Eklampsi

Eclampsia er utviklingen av et konvulsivt angrep, en rekke konvulsive anfall hos kvinner mot gestose i fravær av andre årsaker som kan forårsake anfall.

Eklampsi er tildelt en av de mest alvorlige komplikasjoner i obstetrikk, bestemme den høye frekvensen av mors (per år på verdensbasis dør av svangerskapsforgiftning opp til 50 tusen. Kvinner) og perinatal sykelighet og dødelighet i utviklingsland. Forekomsten av eclampsia i utviklede land er i gjennomsnitt 1 i 2000-3500 fødsler, og varierer betydelig, avhengig av kvaliteten på antenatal omsorg og kvinners sosioøkonomiske status.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Fører til Eklampsi

Årsaker til eclampsia

Eclampsia er en komplikasjon av gestose, hvis etiologi ikke er nøyaktig definert for tiden. En rekke risikofaktorer for utviklingen av gestose er blitt beskrevet - fra genetiske defekter til infeksjon, men ingen gir en pålitelig prognose. Dette forklarer også mangelen på effektive tiltak for forebygging og behandling av gestose og eclampsi, med unntak av levering.

[12], [13], [14], [15], [16]

Patogenesen

Hvordan utvikler eclampsia?

Ved fysiologisk graviditet hos kvinner avtar den øvre grense for auto MC øket vaskulær permeabilitet og øket innhold ekstravaskulær væske. Ved preeklampsi med trekning av vaskulær hypertensjon, vaskulær endotelial skade, en ytterligere økning av interstitielt ødem føre til forstyrrelse av auto MC, øke cerebral vaskulær tone, hyperperfusjon og vasogen cerebralt ødem. Disse endringene i flertallet danner grunnlag for utviklingen av slike nevrologiske symptomer som hodepine, synsforstyrrelser og kramper. Blødninger i stoffet i hjernen er mye mindre vanlige, og de er for det meste grundig brennvidde.

Ikke straks elimineres cerebral sirkulasjon fører til en økning i hypoksi og cytotoksisk vasogen hjerneødem og dannelse av komplekset opprinnelse encefalopati, som manifesterer seg mer alvorlige nevrologiske symptomer (kortikal blindhet, hemiparesis), inntil utviklingen av koma.

Det bør tas i betraktning at eclampsia oppstår i forhold til MI mot bakgrunnen for gestose. Dette fører til utvikling eclamptic komplikasjoner som Abruptio placenta (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR syndrom (10 -15%), leverens hematom (1%), aspirasjon lungebetennelse (2-3%), lunge-hjertesvikt (2-5%).

Diagnostikk Eklampsi

Diagnose av eclampsia

Oftest (i 91%) skjer eclampsia etter den 28. Graviditetsuke. Mindre ofte observeres det mellom 21. Og 27. (7.5%) eller til 20. Uke med graviditet (1,5%). I dette tilfellet skjer svangerskapsforgiftning under svangerskapet i 38-53% under fødselen - til 18-36% og i postpartum perioden - i 11-44% av tilfellene, med dette kan skje i de første 48 timene, og innen 28 dager etter fødsel, som kalles sen eclampsia.

Ved vurdering av risikoen for utvikling av eclampsia er det nødvendig å ta hensyn til forekomsten av symptomer på alvorlig gestose og preeklampsi.

Eclampsia i 30% av tilfellene kan forekomme mot bakgrunn av minimal symptomer på gestose, noe som signifikant reduserer effektiviteten av prognose og løpende forebyggende tiltak. Dette punktet er ekstremt viktig for å forstå at svært ofte eclampsia ikke er en logisk konklusjon av progresjonens progresjon, og det kan forekomme i noen grad av alvorlighetsgrad.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Laboratorieforskning

Samme som med alvorlig gestose.

Instrumentelle metoder

CT eller MR i hjernen er vist:

• når det utvikles et konvulsivt angrep før den 20. Uken av svangerskapet eller 48 timer etter fødselen,
• eclampsia, resistent mot magnesiumsulfatbehandling,
• Tilstedeværelse av grove fokale nevrologiske symptomer (hemiparesis),
• koma.

For å bekrefte vaskulær spasme er transcranial dopplerometri av cerebral fartøyer indikert.

Evaluering av fosteret utføres ved standardmetoder.

