Vurdering av tilstanden av bevissthet

Når man undersøker en pasient med bevissthetstilstendigheter, er det først og fremst nødvendig å vurdere tilstrekkigheten til tilstanden av vitale funksjoner (respiratorisk og kardiovaskulær) og ta akutt passende tiltak når tegn på brudd oppstår. Vær oppmerksom på dybden, frekvensen, pustens rytme, frekvensen og rytmen til hjerteslag, intensiteten av pulsen, mengden blodtrykk.

Undersøkelsen av en pasient med bevissthetsbrudd utføres i henhold til generelle prinsipper, men på grunn av begrenset kontakt med pasienten eller mangel på kontakt har undersøkelsen en rekke egenskaper.

Historie

Ved innsamling historie fra slektninger eller vitner til sykdommen er å finne ut om pasienten eventuelle tidligere sykdommer og klager (nylig hodeskade, hodepine, svimmelhet, kroniske fysiske eller psykiske lidelser i historien). Det er nødvendig å finne ut om offeret har brukt medisiner. Det er nødvendig å fastslå hvilke symptomer umiddelbart før forandring av bevissthet, hva er graden av utviklingen av sykdommen. Plutselig rask utvikling av koma uten noen tidligere faktorer hos unge er mer sannsynlig til fordel for rusmiddelforgiftning eller  subarachnoidblødning. Hos eldre er denne utviklingen typisk for blødning eller hjerneinfarkt.

[1], [2]

Inspeksjon

I alminnelighet en visnings ta hensyn til tegn på hodeskade, stammen og lemmer, tunge bite generell sykdoms egenskaper (farge, og turgor av hudtemperaturen, kraft-status, utslett på huden og slimhinner, hevelse, etc.), pust munn, spor av injeksjoner.

Når du gjennomfører en nevrologisk undersøkelse, bør du være spesielt oppmerksom på følgende grupper av symptomer.

Pasientens stilling. Det bør bemerkes kaste hodet, noe som indikerer en markert hjemehinne-syndrom ( meningitt, subarachnoidal blødning), asymmetri av lemmer av kroppen stilling akse ( hemiparese ), posisjonen av hender og føtter i en tilstand av bøyning og / eller forlengelse (stripping, decerebration). Ta hensyn til tilstedeværelsen av beslag (en manifestasjon av en epileptisk syndrom, intoksikasjon med svangerskapsforgiftning, uremi) gormetonii (bevis på bilaterale lesjoner i de midtre strukturer av diencephalon, typisk for hjerneblødning), fibrillære Rykninger i forskjellige grupper av muskler (elektrolyttforstyrrelser), hyperkinesi, ufrivillige automatiske bevegelser (etter type konto for mynter, turgåing, etc.). Kaotisk motor eksitasjon (hypoksi), bevegelsene for risting av-type deponering, imaginære frastøting gjenstander (hallusinasjoner), og andre.

Tale kontakt og dens funksjoner. Pasientens tale kan variere fra utvidet, forståelig til fullstendig fravær. Hvis du kan snakke med en pasient, vurderer du orienteringen på plass, tid, personlig situasjon, tempo, tilknytning og forståelighet av tale. Det er nødvendig å være oppmerksom på innholdet i tale ( delirium, hallusinasjoner). Man må huske på at tale funksjon kan være en lokal symptom av lesjoner i de dominerende halvkule tale sentre ( afasi ), cerebellum (Scanning tale) kjerner IX, X og XII par av hjernenerver i hjernestammen (et brudd på phonation, dysartri ). I disse tilfellene kan de ikke brukes til å karakterisere tilstanden av bevissthet.

Implementering av instruksjoner og evaluering av motorreaksjoner. I nærvær av en talekontakt vurderes utførelsen av motorinstruksjoner: korrekthet, inkluderingsgrad i oppgaven, gjennomføringsgrad, utmattelse.

