Generell tilnærming til undersøkelsen av pasienten

Situasjonen er velkjent: en lege kan sjelden kurere, oftere lindre lidelse og forlenge livet, men må alltid trøste pasienten, spesielt hvis sykdommen er uhelbredelig.

Forståelse av den patologiske prosessens natur (for eksempel infeksiøs-inflammatorisk, autoimmun, svulst, etc.), årsaken til sykdommen (hvis mulig), morfologiske endringer i organer, graden av nedgang i deres funksjon - alt dette er inkludert i begrepet "sykdomsgjenkjenning" og er nært knyttet til en grundig undersøkelse av pasienten.

De eksisterende tilnærmingene til pasientundersøkelser tar sikte på å utvikle legens ferdigheter i en viss sekvens og spesielt fullstendighet i studiet av pasienter. De er basert på prinsippene fra det generelle til det spesielle, fra det mer overfladiske til det dypere, fra det enklere til det mer komplekse.

Generell undersøkelse av pasienten

Så den generelle undersøkelsen av pasienten inkluderer bestemmelse av høyde, kroppsvekt, bevissthet, ansiktsuttrykk, konstitusjon, kroppstemperatur og pasientens stilling; den spesifikke er undersøkelse av individuelle systemer og organer. Sekvensen inkluderer undersøkelse av pasienten, startende med hud og slimhinner, deretter underhudsfett, lymfeknuter, muskel- og skjelettsystemet (ledd, bein, muskler), og først deretter undersøkes luftveiene, sirkulasjonssystemet, fordøyelsessystemet, lever- og galleveissystemet, urinveiene, det endokrine systemet, nervesystemet og sanseorganene. I dette tilfellet studeres hvert organ eller system i en bestemt rekkefølge: for eksempel undersøkes lymfeknutene, startende med occipitalsystemet, deretter submandibulærsystemet, cervikalsystemet, supraclavikulærsystemet, aksillærsystemet, albuesystemet og til slutt lyskesystemet; luftveiene - fra nesegangene, bihulene, strupehodet til bronkiene og lungene; fordøyelsessystemet - fra munnhulen (inkludert tungen, tennene), mandlene til spiserøret, magesekken, tynntarmen, tykktarmen, inkludert endetarmen.

Når legen studerer hvert system, bruker legen først enklere fysiske metoder – avhør, undersøkelse, deretter mer komplekse – palpasjon, perkusjon, auskultasjon. Enkelheten og kompleksiteten til forskningsmetodene er selvfølgelig svært relativ. Med denne listen i bakhodet vil legen imidlertid ikke glemme å spørre om for eksempel neseblod når han undersøker pusten, og å finne ut om det er vanskeligheter med å svelge eller matens passasje gjennom spiserøret (flytende og fast), osv. når han undersøker fordøyelsessystemet.

Betydningen av disse metodene og tegnene på sykdommen som avdekkes med deres hjelp kan variere. Hos pasienter som lider av kroniske sykdommer er det oftest mulig å gjenkjenne sykdommen allerede under avhør og studier av utdrag fra tidligere sykehistorier. Imidlertid kan ofte undersøkelse av pasienten ved hjelp av fysiske, så vel som laboratorie- og (eller) instrumentelle metoder som brukes for øyeblikket, få avgjørende betydning.

I en leges praktiske virksomhet oppstår en antagelse om et spesifikt klinisk symptom, syndrom eller til og med en sykdom generelt noen ganger allerede i begynnelsen av bekjentskapet med en pasient når man studerer anamnesen fra det øyeblikket klagene er avklart, og i noen tilfeller ved første øyekast hos pasienten: for eksempel ved lungeødem eller alvorlig deformasjon av ryggraden som følge av Bekhterevs sykdom med den karakteristiske "klager"-posituren for slike pasienter ( Bechterews sykdom ). Men ofte er det bare under en spesiell gjentatt undersøkelse i forbindelse med antagelsen om en sykdom som er mulig å oppdage visse symptomer og komme betydelig nærmere riktig diagnose. I denne forbindelse er symptomer som blir tilgjengelige for deteksjon etter hvert som de gradvis øker bare på et visst stadium av dynamisk observasjon av pasienten av spesiell betydning, for eksempel forsinket gulsott ( ved akutt hepatitt), forstørrelse av milten og diastolisk bilyd på aorta (ved infeksiøs endokarditt ). Det er tydelig at et symptom som klumpfingre (hippokratiske fingre) kan utvikle seg når man observerer en pasient over lengre tid, og stadiet der legen legger merke til dette tegnet avhenger ikke så mye av legens evne til å visuelt vurdere fingrenes utseende, men av om han i det hele tatt legger merke til fingrenes utseende, dvs. om han ser etter dette spesifikke symptomet.

