Kraniocerebralt traume

Traumatisk hjerneskade er fysisk skade på vev som midlertidig eller permanent svekker hjernefunksjonen. Diagnosen traumatisk hjerneskade stilles klinisk og bekreftes ved hjelp av bildediagnostiske undersøkelser (primært CT, selv om MR er av tilleggsverdi i noen tilfeller). Innledende behandling av traumatisk hjerneskade innebærer å støtte pusting, oksygenering og blodtrykk for å forhindre ytterligere skade. Kirurgi og rehabilitering kan deretter vurderes.

Traumatisk hjerneskade (TBI) er en type hodeskade der hjernen også blir skadet i tillegg til skade på bløtvevet i hodet og hodeskallen. Traumatisk hjerneskade kan være en konsekvens av direkte påvirkning av hodet av en mekanisk faktor eller indirekte påvirkning under en plutselig stopp under rask kroppsbevegelse (for eksempel under et fall) eller ved plutselig kraftig akselerasjon.

Traumatisk hjerneskade kan forårsake strukturelle skader av ulike typer. Strukturelle endringer kan være makro- eller mikroskopiske, avhengig av skademekanismen og støtkraften.

En pasient med en mindre alvorlig traumatisk hjerneskade har kanskje ikke større strukturelle skader. Symptomer på traumatisk hjerneskade varierer mye i alvorlighetsgrad og konsekvenser. Skader klassifiseres vanligvis som åpne eller lukkede.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Traumatisk hjerneskade er en av de vanligste skadetypene (30–50 % av alle traumatiske skader), er hovedårsaken til død og uførhet hos personer under 45 år og rangerer først i strukturen for nevrokirurgisk patologi.

I krigstid er hovedårsaken til kranio-hjernetraumer ulike skudd- og eksplosjonsskader, og i fredstid - transport-, hjemme- og industriskader. I følge epidemiologiske studier når forekomsten av kranio-hjernetraumer i økonomisk utviklede land et gjennomsnitt på 4–6 tilfeller per 1000 innbyggere. I følge WHO øker antallet tilfeller av kranio-hjernetraumer årlig med 2 %, noe som er knyttet til økningen i antall kjøretøy, rask urbanisering og ikke alltid tilstrekkelig nivå av kulturell atferd hos alle trafikanter.

I USA rammes omtrent 1,4 millioner mennesker av traumatisk hjerneskade (TBI) hvert år; nesten 50 000 dør, og omtrent 80 000 overlevende blir varig uføre. Årsaker til TBI inkluderer bilulykker og andre transportulykker (f.eks. sykkelulykker, fotgjengerulykker), fall (spesielt hos eldre voksne og små barn), vold og idrettsskader.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer hjerneskade

Det er ofte vanskelig å gjenkjenne skadens natur ved traumatisk hjerneskade. Vanligvis består symptomene på traumatisk hjerneskade av følgende syndromer, som kommer til uttrykk i varierende grad ved visse former for hjerneskade;

1. Generelle cerebrale symptomer (bevissthetstap eller -forstyrrelse, hodepine, kvalme, oppkast, hukommelsestap).
2. Fokale symptomer (vedvarende eller forbigående).
3. Asthenovegetativt syndrom (svingninger i puls og blodtrykk, hyperhidrose, blekhet, akrocyanose, etc.).
4. Meningealsyndrom eller symptomer på meningisme.
5. Dislokasjonssyndrom.

Bevissthetstap eller -forstyrrelser er et av de viktigste generelle cerebrale symptomene ved traumatisk hjerneskade. Arten av disse forstyrrelsene vurderes tradisjonelt i punkter på Glasgow Coma Scale.

Symptomer på traumatisk hjerneskade

[ 17 ], [ 18 ]

Skjemaer

Basert på erfaringene fra ledende nevrokirurgiske klinikker ble det utarbeidet en enhetlig klassifisering av traumatisk hjerneskade (TBI). Den er basert på arten og graden av hjerneskade, siden disse kriteriene i de fleste tilfeller bestemmer det kliniske forløpet, behandlingstaktikken og prognosen. Alle moderne klassifiseringer er basert på klassifiseringen som ble foreslått på 1700-tallet av den franske vitenskapsmannen Jacques Petit, som skilte mellom hjernerystelse (comotio cerebri), kontusjon av hjernen (contusio cerebri) og kompresjon av hjernen (compressio cerebri). Det ble gjort endringer og tillegg i klassifiseringen, som utvidet den opprinnelige klassifiseringen, basert på hovedbestemmelsene i moderne medisin.

