Hemiparese (hemiplegi)

Hemiparese ("sentral") - lammelse av musklene i den ene halvdelen av kroppen som følge av skade på de tilsvarende øvre motoriske nevronene og deres aksoner, dvs. motoriske nevroner i den fremre sentrale gyrus eller kortikospinal (pyramideformet) trakt, vanligvis over nivået av den cervikale fortykkelsen av ryggmargen. Hemiparese har som regel en cerebral, sjelden spinal opprinnelse.

Nevrologisk differensialdiagnose begynner som regel å bygges med tanke på de viktigste kliniske trekkene som letter diagnosen. Blant de sistnevnte er det nyttig å være oppmerksom på sykdomsforløpet og spesielt på trekkene ved dens debut.

Den raske utviklingen av hemiparese er et viktig klinisk tegn som muliggjør raskere diagnostisk søk.

Hemiparese som utvikler seg plutselig eller utvikler seg veldig raskt:

1. Hjerneslag (den vanligste årsaken).
2. Plassøkende lesjoner i hjernen med pseudo-slagforløp.
3. Traumatisk hjerneskade.
4. Encefalitt.
5. Postiktal tilstand.
6. Migrene med aura (hemiplegisk migrene).
7. Diabetisk encefalopati.
8. Multippel sklerose.
9. Pseudoparese.

Subakutt eller sakteutviklende hemiparese:

1. Hjerneslag.
2. Hjernesvulst.
3. Encefalitt.
4. Multippel sklerose.
5. Atrofisk kortikal prosess (Mills syndrom).
6. Hemiparese av hjernestamme eller spinal (sjelden) opprinnelse: traume, svulst, abscess, epidural hematom, demyeliniserende prosesser, strålingsmyelopati, i bildet av Brown-Sequard syndrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemiparese som utvikler seg plutselig eller utvikler seg veldig raskt

Slag

Når en lege møter en pasient med akutt hemiplegi, antar han vanligvis et hjerneslag. Slag forekommer selvfølgelig ikke bare hos eldre pasienter med arteriopati, men også hos unge pasienter. I disse sjeldnere tilfellene er det nødvendig å utelukke kardiogen emboli eller en av de sjeldne sykdommene som fibromuskulær dysplasi, revmatisk eller syfilitisk angiitt, Sneddons syndrom eller andre sykdommer.

Men først er det nødvendig å fastslå om hjerneslaget er iskemisk eller hemorragisk (arteriell hypertensjon, arteriovenøs misdannelse, aneurisme, angiom), eller om det er venøs trombose. Det bør huskes at noen ganger er blødning inn i en svulst også mulig.

Dessverre finnes det ingen pålitelige metoder for å differensiere iskemiske og hemorragiske hjerneslaglesjoner bortsett fra nevroavbildning. All annen indirekte evidens nevnt i lærebøker er ikke pålitelig nok. I tillegg kan undergruppen av iskemisk hjerneslag, som synes å være ensartet, være forårsaket av hemodynamiske forstyrrelser på grunn av ekstrakraniell arteriell stenose, så vel som av kardiogen emboli, eller arterioarteriell emboli på grunn av plakksår i ekstra- eller intracerebrale kar, eller lokal trombose i et lite arterielt kar. Disse forskjellige typene hjerneslag krever differensiert behandling.

Plassøkende lesjoner i hjernen med pseudo-slagforløp

Akutt hemiplegi kan være det første symptomet på en hjernesvulst, og årsaken er vanligvis blødning inn i svulsten eller omkringliggende vev fra raskt dannende indre svulstkar med en ufullstendig arterievegg. Voksende nevrologisk underskudd og redusert bevissthet, sammen med symptomer på generalisert hemisfærisk dysfunksjon, er ganske karakteristisk for "apoplektisk gliom". Nevroavbildningsmetoder er uvurderlige for å diagnostisere en svulst med et pseudo-slagforløp.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatisk hjerneskade (TBI)

TBI er ledsaget av ytre manifestasjoner av traumer, og situasjonen som forårsaket traumet er vanligvis klar. Det er tilrådelig å avhøre øyenvitner for å avklare omstendighetene rundt skaden, siden sistnevnte er mulig når pasienten faller under et epileptisk anfall, subaraknoidalblødning og fall av andre årsaker.

