Generell tilnærming til pasientens undersøkelse

Situasjonen er velkjent: legen kan kurere av og til, lindre lidelse oftere og forlenge livet, men han må alltid trøste pasienten, spesielt hvis sykdommen er uhelbredelig.

Forståelse av innholdet i den patologiske prosess (f.eks, infeksiøs og inflammatoriske, autoimmune, neoplastiske, etc ...), sykdomsårsaker (hvis mulig), morfologiske forandringer i organer, graden av reduksjon av deres funksjoner - alt dette er inkludert i begrepet "erkjennelse av sykdommen" og er tett er assosiert med en nøye utført undersøkelse av pasienten.

Eksisterende tilnærminger til pasientens undersøkelse har som mål å utvikle en ferdighet for legen til en bestemt rekkefølge og spesielt fullstendig i studien av pasientene. De er basert på prinsipper fra general til bestemt, fra mer overfladisk til dypere, fra enklere til mer komplekse.

Generell undersøkelse av pasienten

I så fall er det vanlig undersøkelse av pasienten, som inkluderer å bestemme høyden, kroppsmasse bevissthet, ansiktsuttrykk, konstitusjon, kroppstemperatur, stilling hos pasienten; privat - studiet av individuelle systemer og organer. Sekvensen innbefatter undersøkelse av pasienten, ettersom hud og slimhinner, så subkutant fett, lymfeknuter og bevegelsesapparatet (ledd, ben, muskler), og deretter undersøke luftveiene, sirkulasjons, fordøyelsessystemet, lever-galle, urin, endokrine, nervøse, følelsesorganer. I tillegg er hver organ eller system studeres i en definert sekvens: som lymfeknuter undersøkt siden occipital, så ser submandibulære, cervix-, supraclavicularis, aksillær, albue, og endelig lyske; luftveiene - fra nesegangene, bihuler, strupehodet til bronkiene og lungene; fordøyelsessystem - fra munningen (herunder tunge, tenner), mandel til øsofagus, mage, tynntarm, colon, herunder den tarmen.

I å studere hvert system første legen bruker en enkel fysiske metoder - avhør, inspeksjon, og mer komplekse - den følelsen (palpasjon), perkusjon (slagverk), lytte (auskultasjon). Selvfølgelig er forskningsmetodens enkelhet og kompleksitet svært relativ. Men med dette i bakhodet listen, legen vil ikke glemme å utforske pust spørre, for eksempel, neseblødning, og etterforskningen av fordøyelsessystemet identifisere vansker med å svelge eller mat passerer gjennom spiserøret (fast og flytende) og m. P.

Betydningen av disse metodene og tegn på sykdom som oppdages ved hjelp av dem, kan være forskjellige. Oftere hos pasienter med kroniske sykdommer, er det mulig å gjenkjenne sykdommen allerede når man stiller spørsmål og studerer utdragene fra tidligere sakshistorier. Imidlertid er det ofte avgjørende å få en undersøkelse av pasienten ved hjelp av fysiske, samt laboratorie- og (eller) instrumentelle metoder som brukes for øyeblikket.

I praksis legen forutsetning av spesifikke kliniske symptomer, syndromer eller sykdommer generelt noen ganger oppstår i begynnelsen av bekjentskap med pasienten i studiet av historie fra det øyeblikk av å finne de klager, og i noen tilfeller, ved første blikk på pasienten, for eksempel i lungeødem eller alvorlig misdannelse av ryggraden resulterer i en nkiloziruyuschego spondylitt en karakteristisk slike pasienter behov "supplicant" ( Bechterews sykdom ). Men ofte bare med en spesiell ny eksamen i forbindelse med et forslag på noen sykdom kan ikke gjenkjenne visse symptomer og betydelig nærmere en korrekt diagnose. I denne forbindelse av særlig betydning er symptomer som har blitt tilgjengelig for å detektere i det minste deres gradvise økningen bare på et visst stadium av dynamisk observasjon av pasienten, for eksempel, forsinket inntreden av gulsott (akutt hepatitt), en forstørret milt og diastolisk støy på aorta (med infeksiøs endokarditt ) . Det skal forstås at en slik symptom som fingre som trommestikker (fingre Hippocrates) kan dannes ved overvåking av pasienten for en lang tid, og deretter, ved hvilket punkt den lege vil legge merke til dette karakteristiske avhenger ikke så mye på legens evne til visuelt å vurdere form av fingre, om hvorvidt han betaler noen oppmerksomhet til form av fingre, altså. E. Om han er på jakt etter denne spesielle symptom.

