Narkolepsi

Narkolepsi kjennetegnes av unormal søvnighet på dagtid, ofte kombinert med episoder med plutselig tap av muskeltonus (katapleksi), søvnparalyse og hypnagogiske fenomener.

Diagnosen er basert på polysomnografi og multippel søvnlatenstesting. Behandlingen inkluderer modafinil og ulike sentralstimulerende midler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsaker til narkolepsi

Årsaken til narkolepsi er ukjent. Narkolepsi er sterkt assosiert med visse HLA-haplotyper, og barn med narkolepsi har en 40 ganger økt risiko for å utvikle sykdommen, noe som tyder på en genetisk årsak. Imidlertid er konkordansraten hos tvillinger lav (25 %), noe som tyder på en viktig rolle for miljøfaktorer. Dyr og de fleste mennesker med narkolepsi har en mangel på nevropeptidet hypokretin-1 i CSF, noe som tyder på en HLA-assosiert autoimmun ødeleggelse av hypokretinholdige nevroner i den laterale hypothalamus som årsak. Narkolepsi rammer menn og kvinner likt.

Narkolepsi kjennetegnes av dysregulering av periodisiteten og kontrollen av REM-søvnfasen, dvs. en endring i søvnstrukturen. REM-søvnfasen «invaderer» både perioder med våkenhet og perioder med overgang fra våkenhet til søvn. Mange symptomer på narkolepsi manifesterer seg ved et kraftig tap av muskeltonus og livlige drømmer som kjennetegner REM-søvn.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på narkolepsi

De viktigste symptomene er unormal søvnighet på dagtid (ADS), katapleksi, hypnagogiske hallusinasjoner og søvnløshet; omtrent 10 % av pasientene har alle fire symptomene. Søvnforstyrrelser om natten er også vanlige. Symptomer debuterer vanligvis hos ungdom eller unge voksne, vanligvis uten tidligere sykdom, selv om debut av narkolepsi noen ganger er forbundet med sykdom, stress eller en periode med søvnmangel. Når debuten inntreffer, blir narkolepsi en livslang lidelse, uten å påvirke forventet levealder.

Patologisk søvnighet på dagtid kan utvikle seg når som helst. Antall anfall i løpet av dagen kan variere betydelig; anfallene kan være sjeldne eller tallrike, varigheten varierer fra flere minutter til flere timer. Pasientens evne til å motstå å sovne er svært begrenset, selv om det ikke er vanskeligere å vekke ham under et narkoleptisk anfall enn under normal søvn. Anfall forekommer oftest i et monotont miljø (f.eks. lesing, TV-titting, på et møte), noe som fremmer søvn hos en frisk person, men i motsetning til dette kan pasienten sovne i et miljø som krever økt oppmerksomhet (f.eks. mens han kjører bil, snakker, skriver, spiser). Søvnanfall er mulige - plutselige gjentatte søvnanfall. Pasienten kan føle seg våken etter å ha våknet, men etter noen minutter kan han sovne igjen. Nattesøvnen er fragmentert, ofte avbrutt av livlige, skremmende drømmer, og gir ikke tilfredsstillelse. Konsekvensene er lav ytelse og produktivitet, forstyrrelser i mellommenneskelige forhold, dårlig konsentrasjon, mangel på motivasjon, depresjon, en betydelig reduksjon i livskvalitet og økt risiko for skade (spesielt på grunn av trafikkulykker).

Katapleksi kjennetegnes av plutselig muskelsvakhet eller lammelse uten bevissthetstap, forårsaket av plutselige, uventede emosjonelle reaksjoner som sinne, frykt, glede eller overraskelse. Svakheten kan være begrenset til én lem (for eksempel at pasienten plutselig mister fiskestanga når en fisk blir fanget) eller generalisert, som at pasienten plutselig faller om i sinne eller ler hjertelig. Tapet av muskeltonus i slike episoder ligner fenomenet som observeres i REM-fasen (rapid eye movement). Katapleksi forekommer hos omtrent tre fjerdedeler av pasientene.

Søvnparalyse – korte episoder med muskelsvakhet som noen ganger oppstår i det øyeblikket pasienten sovner eller våkner, der pasienten ikke er i stand til å foreta noen frivillige bevegelser. I dette øyeblikket kan pasienten bli overveldet av frykt. Slike episoder ligner undertrykkelse av motorisk aktivitet i REM-fasen av søvnen. Søvnparalyse forekommer hos omtrent 1/4 av pasientene, og noen ganger hos friske barn og voksne.

Hypnagogiske fenomener er uvanlig livlige auditive eller visuelle illusjoner eller hallusinasjoner som oppstår når man sovner, eller sjeldnere når man våkner. De minner noe om livlige drømmer som oppstår under REM-søvn (rapid eye movement). Hypnagogiske fenomener forekommer hos omtrent en tredjedel av pasientene, er vanlige blant friske små barn og forekommer av og til hos friske voksne.