Differensial diagnostikk

Utviklingen av et anfall under svangerskapet kan være forbundet med mange sykdommer:

• Vaskulære sykdommer i sentralnervesystemet.
• Iskemisk slag.
• Intracerebral blødning eller aneurysmbrudd.
• Trombose av blodårer i cerebral fartøy.
• Tumorer i hjernen.
• Abscesses av hjernen.
• Arteriovenøs misdannelse.
• Arteriell hypertensjon.
• Infeksjoner (encefalitt, meningitt).
• Epilepsi.
• Sterke stoffer (amfetamin, kokain, teofyllin, klordiazepoksid).
• hyponatremi, hypokalemi, hyperglykemi.
• Trombotisk trombocytopenisk purpura.
• Post-punkteringssyndrom.

Stor betydning i differensialdiagnosen av eclampsia og andre sykdommer har CT eller MR i hjernen, spesielt i situasjoner som krever nevrokirurgisk behandling. Hvis det er umulig å nøyaktig verifisere diagnosen, bør krampeanfall betraktes som eclampsia.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Behandling Eklampsi

Behandling av eclampsia

Intensiv behandling av eclampsia i prenatal perioden:

• stabilisering av staten,
• oppnå en antikonvulsiv effekt,
• en reduksjon i blodtrykket.

Ikke-medisinsk behandling

• Vurdering av luftveiene, trykk på cricoidbrusk (for å forhindre aspirasjon av mageinnhold), oksygenbehandling.
• Slå på venstre side.
• Ikke-invasiv overvåking av blodtrykk, hjertefrekvens, metning, diuresekontroll.

Medisinering

Innenfor rammen av antikonvulsiv terapi brukes flere stoffer i den angitte rekkefølgen.

Magnesiumsulfat er det viktigste stoffet for behandling av alvorlig gestose og eclampsia. Ordningen med påføring av 5 g intravenøst i 10-15 minutter, deretter - 2 g / h dryppdråper.

Effekter av magnesiumsulfat beroligende, antikonvulsiv, hypotensiv, tocolytisk, forlengende effekt av muskelavslappende midler. Magnesiumsulfat er også mange benzodiazepiner, fenytoin og nimodipin ytelse forebygging av forgiftning, ikke øker frekvensen for keisersnitt, blødning, infeksjonssykdommer og depresjon medikament nyfødte. Magnesiumsulfat er kontraindisert for individuell intoleranse, Addisons sykdom, myasthenia gravis, anuria og alvorlig leverskade. Nøye brukt i oliguri og anuria.

Benzodiazepiner - diazepam 20 mg intramuskulært eller intravenøst. Effekter av diazepam er beroligende, antikonvulsiv, anxiolytisk, myorelaxing. Ikke bruk bruken i store doser.

Barbiturater - fenobarbital 0,2 g / dag innsiden. Effekter av fenobarbital antikonvulsiv, beroligende, anxiolytisk, myorelaxing.

Dersom ineffektivitet er vist, tilleggs administrasjon av 2 g magnesiumsulfat, benzodiazepiner og intravenøs bruk av generelle anestetika, muskelavslappende midler og overføring til mekanisk ventilasjon.

Stabilisering av blodtrykk

Det finnes ingen ensartede standarder for bruk av antihypertensive stoffer. I litteraturen antas det at antihypertensiv terapi for eclampsi er anbefalt i samsvar med regionale standarder, siden ingen enkelt stoff har vist seg å være effektive til dags dato. Gitt alle bivirkninger, diazoksyd, ketanserin og atenolol anbefales ikke. Anbefal heller ikke diuretika. Absolut kontraindisert angiotensin-omdannende enzym-hemmere og angiotensinreceptorantagonister. Hypotensiv terapi utføres med en økning i diastolisk blodtrykk på mer enn 90 mm. Hg. Art.

Infusjonsbehandling

I dag er fordelene ved ingen av plasmasubstitutene i intensiv eklampsi for utfallet av graviditet og fødsel blitt påvist. Det ble vist at begrensningen av injeksjonsvæsken positivt påvirker resultatet, og først og fremst gjelder det utviklingen av ARDS. Infusjon (kun krystalloider) utføres i et volum på opptil 80 ml / t, optimalt - 40-45 ml / t. Kontrollen av infusjonsbehandlingen utføres ved hjelp av diuresis rate estimation:

• mindre enn 30 ml / t - oliguri,
• 30-50 ml / t - redusert diurese,
• 50-60 ml / t og mer - tilstrekkelig diurese.

Med eclampsia er CVP ikke så informativ, og derfor er det i mangel av andre indikasjoner ikke behov for kateterisering av den subklaviske venen i den akutte perioden.