Som den utestående terapeutiske kardiologen av modernitet P. White skrev, "man kan ikke være sikker på mangel på symptomer og tegn, med mindre de er spesifikt identifisert og søkt."

Målforskning er endret i forbindelse med de innhentede dataene og de forutsetninger som har oppstått. Så hvis en ung mann oppdaget resistent hypertensjon, så sørg for å måle blodtrykket ikke bare på begge hender, men også på føttene (som vanligvis ikke kan gjøre med normalt blodtrykk). Dersom tilstedeværelsen av hemoptysis og pulmonal infiltrerer det er en forutsetning i lungekar, er det nødvendig å måle omkretsen av hver av tromlene for å unngå dyp tromboflebitt som en årsak til tromboembolisme.

For å kunne utføre et rasjonelt diagnostisk søk, må legen selv ha tilstrekkelig omfattende kunnskap, hentet fra litteratur og erfaring. I hovedsak, uansett hva symptomet er, er mulige mulige forutsetninger om årsaken og mekanismen til sin forekomst mulig. En systematisk undersøkelse av organer og systemer, for å skaffe nye viktige fakta (noen ganger uventet lege) tillater å spesifisere den diagnostiske idé, men det er svært viktig å hele tiden opprettholde objektivitet, fairness opinions, en vilje til å oppfatte og vurdere nye fakta og symptomer sammenlignet med den allerede identifisert.

Ytterligere metoder for å undersøke pasienten

I prosessen med å diagnostisere pasienten ofte med hensikt tenkt undersøkelse ved hjelp av laboratorie- og instrumentelle metoder basert på de data som tidligere er gjennomført undersøkelsen, selv om det ikke å være (særlig i tilfelle av tvil) for å stole på tidligere etablerte diagnoser.

Samtidig er en respektfull holdning til kollegernes oppfatning av de som har overvåket pasienten tidligere eller deltatt i hans undersøkelse for øyeblikket en uunnværlig etisk regel. I alle ubeleilige eller uklare tilfeller bør det ikke bli forsømt å motta ytterligere råd, råd, herunder i form av en felles diskusjon ved en konsultasjon.

I dag er det stadig oftere alvorlige patologiske endringer hos personer som føler seg sunn eller konsulterer en lege om andre medisinske problemer. Dette kan identifiseres ved å bruke flere metoder.

Når således den planlagte røntgen perifere infiltrasjon (Tumor?) I lungen kan registreres ved laboratoriet studien - proteinuri, microhematuria, i (Latent glomerulonefritt?) Den samlede analyse av blod - (? Lymfatisk leukemi) med hyperskeocytosis lymphocytosis. Disse endringene kan forekomme i mennesker som anser seg selv å være sunn, ofte i slike tilfeller nødvendig akuttbehandling (inkludert kirurgisk), som noen ganger kan redde pasientens liv. Derfor, i et sykehus eller klinisk undersøkelse (f.eks. E. Den forebyggende undersøkelse av pasienten) i tillegg til bruk av fysiske metoder, være sikker på å bruke såkalte kompleks rutine, ytterligere forskning (felles blod- og urinprøver, brystrøntgen, EKG ). Nå er dette systemet for visse kategorier av personer suppleres av en rekke andre studier, inkludert, for eksempel en vanlig røntgenundersøkelse av magen og en gastroskopi og så videre. E., som har en spesiell betydning for tidlig deteksjon av visse sykdommer.

