Hjernens død

Døden av hjernen forutsetter en vedvarende mangel på bevissthet, jevn spontan pust og stamreflekser; Spinalreflekser, inkludert dype senreflekser, plantarfleksjon og reflekser for tilbaketrekning av lemmer (fleksjonsreflekser) kan vedvare.

Konseptet med hjernedød oppsto med fremveksten av evnen til å opprettholde pust og sirkulasjon, til tross for det totale tap av hjerneaktivitet. Derfor er definisjonen av en persons død som en irreversibel opphør av hjernevirksomhet, spesielt strukturen i hjernestammen, allment akseptert i lov og samfunn.

Til alle tider var det for menneskeheten mer spennende og mystisk problem, enn livet, døden, og overgangsstadier mellom disse henger sammen og gjensidig utelukkende. Den store interessen vekket og føre til at staten grensen mellom Væren og intet: slapphet, noen oppsiktsvekkende "komopodobnye" scenen av selvhypnose indiske yogier, etc. Imidlertid tiltrak disse fenomenene først filosofer og forfatteres oppmerksomhet mer enn leger. Det virket åpenbart for legene at et par minutter etter å ha stoppet hjertet og pustetiden stopper, begynner døden. Tilbake i det VII århundre. Democritus skrev at i virkeligheten er det ingen overbevisende tegn på død for leger. W. Montgomery i 1896, hevdet at tilfeller av feilaktig begravelse er ikke mindre enn 2% under epidemier og massive kamper. En kjent novelle av Edgar Allan Poe "levende begravet" så imponert samtidige at Karnice en i 1897 i Berlin patentert en genial enhet for å signalisere til andre om mulig "gjenopplivingen av liket."

Siden 1927, etter etableringen av Paul Drinker «Iron Lung", som innledet gjenoppliving, en tid med aktiv fading opprettholde livsviktige funksjoner. En uovertruffen fremgang på dette feltet av medisin er knyttet til den enorme suksessen med medisinsk teknologi. Bruken av tvang åndedrett synkronisert, defibrillering og pacemaker, kardiopulsatsii, hjerte-bypass, kontrollert nedkjøling, dialyse, og andre metoder hemosorption gitt virket ubegrensede muligheter til å gjenopprette og opprettholde de grunnleggende lange kunstige elementer menneskekroppen.

I 1959, verdens første franske oppdag Mollaret beskrevet 8 pasienter i intensivavdelingen på en ventilator, som helt manglet alle hjernestammen reflekser, svar på smertefulle stimuli og reaksjonen av elever til lys. Hos alle pasienter oppstod hjerteinfarkt innen 7 timer fra øyeblikket for fiksering av den beskrevne tilstanden, og under obduksjon ble det påvist utprøvde nekrotiske endringer av hjernestoffet inntil dannelse av detritus. Forfatteren kalte denne tilstanden et transcendentalt koma.

I 1968 ble Harvard-kriteriene for død av en person basert på hjernedød publisert. De postulerte muligheten til å diagnostisere død, basert på opphør av hjernefunksjon, og begrepet "hjernedød" ble først brukt.

I de siste tiårene, er andelen av spesialist på restaurering av funksjon hos pasienter med akutte intrakranielle lesjoner (alvorlig hodeskade, hjerne aneurisme ruptur omfattende etc.) stadig faller svært alvorlig moralsk og juridisk ansvar - å delta i sanksjonering opphør av gjenoppliving og ta de døde kroppene for transplantasjon. Betydelige fremskritt i kunstig transplantasjon innpoding ikke bare nyrer, men også i hjertet, leveren og andre organer gjør svært presserende problem med å skape en "donor bank". Alvorlig syk nevrologisk og nevrokirurgisk - relativt ung og fysiske helsen til folk, ifølge de fleste forskere - best "i giver kandidater."

