Vurdering av bevissthetstilstanden

Når man undersøker en pasient med bevissthetsforstyrrelser, er det først nødvendig å vurdere tilstrekkeligheten av vitale funksjoner (respiratorisk og kardiovaskulær), og hvis det er tegn på svekkelse, iverksette nødvendige tiltak umiddelbart. Vær oppmerksom på dybde, frekvens, rytme av pust, frekvens og rytme av hjertekontraksjoner, pulstrykk og blodtrykk.

Undersøkelse av en pasient med nedsatt bevissthet utføres etter generelle prinsipper, men på grunn av begrenset kontakt med pasienten eller mangel på kontakt har undersøkelsen en rekke trekk.

Anamnese

Når man samler inn anamnese fra slektninger eller vitner til sykdomsutviklingen, er det nødvendig å finne ut om pasienten har hatt tidligere sykdommer og plager (nylig kranio-cerebralt traume, hodepine, svimmelhet, kroniske somatiske eller psykiske lidelser i anamnesen). Det er nødvendig å finne ut om offeret har brukt medisiner. Det er nødvendig å fastslå hvilke symptomer som umiddelbart gikk forut for bevissthetsendringen, og hva sykdommens utviklingshastighet er. Plutselig rask utvikling av koma uten tidligere faktorer hos unge mennesker indikerer ofte ruspåvirkning eller subaraknoidalblødning. Hos eldre er slik utvikling typisk for blødning eller infarkt i hjernestammen.

[ 1 ], [ 2 ]

Undersøkelse

Under en generell undersøkelse blir det lagt vekt på tegn på traumer i hode, kropp og lemmer, tungebitt, tegn på generell sykdom (farge, turgor og temperatur i huden, ernæringsstatus, utslett på hud og slimhinner, hevelse, etc.), dårlig ånde, spor etter injeksjoner.

Ved utføring av en nevrologisk undersøkelse bør man være spesielt oppmerksom på følgende symptomgrupper.

Pasientens stilling. Det er nødvendig å merke seg at hodet kastes bakover, noe som indikerer et uttalt meningealt syndrom ( hjernehinnebetennelse, subaraknoidalblødning), asymmetri av lemmene langs kroppens akse ( hemiparese ), armer og ben i en tilstand av fleksjon og/eller ekstensjon (dekortikasjon, decerebrasjon). Vær oppmerksom på tilstedeværelsen av anfall (en manifestasjon av epileptisk syndrom, rus ved eklampsi, uremi), hormetoni (indikerer bilateral skade på diencephalonens mediale strukturer, typisk for intraventrikulære blødninger), fibrillære rykninger i forskjellige muskelgrupper (elektrolyttforstyrrelser), hyperkinese, ufrivillige automatiske bevegelser (som å telle mynter, gå osv.), kaotisk motorisk eksitasjon (hypoksi), bevegelser som å riste av seg, skyve bort imaginære objekter (hallusinasjoner), osv.

Talekontakt og dens trekk. Pasientens tale kan variere fra detaljert og forståelig til fullstendig fravær. Hvis det er mulig å ha en samtale med pasienten, vurderes pasientens orientering i sted, tid, personlige situasjon, tempo, koherens og taleforståelighet. Det er nødvendig å være oppmerksom på innholdet i talen ( delirium, hallusinasjoner). Det bør huskes at taleforstyrrelser kan være et lokalt symptom på skade på talesentrene i den dominerende hjernehalvdelen ( afasi ), lillehjernen (skannet tale), kjernene i IX, X og XII par av hjernenerver i hjernestammen (fonasjonsforstyrrelse, dysartri ). I disse tilfellene kan de ikke brukes til å karakterisere bevissthetstilstanden.

Fullføring av instruksjoner og vurdering av motoriske reaksjoner. Ved talekontakt vurderes utførelsen av motoriske instruksjoner: korrekthet, hastighet på inkludering i oppgaven, utførelsestempo, utmattelse.

