Refleksstudie

I klinisk praksis undersøkes dype (muskelstrekking) og overfladiske (hud, slimhinne) reflekser.

Dyp (myotatisk) refleks - ufrivillig sammentrekning av en muskel som respons på stimulering av muskelspindelreseptorene i den, som igjen er forårsaket av passiv strekking av muskelen. Slik strekking i klinisk praksis oppnås vanligvis ved et kort, brått slag med en nevrologisk hammer mot muskelens sene.

Kjennetegnene ved dype reflekser gjenspeiler integriteten til hele refleksbuen (tilstanden til de sensoriske og motoriske fibrene i den perifere nerven, de bakre og fremre røttene til ryggmargsnervene, de tilsvarende segmentene av ryggmargen), samt forholdet mellom hemmende og aktiverende suprasegmentale påvirkninger. En dyp refleks fremkalles av et lett, raskt slag mot senen til en avslappet og lett strukket muskel. Ved slag skal hånden gjøre en fri oscillerende bevegelse i håndleddet, håndtaket på den nevrologiske hammeren holdes løst slik at hammeren kan gjøre en ekstra oscillerende bevegelse rundt fikseringspunktet. "Dunkende" bevegelser med hånden bør unngås. Pasienten skal være i en tilstrekkelig avslappet tilstand og ikke anstrenge seg for å opprettholde balansen; lemmene hans skal være plassert symmetrisk. Hvis pasienten strammer muskelen, avtar eller forsvinner refleksen helt. Hvis refleksen er vanskelig å fremkalle, blir pasientens oppmerksomhet derfor avledet fra området som undersøkes: for eksempel (når man undersøker reflekser fra beina) blir de bedt om å bite tennene hardt sammen eller klemme fingrene på begge hender og trekke hendene kraftig til sidene (Jendrasik-manøveren).

Intensiteten til dype reflekser vurderes noen ganger på en 4-punkts skala: 4 poeng - kraftig økt refleks; 3 poeng - rask, men innenfor normale grenser; 2 poeng - normal intensitet; 1 poeng - redusert; 0 poeng - fraværende. Intensiteten til reflekser hos friske individer kan variere betydelig.

Normalt uttrykkes reflekser i bena tydeligere og fremkalles lettere enn i armene. En liten bilateral økning i dype reflekser indikerer ikke alltid skade på pyramidesystemet; det kan også observeres hos en rekke friske individer med økt eksitabilitet i nervesystemet. En kraftig økning i dype reflekser, ofte kombinert med spastisitet, indikerer skade på pyramidesystemet. En reduksjon eller fravær av reflekser bør være alarmerende: har pasienten nevropati eller polynevropati? Bilateral hyporefleksi og hyperrefleksi har mindre diagnostisk verdi sammenlignet med asymmetri i reflekser, som vanligvis indikerer tilstedeværelsen av en sykdom.

