Insulinoma

Insulinom er den vanligste endokrine svulsten i bukspyttkjertelen. Det står for 70-75% av hormonaktive svulster i dette organet. Insulinom er ensom og flere, i 1-5% av tilfellene er svulsten en komponent av flere endokrine adenomatoser. Det kan oppstå i alle aldre, men oftere - hos personer 40-60 år, med samme frekvens hos menn og kvinner. Utbredte godartede svulster (ca. 90% av tilfellene). Insulinom kan lokaliseres i hvilken som helst del av bukspyttkjertelen. Omtrent 1% av pasientene befinner seg i bukspyttkjertelen - i epiploon, magen i magen, tolvfingertarmen, miltportene og andre områder. Størrelsen på svulsten varierer fra noen få millimeter til 15 cm i diameter, og blir ofte 1-2 cm.

Flertallet av celler i svulsten er B-celler, men det finnes også A-celler, celler uten sekretoriske granuler, som ligner cellene i ekskretjonskanalene. Ondartet insulinom kan gi metastaser til ulike organer, men oftere til leveren.

De viktigste patogenetiske faktorer i insulinoma er ukontrollert produksjon og sekresjon av insulin, uavhengig av innholdet av blodsukker (ved økt produksjon av insulin ved tumorceller og evne til å avsette propeptid redusert peptid). Den resulterende hyperinsulinisme hypoglykemi står for de fleste kliniske symptomer.

Sammen med insulin kan insulinomceller fremstilles i høye mengder og andre peptider - glukagon, PP.

Insulinom - en svulst i beta-cellene i øyene i Langerhans, som utskiller en overdreven mengde insulin, som manifesterer seg som et hypoglykemisk symptomkompleks. I litteraturen finner du følgende navn på sykdommen: insulin, hypoglykemisk sykdom, organisk hypoglykemi, Harris syndrom, organisk hyperinsulinisme, insulinutskillelsesphomom. Nåværende term er termen insulinom. Insulinsekretjon er beskrevet i alle aldersgrupper - fra nyfødte til eldre, men oftere påvirker de mest i stand til å være i stand fra 30 til 55 år. Blant totalt antall syke barn står for ca 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Fører til insulinoma

Hva forårsaker insulinom?

Kort etter oppdagelsen av insulin av Bunting og Westing i 1921 ble symptomene på overdoseringen kjent med den kliniske bruken av kommersielle legemidler hos diabetespasienter. Dette tillot Harris å formulere begrepet spontan hypoglykemi, forårsaket av økt sekresjon av dette hormonet. Mange forsøk på å identifisere og behandle insulin til å realiseres i 1929, da Graham var den første til å lykkes fjerne insulin-sekresjon svulst .. Siden i verdenslitteraturen finnes det rapporter om lag 2000 pasienter med fungerende beta-celle svulster.

Det er ingen tvil om at insulinom symptomer er forbundet med sin hormonelle aktivitet. Hyperinsulinisme er den viktigste sykdomsfremkallende mekanisme fra hvilken alle avhengige sykdomssymptomet. Konstant sekresjon av insulin, uten å utsettes for de fysiologiske mekanismene som regulerer homeostase i forhold til glukose, noe som resulterer i hypoglykemi, er nødvendig for normal funksjon av alle organer og vev, spesielt i hjernens blodglukose, blir cortex ved hjelp av den mer intensivt enn noen andre organer. Hjernens funksjon forbruker omtrent 20% av all glukose som kommer inn i kroppen. Spesifikk hjernens følsomhet for hypoglykemi på grunn av det faktum at, i motsetning til nesten alle vev i kroppen har ingen hjerne reserve karbohydrat, og er ikke i stand til å bruke som en energikilde til å sirkulere fri fettsyre. Ved opphør av kvittering i den cerebrale cortex i hjernen glukose i 5-7 min i celler som gjennomgår irreversibel forandring, mens dyseelementene er mest differensiert cortex.