Hvis pasienten ikke følger instruksjonene, vurderes den motoriske responsen på smertestimulering. Den beste reaksjonen anses å være en der pasienten lokaliserer smerten og foretar koordinerte bevegelser for å eliminere stimulusen. Tilbaketrekkingsreaksjonen er mindre differensiert. En motorisk reaksjon i form av tonisk ekstensjon i arm eller ben, ofte global av natur med involvering av begge sider, bør anerkjennes som patologisk. Fravær av motorisk respons på smerte er prognostisk ugunstig.

Reflekssfærens tilstand. Tilstanden til fysiologiske reflekser (økning, undertrykkelse, fravær) og deres dissosiasjon langs kroppsaksen vurderes. Tilstedeværelsen av patologiske, gripende og beskyttende reflekser, samt reflekser av oral automatisme noteres. Vurdering av reflekssfæren gir viktig informasjon om lokalisering, nivå av hjerneskade og graden av undertrykkelse av dens funksjoner.

Å åpne øynene som respons på lyd eller smerte er et av de viktigste tegnene på differensialdiagnostikk av våkenhetstilstanden. Hvis det ikke er noen reaksjon på å åpne øynene, regnes tilstanden som komatøs. Det er nødvendig å ta hensyn til at manglende evne til å åpne øynene i noen tilfeller kan skyldes spesielle årsaker, for eksempel bilateral uttalt ødem i øyelokkene, lokal skade på kjernene i okulomotoriske nerver i hjernestammen. Noen ganger ligger pasienten bevisstløs med åpne øyne (våken koma), noe som kan skyldes tonustilstanden i de tilsvarende musklene. For disse pasientene er fravær av blunkerefleks og ufrivillig blunking typisk. I slike situasjoner er det nødvendig å stole på andre kardinalsymptomer som kjennetegner komatøse tilstander, først og fremst verbal kontakt.

Øyeeplenes posisjon og bevegelser er svært viktige for å bestemme graden av hjerneskade og differensiere organiske og metabolske lesjoner. Ved talekontakt vurderes frivillige øyebevegelser, med oppmerksomhet på oppoverblikk, blikkets volum til sidene og kompatibiliteten av øyebevegelser. Ved fravær av kontakt undersøkes refleksøyebevegelser: refleks oppoverblikk, tilstedeværelse av okulocefaliske og vestibulocefaliske reflekser. Ved supratentorielle prosesser kan man observere avvikelse av øyeeplene mot lesjonen (skade på de adversive feltene). Unilateral ptose og divergent strabismus indikerer skade på okulomotornerven, som i kombinasjon med progressiv bevissthetsdepresjon er typisk for utvikling av tentoriell herniering. For organisk skade på mellomhjernenivå er følgende typiske: vertikal avstand mellom øyeeplene (Magendies symptom), nedovergående abduksjon av øyeeplene (Parinauds symptom), konvergent eller divergent strabismus, diagonal eller roterende mono- eller binokulær spontan nystagmus. Ved skade på hjernestammenivå kan man observere flytende og krampaktige samtidige og flerdireksjonelle bevegelser av øyeeplene, spontan binokulær eller monokulær horisontal eller vertikal nystagmus. Ved normal okulocefalisk refleks forårsaker en rask passiv vridning av hodet en avvikelse av øynene i motsatt retning med en rask tilbakevending til den opprinnelige tilstanden. Ved patologi kan denne reaksjonen være ufullstendig eller fraværende. Den okulovestibulære reaksjonen består av forekomsten av nystagmus mot irritasjonsmomentet når den ytre øregangen skylles med isvann. Den endres på samme måte som den okulocefaliske refleksen. Okulocefaliske og okulovestibulære reaksjoner er svært informative for å forutsi utfallet av sykdommen. Deres fravær er prognostisk ugunstig og indikerer oftest irreversibilitet av koma. Det bør huskes at den okulocefaliske refleksen ikke undersøkes ved skade på nakkesøylen eller mistanke om det.

Pupillstatus og deres reaksjon på lys. Det er nødvendig å være oppmerksom på bilateral pupillkonstriksjon (kan indikere skade på pretektalområdet og pons, typisk for uremi, alkoholforgiftning, bruk av narkotiske stoffer). Forekomst av anisokori kan være en av de første manifestasjonene av tentoriell herniering. Bilateral pupilledilatasjon indikerer skade på mellomhjernenivå. Det er også typisk for bruk av antikolinergika (f.eks. atropin). Det er ekstremt viktig å undersøke pupillenes reaksjon på lys. Bilateral fravær av pupillereaksjoner i kombinasjon med pupilledilatasjon (fiksert mydriasis) er et ekstremt ugunstig prognostisk tegn.