Encefalitt

I følge noen publikasjoner ligner encefalitt i omtrent 10 % av tilfellene et hjerneslag. Vanligvis krever en rask forverring av pasientens tilstand med nedsatt bevissthet, gripereflekser og tilleggssymptomer som ikke kan tilskrives en stor arteries bekken eller dens grener, en umiddelbar undersøkelse. Diffuse forstyrrelser oppdages ofte på EEG; nevroavbildningsmetoder oppdager kanskje ikke patologi i løpet av de første dagene; analyse av cerebrospinalvæske avslører ofte mindre pleocytose og en liten økning i proteinnivåer med normale eller forhøyede laktatnivåer.

Klinisk diagnose av encefalitt lettes dersom meningoencefalitt eller encefalomyelitt oppstår, og sykdommen manifesterer seg som en typisk kombinasjon av generelle infeksiøse, meningeale, generelle cerebrale og fokale (inkludert hemiparese eller tetraparese, kranialnerveskade, taleforstyrrelser, ataksiske eller sensoriske forstyrrelser, epileptiske anfall) nevrologiske symptomer.

I omtrent 50 % av tilfellene er etiologien til akutt encefalitt fortsatt uklar.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Postiktal tilstand

Noen ganger går epileptiske anfall ubemerket hen av andre, og pasienten kan være i koma eller forvirring, med hemiplegi (ved noen typer epileptiske anfall). Det er nyttig å være oppmerksom på tungebiting og ufrivillig vannlating, men disse symptomene er ikke alltid tilstede. Det er også nyttig å avhøre øyenvitner, undersøke pasientens eiendeler (for å søke etter antiepileptika), og om mulig en telefonsamtale til pasientens hjem eller lokale klinikk for å bekrefte epilepsi basert på dataene fra poliklinisk kort. En EEG utført etter et anfall avslører ofte "epileptisk" aktivitet. Partielle anfall som etterlater forbigående hemiparese (Todds lammelse) kan utvikle seg uten afasi.

Migrene med aura (hemiplegisk migrene)

Hos yngre pasienter er komplisert migrene et viktig alternativ. Dette er en variant av migrene der forbigående fokale symptomer som hemiplegi eller afasi oppstår før den ensidige hodepinen, og som andre migrenesymptomer kommer tilbake med jevne mellomrom i anamnesen.

Diagnosen er relativt enkel å stille hvis det finnes en familie- og/eller personlig historie med tilbakevendende hodepine. Hvis det ikke finnes en slik historie, vil undersøkelsen avdekke en patognomonisk kombinasjon av symptomer som utgjør et alvorlig nevrologisk underskudd og fokale abnormaliteter på EEG i nærvær av normale nevroavbildningsresultater.

Disse symptomene kan bare påberopes dersom det er kjent at de skyldes hemisfærisk dysfunksjon. Hvis basilar migrene (vertebrobasilar bassenget) er tilstede, utelukker normale nevroavbildningsresultater ennå ikke en mer alvorlig cerebral lidelse, der EEG-avvik også kan være fraværende eller minimale og bilaterale. I dette tilfellet er ultralyd-dopplerografi av vertebralarteriene av største verdi, siden betydelig stenose eller okklusjon i vertebrobasilarsystemet er ekstremt sjelden ved normale ultralyddata. I tvilstilfeller er det bedre å utføre en angiografisk undersøkelse enn å overse en kurerbar vaskulær lesjon.

Diabetiske metabolske forstyrrelser (diabetisk encefalopati)

Diabetes mellitus kan forårsake akutt hemiplegi i to tilfeller. Hemiplegi observeres ofte ved ikke-ketotisk hyperosmolaritet. Fokale og generaliserte abnormaliteter registreres på EEG, men nevroavbildnings- og ultralyddata er normale. Diagnosen er basert på laboratoriestudier, som bør brukes mye ved hemiplegi av ukjent etiologi. Tilstrekkelig behandling fører til rask regresjon av symptomer. Den andre mulige årsaken er hypoglykemi, som ikke bare kan føre til anfall og forvirring, men noen ganger til hemiplegi.

Multippel sklerose

Multippel sklerose bør mistenkes hos unge pasienter, spesielt når sensorimotorisk hemiplegi med ataksi oppstår akutt og når bevisstheten er fullstendig bevart. EEG viser ofte mindre abnormaliteter. Nevroavbildning avslører et område med redusert tetthet som ikke korresponderer med karsystemet og vanligvis ikke er en romopptakende lesjon. Evokerte potensialer (spesielt visuelle og somatosensoriske) kan være til stor hjelp i diagnostiseringen av multifokale CNS-lesjoner. Data fra CSF-undersøkelse hjelper også med diagnosen hvis IgG-parametrene er endret, men dessverre kan CSF være normal under den/de første eksaserbasjonen(e). I disse tilfellene stilles en endelig diagnose først ved påfølgende undersøkelse.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pseudoparese

Psykogen hemiparese (pseudoparese), som utvikler seg akutt, opptrer vanligvis i en emosjonell situasjon og er ledsaget av affektiv og vegetativ aktivering, demonstrative atferdsreaksjoner og andre funksjonelle nevrologiske tegn og stigmaer som letter diagnosen.

