. Gradvis utviklende hypokalsemi kan forårsake mild diffus encefalopati, det bør mistenkes hos pasienter med uforklarlig demens, depresjon eller psykose. Noen ganger er det hevelse i synsnerven, og ved langvarig hypokalsemi kan det utvikles katarakt. Alvorlig hypokalsemi med plasmakalsiumnivå mindre enn 7 mg/dl (< 1,75 mmol/l) kan forårsake tetani, laryngospasme og generaliserte anfall.

Tetani utvikler seg ved alvorlig hypokalsemi, men kan utvikle seg som et resultat av en reduksjon i den ioniserte fraksjonen av plasmakalsium uten signifikant hypokalsemi, noe som observeres ved alvorlig alkalose. Tetani er karakterisert av sensoriske symptomer, inkludert parestesi i lepper, tunge, fingre, føtter; karpopedal spasme, som kan være langvarig og smertefull; generalisert muskelsmerter, spasmer i ansiktsmusklene. Tetani kan være åpenbar med spontane symptomer eller latent, noe som krever provoserende tester for å oppdage. Latent tetani observeres oftere ved plasmakalsiumnivåer på 7-8 mg/dl (1,75-2,20 mmol/l).

Chvostek- og Trousseau-tegnene utføres enkelt ved sengen for å oppdage latent tetani. Chvostek-tegnet er en ufrivillig sammentrekning av ansiktsmusklene som respons på et forsiktig bank med en klubbe i området rundt ansiktsnerven foran den ytre hørselsgangen. Det er positivt hos < 10 % av friske individer og hos de fleste pasienter med akutt hypokalsemi, men er ofte negativt ved kronisk hypokalsemi. Trousseau-tegnet er et funn av karpopedal spasme når blodstrømmen til armen reduseres med en tourniquet eller sphygmomanometermansjett plassert på underarmen i 3 minutter med luft oppblåst til 20 mmHg over blodtrykket. Trousseau-tegnet sees også ved alkalose, hypomagnesemi, hypokalemi, hyperkalemi og hos omtrent 6 % av personer uten elektrolyttforstyrrelser.

Pasienter med alvorlig hypokalsemi opplever noen ganger arytmier eller hjerteblokk. Ved hypokalsemi viser EKG vanligvis forlengelse av QT- og ST-intervallene. Det er også repolarisasjonsendringer i form av en toppet T-bølge.

Kronisk hypokalsemi kan forårsake mange andre problemer, som tørr, flassende hud, sprø negler og grovt hår. Candidiasis ses noen ganger ved hypokalsemi, men oftere hos pasienter med idiopatisk hypoparatyreoidisme. Langvarig hypokalsemi fører til utvikling av grå stær.

[ 4 ]

Diagnostikk hypokalsemi

Hypokalsemi – diagnosen stilles ved å finne et totalt plasmakalsiumnivå < 8,8 mg/dl (< 2,20 mmol/l). Gitt at lave plasmaproteinnivåer kan redusere totalt, men ikke ionisert kalsium, bør ionisert kalsium estimeres ved hjelp av albumin (boks 1561). Ved mistanke om lavt ionisert kalsium bør det måles direkte til tross for normalt totalt plasmakalsium. Hos pasienter med hypokalsemi bør nyrefunksjon (f.eks. blodurea, kreatinin), serumfosfat, magnesium og alkalisk fosfatase vurderes.

Hvis årsaken til hypokalsemi ikke er åpenbar (f.eks. alkalose, nyresvikt, massiv transfusjon), er ytterligere undersøkelse nødvendig. Fordi hypokalsemi er den viktigste stimulansen for PTH-sekresjon, bør PTH-nivåene være forhøyet ved hypokalsemi. Lave eller normale PTH-nivåer tyder på hypoparatyreoidisme. Hypoparatyreoidisme er karakterisert ved lavt plasmakalsium, høyt plasmafosfat og normalt alkalisk fosfatase. Hypokalsemi med høyt plasmafosfat tyder på nyresvikt.

Pseudohypoparatyreoidisme type I kan kjennetegnes ved tilstedeværelsen av hypokalsemi til tross for normale eller forhøyede sirkulerende PTH-nivåer. Til tross for tilstedeværelsen av høye sirkulerende PTH-nivåer, er cAMP og fosfat fraværende i urinen. Provoserende testing med injeksjoner av biskjoldbruskkjertelekstrakter eller rekombinant humant PTH forårsaker ikke økning i plasma- eller urin-cAMP. Pasienter med pseudohypoparatyreoidisme type Ia har også ofte skjelettabnormaliteter, inkludert kort vekst og forkortelse av første, fjerde og femte metakarpale bein. Pasienter med type Ib har nyremanifestasjoner uten skjelettabnormaliteter.

Ved pseudohypoparatyreoidisme type II øker eksogent PTH cAMP-nivåer i urinen, men forårsaker ikke fosfaturi eller øker kalsiumkonsentrasjonen i plasma. Vitamin D-mangel må utelukkes før diagnosen pseudohypoparatyreoidisme type II stilles.