Når man undersøker hornhinnereflekser, bør man fokusere på den beste reaksjonen, siden dens ensidige fravær kan skyldes en forstyrrelse i hornhinnefølsomheten innenfor rammen av ledende følsomhetsforstyrrelser, og ikke skade på stammen.

Instrumentell og laboratorieforskning

Med dagens tilgjengelighet av nevroavbildningsmetoder er CT eller MR obligatorisk når man undersøker en pasient med nedsatt bevissthet, og på kortest mulig tid. Studiene lar deg også raskt bekrefte eller utelukke tilstedeværelsen av strukturelle endringer i hjernen, noe som er svært viktig, spesielt i differensialdiagnosen av bevissthetsforstyrrelser av ukjent etiologi. Ved strukturelle endringer i hjernen bidrar CT- og MR-resultater til å bestemme taktikken for pasientbehandling (konservativ eller kirurgisk). I fravær av CT og MR er det nødvendig å utføre kraniografi og spondylografi av nakkesøylen for å utelukke skade på bein i hodeskallen og nakken, samt EchoES. Hvis en pasient blir innlagt tidlig med mistanke om iskemisk hjerneslag og spesielle undersøkelsesmetoder ikke er tilgjengelige (CT-perfusjon, diffusjonsmetoder i MR), er gjentatte studier nødvendige på grunn av tidspunktet for dannelsen av det iskemiske fokuset.

Før behandlingsstart er det nødvendig å utføre laboratorietester snarest for å bestemme minst følgende parametere: blodsukker, elektrolytter, urea, blodosmolaritet, hemoglobininnhold og blodgasssammensetning. For det andre, avhengig av resultatene av CT og/eller MR, utføres det tester for å bestemme tilstedeværelsen av beroligende midler og giftige stoffer i blod og urin, leverfunksjonstester, skjoldbruskkjertel, binyrer, blodkoagulasjonssystem, blodkulturer hvis det er mistanke om en septisk tilstand, osv. Ved mistanke om en nevroinfeksjon er det nødvendig å utføre en lumbalpunksjon (etter å ha ekskludert kongestive synsnerveskiver under oftalmoskopi ) med en undersøkelse av cerebrospinalvæskens sammensetning, glukoseinnhold, bakterioskopisk og bakteriologisk undersøkelse.

En viktig studie av en bevisstløs pasient er EEG. Den bidrar til å skille mellom organisk, metabolsk og psykogen koma, og gjør det også mulig å karakterisere graden av depresjon og nedbrytning av hjernefunksjon. EEG er av usedvanlig betydning for å bestemme hjernedød.Studiet av fremkalte potensialer for ulike typer stimulering gir noe hjelp til å bestemme hjernens funksjonelle tilstand.

Typer bevissthetstilstander

Følgende typer bevissthetstilstander skilles ut:

1. klar bevissthet;
2. uklar bevissthet, der pasienten, selv om den er intelligent, svarer forsinket på spørsmål og ikke er tilstrekkelig orientert i omgivelsene;
3. stupor - nummenhet; når den kommer ut av denne tilstanden, svarer den ikke tilstrekkelig intelligent på spørsmål;
4. stupor - sløvhet; pasienten reagerer på miljøet, men reaksjonen er episodisk, langt fra tilstrekkelig, og pasienten kan ikke sammenhengende forklare hva som skjedde eller skjer med ham;
5. bevisstløs tilstand - koma (bevissthetsdepresjon, ofte med muskelavslapning).

Nedsatt bevissthet kan avhenge av ulike patologiske prosesser i sentralnervesystemet, inkludert de som er forbundet med cerebrale sirkulasjonsforstyrrelser, som oftest forekommer hos eldre med dynamiske sirkulasjonsforstyrrelser som følge av vaskulære spasmer, men kan være forbundet med vedvarende anatomiske forstyrrelser i form av blødning eller cerebral iskemi. I noen tilfeller kan bevisstheten bevares, men taleforstyrrelser kan komme til uttrykk. En soporøs tilstand kan utvikle seg med infeksiøse hjerneskader, inkludert hjernehinnebetennelse.