Hvis pasienten ikke følger instruksjonene, vurder motorresponsen mot smerteirritasjon. Det beste svaret er reaksjonen, hvor den lokaliserer smerten og utfører samordnede bevegelser for å eliminere stimulansen. Reaksjonen av uttak er mindre differensiert. En patologisk reaksjon bør anerkjennes som en tonisk forlengelse i armen eller benet, ofte av global karakter med involvering av begge sider. Fraværet av noen motorreaksjon på smerte er prognostisk ugunstig.

Tilstanden til refleksballen. Vurder tilstanden til fysiologiske reflekser (økning, depresjon, fravær), dissosiasjonen langs kroppens akse. Marker tilstedeværelsen av patologiske, gripende og defensive reflekser, reflekser av muntlig automatisme. Vurdering av reflekssfæren gir viktig informasjon om lokalisering, nivået av hjerneskade, graden av undertrykkelse av dens funksjoner.

Å åpne øynene for lyd eller smerte er et av de viktigste tegnene på differensial diagnose av tilstanden til våkenhet. Hvis åpningsreaksjonen av øynene er fraværende, betraktes tilstanden som comatose. Det bør huskes at i noen tilfeller er åpningen av øynene på grunn av spesielle årsaker, for eksempel bilateralt uttalt ødem i øyelokkene, lokal skade på kjernene til de oculomotoriske nerver i hjernestammen. Noen ganger ligger pasienten i den ubevisste tilstanden med åpne øyne (våken koma), som kan skyldes tilstanden til tonen til de tilsvarende musklene. For disse pasientene er fraværet av blinkende refleks og ufrivillig blinking typisk. I slike situasjoner er det nødvendig å stole på andre kardinale symptomer som skiller comatose forhold, primært for verbal kontakt.

Øyeballs posisjon og bevegelser er svært viktige for å bestemme nivået av hjerneskade og differensiering av organiske og metabolske lesjoner. I nærvær av talen kontakt vurdere frivillige bevegelser øye betaler oppmerksomhet til å se oppover, volumet av syne side, når vennlig øyebevegelser. I fravær av en kontakt refleks undersøkt øyebevegelser: opp Reflekssiktet, og tilstedeværelsen okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo reflekser. Når supratentorielle prosesser kan observeres avviks øynene mot herden (vinne adversivnyh felt). Unilateral ptosis og exotropia indikere lesjoner av nervus nerve, som sammen med den progressive undertrykkelse av bevissthet typisk for tentorial prolaps. For organiske lesjoner i høyde med midthjernen typisk raznostoyanie øynene lodd (Magendie symptom), bortføring av øyeeplet ned (symptom Parinaud), konvergerende eller divergerende myse, diagonale eller mono- eller binokulær dreiende spontan nystagmus. Med tapet mot stammen nivå kan observeres flytende og diskontinuerlig vennlig og flerretningsbestemt bevegelse av øynene, spontan binokulære eller monokulære horisontal eller vertikal nystagmus. I normal okulotsefalicheskom passiv refleks rask sving av hodet forårsaker et avvik på øynene til motsatt side med en rask retur til den opprinnelige tilstanden. Med patologi kan denne reaksjonen være ufullstendig eller fraværende. Okulovestibulyarnaya reaksjon er utseendet av nystagmus mot stimulus ved en vanning ytre øregang med isvann. Det endres på samme måte som den oculocephalic refleksen. Oculocephalic og oculovestibular reaksjoner er svært informativ for å forutsi utfallet av sykdommen. Deres fravær er prognostisk ugunstig og indikerer oftest irreversibiliteten av koma. Det bør bli husket som okulotsefalichesky refleks ikke er testet på ryggmargsskader, eller mistanke om det.

Elevenes tilstand og deres reaksjon på lys. Det er nødvendig å ta hensyn til den bilaterale innsnevringen av elevene (kan indikere en lesjon av prefekturregionen og broen, typisk for uremi, alkoholforgiftning, bruk av narkotiske stoffer). Utseendet til anisocoria kan være en av de første manifestasjonene av tentenkilen. Bilateral dilatasjon av elevene indikerer skade på midtre nivå. Det er også typisk for bruk av antikolinergika (f.eks. Atropin). Det er ekstremt viktig å undersøke elevens reaksjon på lys. Bilateralt fravær av pupillereaksjoner i kombinasjon med dilatasjon av elevene (fast mydriasis) er et ekstremt ugunstig prognostisk tegn.