Ved osteomalasi eller rakitt sees typiske skjelettforandringer på røntgenbilder. Plasmafosfatnivåene er ofte mildt reduserte og alkalisk fosfatasenivåer er forhøyede, noe som gjenspeiler økt mobilisering av kalsium fra bein. Plasmanivåer av aktivt og inaktivt vitamin D kan bidra til å skille vitamin D-mangel fra vitamin D-avhengige tilstander. Familiær hypofosfatemisk rakitt gjenkjennes ved det tilhørende renale fosfattapet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling hypokalsemi

Tetani behandles med 10 ml 10 % kalsiumglukonatløsning intravenøst. Responsen kan være fullstendig, men varer bare noen få timer. Gjentatte infusjoner av 20–30 ml 10 % kalsiumglukonatløsning i 1 liter 5 % dekstroseløsning eller tilsetning av kontinuerlig infusjon kan være nødvendig de neste 12–24 timene. Kalsiuminfusjoner er farlige hos pasienter som får digoksin og bør gis sakte med konstant EKG-overvåking. Hvis tetani er assosiert med hypomagnesemi, kan det forekomme en forbigående respons på kalsium eller kalium, men fullstendig bedring kan bare skje ved erstatning av magnesiumunderskuddet.

Ved forbigående hypoparatyreoidisme etter tyreoidektomi og partiell paratyreoidektomi kan oral kalsium være tilstrekkelig. Hypokalsemi kan imidlertid være spesielt alvorlig og langvarig etter subtotal paratyreoidektomi hos pasienter med kronisk nyresvikt eller nyresykdom i sluttstadiet. Etter kirurgi kan langvarig parenteral kalsiumadministrasjon være nødvendig; 1 g kalsium daglig kan være nødvendig i 5 til 10 dager. En økning i plasma alkalisk fosfatase under disse omstendighetene kan indikere raskt opptak av kalsium i beinvevet. Behovet for store mengder parenteral kalsium fortsetter vanligvis inntil nivået av alkalisk fosfatase har sunket.

Ved kronisk hypokalsemi er oralt kalsium og noen ganger vitamin D vanligvis tilstrekkelig. Kalsium kan gis som kalsiumglukonat (90 g elementært kalsium/1 g) eller kalsiumkarbonat (400 mg elementært kalsium/1 g) for å gi ett til to gram elementært kalsium per dag. Selv om alle former for vitamin D kan brukes, er de mest effektive analoger av den aktive formen av vitaminet: 1-hydroksylerte forbindelser, samt syntetisk kalsitriol [1,25(OH)2D] og pseudohydroksylerte analoger (dihydrotakysterol). Disse preparatene er mer aktive og elimineres raskere fra kroppen. Kalsitriol er spesielt nyttig ved nyresvikt fordi det ikke krever metabolske endringer. Pasienter med hypoparatyreoidisme responderer vanligvis på doser på 0,5–2 mcg/dag oralt. Ved pseudohypoparatyreoidisme kan oralt kalsium alene noen ganger brukes. Effekten av kalsitriol oppnås ved å ta 1–3 mcg/dag.

Tilskudd av vitamin D er ineffektivt uten tilstrekkelig inntak av kalsium (1–2 g elementært kalsium/dag) og fosfat. Vitamin D-toksisitet med alvorlig symptomatisk hyperkalsemi kan være en alvorlig komplikasjon ved behandling med vitamin D-analoger. Når kalsiumnivåene har stabilisert seg, bør plasmakalsiumnivåene overvåkes daglig den første måneden og deretter med 1–3 måneders intervaller. Vedlikeholdsdosen av kalsitriol eller dihydrotakysterol trappes vanligvis ned over tid.

Rakitt på grunn av vitamin D-mangel behandles vanligvis med 400 IE/dag vitamin D (som vitamin D2 eller D3). Hvis det er osteomalasi, gis 5000 IE/dag vitamin D i 6 til 12 uker, og deretter trappes dosen ned til 400 IE/dag. Ytterligere 2 g kalsium/dag anbefales i de første stadiene av behandlingen. Hos pasienter med rakitt eller osteomalasi på grunn av utilstrekkelig soleksponering, kan soleksponering eller bruk av ultrafiolette lamper være tilstrekkelig.

Ved vitamin D-avhengig rakitt type I er 0,25–1,0 mcg kalsitriol per dag effektivt. Hos pasienter med vitamin D-avhengig rakitt type II er ikke vitamin D effektivt for behandling [et mer forståelig begrep er arvelig resistens mot 1,25(OH)2D].

Hypokalsemi behandles avhengig av alvorlighetsgraden av beinskaden. I alvorlige tilfeller er opptil 6 mcg/kg kroppsvekt eller 30–60 mcg/dag kalsitriol med tillegg av opptil 3 g elementært kalsium per dag nødvendig. Ved behandling med vitamin D må plasmakalsiumnivåene overvåkes; hyperkalsemi, som noen ganger utvikler seg, reagerer vanligvis raskt på endringer i vitamin D-dosen.