Diagnose av narkolepsi

Diagnosen stilles i gjennomsnitt 10 år etter sykdomsdebut. Hos pasienter med patologisk søvnighet på dagtid tyder tilstedeværelsen av katapleksi på narkolepsi. Resultatene av nattlig polysomnografi og multippel søvnlatenstest (MSLT) er av diagnostisk betydning. De diagnostiske kriteriene for narkolepsi er registrering av søvnfasen i minst 2 av 5 episoder med dagtidssøvn og forkorting av latenstiden for innsovning til 5 minutter i fravær av andre lidelser i henhold til resultatene av nattlig polysomnografi. Resultatene av våkenhetsvedlikeholdstesten har ingen diagnostisk betydning, men bidrar til å evaluere effektiviteten av behandlingen.

Andre potensielle årsaker til kronisk hypersomni kan antydes av sykehistorien og den fysiske undersøkelsen; CT- eller MR-undersøkelse av hjernen og kliniske blod- og urintester kan bidra til å bekrefte diagnosen. Årsaker til kronisk hypersomni inkluderer svulster i hypothalamus eller øvre hjernestamme, økt intrakranielt trykk, noen typer encefalitt, samt hypotyreose, hyperglykemi, hypoglykemi, anemi, uremi, hyperkapni, hyperkalsemi, leversvikt, anfall og multippel sklerose. Akutt, relativt kortvarig hypersomni følger vanligvis med akutte systemiske sykdommer som influensa.

Kleine-Levins syndrom er en svært sjelden lidelse som rammer ungdom, karakterisert ved episodisk hypersomni og polyfagi. Årsaken er uklar, men kan involvere en autoimmun respons på infeksjon.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av narkolepsi

Enkelte episoder med søvnparalyse eller hypnagogiske fenomener med moderat patologisk søvnighet på dagtid krever ikke spesiell behandling. I andre tilfeller foreskrives sentralstimulerende midler. Streng søvnhygiene anbefales, med tilstrekkelig lang nattesøvn og kort dagsøvn (mindre enn 30 minutter, vanligvis etter lunsj) til samme tid hver dag.

For mild til moderat døsighet er modafinil, et langtidsvirkende legemiddel, effektivt. Virkningsmekanismen er uklar, men legemidlet er ikke et stimulerende middel. Modafinil foreskrives vanligvis med 100–200 mg oralt om morgenen. I følge indikasjoner kan dosen økes til 400 mg, men i noen tilfeller er en betydelig høyere dose nødvendig. Hvis effekten av legemidlet ikke varer til kvelden, kan en andre liten dose (100 mg) tas mellom klokken 12.00 og 13.00, med tanke på den potensielle risikoen for forstyrrelser i nattesøvnen. Bivirkninger av modafinil inkluderer kvalme og hodepine, som kan jevnes ut hvis man starter med lave doser og gradvis øker dem til ønskede verdier.

Hvis modafinil ikke er ineffektivt, foreskrives amfetaminderivater i stedet for eller sammen med modafinil. Metylfenidat kan være mer effektivt i doser fra 5 mg 2 ganger daglig til 20 mg 3 ganger daglig oralt, og skiller seg fra modafinil ved en raskere innsettende terapeutisk effekt. Metamfetamin foreskrives med 5–20 mg 2 ganger daglig oralt, dekstroamfetamin med 5–20 mg 2–3 ganger daglig oralt. Som langtidsvirkende legemidler er de i de fleste tilfeller effektive når de tas én gang daglig. Mulige bivirkninger inkluderer agitasjon, arteriell hypertensjon, takykardi og humørsvingninger (maniske reaksjoner). Alle sentralstimulerende midler har økt risiko for avhengighet. Pemolin, med lavere potensial for avhengighet sammenlignet med amfetamin, brukes sjelden på grunn av levertoksisitet og behovet for regelmessig overvåking av leverfunksjonen. I følge indikasjoner foreskrives det anorektiske legemidlet mazindol (2–8 mg oralt én gang daglig).

Trisykliske antidepressiva (spesielt imipramin, klomipramin og protriptylin) og MAO-hemmere er effektive i behandling av katapleksi, søvnparalyse og hypnagogiske fenomener. Klomipramin 25–150 mg (oralt én gang daglig om morgenen) er det mest effektive antikataplektiske legemidlet. Det nye antikataplektiske legemidlet Na-oksybat (liste A, på grunn av risikoen for å utvikle avhengighet og rusavhengighet) foreskrives med 2,75–4,5 g oralt to ganger om kvelden.