Nedsatt bevissthet, inkludert komatøse tilstander, forekommer oftere ved betydelige endringer i homeostasesystemet, noe som fører til alvorlig skade på indre organer. Vanligvis er det i alle tilfeller av slik endogen forgiftning en eller annen respirasjonsforstyrrelse (Cheyne-Stokes-pust, Kussmaul-pust, etc.). De vanligste er uremisk, lever-, diabetisk (og dens varianter), hypoglykemisk koma.

Uremisk koma på grunn av terminal nyresvikt og i forbindelse med retensjon av primært nitrogenholdig avfall i kroppen utvikler seg gradvis mot bakgrunn av andre tegn på vanligvis avansert nyreskade (anemi, hyperkalemi, acidose); sjeldnere forekommer det ved akutt nyresvikt.

Leverkoma ved alvorlig leverskade kan utvikle seg ganske raskt. Det innledes vanligvis av mentale forandringer som kan betraktes som tilfeldige fenomener som gjenspeiler pasientens karaktertrekk (nervøsitet, søvninversjon).

Diabetisk (acidotisk) koma kan utvikle seg ganske raskt mot bakgrunnen av tilfredsstillende helse, selv om det ofte er en uttalt tørst med frigjøring av en stor mengde urin, som pasientene selv ikke tenker på å fortelle legen om, som er ledsaget av tørr hud.

Hypoglykemisk koma kan oppstå ved diabetes mellitus som følge av insulinbehandling. Selv om diabetikere er godt klar over sultfølelsen – forløperen til denne tilstanden, kan koma også utvikle seg plutselig (på gaten, under transport). I dette tilfellet er det viktig å prøve å finne pasientens «Diabetikerens bok», som angir den administrerte insulindosen. Et av de tydelige tegnene på denne komaen, som skiller den fra den diabetiske, er den uttalte fuktigheten i huden.

Alkoholkoma er ikke så sjelden. I dette tilfellet er det mulig å oppdage lukten av alkohol fra munnen.

Anfall med kortvarig bevissthetstap er ganske vanlige. Når man forlater denne tilstanden, vender tilfredsstillende eller god helse tilbake ganske raskt. De fleste av disse anfallene er forbundet med en midlertidig reduksjon i cerebral blodstrøm eller, sjeldnere, epilepsi.

En reduksjon i hjernesirkulasjonen kan utvikle seg når ulike mekanismer aktiveres.

Enkel (vasovagal) besvimelse er basert på refleksreaksjoner som bremser hjertet og samtidig utvider blodårene, spesielt i skjelettmuskulaturen. Dette kan føre til et plutselig fall i blodtrykket. Tilsynelatende er tilstanden til venstre ventrikkelreseptorene viktig, som bør aktiveres med en betydelig reduksjon i den systoliske output. Økt sympatisk tonus (som øker ventrikulær sammentrekning) kombinert med redusert ventrikulær fyllingstrykk (som følge av blødning eller dehydrering) fører spesielt ofte til bevissthetstap. Smerte, frykt, opphisselse, folkemengder i et tett rom er ofte faktorer som fremkaller besvimelse. Bevissthetstap forekommer vanligvis i stående stilling, sjelden sittende og spesielt liggende. Besvimelse forekommer ikke under trening, men kan skje etter stor fysisk anstrengelse. Før besvimelse føler mange ofte svakhet, kvalme, svette, en følelse av varme eller frysninger. Pasienten ser ut til å synke til bakken, ser blek ut. Bevisstheten tapes vanligvis i ikke mer enn et minutt.

Ortostatisk synkope oppstår ofte ved overgang fra liggende til stående stilling som følge av vasomotorisk refleksforstyrrelse, ofte når man tar ulike medisiner, for eksempel under aktiv behandling av arteriell hypertensjon. Ortostatisk hypotensjon forekommer hos eldre pasienter, spesielt med vaskulær skade på det autonome nervesystemet, noe som er spesielt vanlig ved langvarig sengeleie.