Med en reduksjon i glukose nivåer før hypoglykemi er mekanismer rettet mot glykogenolyse, glukoneogenese, mobilisering av frie fettsyrer, ketogenese inkludert. I disse mekanismene deltar hovedsakelig 4 hormoner - norepinefrin, glukagon, kortisol og veksthormon. Tilsynelatende forårsaker kun de første kliniske manifestasjoner. Hvis reaksjonen mot hypoglykemi med norepinefrinutslipp skjer raskt, utvikler pasienten svakhet, tremor, takykardi, svette, angst og sult. Symptomer fra sentralnervesystemet inkluderer svimmelhet, hodepine, dobbeltsyn, nedsatt oppførsel, bevissthetstap. Når hypoglykemi utvikles gradvis, endres forandringene knyttet til sentralnervesystemet, og den reaktive (for norepinefrin) -fasen kan være fraværende.

Symptomer insulinoma

Symptomer på insulinom

Symptomer på insulinoma innebærer vanligvis varierende grad, begge grupper av symptomer, men tilstedeværelsen av nevropsykiatriske forstyrrelser og lav bevissthet leger om sykdommen ofte fører til det faktum at, på grunn av diagnostiske feil av pasienter med insulinoma lang og hell behandlet i en rekke forskjellige diagnoser. Feil diagnoser er gitt i% av pasientene med insulinom.

Symptomer på insulinom, som regel, vurderes med vekt på manifestasjonene av hypoglykemiske angrep, men i interictalperioden er det symptomer som reflekterer den skadelige effekten av kronisk hypoglykemi på sentralnervesystemet. Disse lesjonene består i mangel på VII og XII par kranialnervene i henhold til den sentrale typen "; asymmetri av sener og periosteal reflekser. Noen ganger er det mulig å avsløre patologiske reflekser av Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic. En del av pasientene har symptomer på pyramidal insuffisiens uten patologiske reflekser. Brudd på høyere nervøsitet i interictalperioden manifesteres i en reduksjon i minnet og mental kapasitet for arbeid, tap av faglige ferdigheter, som ofte tvinger pasienter til å engasjere seg i mindre dyktig arbeid.

Feil diagnoser hos pasienter med insulinom

Diagnose	%
Epilepsi	34
Tumor i hjernen	15
Krenkelse av cerebral sirkulasjon	15
Vegetosovaskulær dystoni	11
Diencephalic syndrom	9
Psykose	5
Resterende fenomener av neuroinfections	3
Nevrasteni	3
Rus	2
Forgiftning og andre	3

Perioden med akutt hypoglykemi er resultatet av forstyrrelse av de kontinulære faktorene og de adaptive egenskapene til sentralnervesystemet. Oftest utvikler angrepet tidlig om morgenen, som er forbundet med en lang (natt) pause i å spise. Vanligvis kan pasienter ikke "våkne". Dette er ikke lenger en drøm, men en forstyrrelse av bevissthet av forskjellige dybder, erstatter den. I lang tid forblir de desorienterte, produserer unødvendige repeterende bevegelser, monosyllables svarer på de enkleste spørsmålene. Observerte hos disse pasientene er epileptiforme anfall forskjellig fra den virkelige lengre varigheten, choreoform kramper, hyperkineser, rikelig nevrovegerende symptomer. Til tross for sykdommens lange sykdom, opplever pasientene ingen tegnologiske endringer i personligheten beskrevet i epilepsi.

Ofte er hypoglykemiske forhold hos pasienter med insulinom manifestert av angrep av psykomotorisk agitasjon: noe rush, rop noe, true noen; andre - synge, danse, ikke i hovedsak svare på spørsmål, gi inntrykk av beruset. Noen ganger kan hypoglykemi med insulinom manifestere en drømmeløs tilstand: pasientene går eller går i ubestemt retning og kan derfor ikke forklare hvordan de endte opp der. Noen begår antisosiale handlinger - gjenopprette ved første nødvendighet, inngå ulike umotiverte konflikter, kan betale for penger i stedet for penger med gjenstander. Fremdrift av et angrep resulterer ofte i en dyp bevissthetsforstyrrelse, hvorfra pasienter trekkes tilbake ved intravenøs infusjon av en glukoseoppløsning. Hvis ingen hjelp er gitt, kan det hypoglykemiske angrepet vare fra noen få timer til flere dager. Om arten av angrepet, kan pasientene ikke fortelle, fordi de ikke husker hva som skjedde - retrograd hukommelsestap.