Den nåværende forskning tyder på at patogenesen av død og hjerne død, er svært kompleks og inkluderer reversible og irreversible scenen. Inntil nylig var de kliniske symptomene på hjernedød betraktes manglende respons på en hvilken som helst sensorisk stimulering, mangel på spontan pusting og noen spontane, motoriske fenomener, forekomsten av en mangel på bilateral mydriasis pupillen respons på lys, et hurtig fall i blodtrykket ved avslutning av ekstrakorporal sirkulasjon. Noen forskere mener imidlertid at ingen av disse kliniske kriteriene kan betraktes som pathognomonic refleksjon av hjernedød. På den ene siden kan spinale reflekser være til stede i noen tid etter en dokumentert hjerne død, på den annen side, alle de tegn som ble vurdert udiskutable symptomer på hjerne død, faktisk, kan ikke anses som sådan: de ikke alltid gjenspeiler den biologiske død av en person.

Dermed død av en person fra stillingen som lege - ikke en hjertestans (det kan være igjen og igjen "run" og vedlikeholde, redde pasientens liv), ikke opphør av pust (rask oversettelse av pasienten på mekanisk ventilasjon gjengassutveksling), og stoppe hjernesirkulasjon. Det store flertallet av forskere over hele verden tror at hvis død av en person som individ og ikke som en organisme er uløselig forbundet med dødsfallet til hjernen, er hjernen død nesten tilsvarende avslutning og ikke-gjenopptakelse av perfusjon av hjernen.

Patofysiologiske mekanismer av hjernedød

Alvorlig mekanisk skade på hjernen oppstår ofte som et resultat av et traume forårsaket av en skarp akselerasjon med en motsatt rettet vektor. Slike skader oppstår oftest i bilulykker, faller fra høy høyde, etc. Craniocerebral skade i disse tilfellene skyldes en skarp antifase bevegelse av hjernen i kranialhulen, hvor direkte ødeleggelse av hjernen forekommer. Kritiske ikke-traumatiske hjerneskade forekommer oftere som følge av blødning, enten i hjernen eller i hjernen. Slike alvorlige blødninger, som parenkymal eller subaraknoid, ledsaget av utslipp av store mengder blod inn i kranialhulen, utløser mekanismer for hjerneskade som ligner hjerneskader. Til dødelig hjerneskade er også anoxi, som skyldes midlertidig opphør av hjertesykdom.

Det er vist at hvis blodet helt opphører å gå inn i hulen i skallen innen 30 minutter, forårsaker det uopprettelig skade på nevronene, hvor gjenopprettingen blir umulig. Denne situasjonen forekommer i 2 tilfeller: med en kraftig økning i intrakranielt trykk til nivået av systolisk blodtrykk, med hjerteinfarkt og utilstrekkelig indirekte hjertemassasje i den angitte tidsperioden.

Patofysiologiske mekanismer av hjernedød

Kliniske kriterier for hjernedød

For medisinsk avslutningen av hjerne døden er nødvendig for å bestemme årsaken til en organisk eller metabolsk hjerneskade utelukke anvendelse, særlig uavhengig, anestetika og paralyserende stoffer. Bør justeres hypotermi under 32 "C og inkluderer status epilepticus. Studier er nødvendig i dynamikken i en periode på 6-24 timer. Studien skal inkludere å bestemme elevens respons, og okulovestibulyarnogo okulotsefalicheskogo reflekser og hornhinne reflekser teste apnoeticheskoy oksygenering. For å bekrefte mangelen på hjernens aktivitet og som Ytterligere bevis for familiemedlemmer er mulig, men ikke nødvendigvis bruk av EEG.

Tilfeller av utvinning etter en tilstrekkelig diagnose av hjernedød er ikke kjent. Selv i forhold til mekanisk ventilasjon, etter noen dager er det vanligvis en asystol. Oppsigelse av mekanisk ventilasjon ledsages av utviklingen av terminal arytmi. Under terminalen apné kan spinalmotor reflekser oppstå: bakkebøyning, sving i nakken, spenning av beinmuskulaturen og bøyning av overkroppene (det såkalte tegn på Lasarus). Dette bør advares av familiemedlemmer som velger å være til stede ved enden av ventilatoren.

Anbefalinger for å bestemme hjernens død hos personer eldre enn ett år

For å etablere hjernens død er det nødvendig å oppfylle alle 9 krav.

