Hypoglykemi

Hypoglykemi som ikke er relatert til eksogen insulinadministrasjon er et uvanlig klinisk syndrom karakterisert av lav plasmaglukose, symptomatisk sympatisk stimulering og CNS-dysfunksjon. Hypoglykemi er forårsaket av mange legemidler og sykdommer. Diagnosen krever blodprøver mens symptomene er tilstede eller under en 72-timers faste. Behandling av hypoglykemi innebærer å gi glukose i kombinasjon med behandling av den underliggende årsaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fører til hypoglykemier

Symptomatisk hypoglykemi som ikke er relatert til diabetesbehandling er relativt sjelden, delvis på grunn av motregulerende mekanismer som kompenserer for lave blodsukkernivåer. Glukagon- og adrenalinnivåene stiger som respons på akutt hypoglykemi og er første forsvarslinje. Kortisol- og veksthormonnivåene stiger også akutt og spiller en betydelig rolle i rekonvalesensen etter langvarig hypoglykemi. Terskelen for frigjøring av disse hormonene er vanligvis høyere enn for symptomatisk hypoglykemi.

Årsaker til fysiologisk hypoglykemi kan klassifiseres som reaktiv (postprandial) eller fastende, insulinmediert eller ikke-insulinmediert, medikamentindusert eller ikke-medikamentindusert. Insulinmedierte årsaker inkluderer eksogen administrering av insulin eller insulinsekretagoger, eller insulinproduserende svulster (insulinomer).

En nyttig praktisk klassifisering er basert på den kliniske tilstanden: forekomsten av hypoglykemi hos tilsynelatende friske eller syke pasienter. Innenfor disse kategoriene kan årsaker til hypoglykemi deles inn i medikamentinduserte og andre årsaker. Pseudohypoglykemi oppstår når blodprøver behandles sakte i uforberedde rør og glukose tas opp av celler som røde blodlegemer og hvite blodlegemer (spesielt når antallet deres øker, som ved leukemi eller polycytemi). Faktisk hypoglykemi er ekte hypoglykemi forårsaket av ikke-terapeutisk administrering av insulin eller sulfonylurea.

[ 5 ]

Symptomer hypoglykemier

Stimulering av autonom aktivitet som respons på lav plasmaglukose forårsaker økt svetting, kvalme, frykt, angst, økt hjertefrekvens, muligens sult og parestesi. Utilstrekkelig glukosetilførsel til hjernen forårsaker hodepine, tåkesyn eller dobbeltsyn, nedsatt bevissthet, begrenset tale, anfall og koma.

Under kontrollerte forhold starter de ved plasmaglukosenivåer på 60 mg/dl (3,33 mmol/l) eller lavere, og CNS-symptomer oppstår ved nivåer på 50 mg/dl (2,78 mmol/l) eller lavere. Hypoglykemi, hvis symptomer har åpenbare tegn, er imidlertid mye vanligere enn selve tilstanden. Mange med disse glukosenivåene har ikke symptomer, mens mange med normale glukosenivåer har symptomer som er karakteristiske for hypoglykemi.

[ 6 ]

Diagnostikk hypoglykemier

I prinsippet krever diagnosen hypoglykemi at man bestemmer et lavt glukosenivå [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] under forekomsten av hypoglykemiske symptomer og at symptomene reagerer på glukoseadministrasjon. Hvis legen er til stede når symptomene utvikler seg, bør det tas en blodglukosetest. Hvis glukosenivået er innenfor normalområdet, er hypoglykemi utelukket, og ytterligere testing er ikke nødvendig. Hvis glukosenivået er svært lavt, kan seruminsulin, C-peptid og proinsulin målt i samme rør bidra til å skille insulinmediert fra ikke-insulinavhengig, faktitøs fra fysiologisk hypoglykemi, og kan eliminere behovet for ytterligere testing. Nivåer av insulinlignende vekstfaktor-2 (IGF-2) kan bidra til å identifisere ikke-øycelletumorer (IGF-2-sekrerende svulster), en sjelden årsak til hypoglykemi.