Hypoglykemi forårsaket av insulinom utvikler seg på tom mage. Symptomer er lumske og kan lignes på ulike psykiatriske og nevrologiske lidelser. CNS-bivirkninger inkluderer hodepine, forvirring, hallusinasjoner, muskelsvakhet, paralyse, ataksi, personlighetsforandringer og, eventuelt, med progresjon-SRI tap av bevissthet, anfall og koma. Symptomer fra den vegetative delen av nervesystemet (svimmelhet, svakhet, tremor, hjertebank, svette, sult, økt appetitt, nervøsitet) er ofte fraværende.

Symptomer på insulinom

Diagnostikk insulinoma

Diagnose av insulinom

Funksjonsprøver brukes til å diagnostisere insulinoma. Brukte testen fastet i løpet av dagen og med tilsetting av en lavkaloridiett (med begrensning av karbohydrater og fett) i 72 timer. Hos pasienter med insulinoma utvikler symptomer på hypoglykemi, men også i deres fravær tas opp i blodglukosekonsentrasjon i løpet av dagen under 2,77 mmol / l. Insulinoma celler produserer insulin autonomt uavhengig av blodglukose og insulin / glukose-forholdet er høy (på grunn av lavere glukose og forbedre insulin) som er karakteristisk for sykdommen. Diagnostisk nøyaktighet av testen med sult er nesten 100%.

En insulinsuppressiv test brukes også. Innføringen av eksogent insulin induserer en hypoglykemisk tilstand. Normalt resulterer en reduksjon i blodglukosekonsentrasjonen forårsaket av eksogent insulin i en undertrykkelse av frigjøringen av endogent insulin og C-peptidet. Insulinomceller fortsetter å produsere et hormon. Høye nivåer av C-peptid, uforholdsmessig til lav glukosekonsentrasjon, indikerer tilstedeværelsen av insulinom. Diagnostiseringsverdien av testen er så høy som den faste testen. Mangelen på disse prøvene - hos pasienter med insulinom er det umulig å unngå utvikling av hypoglykemi og nevroglukopeni, noe som krever stasjonære forhold for deres oppførsel.

Insulinprovokatsionny test er rettet mot frigjøring av endogen insulin ved intravenøs administrering av glukose (0,5 g / kg) eller glukagon (1 mg) eller saharoponizhayuschih sulfonylurinstoffer (f.eks, tolbutamid ved en dose på 1 g). Men økningen i seruminsulin hos pasienter med insulinom er betydelig høyere enn hos friske individer, bare i 60-80% av tilfellene. Frekvensen av en positiv stimuleringstest for insulinfrigivelse øker betydelig ved samtidig administrasjon av glukose og kalsium (5 mg / kg). Insulinomceller er mer følsomme for kalsiumirritasjon enn normale B-celler. I tillegg kompenserer denne testen for utvikling av hypoglykemi ved glukoseinfusjon.

Sammen med definisjonen i natoschakovoy serumglukose, insulin og C-peptid i diagnose av insulinoma kan hjelpe radioimmunoassay studere proinsulin. Men giperproinsulinemiya er mulig ikke bare hos pasienter med organisk hyperinsulinisme, men også hos pasienter med uremi, levercirrhose, hypertyreose hos pasienter som tok insulin eller hypoglykemiske medikamenter, f.eks med suicidal hensikt.