Protokollen for medisinering av eclampsia før levering

• Intravenøst magnesiumsulfat 5 g i 5-10 minutter, og deretter med en hastighet på 2 g / t.
• Benzodiazepiner (diazepam 20 mg).
• Barbiturater (fenobarbital 0,2 mg). Med konservering av konvulsiv beredskap - thiopentalnatrium 100-200 mg intravenøst drypp og IVL.
• Infusjonsbehandling i volum opp til 40-45 ml / t (kun krystalloider).

Hypotensiv terapi

Med bevaret bevissthet etter et anfall av anfall, bør man fortsette konservativ terapi i 1-4 timer med metning av magnesium med sulfat og observasjon av nevrologisk status. Samtidig er levering nødvendig.

I fravær av bevissthet etter et angrep av anfall (koma) er det nødvendig å initiere IVL i en første bedøvelse med tiopentalnatrium etterfulgt av en umiddelbar tilførsel.

I de siste 20 årene har randomiserte kontrollerte studier ikke blitt utført på bruk av følgende legemidler og behandlinger, som for eksempel:

• o-neuroleptika (droperidol),
• FFP, albumin,
• plasmaferese, UV,
• hoste, pentocellulillin,
• diuretika (furosemid, mannitol),
• narkotiske analgetika (morfin, trimeperidin, promedol),
• heparinnatrium.

Levering

Eclampsia er en indikasjon på nødtilførsel. Den foretrukne leveringsmetode etter et eclampsia-angrep er en keisersnitt. Operasjonen av overføring av obstetriske tenger er indikert dersom et eclampsiaangrep oppstod under et forsøk, og føtalhodet er i en smal del eller i utgangsplanet fra bekkenhulen. Konservativ fullføring av arbeidskraft gjennom naturlig fødselskanal med eclampsia er bare mulig når fostrets hode kuttes inn.

Ved graviditetsalderen på mindre enn 34 uker, i mangel av kritisk tilstand, bør en kvinne anbefales å forhindre fosteret av fosteret med glukokortikoider innen 24 timer, men i praksis er dette svært sjeldent.

[33], [34], [35]

Intensiv omsorg for eclampsia og anestesi for keisersnitt

Etter et anfall av eclampsia og mangel på bevissthet under operasjon av keisersnitt, er valgmetoden generell anestesi, som utføres i henhold til skjemaet nedenfor:

• Innledende anestesi, tatt i betraktning risikoen for utvikling av høyt AH tiopentalnatrium - 6-7 mg / kg og fentanyl - 50-100 mcg.
• For å hindre utviklingen av hypertensjon i trinn operasjoner for å ekstrahere fosteret kan enfluran anestetikum til inhalasjon brukt - opp til 1,0% isofluran - opp til 1,0% eller sevoflurane - opp til 1,5%.
• Kvaliteten på induksjon av anestesi hos kvinner med svangerskapsforgiftning bør være spesielt oppmerksom på det ikke skulle være overfladisk, angivelig for å unngå foster depresjon medisiner, men nettopp det motsatte - jo mer dypt som mulig.
• Etter et angrep av eclampsia og en reddet bevissthet, er keisersnittet mulig i bakgrunnen av spinalbedøvelse.
• Umiddelbart etter operasjonen ble det innført magnesiumsulfat i en dose på 2 g / time (fortsatt) for å oppnå en antikonvulsiv effekt.
• For å forebygge postpartumblødning under suturering av livmorssåret, brukes bare oksytocin, og metylergometrin er absolutt kontraindisert.

Intensive Care Tactics etter levering

Etter at keisersnittet er gjennomført, under forholdene for generell anestesi, gjennomgår pasienten langvarig ventilasjon under forholdene med natriumthiopental sedering og total myoplegi. Det bør ikke være noen midlertidige retningslinjer for langvarig ventilasjon, siden det egentlig ikke trenger mer enn 50% av kvinnene med eclampsia.

Indikasjoner for langvarig ventilasjon

• koma,
• blødning i hjernen,
• koagulopatisk blødning,
• sjokk (hemorragisk, septisk, anafylaktisk, etc.),
• syndrom av akutt skade på lungene APL, ORD C, alveolar AL,
• ustabil hemodynamikk,
• progressiv PON.

Anestesilegen bør være klar over at uten tilstrekkelig kombinert terapi av preeklampsi og eklampsi, rettet mot eliminering av brudd på cerebral sirkulasjon, og følgelig sikrer en antikonvulsiv og antihypertensiv virkning, er ventilatoren ikke i seg selv sikre en gunstig resultat. Av denne grunn vil varigheten av ventilasjonen bli bestemt i hvert enkelt tilfelle og kan variere fra noen få timer til flere dager og uker.