Som den fremragende samtidige kardiologen P. White skrev: «Man kan ikke være sikker på fravær av symptomer og tegn med mindre de spesifikt identifiseres og letes etter.»

Den objektive undersøkelsen modifiseres i forbindelse med innhentede data og antagelsene som oppstår. Hvis vedvarende arteriell hypertensjon oppdages hos en ung person, er det derfor nødvendig å måle arterietrykket ikke bare på begge armer, men også på bena (noe som vanligvis ikke er nødvendig ved normalt arterietrykk). Hvis det, ved hemoptyse og infiltrat i lungen, er en antagelse om lungeemboli, er det nødvendig å måle omkretsen av begge leggen for å utelukke dyp tromboflebitt som årsak til tromboembolisme.

For å kunne gjennomføre et rasjonelt diagnostisk søk, må legen naturligvis ha tilstrekkelig omfattende kunnskap hentet fra litteratur og erfaring. I hovedsak, uansett hvilket symptom som diskuteres, er det flere mulige antagelser om årsaken til og mekanismen for dets forekomst. Systematisk undersøkelse av organer og systemer, innhenting av nye viktige fakta (noen ganger uventet for legen) lar oss konkretisere den diagnostiske ideen, men samtidig er det svært viktig å stadig opprettholde objektivitet, upartiskhet i vurderinger, beredskap til å oppfatte og evaluere nye fakta og symptomer i sammenligning med de som allerede er identifisert.

Ytterligere metoder for pasientundersøkelse

Under diagnostikkprosessen planlegges pasientens undersøkelse vanligvis målrettet ved hjelp av laboratorie- og instrumentelle metoder, med tanke på dataene fra den tidligere utførte undersøkelsen, selv om man ikke (spesielt i tvilsomme tilfeller) bør stole for mye på tidligere etablerte diagnoser.

Samtidig er respekt for meningene til kolleger som tidligere har veiledet pasienten eller som for tiden deltar i undersøkelsen hans en essensiell etisk regel. I alle vanskelige eller uklare tilfeller bør man ikke overse muligheten til å motta ytterligere konsultasjon og rådgivning, inkludert i form av en felles diskusjon i et råd.

Nå til dags oppdages i økende grad alvorlige patologiske forandringer hos personer som føler seg friske eller som søker legehjelp for andre medisinske problemer. Dette kan oppdages ved hjelp av ytterligere metoder.

Under en rutinemessig røntgenundersøkelse kan man dermed oppdage et perifert infiltrat (tumor?) i lungen, under en laboratorieundersøkelse - proteinuri, mikrohematuri (latent glomerulonefritt?), i en generell blodprøve - hyperleukocytose med lymfocytose (lymfatisk leukemi?). Disse endringene kan forekomme hos personer som anser seg selv som friske, og i slike tilfeller er det ofte nødvendig med akuttbehandling (inkludert kirurgi), som noen ganger redder pasientens liv. Derfor brukes det på sykehus eller under en medisinsk undersøkelse (dvs. en forebyggende undersøkelse av pasienten), i tillegg til bruk av fysiske metoder, nødvendigvis et sett med såkalte rutinemessige tilleggsundersøkelser (generelle blod- og urinprøver, røntgen av brystet, elektrokardiografi ). Nå suppleres dette settet for visse kategorier av mennesker med en rekke andre studier, inkludert for eksempel regelmessig røntgenundersøkelse av magen eller gastroskopi, etc., som er av spesiell betydning for tidlig oppdagelse av visse sykdommer.

