Lumbalpunksjon

Lumbalpunksjon (lumbalpunksjon, punktering av ryggmargens subaraknoidealrom, spinalpunksjon, lumbalpunksjon) er innsetting av en nål i ryggmargens subaraknoidealrom for diagnostiske eller terapeutiske formål.

Lumbalpunksjon er en av de mest brukte undersøkelsesmetodene innen nevrologi. I noen tilfeller (infeksjonssykdommer i sentralnervesystemet, subaraknoidalblødning) er diagnosen utelukkende basert på resultatene av lumbalpunksjon. Dataene utfyller det kliniske bildet og bekrefter diagnosen ved polynevropati, multippel sklerose og nevroleukemi. Det bør bemerkes at den utbredte innføringen av nevroavbildningsteknikker har redusert antallet diagnostiske lumbalpunksjoner kraftig. Punksjon kan noen ganger brukes til terapeutiske formål for intratekal administrering av antibiotika og cellegift, samt for å redusere intrakranielt trykk ved benign intrakraniell hypertensjon og normotensiv hydrocephalus.

Det totale volumet av cerebrospinalvæske hos voksne er omtrent 120 ml. Når man snakker om å ta ut små mengder (fra 10 til 20 ml) for diagnostiske formål, bør man huske på at det daglige sekresjonsvolumet er 500 ml. Dermed skjer en fullstendig fornyelse av cerebrospinalvæske 5 ganger daglig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikasjoner for prosedyren

Lumbalpunksjon utføres for diagnostiske eller terapeutiske formål.

• For diagnostiske formål utføres en punktering for å undersøke cerebrospinalvæsken. Ved analyse av cerebrospinalvæsken bestemmes farge, gjennomsiktighet og cellulær sammensetning. Det er mulig å studere den biokjemiske sammensetningen av cerebrospinalvæsken, utføre mikrobiologiske tester, inkludert såing på spesielle medier. Under en lumbalpunksjon måles trykket i cerebrospinalvæsken, og åpenheten til subaraknoidalrommet i ryggmargen undersøkes ved hjelp av kompresjonstester.
• For terapeutiske formål utføres lumbalpunksjon for å fjerne cerebrospinalvæske og normalisere sirkulasjonen av cerebrospinalvæsken, kontrollere tilstander forbundet med kommuniserende hydrocephalus, samt desinfisere cerebrospinalvæske ved hjernehinnebetennelse av ulike etiologier og administrere medisiner (antibiotika, antiseptika, cytostatika).

Det finnes absolutte og relative indikasjoner for lumbalpunksjon.

• Absolutte indikasjoner: mistanke om CNS-infeksjon ( meningitt, encefalitt, ventrikulitt), onkologiske lesjoner i hjernens og ryggmargens membraner, normotensiv hydrocephalus; diagnose av lekkasje av cerebrospinalvæske og påvisning av fistler i cerebrospinalvæsken ved å introdusere fargestoffer, fluorescerende og radiopake stoffer i subaraknoidale rommet; diagnose av subaraknoidalblødning når CT ikke er mulig.
• Relative indikasjoner: feber av ukjent opprinnelse hos barn under 2 år, septisk vaskulær emboli, demyeliniserende prosesser, inflammatoriske polynevropatier, paraneoplastiske syndromer, systemisk lupus erythematosus, etc.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Teknikk lumbalpunksjon

Lumbalpunksjon kan utføres mens pasienten ligger eller sitter. Sistnevnte posisjon brukes sjelden i dag. Vanligvis utføres punkteringen mens pasienten ligger på siden med hodet bøyd forover og bena bøyd i hofte- og kneleddene. Ryggmargskeglen hos en frisk voksen er vanligvis plassert mellom de midterste delene av L1- _og L2 virvlene. Duralsekken ender vanligvis på S2 nivå. Linjen som forbinder hoftekammene skjærer tornutgangen L4 _eller rommet mellom tornutgangene L4 _og L5 ₍ Jacobis linje).

