Lumbalpunksjon

Lumbar punktering (lumbar punktering, punkter subarachnoid plass i ryggmargen, ryggmargs, lumbar punktering), - innsetting av nålen inn i det subarachnoide rom i ryggmargen med diagnostiske eller terapeutiske formål.

Lumbar punktering er en av de mest brukte metodene for forskning i nevrologi. I noen tilfeller (smittsom CNS sykdommer, subaraknoidalblødning) er diagnosen er fullstendig basert på resultatene av lumbar punktering. Hennes data utfyller det kliniske bildet og bekrefter diagnosen for polyneuropatier, multippel sklerose og neiroleukemi. Det bør bemerkes at den utbredte innføringen av bildediagnostiske teknikker dramatisk redusert antall diagnostisk lumbalpunksjon. Nåling kan noen ganger brukes for terapeutiske formål for intratekal administrering av antibiotika og kjemoterapeutiske midler, så vel som for å redusere intrakranielt trykk i benign intrakraniell hypertensjon og normotensive hydrocefalus.

Det totale volumet av cerebrospinalvæske er ca. 120 ml hos voksne. Når man snakker om utvinning av små mengder av det (fra 10 til 20 ml) for diagnostiske formål, bør man huske på at det daglige volumet av sekresjon er 500 ml. Dermed oppstår en fullstendig oppdatering av cerebro-spinalvæsken 5 ganger om dagen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indikasjoner for prosedyren

Lumbar punktering utføres for diagnostiske eller terapeutiske formål.

• Med et diagnostisk formål utføres punkteringen for undersøkelsen av cerebrospinalvæsken. Ved analyse av CSF er det nødvendig å bestemme farge, gjennomsiktighet, cellulær sammensetning. Det er mulig å studere væskens biokjemiske sammensetning, utføre mikrobiologiske tester, inkludert sådd på spesialmedier. Under lumbalpunkturet måles væsketrykket, patensen av ryggmargens subaraknoide rom undersøkes ved hjelp av kompresjonstester.
• Med det formål behandling lumbar punktering utføres for å fjerne sprit sirkulasjon og normalisering, kontrolltilstander forbundet med kommuniserende hydrocefalus, og for hygienisering av væske når meningitt av forskjellig genese og administrering av legemidler (antibiotika, antiseptiske midler, cytostatika).

Allokere absolutte og relative indikasjoner for lumbal punktering.

• Absolutte indikasjoner: antatte CNS-infeksjoner ( meningitt, encefalitt, ventriculitis), onkologiske lesjoner i hjernen og ryggmargen, normaltrykk hydrocefalus; liquorrhea diagnose og påvisning av cerebrospinalvæske fistler via injeksjon i det subarachnoide rom i fargestoffer og fluorescerende røntgenkontrastmidler; Diagnose av subarachnoid blødning når CT er umulig.
• Relative indikasjoner: feber av ukjent årsak hos barn under 2 år, septisk emboli vaskulær, demyeliniserende prosesser, inflammatorisk polynevropati, paraneoplastic syndromer, systemisk lupus erythematosus, og andre.

[6], [7], [8],

Teknikk lumbal punktering

Lumbar punktering kan utføres i pasientens stilling som ligger eller sitter. Sistnevnte bestemmelse brukes for tiden ekstremt sjelden. Vanligvis gjennomføres punktering i pasientens stilling som ligger på hans side med hodet vinklet fremover og bøyd i hofte- og kneleddene med bena. Keglen på ryggmargen i en sunn voksen er i de fleste tilfeller plassert mellom de midterste delene av ryggvirvlene L ₁  og L ₂. Duralposen slutter vanligvis på nivået av S ₂. Linjen som forbinder kammen til iliac bein skjærer spinnprosessen L ₄  eller intervallet mellom de spinøse prosessene L ₄  og L ₅  (Jacobi-linjen).