Avhengig av arten av skaden på skallens ytre lag og muligheten for infeksjon av innholdet i hulrommet, skilles det mellom to hovedtyper skader:

1. Lukket kraniocerebral skade (det er ingen brudd på integriteten til kranialhvelvet eller det er overfladiske sår på bløtvev, uten skade på aponeurosen, inkludert i nærvær av brudd i beinene i kranialhvelvet).
2. Åpent kraniocerebralt traume (skade på bløtvev i skallen, ledsaget av skade på aponeurosen, brudd i beinene i skallebasen som går gjennom luftbihulene, og brudd ledsaget av lakrim). Ved denne typen skade er det en reell trussel om smittsomme komplikasjoner fra innholdet i kraniehulen. Lukket kraniocerebralt traume utgjør i gjennomsnitt 70–75 % av alle traumatiske hjerneskader.

Åpne kraniocerebrale skader, avhengig av skaden på den siste barrieren til hjernen - dura mater - er delt inn som følger:

1. Penetrerende (det er et brudd på dura materens integritet, inkludert brudd i beinene i bunnen av skallen, som er ledsaget av lekkasje av cerebrospinalvæske).
2. Ikke-penetrerende (dura materens integritet bevares).

Basert på tilstedeværelsen av samtidige lesjoner, skilles følgende former for TBI:

1. Isolert (ingen ekstrakraniell skade).
2. Kombinert (en kombinasjon av kraniocerebralt traume med mekanisk skade på andre deler av kroppen. Avhengig av skadeområdet kan kranio-abdominalt, kraniothorakalt, kraniofacialt, kraniovertebralt, kranioskeletalt traume, etc. skilles ut).
3. Kombinert (kombinasjon av TBI med ikke-mekaniske skader: kjemiske, strålings-, giftige, termiske skader).

Avhengig av type og art av hjerneskade, skilles følgende kliniske former for TBI:

1. Hjernerystelse.
2. Hjernekontusjon:
   • mild;
   • moderat alvorlighetsgrad;
   • alvorlig grad (noen ganger, avhengig av de dominerende symptomene, skilles ekstrapyramidale, diencefaliske, mesencefalobulbære, cerebrospinale former).
3. Hjernekompresjon:
   • kompresjon uten hjerneskade;
   • kompresjon av hjernen ved kontusjon.
4. Diffus aksonal skade i hjernen.
5. Hodekompresjon.

Noen forskere foreslår også å skille mellom diffus (hjernerystelse, diffus aksonal skade) og fokal (kontusjon, kompresjon) hjerneskade. Denne klassifiseringen har imidlertid ikke funnet bred aksept.

Avhengig av alvorlighetsgraden er TBI delt inn i:

• mild (hjernerystelse og mild hjerneskade);
• moderat alvorlighetsgrad (moderat hjerneskade, kronisk og subakutt kompresjon av hjernen);
• alvorlig (alvorlig hjernekontusjon, akutt hjernekompresjon, diffus aksonal skade).

En spesiell gruppe TBI-er er skuddsår, hvorav mange er penetrerende, og varierer avhengig av type prosjektil, type skytevåpen, sårkanalens bane osv. Skuddsår har sin egen separate klassifisering:

• blind (38,5 %):
  • enkel;
  • segmental;
  • radial;
  • diametral;
• gjennom (4,5 %):
  • segmental;
  • diametral;
• tangenter (45,9 %);
• rikosjettering (11,1 %).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Etter mekanisk traume i hjernen oppstår en kompleks kjede av patologiske reaksjoner fra alle komponenter i hjernen og ledningsbaner, som er inkludert i begrepet "traumatisk hjernesykdom". Først og fremst er en hjerneskade karakterisert av en bevissthetsforstyrrelse som en manifestasjon av en forstyrrelse i forbindelsen mellom nevroner. Enhver kraniocerebral skade fører til forstyrrelser i hjernens hemodynamikk, som er en av hovedårsakene til utviklingen av de såkalte fjernkonsekvensene av TBI. Noen ganger er det nødvendig med mange måneder og til og med år for normalisering.

Disse lidelsene kan forverre mekanisk: skade på nervevevet: sirkulasjonsforstyrrelser forårsaker sekundær nekrose rundt den primære (fra hjernekontusjon) og krever kraftig behandling for å forhindre det.

Traumatisk hjerneskade kjennetegnes av primær (assosiert med direkte skade på de tilsvarende sentrene i sentralnervesystemet) og sekundær (forårsaket av særegenheter ved det kliniske forløpet av traumatisk hjerneskade) dysfunksjon i de indre organene. De viktigste av disse er respiratoriske dysfunksjoner. Flyten av patologiske impulser til lungene under alvorlig hjerneskade forårsaker en forstyrrelse i blodsirkulasjonen, noe som ofte fører til utvikling av lungebetennelse hos ofre med tidlig debut og vedvarende progressivt forløp. Ofre med alvorlige former for traumatisk hjerneskade opplever uttalte forstyrrelser i den endokrine funksjonen, alvorlige metabolske forstyrrelser oppstår, noen ganger observeres gastrointestinal blødning, perforerte sår i mage og tarm og andre alvorlige komplikasjoner.