Ved ytterligere inspeksjon av pasienten er det nødvendig å ta hensyn til spesifisiteten, nøyaktigheten og informativiteten til metodene som brukes. Det kan være feil eller objektive vanskeligheter ved å skaffe materialet, for eksempel sputum for bakteriologisk undersøkelse. Noen ganger kan betydningen av de oppnådde dataene bare raffineres ved observasjon (og lenge nok), inkludert mot bakgrunnen av en prøvebehandling (diagnose ex juvantibus).

Svært sjelden finnes symptomer som er strengt patognomoniske for en bestemt sykdom. Mer spesifikk for en bestemt patologi kan være en kombinasjon av symptomer. Dermed er gjeld vurderes konkret for mitralinsuffisiens systolisk bilyd på toppen av hjertet, og ble gjort mulig med ren mitralstenose, der han tidligere hadde alltid vært betraktet som en manifestasjon av samtidig ventil insuffisiens.

Ofte klarer legen å identifisere nesten alle viktige manifestasjoner av sykdommen, som lar deg nærme diagnosen, men noen ganger trenger du det siste tegnet ("slag"), noe som gir hele bildet fullstendighet, klarhet. Dette kan være et tegn, for eksempel kjønn eller alder, eller pasientens nasjonalitet. For eksempel kan periodiske abdominale angrep ledsaget av feber hos en armensk eller en arabisk selvsagt gjenkjenne den såkalte periodiske sykdommen eller Middelhavsfeberen. I en ung kvinne kan symptomene på pulmonal hypertensjon kun forklares etter hennes rapport om langvarig bruk av prevensjonsmidler.

I noen tilfeller kan de karakteristiske tegnene på sykdommen oppdages ved hjelp av tillegg, inkludert invasive, undersøkelsesmetoder. Sistnevnte kan være forbundet med en viss risiko for pasienten og bør derfor kun utføres med tilstrekkelig vekt. Dette gjelder angiografi, leverbiopsier, nyrer, myokard, informasjonsinnholdet i den morfologiske studien som nå er blitt høyere.

En analyse av totaliteten av alle de innhentede dataene gjør det mulig å formulere en diagnose. Dette kalles primært den viktigste nosologiske formen av sykdommen, det vil si patologi, som har et karakteristisk klinisk bilde og morfologiske forandringer forbundet med visse etiologiske faktorer. Siden de fleste sykdommer forekommer med eksacerbasjoner og remisjoner, er den tilsvarende fasen av sykdommen indikert. En funksjonell diagnose er formulert. Isolert i denne nosologiske formen er syndromer og komplikasjoner. Når det er medisinske komplikasjoner, spesielt i nærvær av såkalte store syndromer ( ulcerativ gastrisk blødning, hypertensjon, etc.), bør de gjenspeiles i diagnosen.

[1], [2]

Algortem og regler for fysisk undersøkelse

Resultatet av en flertrinns diagnostiske søk, og aller viktigst, prøver å forstå mekanismene for de detekterte kliniske tegn og deres forhold til faktorene indre og omgivelse av pasientens miljø, presenterer hele komplekse systemendringer som reaksjon på disse faktorene i det vesentlige svarer til den oppfatning av sykdom, som er gitt av ledende klinikere. En av de mest omfattende definisjoner av sykdom tilhører EM Tareeva: "The sykdom - en reaksjon på de endrede miljøbetingelser, brudd av bestemte former for tilpasning av kroppen. Det er samspillet mellom miljøet og organismen med dets foranderlige reaktivitet og må alltid tas i betraktning når man dømmer årsaken, opprinnelsen til en hvilken som helst sykdom. "

Studenter og nybegynner leger anbefales å konsekvent bruke dataene fra spørsmålstegn, objektiv forskning, resultatene av ytterligere forskningsmetoder for å begrunne diagnosen. Denne sekvensen kan bli forstyrret dersom dataene i tilleggsstudien er mest informative. Det bør tas hensyn til muligheten for utilsiktet kombinasjon av symptomer.