Besvimelse forbundet med hodebevegelser (snuing) kan være forårsaket av økt følsomhet i carotis sinus-reseptorene eller nedsatt vertebrobasilar blodstrøm, noe som bekreftes av forekomsten av bradykardi med kortvarig trykk på carotis sinus; vertebrobasilar insuffisiens er ofte ledsaget av svimmelhet eller diplopi (dobbeltsyn).

Besvimelse under hosteanfall observeres noen ganger ved kronisk bronkitt hos overvektige pasienter med pletorasi som misbruker alkohol og røyker. Dette forenkles noen ganger også av hyperventilering, som forårsaker perifer vasodilatasjon og cerebral vasokonstriksjon.

Valsalva-manøveren (strekking med lukket glottis), noen ganger brukt som en funksjonstest i kardiologi og pulmonologi, kan redusere hjertets minuttvolum så mye at det fører til synkope. Synkope under fysisk anstrengelse kan forekomme hos pasienter med alvorlig hjertesykdom med hindret (obstruert) utstøting av blod fra venstre ventrikkel ( aortastenose ).

Synkopeanfall forekommer ved ulike hjerterytmeforstyrrelser, noe som fører til redusert hjerteminuttvolum og forstyrrelser i blodtilførselen til hjernen, spesielt hos eldre pasienter. Arten av slike anfall avklares ved langvarig elektrokardiografisk observasjon ( Holter-monitorering ).

Epileptiske anfall er en annen viktig årsak til kortvarig bevissthetstap på grunn av forstyrrelser i elektriske prosesser i hjernens nevroner. Disse forstyrrelsene forekommer i et begrenset område av hjernen eller er utbredt. Sjeldnere oppstår de under feber eller menstruasjon som respons på et lysglimt eller en høy lyd. Et grand mal-anfall er preget av en plutselig innsettende og utvikling av kramper. Øynene forblir åpne og vippet til den ene siden, beina er strake, og ansiktet er fullt av blod. Et plutselig fall kan forårsake hodeskade. Ufrivillig vannlating og biting av tungen er vanlig.

Ved et mindre anfall (petit mal) er bevissthetstapet svært kortvarig, pasienten ser ut til å være fraværende i flere sekunder, slike anfall kan gjentas daglig. Noen ganger, ved epilepsi, forsvinner ikke bevisstheten helt, selv om visuelle hallusinasjoner er mulige, etterfulgt av fullstendig bevissthetstap. De fleste pasienter husker ikke hva som skjedde med dem under anfallet.

Noen ganger kan slike anfall hos personer med epilepsi i familien, som har startet i barndommen, gjentas i mange år, noe som indikerer fravær av et fokus på organisk skade i hjernen. Anfall som startet i voksen alder kan være assosiert med vekst av en hjernesvulst. Forekomsten av hodepine og andre fokale hjernesymptomer bekrefter disse antagelsene.

Anfall som oppstår om morgenen på tom mage eller etter lengre tids faste tyder på at en svulst utskiller insulin (episodene avhenger av hypoglykemi). Epileptoide anfall kan fremkalles av noen medisiner, spesielt i perioden med rask seponering (noen beroligende midler og hypnotika).

Epileptiske anfall etterligner noen ganger narkolepsi og katalepsi. Narkolepsi kjennetegnes av anfall der pasienten føler et uimotståelig ønske om å sove. Katalepsi kjennetegnes av et anfall av alvorlig svakhet, hvorfra pasienten kan falle uten å miste bevisstheten.

Hysteriske anfall er noen ganger ledsaget av bevissthetstoppheting og manifestasjoner som urininkontinens og tungebiting. Det er imidlertid ingen avvikelse av øynene til den ene siden, økt blodfylling og cyanose i ansiktet (som ved epilepsi). Hysteriske anfall forekommer oftere i nærvær av andre mennesker. Bevegelsene til lemmene er vanligvis koordinerte og ofte rettet aggressivt mot de omkringliggende menneskene.

Dermed kan anfall med bevissthetstap være forbundet med forskjellige årsaker, provosert av forskjellige faktorer, og deres natur gjenkjennes som et resultat av å identifisere og analysere symptomene som følger med dem.