Under ytterligere undersøkelse av pasienten er det nødvendig å ta hensyn til metodenes spesifisitet, nøyaktighet og informativitet. Feil eller objektive vanskeligheter med å innhente materiale, som for eksempel sputum til bakteriologisk undersøkelse, er mulige. Noen ganger kan betydningen av de innhentede dataene bare avklares under observasjon (og en ganske langvarig observasjon), inkludert mot bakgrunn av prøvebehandling (diagnose ex juvantibus).

Symptomer som er strengt tatt patognomoniske for en bestemt sykdom er svært sjeldne. Noen kombinasjoner av symptomer kan være mer spesifikke for en bestemt patologi. Dermed viste systolisk bilyd ved hjertets apex, lenge ansett som spesifikk for mitralinsuffisiens, seg å være mulig også ved ren mitralstenose, hvor det tidligere alltid ble sett på som en manifestasjon av samtidig klaffeinsuffisiens.

Oftest klarer legen å identifisere nesten alle de viktige manifestasjonene av sykdommen, noe som gjør det mulig å stille en diagnose, men noen ganger er det siste tegnet ("slag") nødvendig, noe som gir helhetsbildet fullstendighet og klarhet. Dette kan være et tegn som pasientens kjønn eller alder, eller nasjonalitet. For eksempel lar periodiske mageanfall ledsaget av feber hos en armener eller araber en med sikkerhet gjenkjenne den såkalte periodiske sykdommen, eller middelhavsfeber. Hos en ung kvinne kunne symptomene på pulmonal hypertensjon bare forklares etter at hun rapporterte å ha brukt prevensjon i lang tid.

I noen tilfeller kan karakteristiske tegn på sykdommen identifiseres ved hjelp av ytterligere, inkludert invasive, forskningsmetoder. Sistnevnte kan være forbundet med en viss risiko for pasienten og bør derfor kun utføres med tilstrekkelig overbevisende indikasjoner. Dette gjelder angiografi, leverbiopsi, nyrebiopsi og myokard, hvis informasjonsinnhold i den morfologiske studien nå har blitt høyere.

En analyse av alle innhentede data gjør det mulig å formulere en diagnose. I dette tilfellet navngis først den viktigste nosologiske formen av sykdommen, dvs. patologien som har et karakteristisk klinisk bilde og morfologiske endringer assosiert med visse etiologiske faktorer. Siden de fleste sykdommer forekommer med forverringer og remisjoner, indikeres den tilsvarende fasen av sykdommen. En funksjonell diagnose formuleres. Syndromer og komplikasjoner som er inkludert i denne nosologiske formen identifiseres. Hvis det oppstår medikamentelle komplikasjoner, spesielt i nærvær av såkalte store syndromer ( ulcerøs mageblødning, hypertensjon, etc.), bør de gjenspeiles i diagnosen.

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritme og regler for fysisk undersøkelse

Resultatet av et flertrinns diagnostisk søk, og viktigst av alt, et forsøk på å forstå mekanismene for forekomst av de oppdagede kliniske tegnene og deres sammenheng med faktorer i pasientens indre og omkringliggende miljø, for å presentere hele det komplekse systemet av endringer som respons på virkningen av disse faktorene, samsvarer i hovedsak med ideen om sykdommen gitt av ledende klinikere. En av de mest komplette definisjonene av sykdommen tilhører E. M. Tareev: "Sykdom er organismens reaksjon på endrede miljøforhold, et brudd på spesifikke former for organismens tilpasningsevne. Det er samspillet mellom miljøet og organismen med dens skiftende reaktivitet som alltid bør tas i betraktning når man vurderer årsaken og opprinnelsen til enhver sykdom."

Studenter og nybegynnere i leger anbefales å konsekvent bruke data fra spørsmålsstillere, objektiv forskning og resultater fra ytterligere forskningsmetoder for å underbygge en diagnose. Denne sekvensen kan brytes dersom dataene fra ytterligere forskning er de mest informative. Det er nødvendig å huske på muligheten for en tilfeldig kombinasjon av symptomer.