Det er derfor det er nødvendig å utføre og posindromnoe begrunnelse, og differensialdiagnose, i alle fall bør gis fakta som bekrefter eller motsier antagelsen har oppstått i prosessen med å forstå de kliniske data for å bestemme hva symptomene er og hva nøkkelen - tvilsom.

Valget av viktige manifestasjoner kan uttrykkes i den grafiske utformingen av en anamnese - en medisinsk historie. På diagrammet bør du presentere data som allerede er forstått av legen (og ikke bare individuelle symptomer og syndromer), og som er avgjørende for å vurdere sykdommens natur og sykdom. Samtidig bør man streve for å reflektere dynamikken til manifestasjoner, det vil si deres evolusjon, inkludert under påvirkning av behandling. Det er også viktig å vurdere tidsskalaen, med tanke på sykdomsforløpet, ikke bare om år, men om nødvendig, i måneder og til og med dager, med tanke på den siste sykehusinnleggelsen. De viktigste resultatene av en enkelt undersøkelse av pasienten er også vist på grafen: for eksempel angiografi, ultralyd, endoskopi, siden resultatene ofte er av stor betydning for bekreftelse av diagnosen. I hovedsak et slikt bilde av det kliniske bildet til en viss grad ligner på bildet av maleren, som bør være tema, plot, hovedideen og brukt en rekke kunstneriske medier, inkludert en rekke farger, deres farger, kombinasjoner, og så videre. D.

Når en pasient overvåkes, holdes en dagbok. Den oppsummerer vanligvis klager og data fra organforskning i samme rekkefølge som i selve medisinsk historie. Det bør gjenspeile primært dynamikken i klager og endringer i organer, bruker ord som "forbedret", "redusert", "økt", "dukke", "forsvant", "plukke opp" og så videre. E., Unngå så langt som mulig uttrykket "tilstand av foregående", "klager er det samme" og så videre. N. Dagbok kan bringes tilføyelser til den medisinske historie, legens inntrykk om den interne bilde av sykdommen, er de mulige faktorer som påvirker forløpet av sykdommen og dens endringer, toleransen av behandling, konklusjonen om effektiviteten og bivirkning av legemidler.

Samtidig med dagboken er det ønskelig å opprettholde et temperaturark. Ved den, i tillegg til temperaturkurven er feste vanligvis morgen og kveld kroppstemperatur, si rød pulsfrekvens, hvis nødvendig - pusting, blodtrykk skrive, daglige urinmengde verdi i forhold til mengden av væske som mottas i hver dag, avføringsfrekvens, kroppsvekt. I tillegg presenteres de mest karakteristiske og dynamiske symptomene på sykdommen og de viktigste formålene. Det er viktig å vise effekten av hovedbehandlingen på manifestasjoner av sykdommen.

Ifølge resultatene av pasientens opphold er skrevet i et sykehus epikrisen, som skal legges fram for diagnose, korte personlige historie, inspeksjon og undersøkelse av pasienten (primært patologiske manifestasjoner eller viktig for differensialdiagnose data) er behandlet, pasientens tilstand dynamikk, anbefalinger for behandling og forebygging aktiviteter og arbeidskapasitet. Spesiell betydning er gitt for en kort forklaring på diagnosen og indikasjonene på diagnosens vanskeligheter og egenskapene ved klinisk observasjon.

"Diagnosen ga visse vanskeligheter. Smerten i hjerteområdet var ikke helt typisk for angina pectoris og var mer som kardialgi. Men tilstedeværelsen av kardiovaskulære risikofaktorer (hypertensjon, hyperkolesterolemi, røyking, overvekt), positiv sykkeltest, den gode virkning av behandling med nitrater til å tenke av koronar hjertesykdom (CHD). Det er ingen tegn på sirkulasjonsmangel. Pasienten trenger dynamisk observasjon med EKG-overvåking med gjentatte tester med fysisk anstrengelse, så vel som arterielt trykk, lipidnivåer i blodet. Det anbefales at man har et langtidsinntak av antihypertensive midler foreskrevet på sykehuset. Pasienten kan jobbe i spesialitet som designer. "

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]