Voksen lumbar punktering utføres vanligvis i intervallet L ₃ L ₄, barn skal forsøke å utføre prosedyren gjennom spalten L ₄ L ₅. Foredling er utført på området hudpunktering antiseptisk løsning, deretter lokalbedøvelse ved å administrere bedøvelse intradermalt, subkutant og under punktering. Spesiell nål med stiletten operere punktering subarachnoidal plass i det sagittale plan parallelt med spinous prosesser (en liten vinkel). Nålskåret må være parallelt med kroppslengden. Beinobstruksjon oppstår som regel når avviker fra midtlinjen. Ofte under passering av nålen gjennom den gule ligament og dura feire følelse av svikt. I fravær av en slik guide nål stilling kan kontrolleres på utseendet av CSF ved nålen paviljongen, må det med jevne mellomrom fjerne doren. Når den typiske radicular smerte under nål innsettingsprosedyren skal avsluttes umiddelbart, til spillet trekke ut en tilstrekkelig avstand, og utfører en punktering nål med en viss helling mot det motsidige ben. Hvis nålen hviler i vertebrale kroppen, er det nødvendig å feste den til 0,5-1 cm. Av og til lumen i nålen kan dekke over ryggen av ryggmargen, i dette tilfellet, kan hjelpe rotasjonen av nålen om sin akse og dets trekke 2-3 mm. Noen ganger, selv om det går nålen inn i durasekken brennevin er ikke mulig å få i forbindelse med uttrykt brennevin hypotensjon. I dette tilfellet hjelper løftet på hodet, kan du be patienten å hoste, bruke kompresjonstester. Når flere punkteringer (spesielt etter kjemoterapi ) på de grove punkteringer utvikle sammenvoksninger. Hvis det ikke var mulig å oppnå hvis alle reglene for utseendet CSF, hensiktsmessig forsøk på å utføre en punktering på et annet nivå. Sjeldne årsaker til manglende evne til å utføre en lumbalpunksjon spinalkanalen er hevelse og langt borte purulent prosessen.

Måling av væsketrykk og kompresjonstester

Umiddelbart etter utseendet av væsken i nålens paviljong, er det mulig å måle trykket i subaraknoidrommet ved å koble et plastrør eller et spesielt system til nålen. Pasienten skal være så avslappet som mulig ved å måle trykket. Normal væsketrykk i sitteposisjon er 300 mm vann, liggende - 100-200 mm vann. Indirekte kan trykknivået estimeres fra lekkasjen for CSF (60 dråper pr. Minutt tilsvarer normalt normalt trykk). Trykket øker med inflammatoriske prosesser av meninges og vaskulære plexuser, et brudd på utstrømningen av væske på grunn av økt trykk i venesystemet (venøs trening). Likviditetstester brukes til å bestemme patenen av subaraknoide mellomrom.

• Québecstedt-testen. Etter å ha bestemt det første trykket i cerebrospinalvæsken, komprimeres jugularvener for ikke lenger enn 10 s. Samtidig øker normalt trykk i gjennomsnitt med 10-20 cm vann. Og det blir normalisert etter 10 sekunder etter avslutning av kompresjon.
• Når prøven Stukeya for 10 med neven presset mot magen i navlen, og skaper lunger i system av den nedre vena cava, hvor blodet strømmer bort fra thorax og lumbosakrale ryggmarg, epidural vener. Vanligvis øker trykket også, men tregere og ikke så mye som i Quéquenstedt-testen.