Hos voksne utføres lumbalpunksjon vanligvis i L3-L4-rommet _; hos _barn bør prosedyren utføres gjennom L4-L5-rommet _. Huden i punkteringsområdet behandles med en antiseptisk løsning, etterfulgt av lokalbedøvelse ved å administrere et bedøvelsesmiddel intradermalt, subkutant og langs punkteringen. En spesiell nål med en dorn brukes til å punktere subaraknoidalrommet i sagittalplanet parallelt med tornutløperne ₍ i en liten vinkel). Nålens skråkant bør være orientert parallelt med kroppens lengdeakse. En beinobstruksjon oppstår vanligvis ved avvik fra midtlinjen. Ofte, når nålen passerer gjennom de gule leddbåndene og dura mater, merkes en følelse av svikt. I mangel av et slikt landemerke kan nålens posisjon kontrolleres ved forekomst av cerebrospinalvæske i nålepaviljongen; for dette må doren fjernes med jevne mellomrom. Hvis det oppstår typiske radikulære smerter under nåleinnsetting, bør prosedyren stoppes umiddelbart, nålen fjernes tilstrekkelig, og punkteringen utføres med nålen litt på skrå mot det kontralaterale benet. Hvis nålen hviler mot virvellegemet, bør den trekkes opp 0,5–1 cm. Noen ganger kan nålens lumen dekke ryggmargsroten, og i så fall kan det hjelpe å rotere nålen lett rundt aksen og trekke den opp 2–3 mm. Noen ganger, selv om nålen går inn i duralsekken, er det ikke mulig å få tak i cerebrospinalvæske på grunn av alvorlig hypotensjon av cerebrospinalvæsken. I dette tilfellet hjelper det å heve hodeenden, pasienten kan bli bedt om å hoste, og kompresjonstester kan brukes. Ved flere punkteringer (spesielt etter cellegiftbehandling ) utvikles en grov klebende prosess på punkteringsstedet. Hvis det, til tross for at alle regler følges, ikke er mulig å oppnå utseendet av cerebrospinalvæske, anbefales et forsøk på å utføre en punktering på et annet nivå. Sjeldne årsaker til umuligheten av å utføre en lumbalpunktur inkluderer en svulst i spinalkanalen og en avansert purulent prosess.

Måling av cerebrospinalvæsketrykk og kompresjonstester

Umiddelbart etter at cerebrospinalvæsken dukker opp i nålepaviljongen, er det mulig å måle trykket i subaraknoidale rommet ved å koble et plastrør eller et spesielt system til nålen. Pasienten bør være så avslappet som mulig under trykkmålingen. Normalt væsketrykk i sittende stilling er 300 mm H2O, liggende - 100-200 mm H2O. Indirekte kan trykknivået estimeres ved hastigheten på cerebrospinalvæskeutstrømningen (60 dråper per minutt tilsvarer konvensjonelt normalt trykk). Trykket øker ved inflammatoriske prosesser i meninges og vaskulære plexus, nedsatt væskeutstrømning på grunn av økt trykk i venesystemet (venøs kongessjon). Liquorodynamiske tester brukes til å bestemme åpenheten til subaraknoidale rommene.

• Queckenstedts test. Etter å ha bestemt det initiale cerebrospinalvæsketrykket, komprimeres halsvenene i ikke mer enn 10 sekunder. I dette tilfellet øker trykket normalt med gjennomsnittlig 10–20 cm H2O og går tilbake til det normale 10 sekunder etter at kompresjonen er stoppet.
• Under Stukey-testen presses magen med en knyttneve mot navleområdet i 10 sekunder, noe som skaper en tetthet i vena cava inferior-systemet, hvor blod strømmer fra thorax- og lumbosakraldelene av ryggmargen, og epiduralvenene. Normalt øker trykket også, men saktere og ikke like betydelig som under Queckenstedt-testen.