Derfor er det nødvendig å utføre både en syndromisk begrunnelse og differensialdiagnostikk; i hvert tilfelle bør fakta fremlegges som både bekrefter og motsier hypotesen som har oppstått; i prosessen med å forstå de kliniske dataene er det nødvendig å avgjøre hvilke symptomer som er sentrale og hvilke som er tvilsomme.

Valget av viktige manifestasjoner kan uttrykkes i den grafiske utformingen av anamnesen – sykehistorien. Grafen bør presentere data som allerede er forstått av legen (og ikke bare individuelle symptomer og syndromer) og som er essensielle for å vurdere sykdommens art og forløp. I dette tilfellet bør man strebe etter å gjenspeile dynamikken i manifestasjonene, dvs. deres utvikling, inkludert under påvirkning av behandling. Det er også viktig å ta hensyn til tidsskalaen, det vil si sykdomsforløpet ikke bare i år, men om nødvendig i måneder og til og med dager, tatt i betraktning siste sykehusinnleggelse. Grafen viser også de viktigste resultatene av en enkelt undersøkelse av pasienten: for eksempel data fra angiografi, ultralyd, endoskopi, siden resultatene deres oftest er av stor betydning for å bekrefte diagnosen. I hovedsak er en slik skildring av det kliniske bildet til en viss grad lik et malers maleri, som må ha et tema, en handling, en hovedidé og bruke ulike kunstneriske virkemidler, inkludert ulike farger, deres nyanser, kombinasjoner osv.

Når man observerer en pasient, føres det en dagbok. Den lister vanligvis kort opp klager og data fra organundersøkelser i samme rekkefølge som i selve sykehistorien. Det er først og fremst nødvendig å reflektere dynamikken i klager og endringer i organer, ved å bruke ord som «forbedret», «nedsatt», «økt», «dukket opp», «forsvant», «økt» osv., og om mulig unngå uttrykkene «tidligere tilstand», «samme klager» osv. Dagboken kan inneholde tillegg til anamnesen, legens inntrykk av det interne bildet av sykdommen, sannsynlige faktorer som påvirker sykdomsforløpet og dens endringer, toleranse for behandling, en konklusjon om effektiviteten og bivirkningene av legemidler.

Sammen med dagboken er det lurt å føre et temperaturregister. I tillegg til temperaturkurven, som vanligvis registrerer morgen- og kveldskroppstemperatur, er pulsen markert med rødt, og om nødvendig noteres respirasjonsfrekvens, blodtrykk, mengde daglig diurese sammenlignet med mengden væske som tas per dag, avføringsfrekvens og kroppsvekt. I tillegg listes de mest karakteristiske og dynamiske symptomene på sykdommen og de viktigste reseptene opp. Det er viktig å vise effekten av hovedbehandlingen på sykdommens manifestasjoner.

Etter pasientens sykehusopphold skrives et utskrivningsskjema, som skal presentere diagnosen, korte data om anamnesen, undersøkelse og utredning av pasienten (hovedsakelig patologiske manifestasjoner eller data viktige for differensialdiagnose), behandling, dynamikk i pasientens tilstand, anbefalinger for behandling og forebyggende tiltak og arbeidskapasitet. Det legges særlig vekt på en kort begrunnelse av diagnosen og indikasjoner på vanskeligheter med diagnosen og særegenheter ved klinisk observasjon.

"Diagnosen bød på visse vanskeligheter. Smerten i hjerteområdet var ikke helt typisk for angina og lignet mer på kardialgi. Imidlertid tyder risikofaktorer for aterosklerose (arteriell hypertensjon, hyperkolesterolemi, røyking, overvekt), en positiv ergometrisk sykkeltest og god effekt av nitratbehandling på iskemisk hjertesykdom (IHD). Det er ingen tegn på sirkulasjonssvikt. Pasienten trenger dynamisk observasjon med EKG-monitorering med gjentatte tester med fysisk aktivitet, samt arterielt trykk og blodlipidnivåer. Langvarig poliklinisk bruk av antihypertensive legemidler foreskrevet på sykehus anbefales. Pasienten kan jobbe innen sin spesialitet som designer."

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]