Blandingen av blod i væsken

Blodblandingen i cerebrospinalvæsken er mest typisk for  subaraknoidblødning. I noen tilfeller, med lumbal punktering, kan fartøyet bli skadet, og en blanding av "jordblod" opptrer i cerebrospinalvæsken. Ved intensiv blødning og hvis det er umulig å få cerebrospinalvæsken, er det nødvendig å endre retningen eller punktere et annet nivå. Når man mottar cerebrospinalvæske med blod, bør det skje en differensial diagnose mellom subaraknoid blødning og en blanding av "jordblod". Til dette formål samles væsken i tre reagensrør. Med subarachnoid blødning er væsken i alle tre reagensrørene nesten samme farge. I tilfelle traumatisk punktering, vil væsken fra det første til det tredje reagensrøret gradvis bli fjernet. En annen metode er å evaluere fargen på supernatanten: gullut (xanthochromic) er et pålitelig tegn på blødning. Xanthochromia vises kun 2-4 timer etter subarachnoidblødning (resultatet av nedbrytning av hemoglobin fra nedbrytte røde blodlegemer). En liten subarachnoidblødning kan være vanskelig å visuelt skille fra inflammatoriske forandringer, i dette tilfellet bør du vente på resultatene av en laboratorieundersøkelse. Sjelden kan xantrochromi være en konsekvens av hyperbilirubinemi.

Kontraindikasjoner til prosedyren

I nærvær av volumetriske hjerne formasjon, okklusiv hydrocefalus, tegn på betydelig hjerneødem og hypertensjon intrakraniell det er en risiko for aksial prolaps ved lumbar punktering, det øker sannsynligheten for å bruke en tykk nål og utskillelse av store mengder væske. Under disse forholdene, er en lumbalpunksjon utføres kun i tilfeller av ekstrem nødvendighet, og mengden av produksjonen av brennevin bør minimaliseres. Når symptomene på prolaps under punktering (nå et ekstremt sjeldne situasjon) som er anbefalt akutt endolyumbalnoe administrering av nødvendige mengder væske. Andre kontraindikasjoner til lumbale punktering anses ikke for å være så absolutte. Disse inkluderer infeksiøse prosesser i det lumbosakrale regionen, brudd på blodkoagulering, antikoagulasjon og blodplatehemmende behandling teknikk (fare for epidural eller subdural blødning sekundært til kompresjon av ryggmargen). Forsiktighet under en lumbar punktering (fjerning minste antall CSF) som er nødvendig på grunn av mistanke blødning fra revnede aneurismer av cerebrale blodårer (risikoen for re-ruptur) og blokkering av ryggmargen subaraknoidalrommet (risiko for å utvikle eller forbedre nevrologisk underskudd).

[9]

Normal ytelse

For en standardstudie blir væsken tatt i tre reagensrør: for generelle, biokjemiske og mikrobiologiske analyser.

Standard klinisk analyse innbefatter en evaluering av CSF tetthet, pH, farge og gjennomsiktigheten av væsken før og etter sentrifugering, er den totale evaluering cytosis (vanligvis ikke mer enn 5 celler per 1 liter), bestemmelse av proteininnhold. Avhengig av behovet, og laboratoriet er også på muligheten for å antallet lymfocytter, eosinofiler, nøytrofiler, makrofager, modifiserte celler polyblasts, plasmaceller, arahnoendoteliya celler, epidermale celler, granulære kuler av tumorceller.

Relativ tetthet av cerebrospinalvæsken er vanligvis 1,005-1,008, den økes i inflammatoriske prosesser, redusert med overskudd av væskedannelse. Normalt er pH-verdien 7,35-7,8, den avtar med meningitt, encefalitt, paralyse, lammelser øker (før behandling), syfilis hjerne, epilepsi, kronisk alkoholisme.

Gult farge av CSF er mulig med høyt proteininnhold, i tilfelle subaraknoid blødning og med hyperbilirubinemi. Med metastaser av melanom og gulsott, kan cerebrospinalvæsken være mørkt. Signifikant nøytrofil cytose er karakteristisk for bakteriell infeksjon, lymfocytisk - for virale og kroniske sykdommer. Eosinofiler er karakteristiske for parasittiske sykdommer. Hvis det er 200-300 leukocytter i 1 μl, blir CSF uklar. For differensiering leukocytose som følge av subaraknoidalblødning, krever telle leukocytter gitt det faktum at blod erytrocytter ved 700 til omtrent en leukocytt. Proteininnholdet overskrider normalt ikke 0,45 g / liter og øker med meningitt, encefalitt, tumorer i hjernen og ryggmargen, og ulike former for hydrocefalus, ryggmarg subarachnoidal plass blokk, karsinomatose, nevro GBS, inflammatoriske sykdommer. Det spiller en viktig rolle som kolloidalt reaksjon - reaksjon Lange ( "golden reaksjon"), kolloidal mastiks reaksjonen kan reaksjons Takata-Ara et al.