Dyp refleksstudie

• Refleksen fra biceps-senen (bicepsrefleks, fleksjon-albuerefleks) avsluttes i nivået C5 C6 _. Legen plasserer pasientens arm, lett bøyd i albueleddet, på underarmen, griper albueleddet med fire fingre nedenfra og plasserer tommelen i pasientens avslappede øvre lem på magen, albueleddet hviler ovenfra på biceps-senen. De slår et kort og raskt slag med en hammer på tommelen på hånden. De evaluerer sammentrekningen av biceps brachii og graden av fleksjon av pasientens arm.
• Refleksen fra triceps-senen (tricepsrefleks, albueekstensjonsrefleks) avsluttes i nivået C7 _– C8 _. Legen, som står foran pasienten, støtter sin halvbøyde arm ved albueleddet og underarmen (eller støtter pasientens abduserte skulder rett over albueleddet, med underarmen hengende fritt ned) og slår triceps-senen med en hammer 1–1,5 cm over olecranon-prosessen i ulna. Graden av refleksekstensjon av armen ved albueleddet vurderes.
• Karporadialrefleksen lukkes på nivået C5 C8 _. Legen plasserer pasientens hånd fritt på håndleddet slik at den er bøyd i albueleddet i en vinkel på omtrent 100°, og underarmen er i en posisjon mellom pronasjon og supinasjon. Hammerslag påføres styloidutløpet i radius, og vurderer fleksjon i albueleddet og pronasjon av underarmen. Undersøkelsen utføres på lignende måte med pasienten liggende på ryggen, men hendene på armene hans, bøyd i albueleddene, er på magen. Hvis refleksen undersøkes med pasienten i stående stilling, holdes hånden på armen hans, halvt bøyd i albueleddet, i den nødvendige (halvprostrate) posisjonen av legens hånd. Ved undersøkelse av dype reflekser på armen bør man være spesielt oppmerksom på fordelingssonen for refleksreaksjonen. For eksempel, når man induserer en fleksjon-ulnar eller karporadial refleks, kan håndens fingre bøyes, noe som indikerer skade på det sentrale motoriske nevronet. Noen ganger observeres en inversjon (forvrengning) av refleksen: for eksempel, når man induserer en bicepsrefleks, oppstår det en sammentrekning av tricepsmuskelen i skulderen, snarere enn biceps. En slik lidelse forklares med spredning av eksitasjon til tilstøtende segmenter av ryggmargen hvis pasienten har skade på den fremre roten som innerverer bicepsmuskelen i skulderen.
• Knerefleksen lukkes på nivå L3 L4 _. Når denne refleksen testes hos en pasient som ligger på ryggen, skal beina være i en halvbøyd stilling, og føttene skal være i kontakt med sofaen. For å hjelpe pasienten med å slappe av lårmusklene, plasserer legen hendene under knærne og støtter dem. Hvis avslapningen ikke er tilstrekkelig, blir pasienten bedt om å presse hardt med føttene på sofaen, eller Jendrasik-manøveren brukes. Hammerslag påføres senen i quadriceps femoris under kneskålen. Graden av forlengelse i kneleddet vurderes, og det merkes om refleksreaksjonen strekker seg til adduktormusklene i låret. Når refleksen testes hos en sittende pasient, må hælene være i fri kontakt med gulvet, og beina skal være bøyd i en stump vinkel i kneleddene. Grip den distale delen av pasientens lår med den ene hånden, og slå med den andre på senen i quadriceps femoris med en hammer. Med denne typen undersøkelse kan muskelens reflekskontraksjon ikke bare sees, men også føles med hånden på låret. Knerefleksen kan også undersøkes når pasienten sitter i en "ben over ben"-stilling eller når han sitter på en høy stol slik at leggene henger fritt og ikke berører gulvet. Disse alternativene lar en observere en dårlig dempet, "pendellignende" knerefleks (ved cerebellar patologi) eller Gordon-refleksen (ved Huntingtons chorea eller chorea minor), som består i at etter et slag mot senen i quadriceps femoris, bøyer leggene seg ut og forblir i denne posisjonen en stund.

• Akillesrefleksen lukkes på nivået S ₁ -S _2. Kjernen i denne refleksen er at når pasienten ligger på ryggen, griper den ene hånden foten på beinet som undersøkes, bøyer beinet i hofte- og kneleddene og strekker samtidig foten. Med den andre hånden slår du på akillessenen med en hammer. For å studere refleksen, når pasienten ligger på magen, bøy beinet i rett vinkel i kne- og ankelleddene. Hold foten med den ene hånden, rett den litt ut i ankelleddet (dorsalfleksjon), og med den andre hånden slår du lett på akillessenen. Du kan også be pasienten om å knele på sofaen slik at føttene henger fritt over kanten; slå på akillessenen med en hammer og vurder graden av forlengelse i ankelleddet.

Når man undersøker dype reflekser fra bena, kontrolleres det samtidig for klonus i foten eller patella. Klonus er en gjentatt ufrivillig rytmisk sammentrekning av en muskel forårsaket av rask passiv strekking av selve muskelen eller dens sene. Klonus oppstår når det sentrale motoriske nevronet (pyramidesystemet) er skadet på grunn av tap av supraspinal hemmende påvirkning. Økte dype reflekser i underekstremiteten kombineres ofte med klonus i foten og patella. For å indusere klonus i foten hos en pasient som ligger på ryggen, bøy benet i hofte- og kneleddene, hold det med den ene hånden i den nedre tredjedelen av låret, og grip foten med den andre hånden. Etter maksimal plantarfleksjon, rett foten plutselig og kraftig ut ved ankelen, og fortsett deretter å legge trykk på den, hold den i denne posisjonen. Hos en pasient med spastisk muskelparese forårsaker denne testen ofte klonus i foten - rytmisk fleksjon og ekstensjon av foten på grunn av gjentatte sammentrekninger av gastrocnemiusmuskelen, som oppstår som respons på strekking av akillessenen. Flere oscillerende bevegelser av foten er mulige hos friske individer, men vedvarende klonus (fem eller flere fleksjons-ekstensjonsbevegelser) indikerer patologi. Testen for å oppdage klonus i patella utføres mens pasienten ligger på ryggen med strake ben. Grip tak i den øvre kanten av patella med tommelen og pekefingeren, beveg den opp sammen med huden, og beveg den deretter brått ned, mens du holder den i ekstrem posisjon. Hos pasienter med alvorlig spastisitet forårsaker en slik test rytmiske oscillasjoner av patella opp og ned, forårsaket av strekking av senen i quadriceps femoris.