Ved utførelse av langvarig ventilasjon er det nødvendig å gi en normoventilering og å bestemme omfanget av nevrologiske forstyrrelser i de første timene etter levering. Til dette formål, i det første trinnet, blir muskelavslappende midler avbrutt og krampevirkning evaluert. I fraværet er neste trinn fjerning av alle beroligende midler, bortsett fra magnesiumsulfat, som gir en antikonvulsiv effekt under disse forholdene. Etter slutten av effekten av sedativa bestemme nivået av bevissthet hos pasienter med ukompliserte eklampsi elementer av bevissthet skal vises i løpet av 24 timer. Hvis dette ikke skjer i fullstendig avskaffelse av beroligende midler i løpet av dagen, er det nødvendig å gjennomføre CT og MR av hjernen. I denne situasjonen fortsetter ventilasjonen til diagnosen er avklart.

Intensiv medisinering for eclampsia etter fødsel

• Fortsatt magnesiumsulfat i en dose på 1-2 g / h intravenøst i minst 24 timer.
• Hypotensiv terapi med et diastolisk blodtrykk på mer enn 90 mm. Hg. Art.
• Intravenøs infusjon av oksytocin (10 enheter til 2-3 timer).
• Profylakse av tromboemboliske komplikasjoner administrering profylaktiske doser av LMWH ble startet 12 timer etter fødselen og fortsette å slippe ut elastisk kompresjon av de nedre ekstremiteter.
• Antibakteriell terapi (cefalosporiner III-IV generasjon, karbapenem - i henhold til indikasjoner).
• Tidlig næringsstøtte opptil 2000 kcal / dag (gjennom et nasogastrisk rør fra de første timene etter operasjonen).

Avhengig av den aktuelle situasjon (volum intra blodtap, graden av leverskade, nyre og så videre. D.) Infusjonsterapiprogram som kan ekspanderes ved inkludering av 6% hydroksyetyl-stivelsesoppløsninger middelmolekylvekt (200/05, 130 / 0,42) eller modifisert gelatin og krystalloider. Imidlertid, hvis den postoperative pasient ventilasjonen utføres på bakgrunn av cerebralt ødem eller lungesvikt (ARDS), volumet av væske administrert intravenøst bør minimaliseres, og mer oppmerksomhet bør gis til full enterale foring.

• De viktigste anbefalingene for intensiv omsorg for eclampsia, som har et høyt bevisnivå.
• Eclampsiaets etiologi og patogenese forstås ikke fullt ut, og i 30% av tilfellene skjer eclampsia plutselig med en hvilken som helst grad av preeklampsi-alvorlighetsgrad.
• Laboratorie- og instrumentdiagnostiske metoder har lav prognostisk verdi for utvikling av eclampsia.
• Et anfallsangrep med eclampsia er knyttet til brudd på MC autoregulering, økt tonus av cerebral fartøy, hyperperfusjon og vasogen ødem i hjernen. Utvikling av koma som forårsakes av ikke rettidig eliminering av brudd på cerebral sirkulasjon, noe som fører til økt hypoksi, vasogen og cytotoksiske cerebralt ødem og dannelse av komplekset genesis encefalopati.
• Profylakse av eclampsia er basert på antikonvulsiv og antihypertensive behandling.
• Det valgte stoffet for forebygging og behandling av eclampsia er magnesiumsulfat 5 g intravenøst med bolus i 10 minutter, deretter intravenøst strontant med en hastighet på 2 g / h. Magnesiumsulfat overgår alle antikonvulsiver som for tiden brukes til å forhindre eclampsia.
• Hypotensiv terapi inkluderer et kompleks med stoffer, hvis bruk bør være basert på regionale standarder. Det er nødvendig å ta hensyn til kontraindikasjoner for bruk av antihypertensive stoffer under graviditet.
• Når du utfører infusjonsbehandling, bør du begrense mengden intravenøst injisert væske til 40-45 ml / t (maks. 80 ml / t) og bruk kun krystalloider.
• Før levering, er det nødvendig med en konstant overvåkning av føtal hjerterytme.
• For å forhindre utvikling av eclampsia hos kvinner med preeklampsi for analgesi av arbeid og obstetrisk operasjon, bør regional anestesi (epidural, spinal) brukes.
• For å forhindre postpartumblødning, brukes bare oksytocin. Metylergometrin hos kvinner med eclampsia er kontraindisert.
• Etter levering er en tidlig evaluering av nevrologisk status nødvendig for å utelukke behovet for nevrokirurgisk inngrep og korrigering av behandlingstaktikk.