Blod i cerebrospinalvæsken

Blod i cerebrospinalvæsken er mest typisk for subaraknoidalblødning. I noen tilfeller kan et kar bli skadet under lumbalpunksjon, og en blanding av "vandrende blod" oppstår i cerebrospinalvæsken. Ved intens blødning og hvis det er umulig å få tak i cerebrospinalvæske, er det nødvendig å endre retning eller punktere et annet nivå. Når man tar cerebrospinalvæske med blod, bør det utføres differensialdiagnostikk mellom subaraknoidalblødning og en blanding av "vandrende blod". For dette formålet samles cerebrospinalvæsken i tre reagensrør. Ved subaraknoidalblødning er cerebrospinalvæsken i alle tre reagensrørene nesten likt farget. Ved traumatisk punksjon vil cerebrospinalvæsken fra det første til det tredje reagensrøret gradvis klarne. En annen metode er å evaluere fargen på supernatanten: gul cerebrospinalvæske (xantokrom) er et pålitelig tegn på blødning. Xantokromi oppstår innen 2–4 timer etter subaraknoidalblødning (resultat av hemoglobinnedbrytning fra ødelagte røde blodlegemer). En liten subaraknoidalblødning kan være vanskelig å visuelt skille fra inflammatoriske forandringer, og i så fall bør man vente på resultater fra laboratorieprøver. I sjeldne tilfeller kan xantokromi være en konsekvens av hyperbilirubinemi.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Ved volumetrisk hjernedannelse, okklusiv hydrocephalus, tegn på alvorlig hjerneødem og intrakraniell hypertensjon, er det risiko for aksial kiledannelse under lumbalpunksjon. Sannsynligheten øker ved bruk av tykke nåler og fjerning av store mengder cerebrospinalvæske. Under disse forholdene utføres lumbalpunksjon kun i ekstreme tilfeller, og mengden cerebrospinalvæske som fjernes bør være minimal. Hvis symptomer på kiledannelse oppstår under punkteringen (for tiden en ekstremt sjelden situasjon), anbefales øyeblikkelig endolumbar administrering av den nødvendige mengden væske. Andre kontraindikasjoner for lumbalpunksjon anses ikke som absolutte. Disse inkluderer infeksjonsprosesser i lumbosakralregionen, blodproppsforstyrrelser, bruk av antikoagulantia og platehemmere (risiko for epidural eller subdural blødning med sekundær kompresjon av ryggmargen). Forsiktighet ved utførelse av lumbalpunksjon (fjerning av en minimal mengde cerebrospinalvæske) er nødvendig hvis det er mistanke om blødning fra en ruptur av cerebrale kar (risiko for gjentatt ruptur) og blokade av subaraknoidalrommet i ryggmargen (risiko for forekomst eller forverring av nevrologisk underskudd).

[ 9 ]

Normal ytelse

For en standardstudie tas cerebrospinalvæske inn i tre reagensrør: for generell, biokjemisk og mikrobiologisk analyse.

Standard klinisk analyse av cerebrospinalvæske inkluderer vurdering av tetthet, pH, farge og gjennomsiktighet av cerebrospinalvæsken før og etter sentrifugering, vurdering av total cytose (normalt ikke mer enn 5 celler per 1 μl), bestemmelse av proteininnhold. Avhengig av laboratoriets behov og kapasitet undersøkes også antall lymfocytter, eosinofiler, nøytrofiler, makrofager, endrede celler, polyblaster, plasmaceller, araknoendotelceller, epidermale celler, granulære kuler og tumorceller.

Den relative tettheten til cerebrospinalvæsken er normalt 1,005–1,008, den økes ved inflammatoriske prosesser og reduseres ved overflødig væskedannelse. Normalt er pH 7,35–7,8, den synker ved hjernehinnebetennelse, encefalitt, lammelse, økt lammelse (før behandling), hjernesyfilis, epilepsi og kronisk alkoholisme.

Gul farge på cerebrospinalvæsken er mulig ved høyt proteininnhold, ved tidligere subaraknoidalblødning og hyperbilirubinemi. Ved melanommetastaser og gulsott kan cerebrospinalvæsken være mørk. Signifikant nøytrofil cytose er karakteristisk for bakteriell infeksjon, lymfocytisk - for virus- og kroniske sykdommer. Eosinofiler er karakteristiske for parasittsykdommer. Med 200-300 leukocytter i 1 μl blir cerebrospinalvæsken uklar. For å differensiere leukocytose forårsaket av subaraknoidalblødning, er det nødvendig å telle leukocytter, tatt i betraktning at det i blodet er omtrent 1 leukocytt per 700 erytrocytter. Proteininnholdet overstiger normalt ikke 0,45 g/l, og øker ved hjernehinnebetennelse, encefalitt, ryggmargs- og hjernesvulster, ulike former for hydrocephalus, subaraknoidalblokk i ryggmargen, karsinomatose, nevrosyfilis, GBS, inflammatoriske sykdommer. Kolloidale reaksjoner spiller også en betydelig rolle - Lange-reaksjonen ("gylden reaksjon"), kolloidal mastikkreaksjon, Takata-Ara-reaksjon, etc.