1. Mulige forsøk på å varsle familie eller andre nærtstående personer
2. Årsaken til koma er kjent og er ganske i stand til å føre til en irreversibel opphør av hjernefunksjon
3. Utelukket: Muligheten for muskelavslappende stoffer og stoffer, deprimert sentralnervesystemet, hypotermi (<32 ° C) og arteriell hypotensjon (SBP <55 mm Hg)
4. Alle observerte bevegelser kan utføres på grunn av ryggmargens aktivitet
5. Det er ingen hoste- og / eller farynge reflekser
6. Det er ingen corneal reflex og elevens reaksjon på lys
7. Det er ingen reaksjon i kaloriprøven med vanning av trommehinnen ved isvann gjennom den eksterne hørbare meatusen
8. Den apneetiske oksygeneringstesten i minst 8 minutter avslører ikke åndedrettsbevegelser mot bakgrunnen av den påviste økningen i PaCO2> 20 mmHg. Over det opprinnelige pretestnivået

Fremgangsmåte: Prøven utføres ved å koble fra ventilatoren fra endotrachealrøret, hvor oksygen tilføres gjennom kanylen med en hastighet på 6 l / min. Passiv vekst av PaCO2 stimulerer pusten, men spontane luftveisbevegelser oppstår ikke i løpet av 8-12 minutter med observasjon

Merk. En minimal risiko for hypoksi og arteriell hypotensjon under testen bør sikres. Hvis blodtrykket faller betydelig under testen, er pasienten koblet tilbake til ventilatoren, og arteriell blodprøve bestemmer om RAS-nivået overstiger 55 mm Hg. Og om det økte i dette tilfellet med hensyn til forprøvenivået med> 20 mm Hg. Disse indikatorene bekrefter klinisk diagnose av hjernedød

9. Minst ett av følgende fire kriterier er oppfylt.

A. Posisjoner 2-8 ble bekreftet to ganger i studier med et intervall på minst 6 timer

B. Posisjoner 2-8 er bekreftet, og EEG mangler også elektrisk aktivitet i hjernebarken. Den andre studien ble gjennomført minst 2 timer etter den første, som bekreftet posisjoner 2-8

B. Bekreftede stillinger 2-8, OG SOM også på arteriografi intrakranial blodstrøm er ikke bestemt. Den andre studien ble gjennomført minst 2 timer etter den første, som bekreftet posisjoner 2-8

D. Hvis bekreftelsen på noen av posisjonene 2-8 hindres av skade eller tilstand (for eksempel hindrer omfattende traumatisk skade på ansiktet adferden til kaloriprøven), gjelder følgende kriterier. Bekreftelse av stillinger tilgjengelig for vurdering Ingen tegn på intrakranial blodstrøm

Den andre studien utføres 6 timer etter den første, som bekreftet alle stillingene som er tilgjengelige for evaluering

SBP - gjennomsnittlig arteriell trykk; PaCO er den partielle stammen av CO i arterielt blod. Fra anbefalingene fra American Neurological Academy (1995), med endringer.

Hjernedød - kliniske kriterier

Instrumental metoder for å bekrefte hjernens død

Det er mange problemer med å diagnostisere de kliniske kriteriene for hjernedød. Ofte er deres tolkning ikke nok til å diagnostisere denne tilstanden med 100% nøyaktighet. I denne forbindelse, allerede i de første beskrivelsene, ble hjernedød bekreftet ved å stoppe den bioelektriske aktiviteten til hjernen ved hjelp av en EEG. Ulike metoder for å bekrefte diagnosen "hjernedød" har blitt anerkjent over hele verden. Behovet for bruk er anerkjent av de fleste forskere og klinikere. De eneste innsigelsene angår diagnosen "hjernedød" bare ved resultat av parakliniske studier uten å ta hensyn til dataene i den kliniske undersøkelsen. I de fleste land blir de brukt når det er vanskelig å utføre klinisk diagnose og når det er nødvendig å forkorte observasjonstiden hos pasienter med klinisk bilde av hjernedød.

Død av hjernen - Diagnose

[1], [2], [3]