Studie av hudreflekser (overfladiske reflekser)

• Hudreflekser i magen fremkalles ved å stryke over magen på begge sider mot midtlinjen. For å fremkalle den øvre magerefleksen strykes det rett under ribbebuen (refleksbuen lukkes i nivå med T7 T8 ₎. For å fremkalle den midtre magerefleksen (T9 T10 ₎ stimuleres det horisontalt i navlenivå, og den nedre magerefleksen (T11 T12 ₎ stimuleres over lyskeligamentet. Stimuleringen skjer med en sløv trepinne. Responsen er sammentrekning av magemusklene. Ved gjentatt stimulering avtar magerefleksene («blir utmattede»). Magereflekser er ofte fraværende ved fedme, hos eldre, hos flerfødende kvinner og hos pasienter som har gjennomgått abdominalkirurgi. Asymmetri i magerefleksene kan være av diagnostisk verdi. Deres ensidige tap kan indikere en ipsilateral ryggmargslesjon (avbrudd i pyramidebanen i laterale funiculi i ryggmargen over nivået av T6 T8 ₎ eller en kontralateral hjernelesjon som involverer motorområdene i hjernebarken eller pyramidesystemet på nivå med de subkortikale formasjonene eller hjernestammen.
• Plantarrefleksen (lukkes ved nivået L5 S2 ₎ forårsakes av å stryke den ytre kanten av sålen i retning fra hælen til lilletåen, og deretter i tverrretningen til bunnen av den første tåen. Hudirritasjonen bør være tilstrekkelig sterk og vare i omtrent 1 sekund. Normalt, hos voksne og barn over 1,5-2 år, oppstår plantarfleksjon av tærne som respons på irritasjon.
• Kremasterrefleksen (lukket på nivået L1 L2 ₎ forårsakes av stryking av huden på innsiden av låret, rettet nedenfra og opp. Normalt forårsaker dette sammentrekning av muskelen som løfter testiklen.
• Analrefleksen (lukket på nivået S4 _– S5 ₎ forårsakes av irritasjon av huden rundt anus. Pasienten blir bedt om å ligge på siden og bøye knærne, og kanten av anus berøres lett med en tynn trepinne. Responsen er vanligvis en sammentrekning av den ytre anallukkemuskelen, og noen ganger av setemusklene.

Patologiske reflekser oppstår når det sentrale motoriske nevronet (pyramidesystemet) er skadet. Reflekser fremkalt fra ekstremitetene deles inn i ekstensjon (ekstensor) og fleksjon (fleksor). Orale automatismereflekser regnes også som patologiske (hos voksne).

Patologiske ekstensorreflekser

• Babinski-refleksen (ekstensorplantarrefleks) er det viktigste diagnostiske symptomet som indikerer skade på det sentrale motoriske nevronet. Det manifesterer seg som en unormal respons på stimulering av ytterkanten av fotsålen: i stedet for den normalt observerte plantarfleksjon av tærne, er det en langsom tonisk ekstensjon av den første tåen og en liten vifteformet divergens av de andre tærne. Samtidig observeres noen ganger en liten fleksjon av beinet i kne- og hofteleddene. Det bør tas i betraktning at hvis Babinski-symptomet er svakt uttrykt, fører gjentatte forsøk på å fremkalle det ofte bare til ytterligere falming av refleksen, derfor er det i tvilsomme tilfeller nødvendig å vente noen minutter før man prøver igjen å identifisere ekstensorplantarrefleksen. Hos barn under 2-2,5 år er ekstensorplantarrefleksen ikke patologisk, men i eldre alder indikerer dens tilstedeværelse alltid patologi. Det er viktig å huske at fravær av Babinski-refleksen ikke utelukker skade på det sentrale motoriske nevronet. For eksempel kan den være fraværende hos en pasient med sentral parese med alvorlig svakhet i benmusklene (stortåen klarer ikke å rette seg ut) eller med samtidig avbrudd av den afferente delen av den tilsvarende refleksbuen. Hos slike pasienter forårsaker ikke slagstimulering av sålens kant noen respons - verken den normale plantarrefleksen eller Babinski-symptomet.
• Oppenheim-refleks: Med pasienten liggende på ryggen utføres testen ved å presse tommelfingeren mot den fremre overflaten av skinnebenet (langs den indre kanten av tibia) nedover, fra kneet til ankelleddet. Den patologiske responsen er ekstensjon av pasientens første tå.
• Gordons refleks: pasientens gastrocnemiusmuskel klemmes med hendene. Den patologiske refleksen er ekstensjon av den første tåen eller alle tærne.
• Chaddocks refleks: et stryk av huden på fotens laterale kant påføres rett under den ytre malleolen i retning fra hælen til fotryggen. Den patologiske responsen er ekstensjon av første tå.
• Schaeffers refleks: pasientens akillessene komprimeres med fingrene. Den patologiske refleksen er ekstensjon av første tå.