Prognose og konsekvenser av traumatisk hjerneskade

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostikk hjerneskade

Hovedmålene med undersøkelse av en pasient med traumatisk hjerneskade er: å bestemme typen skade (lukket, åpen, penetrerende) og arten av hjerneskaden (hjernerystelse, kontusjon, kompresjon, diffus aksonal skade); å avklare årsaken til kompresjonen (hematom, deprimert brudd, etc.); å bestemme alvorlighetsgraden av pasientens tilstand; å vurdere arten av beinskaden, alvorlighetsgraden av pasientens generelle somatiske og nevrologiske tilstand.

En av de viktigste komponentene i diagnostiseringen av traumatisk hjerneskade (TBI) er prinsippet om dynamisk observasjon av pasienten. Pasientens tilstand, spesielt ved alvorlig TBI, kan endre seg raskt, først og fremst med utvikling av symptomer på hjernekompresjon, så en konstant nevrologisk vurdering kan være av avgjørende betydning. Samtidig er det i dag umulig å forestille seg diagnostiseringen av TBI uten moderne tilleggsforskningsmetoder, der datamaskin (CT) og magnetisk resonansavbildning (MR) har ubetingede fordeler.

For å etablere og avklare diagnosen gjennomgår pasienter med TBI en rekke undersøkelser.

Obligatoriske eksamensmetoder:

1. Generell undersøkelse av pasienten.
2. Innsamling av sykdomsanamnese (informasjon om tidspunkt og skademekanisme).
3. Nevrologisk undersøkelse.
4. Røntgenbilde av hodeskallen (kraniografi) i minst to projeksjoner.
5. Ekkokefalografi.
6. Nevroavbildningsstudier (CT, MR).
7. Lumbalpunksjon (i fravær av symptomer på hjernedislokasjon),
8. Hvis det ikke er mulig å utføre nevroavbildningsstudier, plasseres diagnostiske søkehull.

Ytterligere undersøkelsesmetoder:

1. Laboratorietester:
   • generell analyse av blod og urin;
   • biokjemisk blodprøve;
   • analyse av cerebrospinalvæske.
2. Undersøkelse av relevante spesialister:
   • øyelege;
   • øre-nese-hals-lege;
   • traumatolog.

Å gjennomføre et slikt kompleks av undersøkelser gjør det mulig å få fullstendig objektiv informasjon om hjernens tilstand (tilstedeværelse av kontusjonsfokus, intrakranielle blødninger, tegn på hjernedislokasjon, tilstanden til ventrikkelsystemet, etc.). Samtidig, til tross for de synlige fordelene med nevroavbildningsmetoder, har kraniografi ikke mistet sin diagnostiske verdi, noe som gjør det mulig å identifisere skallbrudd, metalliske fremmedlegemer og andre (sekundære) kraniografiske tegn som er en konsekvens av denne patologien.

Typer av hodeskallebrudd:

1. Avhengig av tilstanden til bløtvevet:
   • lukket;
   • åpne.
2. Etter lokalisering:
   • konveksital;
   • basal.
3. Etter skademekanisme:
   • rett;
   • indirekte.
4. Etter skjema:
   • full;
   • ufullstendig.
5. Etter utseende:
   • lineær;
   • fragmentering;
   • sunket;
   • perforert;
   • fragmentert;
   • spesielle former (skudd, voksende, sømbrudd, konkav).

Hvis det ikke er mulig å utføre CT eller MR, bør ekkoencefalografi (bestemmelse av forskyvningen av median M-ekko) og påføring av diagnostiske utforskende borehull prioriteres ved diagnose av TBI.

Ved alvorlig traumatisk hjerneskade er det viktig å overvåke det intrakranielle trykket for å kunne utføre passende behandling og forhindre de farligste komplikasjonene. For dette formålet brukes spesielle trykkmålesensorer, som installeres i epiduralrommet ved hjelp av borehull. For samme formål utføres kateterisering av hjernens laterale ventrikler.

Diagnose av traumatisk hjerneskade

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling hjerneskade

Når man gir førstehjelp til pasienter med traumatisk hjerneskade (TBI), bør de første trinnene være å normalisere pusten og forhindre aspirasjon av oppkast og blod, noe som vanligvis forekommer hos bevisstløse pasienter. For dette formålet er det nødvendig å legge offeret på siden eller snu hodet til siden, og sørge for at tungen ikke synker tilbake. Luftveiene bør renses for slim, blod og oppkast, intubasjon bør utføres om nødvendig, og tilstrekkelig ventilasjon av lungene bør sikres hvis pusten er utilstrekkelig. Parallelt iverksettes tiltak for å stoppe ekstern blødning og opprettholde kardiovaskulær aktivitet. Blødning kan stoppes i prehospitalt stadium ved å trykke på blodåren, legge på en trykkbandasje eller ligaturere blodåren. Pasienter med alvorlig traumatisk hjerneskade bør raskt bringes til et spesialisert sykehus.