I studiet av hornhinne reflekser bør fokusere på bedre respons, ettersom dens ensidig fravær kan være på grunn av en nedsatt korneal følsomhet innenfor ledersensitivitetsforstyrrelser, snarere enn trunk lesjoner.

Instrument- og laboratorieundersøkelser

Med den moderne tilgjengeligheten av metoder for neuroimaging, er CT eller MR obligatorisk ved undersøkelse av en pasient med bevissthetskrænkelse, og så snart som mulig. Studier kan også raskt bekrefte eller ekskludere tilstedeværelsen av strukturelle forandringer i hjernen, noe som er svært viktig, spesielt i differensialdiagnosen av bevissthetstilfeller av ukjent etiologi. I nærvær av strukturelle forandringer i hjernen, kan resultatene av CT og MR fastlegge taktikken til pasientstyring (konservativ eller kirurgisk). I fravær av CT og MR er det nødvendig å utføre craniografi og spondylografi av livmoderhalsen for å utelukke skade på beinene i skallen og nakken, samt Echo. Med tidlig ankomst pasient mistenkt for ischemisk slag og utilgjengelighet av spesielle undersøkelsesmetoder (CT-perfusjon, og diffusjons- teknikker ved bruk av MRI) krever gjentatte målinger, forfallsdatoer ischemisk lesjon dannelse.

Et presserende behov for å gjennomføre før behandling laboratorietester med bestemmelse av minst de følgende parametere: innholdet av blodsukker, elektrolytter, urea, osmolariteten i blod innhold av hemoglobin, blodgass. For det andre, avhengig av resultatene av CT og / eller MR gjennomført studier på tilstedeværelsen av sedative og giftige stoffer i blod og urin, leverfunksjonsprøver, skjoldbruskkjertel, binyrer, blod koagulasjon, blodkulturer for mistenkt septisk tilstand og andre. Mistanke neuroinfection på behovet for å utføre en lumbar punktering (etter eliminering av stillestående optisk plate med ophthalmoscopy ) for å undersøke sammensetningen av CSF, bestemmelse av glukose, mikroskopi og bakteriologisk skummet studien.

En viktig studie av pasienten i den ubevisste tilstanden er EEG. Det bidrar til å skille mellom det organiske, metabolske og psykogene komaet, og gjør det også mulig å karakterisere graden av undertrykkelse og oppløsning av hjernearbeid. EEG er av stor betydning for å oppdage hjernedød. Noen hjelp til å bestemme hjernens funksjonelle tilstand er gitt ved studiet av fremkalte potensialer på ulike former for stimulering.

Typer av bevissthetsstilstander

 Skille mellom følgende typer bevissthetstilstander:

1. klart bevissthet;
2. en uklar bevissthet hvor pasienten, selv om det er rimelig, men med forsinkelse i å svare på spørsmål, ikke er tilstrekkelig orientert i miljøet;
3. stupor - stupor; Når du forlater denne tilstanden, svarer spørsmålene ikke rimelig.
4. sopor - stupor; pasienten reagerer på omgivende pasient, men reaksjonen er episodisk, langt fra tilstrekkelig, det er sammenhengende å forklare hva som har skjedd eller skjer med ham, pasienten kan ikke;
5. bevisstløshet - koma (depresjon av bevissthet, ofte med muskelavslapping).

Forvirring kan avhenge av en rekke patologiske prosesser i sentralnervesystemet, inklusive de som er assosiert med sykdommen av cerebral sirkulasjon, noe som vanligvis forekommer hos eldre mennesker med en dynamisk forstyrrelse av blodsirkulasjonen på grunn av vaskulære spasmer, men kan være forbundet med vedvarende anatomiske avvik i form av blødning eller iskemi hjernen. I dette tilfellet kan bevisstheten i noen tilfeller vedvare, men taleforstyrrelser kan uttrykkes. En medfødt tilstand kan utvikle seg med smittsomme hjerneskade, inkludert meningitt.