Subakutt eller sakteutviklende hemiparese

Oftest er slike lidelser forårsaket av skade på hjernenivå.

Årsakene til denne typen svakhet er følgende:

Slag

Vaskulære prosesser som hjerneslag er under utvikling. Oftest er det en gradvis progresjon. Denne årsaken kan mistenkes basert på pasientens alder, gradvis progresjon, tilstedeværelse av risikofaktorer, støy over arteriene på grunn av stenose, tidligere vaskulære episoder.

Hjernesvulster og andre romopptakende prosesser

Intrakranielle romopptakende prosesser som svulster eller abscesser (som oftest utvikler seg over flere uker eller måneder) er vanligvis ledsaget av epileptiske anfall. Meningeomer kan ha en langvarig epileptisk historie; etter hvert fører den romopptakende prosessen til økt intrakranielt trykk, hodepine og økende psykiske lidelser. Kronisk subduralt hematom (hovedsakelig traumatisk, noen ganger bekreftet av en historie med mildt traume) er alltid ledsaget av hodepine og psykiske lidelser; relativt milde nevrologiske symptomer er mulige. Det er patologiske forandringer i cerebrospinalvæsken. Mistanke om en abscess oppstår ved tilstedeværelse av en infeksjonskilde, inflammatoriske forandringer i blodet, som økt ESR, og rask progresjon. Symptomer kan plutselig oppstå på grunn av blødning i svulsten, raskt økende til hemisyndrom, men ikke lik et hjerneslag. Dette er spesielt typisk for metastaser.

Encefalitt

I sjeldne tilfeller kan akutt hemorragisk herpesencefalitt forårsake et relativt raskt fremadskridende (subakutt) hemisyndrom (med alvorlige hjerneforstyrrelser, epileptiske anfall, endringer i cerebrospinalvæsken), som snart fører til en komatøs tilstand.

Multippel sklerose

Hemiparese kan utvikle seg i løpet av 1–2 dager og være svært alvorlig. Dette bildet utvikler seg noen ganger hos unge pasienter og er ledsaget av visuelle symptomer som retrobulbær nevritt og episoder med dobbeltsyn. Disse symptomene er ledsaget av vannlatingsforstyrrelser; ofte blekhet i synsnerven, patologiske endringer i visuelle fremkalte potensialer, nystagmus, pyramideformede tegn; remitterende forløp. I cerebrospinalvæsken er det en økning i antall plasmaceller og IgG. En så sjelden form for demyelinisering som Balos konsentriske sklerose kan forårsake subakutt hemisyndrom.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Atrofiske kortikale prosesser

Lokal ensidig eller asymmetrisk kortikal atrofi i det presentrale området: motorisk svekkelse kan være sakteprogredierende, noen ganger tar det år før hemiparese utvikler seg (Mills' parese). Den atrofiske prosessen bekreftes med computertomografi. Den nosologiske uavhengigheten av Mills' syndrom har blitt stilt spørsmål ved de siste årene.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prosesser i hjernestammen og ryggmargen

Lesjoner i hjernestammen manifesteres sjelden av progressivt hemi-syndrom; prosesser i ryggmargen, ledsaget av hemiparese, er enda sjeldnere. Tilstedeværelsen av krysssymptomer er bevis på slik lokalisering. I begge tilfeller er den vanligste årsaken volumetriske lesjoner (svulst, aneurisme, spinal spondylose, epidural hematom, abscess). I disse tilfellene er hemiparese i bildet av Brown-Sequard syndrom mulig.

Diagnose av hemiparese

Generell somatisk undersøkelse (generell og biokjemisk), blodprøve; hemorheologiske og hemokoagulasjonsegenskaper; urinanalyse; EKG; hvis indisert - søk etter hematologiske, metabolske og andre viscerale lidelser), CT eller (bedre) MR av hjernen og cervikal ryggmarg; undersøkelse av cerebrospinalvæske; EEG; fremkalte potensialer for forskjellige modaliteter; ultralyd-dopplerografi av hodets hovedarterier.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]