Patologiske fleksjonsreflekser

• Øvre Rossolimo-refleks (Tromner-refleks). Pasienten slapper av i arm og hånd. Legen griper pasientens hånd slik at fingrene henger fritt, og med en rask, rykkete bevegelse slår han håndflaten på tuppene av pasientens halvbøyde fingre i retning fra håndflaten. Ved en patologisk reaksjon bøyer pasienten tommelfingerens distale falanks og bøyer fingerfalanksene overdrevent. En kvalitativ modernisering av håndgrepet for å studere en slik refleks ble foreslått av EL Venderovich (Rossolimo-Venderovich-refleks): med pasientens hånd supinert, påføres slaget på de distale falanksene til II-V-fingrene, litt bøyd i interfalangealleddene.
• Rossolimo-refleks. Når pasienten ligger på ryggen, slår håndfingrene raskt og brått mot plantarflaten av tærnes distale falanger i retning ryggen. Den patologiske refleksen manifesterer seg som en rask plantarfleksjon av alle tær.
• Nedre Bekhterev-Mendel-refleks. Pasienten ligger på ryggen og bankes med et nøste på baksiden av foten i området rundt III-IV metatarsalbein. Den patologiske refleksen består av rask plantarfleksjon av II-V tær.

Orale automatismereflekser

Noen av disse refleksene (for eksempel suging) observeres hos barn i det første leveåret, men etter hvert som hjernen modnes, forsvinner de. Deres tilstedeværelse hos voksne indikerer bilateral skade på kortikonukleære baner og en reduksjon i frontallappens hemmende effekt.

• Proboscisrefleksen fremkalles ved å banke på pasientens lepper. Pasienten blir bedt om å lukke øynene, og leppene bankes lett på med en hammer. Hvis pasientens refleks er positiv, trekker orbicularis oris-muskelen seg sammen, og leppene trekkes fremover. Den samme reaksjonen, som oppstår som respons på at en finger nærmer seg pasientens lepper, kalles Karchikyan fjern-oral refleks.
• Sugerefleksen manifesterer seg ved ufrivillige suge- eller svelgebevegelser som respons på en strykende irritasjon av pasientens lukkede lepper.
• Astvatsaturovs nasolabialrefleks uttrykkes i forlengelsen av leppene fremover som svar på lett tapping med en hammer på neseryggen.
• Den marinescu-radoviske palmomentale refleksen forårsakes av at man stryker (med en fyrstikk, hammerhåndtaket) over huden på håndflaten over tommelfingeren; den manifesterer seg ved å trekke huden på haken oppover (sammentrekning av den ipsilaterale mentalis-muskelen - m. mentalis). Denne refleksen oppdages noen ganger selv i fravær av patologi.
• Glabellarrefleksen (fra latin glabella – neseryggen) forårsakes av perkusjon i neseryggen, det vil si ved lett banking med en hammer på et punkt som ligger midt mellom øyenbrynenes indre kanter. Normalt blunker pasienten som svar på de første slagene, deretter stopper blunkingen. En reaksjon der pasienten fortsetter å lukke øyelokkene med hvert slag med hammeren regnes som patologisk. En positiv glabellarrefleks observeres i tilfeller av skade på frontallappen, så vel som ved noen ekstrapyramidale lidelser.

Beskyttende reflekser oppstår ved sentral lammelse og er ufrivillige bevegelser i det lammede lemmet som oppstår som respons på intens irritasjon av huden eller subkutant vev. Et eksempel på beskyttende reflekser er Bekhterev-Marie-Foix forkortningsrefleks, som består av fleksjon av beinet i hofte- og kneleddene, kombinert med dorsalfleksjon av foten i ankelleddet ("trippel forkortning" av beinet) som respons på sterk passiv plantarfleksjon av tærne på det lammede beinet (eller annen sterk irritasjon).

Griperefleksen observeres ved omfattende skade på pannelappen. Refleksen fremkalles ved en irritasjon av pasientens håndflate ved fingerroten (over metakarpofalangealleddene), som er umerkelig for pasienten, eller ved berøring med håndflaten med håndtaket på en hammer eller en annen gjenstand. Den manifesterer seg som et ufrivillig grep om gjenstanden som irriterte huden. I ekstreme tilfeller av denne refleksen kan selv berøring av pasientens håndflate forårsake en gripebevegelse.