Leger er imidlertid sjelden til stede når pasienter utvikler symptomer som tyder på hypoglykemi. Hjemmeglukosemålere oppdager ikke hypoglykemi pålitelig, og det finnes ingen klare grenseverdier for HbA1c som skiller langvarig hypoglykemi fra normoglykemi. Behovet for dyrere diagnostisk testing er derfor basert på sannsynligheten for underliggende lidelser som forårsaker hypoglykemi, med pasientens kliniske manifestasjoner og komorbiditet.

Diagnostisk standard er 72-timers faste under kontrollerte forhold. Pasientene drikker kun alkoholfrie, koffeinfrie drikker, og plasmaglukose måles ved baseline når symptomene utvikler seg, og hver 4. til 6. time eller 1. til 2. time hvis glukosen faller under 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Seruminsulin, C-peptid og proinsulin bør måles i perioder med hypoglykemi for å skille endogen fra eksogen (faktisk) hypoglykemi. Fasten stoppes etter 72 timer hvis pasienten har forblitt asymptomatisk og glukosenivåene har holdt seg innenfor normalområdet, eller tidligere hvis glukosenivåene har vært under 45 mg/dl (2,5 mmol/l) og symptomer på hypoglykemi har oppstått.

På slutten av fasten måles β-hydroksybutyrat (nivået bør være lavt ved insulinom), serumsulfonylurea måles for å oppdage medikamentindusert hypoglykemi, og plasmaglukosenivåer måles etter intravenøs glukagonadministrasjon for å oppdage en økning, noe som er typisk for insulinom. Det finnes ingen data om sensitivitet, spesifisitet og prediktiv verdi av å bestemme hypoglykemi ved bruk av denne ordningen. Det finnes ingen spesifikk lav glukoseverdi som entydig ville etablere patologisk hypoglykemi under en 72-timers faste; kvinner har lavere fastende glukosenivåer sammenlignet med menn, og glukosenivåer opptil 30 mg/dl kan observeres uten utvikling av karakteristiske symptomer. Hvis symptomatisk glykemi ikke er observert i løpet av 72 timer, bør pasienten trene i 30 minutter. Hvis hypoglykemi ikke utvikler seg etter dette, er sannsynligheten for insulinom fullstendig utelukket, og ytterligere testing er ikke indisert.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling hypoglykemier

Umiddelbar behandling av hypoglykemi inkluderer tilførsel av glukose. Pasienter som kan spise kan drikke juice, sukkervann eller glukoseløsninger; spise godteri eller andre søtsaker; eller tygge glukosetabletter hvis symptomene utvikler seg. Spedbarn og små barn kan gis 10 % dekstroseløsning ved intravenøs infusjon med en hastighet på 2–5 mg/kg bolus. Voksne og eldre barn som ikke kan drikke eller spise kan gis glukagon 0,5 (< 20 kg) eller 1 mg subkutant eller intramuskulært eller 50 % dekstroseløsning 50–100 ml intravenøst ved bolus, med eller uten kontinuerlig infusjon av 5–10 % dekstroseløsning i en mengde som er tilstrekkelig til å lindre symptomene. Effektiviteten av glukagonadministrasjon avhenger av glykogenlagrene i leveren. Glukagon har liten effekt på plasmaglukosenivåer hos fastende pasienter eller under lengre perioder med hypoglykemi.

Underliggende årsaker til hypoglykemi bør også behandles. Øycelletumorer og tumorer utenfor øygruppen bør først lokaliseres og deretter fjernes ved enukleasjon eller delvis pankreatektomi; det er en 10-års tilbakefallsrate på omtrent 6 %. Diazoksid og oktreotid kan brukes til å kontrollere symptomer mens pasienten forberedes på kirurgi eller når kirurgi avslås eller er umulig. Diagnosen øycellehypertrofi stilles oftest ved eksklusjon, når en øycelletumor er søkt etter, men ikke funnet. Legemidler som forårsaker hypoglykemi og alkohol bør seponeres. Arvelige og endokrine lidelser, lever-, nyre- og hjertesvikt, sepsis og sjokk bør også behandles.