Differensiert tilstand spontan hypoglykemi fra vnepankreaticheskim sykdommer uten nærvær hyperinsulinisme fra hypofyse og / eller adrenal insuffisiens, alvorlig lever (utilstrekkelig produksjon av glukose), ekstrapankreatiske ondartede tumorer, for eksempel fra et stort fibrosarkom (økt glukoseopptak), galaktosemi, og glykogenlagringssykdommer (enzym-mangel ), fra sykdommer i sentralnervesystemet (utilstrekkelig inntak av karbohydrater). Klinisk og laboratoriedata, på grunn av hver av de ovennevnte sykdomsgruppene, hjelper diagnose. Avgrensningen av anvendt med insulinoma bestemmelse av immunoreaktivt insulin og C-peptid i blodet hos fastende sammen med bestemmelsen av glukose og gjennomfører tester med intravenøs injeksjon av glukose og kalsium. Hyperinsulinemi og den positive karakteren av den insulinfremkallende testen vil vitne til fordel for insulinoma. Forsøk med sult og lavkaloridiett kontraindisert i noen tilfeller (for eksempel primære eller sekundære hypocorticoidism).

Det skal lage et differensialdiagnose mellom den organiske og toksiske hypoglykemi (alkohol og medikamentindusert saharoponizhayuschih administrering av insulin eller sulfonylurea-derivater). Alkoholhypoglykemi oppstår uten hyperinsulinemi. Eksogent insulin eller sukker-reduserende stoffer fører til et øket innhold av immunoreaktivt insulin i blodet hos normale eller reduserte nivåer av C-peptid, ettersom begge peptider blir produsert i ekvimolare mengder av proinsulin og inn i blodbanen.

Med reaktiv (postprandial) former for hyperinsulinisme - økt vagaltone, diabetes mellitus, sent dumping-syndrom - fastende blodsukker er normalt.

Hos spedbarn og små barn sjelden funnet hyperplasi av øyceller - nesidioblastose, som kan være årsaken til organisk hypoglykemi (nezidioblasty - epitelceller små bukspyttkjertelen slag, som skiller i cellene insulinkompetentnye). Hos små barn er nezidioblastose, på grunnlag av kliniske og laboratoriedata, skilt fra insulinom.

Diagnose av insulinom

[9], [10], [11]

Behandling insulinoma

Behandling av insulinom

Generelt når effekten av kirurgisk behandling av insulinom 90%. Operasjonsdødeligheten er 5-10%. Liten enkel overflate insulinom i bukspyttkjertelen er vanligvis kirurgisk kirurgisk. Hvis en enkelt adenom, men den store størrelsen og lokalisert dypt i kroppen eller hale kjertel vev, hvis identifisert flere lærerikt legeme eller hale (eller begge deler), hvis det ikke oppdages insulinoma (ukarakteristisk omstendighet), utført distapnaya, delsum pancreatectomy. Mindre enn 1% av tilfellene ektopisk lokalisering insulinoma, et område peripancreatic duodenal vegg eller periduodenalnoy område; i dette tilfellet er deteksjon av svulsten bare mulig med forsiktig søk under en kirurgisk operasjon. Ved den proksimale lokalisering resektabel ondartet insulin viser pancreatoduodenal reseksjon (Whipple operasjon). Total pancreatectomy utføres i tilfelle svikt delsum pankreatektmoii.

Hvis hypoglykemi vedvarer, kan diazoksid brukes fra innledningsdosen på 1,5 mg / kg oralt 2 ganger daglig med natriumnærer. Dosen kan økes til 4 mg / kg. Somatostatin-analogt oktreotid (100-500 μg subkutant 2-3 ganger daglig) er ikke alltid effektivt, og dets bruk bør vurderes hos pasienter med pågående hypoglykemi, resistent mot diazoksid. Pasienter der behandling med oktreotid viste seg å være effektiv, kan du foreskrive legemidlet intramuskulært 20-30 mg en gang daglig. Når octreotid brukes, bør pasientene i tillegg tildeles pankreas enzymer, da det hemmer sekretjonen av bukspyttkjertelenzymer. Andre legemidler som har en liten og variabel effekt på insulinutspresjon, inkluderer verapamil, diltiazem og fenytoin.

Hvis symptomene på insulinom vedvarer, kan du bruke kjemoterapi, men effektiviteten er begrenset. Streptozotocin er effektivt i 30% av tilfellene, og i kombinasjon med 5-fluorouracil når effekten 60% med en varighet på opptil 2 år. Andre rusmidler inkluderer doxorubicin, klorosotokin og interferon.

Behandling av insulinom