Forstyrrelser av bevissthet, inkludert koma, forekommer oftere med betydelige endringer i homeostasesystemet, noe som fører til alvorlig skade på indre organer. Vanligvis, i alle tilfeller av slik endogen forgiftning, er det noen eller andre respiratoriske lidelser (Cheyne-Stokes respiration, Kussmaul, etc.). De vanligste er uremisk, hepatisk, diabetisk (og dens varianter), hypoglykemisk koma.

Uremisk koma som et resultat av terminal nyresvikt, og i forbindelse med den forsinkelse i legemet i første rekke nitrogenholdige avfallsstoffer utvikler seg langsomt sammenlignet med andre tegn som regel langt borte nyreskader (anemi, hyperkalemi, acidose), sjelden forekommer det ved akutt nyresvikt.

Hepatisk koma med alvorlig leverskade kan utvikle seg ganske raskt. Det foregår vanligvis av endringer i psyken som kan betraktes som tilfeldige fenomen som reflekterer pasientens karakteristiske egenskaper (nervøsitet, søvninversjon).

Diabetiker (acidotisk) koma kan utvikle seg ganske raskt på bakgrunn av en tilfredsstillende helsetilstand, men ofte er det en uttalt tørste med utgivelsen av store mengder urin, som pasientene selv har ingen anelse om å fortelle legen, ledsaget av tørr hud.

Hypoglykemisk koma kan forekomme med diabetes mellitus som følge av insulinbehandling. Selv om personer med diabetes er godt klar over følelsen av sult - forgjengeren av denne tilstanden, men en koma kan utvikle seg og plutselig (i gata, i et kjøretøy). Da er det viktig å prøve å finne pasienten "Diabetes Book", som indikerer dosen av insulin som administreres. Et av de lyse tegnene på denne komaen, som skiller det fra diabetikeren, er den uttalt fuktighet i huden.

Det er ikke så sjeldent at det er en alkoholisk koma. Med henne kan du oppdage lukten av alkohol fra munnen hennes.

Ofte er det angrep på kortvarig bevissthetstap. Etter å ha forlatt denne tilstanden, returnerer tilfredsstillende eller godt helse raskt nok. De fleste av disse anfallene er forbundet med en midlertidig reduksjon i cerebral blodstrøm eller, sjelden, epilepsi.

Reduksjon av cerebral sirkulasjon kan utvikles med inkludering av ulike mekanismer.

I hjertet av enkel (vasovagal) synkopi ligger refleksreaksjoner som fører til en bremsning av hjertet og samtidig til vasodilatasjon, spesielt i skjelettmuskler. Som et resultat er en plutselig reduksjon i blodtrykket mulig. Tilsynelatende er tilstanden til venstre ventrikulære reseptorer viktig, som skal aktiveres med en signifikant reduksjon i sin systoliske utkastning. En økning i sympatisk tone (som øker ventrikulær sammentrekning) i kombinasjon med redusert ventrikulær fyllingstrykk (som følge av blødning eller dehydrering) fører ofte til bevissthetstap. Smerte, frykt, spenning, akkumulering av mennesker i et tett rom er ofte ofte provokerende svimlende faktorer. Bevisstap forekommer vanligvis i stående stilling, sjelden sitter og legger seg spesielt ned. Synkope oppstår ikke under treningen, men det kan skje etter mye fysisk stress. Før besvimelse opplever mange ofte svakhet, kvalme, svette, følelse av varme eller kulderystelser. Pasienten ser ut til å bosette seg på bakken, ser blek ut. Bevissthet er vanligvis fraværende i mer enn et minutt.

Ortostatisk synkope oppstår ofte når man går fra en utsatt stilling til stående stilling som et resultat av en lidelse av vasomotoriske reflekser, ofte ved administrering av forskjellige medisiner, for eksempel ved den aktive behandling av hypertensjon. Ortostatisk hypotensjon forekommer hos eldre pasienter, spesielt i vaskulær lesjon i det autonome nervesystemet, noe som er spesielt vanlig med langvarig overholdelse av sengestøtten.