Under biokjemisk analyse av cerebrospinalvæske vurderes glukoseinnholdet (normalt innenfor 2,2–3,9 mmol/l) og laktat (normalt innenfor 1,1–2,4 mmol/l). Vurderingen bør utføres med tanke på at glukoseinnholdet i cerebrospinalvæsken avhenger av konsentrasjonen av blodglukose (40–60 % av denne verdien). En reduksjon i glukoseinnholdet er et vanlig symptom på hjernehinnebetennelse av ulike etiologier (vanligvis bakteriell opprinnelse, inkludert tuberkulose), en økning i konsentrasjonen av glukose i cerebrospinalvæsken er mulig ved iskemisk og hemorragisk hjerneslag.

Redusert kloridinnhold i cerebrospinalvæsken er karakteristisk for hjernehinnebetennelse, spesielt tuberkulose, nevrosyfilis og brucellose, og en økning er karakteristisk for hjernesvulster, hjerneabscesser og echinokokker.

I et mikrobiologilaboratorium kan et utstryk eller sediment av cerebrospinalvæske farges avhengig av den mistenkte etiologien til patogenet: i henhold til Gram - ved mistanke om bakteriell infeksjon, for syrefaste mikroorganismer - ved mistanke om tuberkulose, med tusj - ved mistanke om soppinfeksjon. Cerebrospinalvæskekulturer utføres på spesielle medier, inkludert medier som absorberer antibiotika (ved massiv antibiotikabehandling).

Det finnes et stort antall tester for å identifisere spesifikke sykdommer, som Wasserman-reaksjonen, RIF og RIBT for å utelukke nevrosyfilis, tester for ulike antigener for typing av tumorantigener, bestemmelse av antistoffer mot ulike virus, etc. Under bakteriologisk undersøkelse er det mulig å identifisere meningokokker, pneumokokker, Haemophilus influenzae, streptokokker, stafylokokker, listeria og Mycobacterium tuberculosis. Bakteriologiske studier av cerebrospinalvæske har som mål å identifisere patogener for ulike infeksjoner: kokkegruppen (meningo-, pneumo-, stafylo- og streptokokker) ved hjernehinnebetennelse og hjerneabscesser, blekt treponem - ved nevrosyfilis, Mycobacterium tuberculosis - ved tuberkuløs hjernehinnebetennelse, toksoplasma - ved toksoplasmose, cysticercusvesikler - ved cysticerkose. Virologiske studier av cerebrospinalvæske har som mål å fastslå den virale etiologien til sykdommen (noen former for encefalitt).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikasjoner etter prosedyren

Den totale risikoen for komplikasjoner er anslått til 0,1–0,5 %. Mulige komplikasjoner inkluderer følgende.

• Aksial kilefeste:
  • akutt kiledannelse under punktering ved intrakraniell hypertensjon;
  • kronisk kiledannelse som følge av gjentatte lumbale punkteringer;
• Meningisme.
• Smittsomme komplikasjoner.
• Hodepinen forsvinner vanligvis når man ligger nede.
• Hemoragiske komplikasjoner, vanligvis forbundet med blodproppsforstyrrelser.
• Epidermoidcyster som følge av bruk av nåler av lav kvalitet eller nåler uten mandrin.
• Skade på røttene (mulig utvikling av vedvarende smertesyndrom).
• Skade på mellomvirvelskiven med dannelse av skiveprolaps.

Innføring av kontrastmidler, anestetika, kjemoterapeutiske midler og antibakterielle midler i subaraknoidalrommet kan forårsake en meningeal reaksjon. Den kjennetegnes av en økning i cytose til 1000 celler i løpet av den første dagen, en økning i proteininnhold med normalt glukoseinnhold og steril såing. Denne reaksjonen går vanligvis raskt tilbake, men i sjeldne tilfeller kan den føre til araknoiditt, radikulitt eller myelitt.

[ 15 ]

Ta vare på prosedyren

Etter en lumbalpunksjon er det vanlig å forbli sengeleie i 2–3 timer for å unngå postpunksjonssyndrom forårsaket av fortsatt lekkasje av cerebrospinalvæske gjennom en defekt i dura mater.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]