I biokjemisk analyse av cerebrospinalvæske vurdere glukose (vanligvis i området på 2,2-3,9 mmol / L) og laktat (normalt i området 1,1 til 2,4 mmol / l). Evalueringen skal utføres under hensyntagen til at innholdet av glukose glukose avhenger av konsentrasjonen av blodsukker (40-60% av denne verdien). Redusert glukose - en hyppig tegn til meningitt av forskjellig genese (vanligvis av bakteriell opprinnelse, inkludert tuberkuløs), økning av konsentrasjonen av glukose luten er mulig med iskemisk og hemoragisk slag.

Lavt lut-innhold av klorider i den karakteristiske meningitt, tuberkuløs spesielt, neurosyphilis, brucellose, øker - for hjernesvulster, hjerneabscess, echinococcosis.

Den mikrobiologiske laboratorier kan være farget flekk eller cerebrospinalvæske sediment, avhengig av den antatte etiologien av organismen: Gram - for mistenkt bakteriell infeksjon, for syremikroorganismer - for mistanke om tuberkulose, blekk - for mistenkt soppinfeksjon. Avlinger luten blir utført på spesielle medier, inkludert for miljøet, sorbent antibiotika (i tilfellet av massiv antibiotikabehandling).

Det finnes et stort antall tester for påvisning av bestemte sykdommer, slik som p eaktsiya Wasserman, RIF og RIBT å utelukke nevro, tester for forskjellige antigener for typing av tumorantigener, bestemmelse av antistoffer mot en rekke virus, etc. Bakteriologisk undersøkelse kan skilles meningokokker, pneumokokker, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Bakteriologiske undersøkelser for å identifisere brennevin patogener av forskjellige infeksjoner: coccal gruppe (meningo, pneumatisk, staphylo- og Streptococcus) som meningitt og hjerneabscess, Treponema pallidum - nevro, Mycobacterium tuberculosis - i tuberkuløs meningitt, Toxoplasma - med toksoplasmose, tinter bobler - med cysticercosis. Virologiske studier med sikte på å etablere CSF virussykdommer (noen former for hjernebetennelse).

[10], [11], [12], [13], [14],

Komplikasjoner etter prosedyren

Den totale risikoen for komplikasjoner er estimert til 0,1-0,5%. Mulige komplikasjoner inkluderer følgende.

• Aksial kile:
  • akutt kile med punktering i forhold til intrakranial hypertensjon;
  • kronisk injeksjon som følge av gjentatte lumbal punkteringer;
• Meningismus.
• Smittsomme komplikasjoner.
• Hodepine, som vanligvis går i liggende stilling.
• Hemoragiske komplikasjoner, vanligvis forbundet med blodproppssykdommer.
• Epidermoidcyster som følge av bruken av substandard nåler eller nåler uten mandril.
• Skader på røtter (mulig utvikling av vedvarende smertesyndrom).
• Skader på intervertebralskiven med dannelse av herniated disc.

Innføringen av kontrastmidler, anestetika, kjemoterapi, antibakterielle stoffer i subarachnoid-rommet kan forårsake en meningealreaksjon. Det preges av en økning i den første dagen av cytose til 1000 celler, en økning i proteininnholdet med et normalt glukoseinnhold og sterilt såing. Denne reaksjonen regres vanligvis raskt, men i sjeldne tilfeller kan det føre til araknoiditt, radikulitt eller myelitt.

[15]

Ta vare på prosedyren

Etter lumbal punktering, er sengetid tatt i 2-3 timer for å unngå post-punktering syndrom, forårsaket av fortsatt lekkasje av cerebrospinalvæske gjennom en defekt i dura mater.

[16], [17], [18]