Synkope forbundet med bevegelser (snus) av hodet, er på grunn av den økede følsomhet av de karotide sinus-reseptorer eller brudd vertebrobasilær blodstrøm, slik det fremgår av utseendet av bradykardi i kortvarig trykk på carotis sinus; Vertebrobasilar insuffisiens er ofte ledsaget av svimmelhet eller diplopi (dobbeltsyn).

Svimmelhet med hostepassasje observeres noen ganger i kronisk bronkitt hos fullblodige pasienter med fedme som misbruker alkohol og røyking. Dette skyldes også hyperventilasjon, som forårsaker perifer vasodilasjon og cerebral vasokonstriksjon.

Motta (prøve) av Valsalvas (strai med lukket glottis) anvendes noen ganger som en funksjonstest i kardiologi og pulmonology, så kan redusere hjertets minuttvolum, noe som resulterer i besvimelse. Besvimelse under trening kan være pasienter med alvorlig hjertesykdom med problemer (obstruksjon) av blod utstøting av venstre ventrikkel ( aortastenose ).

Synkope-angrep forekommer med ulike hjerterytmeforstyrrelser, noe som fører til en reduksjon i hjerteutgang og nedsatt blodtilførsel til hjernen, spesielt hos eldre pasienter. Arten av slike anfall er raffinert ved langvarig elektrokardiografisk observasjon ( Holter-overvåking ).

Epileptiske anfall er en annen viktig årsak til kortvarig bevissthetstap som følge av forstyrrelser i elektriske prosesser i hjernens nevroner. Disse forstyrrelsene forekommer i et begrenset område av hjernen eller er vanlige. Mindre ofte forekommer de i en periode med feber eller menstruasjon som følge av lysflamm eller skarp støy. Med et stort angrep (grand mal) preget av et plutselig utbrudd, utviklingen av anfall. Samtidig forblir øynene åpne og fasade i en retning, beina er rettet, ansiktet er fullblodet. En plutselig fall kan forårsake hodeskader. Ofte er det en ufrivillig vannlating og en bite av tungen.

Med en liten passform (petit mal), er bevissthetstapet svært kortvarig, pasienten ser ut som om fraværende i noen sekunder, slike anfall kan gjentas daglig. Noen ganger, med epilepsi, forsvinner ikke bevisstheten helt, selv om visuelle hallusinasjoner er mulige, ledsaget av et senere fullstendig bevissthetstap. De fleste pasienter husker ikke hva som skjedde med dem under anfallet.

Noen ganger kan slike anfall hos personer med epilepsi i familien, som begynner som barn, gjentas i mange år, noe som indikerer fraværet av en organisk lesjon i hjernen. Beslag som begynte i voksen alder kan være assosiert med veksten av hjernesvulsten. Utseendet til hodepine, en annen fokal cerebral symptomatologi, bekrefter disse antagelsene.

Kramper som oppstår om morgenen i tom mage eller etter langvarig fasting, tillat å mistenke et svulstsekreterende insulin (episoder avhenger av hypoglykemi). Epileptoid anfall kan utløses av visse medisiner, spesielt under deres raske kansellering (noen sedativer og hypnotika).

Epileptiske anfall imiterer undertiden narkolepsi og katalepsi. Narkolepsi er preget av bouts, når pasienten føler et overveldende ønske om å sove. Katalepsi er preget av en pasient med alvorlig svakhet, hvor pasienten kan falle, uten å miste bevisstheten.

Angrep av hysteri er noen ganger ledsaget av en bevissthetssvikt og slike manifestasjoner som urininkontinens og biting av tungen. Imidlertid er det ingen avvik i øyet i en retning og økt blodpåfylling og cyanose i ansiktet (som i epilepsi). Angrep av hysteri forekommer oftere i nærvær av andre mennesker. Lammebevegelsene er vanligvis koordinert og regisseres ofte aggressivt mot de omkringliggende menneskene.

Dermed kan angrep med bevissthetstilknytning knyttes til ulike årsaker, provoseres av ulike faktorer, og deres natur er anerkjent som et resultat av identifisering og analyse av deres medfølgende symptomer.