I mangel av indikasjoner for kirurgisk behandling av pasienten (ved hjernerystelse, hjerneskade, diffus aksonal skade), utføres konservative tiltak, hvis art bestemmes av den kliniske formen og alvorlighetsgraden av pasientens tilstand med TBI, alvorlighetsgraden av nevrologiske symptomer (intrakraniell hypo- eller hypertensjon, cerebrovaskulære hendelser, sirkulasjonsforstyrrelser i cerebrospinalvæsken, etc.), samt samtidige komplikasjoner, offerets alder, anamnese og andre faktorer.

Intensivbehandling for alvorlig traumatisk hjerneskade (TBI) omfatter primært tiltak for å normalisere respirasjonsfunksjonen og bekjempe ødem/hevelse i hjernen. Ved alvorlig hjerneskade med knusende og uttalt ødem brukes antienzymmedisiner, antihypoksantia og antioksidanter, vasoaktive legemidler og glukokortikosteroider. Intensivbehandling omfatter også opprettholdelse av metabolske prosesser ved hjelp av enteral (sonde) og parenteral ernæring, korrigering av forstyrrelser i syre-base- og vann-elektrolyttbalansen, normalisering av osmotisk og kolloidalt trykk, hemostasesystem, mikrosirkulasjon, termoregulering, forebygging og behandling av inflammatoriske og trofiske komplikasjoner. For å normalisere og gjenopprette hjernens funksjonelle aktivitet foreskrives psykotrope legemidler, inkludert nootropika og GABAerge stoffer, samt midler som normaliserer utvekslingen av nevrotransmittere.

Tiltak for behandling av pasienter med traumatisk hjerneskade inkluderer forebygging av liggesår og hypostatisk lungebetennelse, passiv gymnastikk for å forhindre dannelse av kontrakturer i leddene i ekstremitetene.

Kirurgisk behandling av kraniocerebralt traume inkluderer primær kirurgisk behandling av åpne skader, stopp av blødning, eliminering av hjernekompresjon og lekkasje av cerebrospinalvæske. Ved alle typer kraniocerebralt traume med bløtvevsskade utføres primær kirurgisk behandling av såret og administrering av antitetanustoksoid.

Kirurgisk inngrep brukes også i tilfeller av posttraumatiske komplikasjoner: pussdannelse i hjernesår, abscesser, traumatisk hydrocephalus, epileptisk syndrom, omfattende beinfeil, vaskulære komplikasjoner (carotis-kavernøs fistel) og en rekke andre forandringer.

Behandling av traumatisk hjerneskade

Rehabilitering etter traumatisk hjerneskade

Rehabilitering er et system med tiltak som tar sikte på å gjenopprette svekkede funksjoner, tilpasse pasienten til miljøet og delta i det sosiale livet. Implementeringen av disse tiltakene begynner i den akutte perioden med kranio-hjerneskade. For dette formålet løses følgende oppgaver:

1. organisering av de gunstigste forholdene for gjenoppretting av aktiviteten til reversibelt skadede strukturer og strukturell og funksjonell gjenoppretting av integriteten til skadede vev og organer som et resultat av vekst og reproduksjon av spesifikke elementer i nervevevet;
2. forebygging og behandling av komplikasjoner i luftveiene og det kardiovaskulære systemet;
3. forebygging av sekundære kontrakturer i paretiske lemmer.

Implementeringen av oppgavene ovenfor forenkles av et sett med tiltak - medikamentell behandling, treningsterapi, ergoterapi. Ved invalidiserende komplikasjoner av kraniocerebralt traume er faglig omorientering av pasienten nødvendig.

Prognosen for traumatisk hjerneskade er like mye en obligatorisk del av hver sykehistorie som diagnosen. Når en pasient skrives ut fra sykehuset, vurderes de umiddelbare funksjonelle resultatene og de endelige resultatene av behandlingen forutsies, noe som bestemmer komplekset av medisinske og sosiale tiltak for optimalisering av disse.

Et av de viktige leddene i det omfattende systemet for rehabilitering av funksjonshemmede som har lidd av en tilstand som traumatisk hjerneskade, er profesjonell rehabilitering, som består av psykologisk orientering av den funksjonshemmede til arbeidsaktivitet som er tilsier av helsetilstanden, arbeidsanbefalinger om rasjonell sysselsetting, profesjonell opplæring og omskolering.

Rehabilitering etter traumatisk hjerneskade