Forvirring

Bevissthetsforvirring er en form for bevissthetssløring, som kombinerer individuelle elementer fra dens ulike syndromer, primært amenti og delirium. Nevrologiske årsaker til akutt forvirring forekommer oftest i form av ament lidelse. Desorientering (delvis eller fullstendig) i sted og tid, ens egen personlighet, økt distraherbarhet, forvirring og en følelse av forvirring observeres. Oppmerksomheten er vanskelig å fiksere, persepsjon og reaksjoner er langsomme, det er utilstrekkelig emosjonalitet, tilstedeværelse av amorfe ustabile illusjoner og hallusinasjoner, fragmentariske vrangforestillinger.

Hos pasienter med akutte forvirringstilstander er det ofte umulig å få en sykehistorie. I dette tilfellet må et stort antall mulige diagnoser vurderes. Det bør også huskes at symptomatisk behandling kan endre bildet og forhindre at årsaken til akutte forvirringstilstander fastslås. Dessuten må mulige årsaker raskt grupperes for å redusere antallet diagnostiske prosedyrer. Følgende gruppering av potensielle årsaker til akutt forvirring kan brukes: toksisk, inflammatorisk, vaskulær, forverring av degenerativ sykdom, metabolsk, traumatisk, annet.

[ 1 ]

De viktigste årsakene til forvirring er:

1. Alkoholabstinenssyndrom
2. Narkotikaforgiftning
3. Encefalitt
4. Cerebrovaskulære sykdommer
5. Alzheimers sykdom
6. Metabolske forstyrrelser
7. Skjult blødning (inkludert tarmblødning)
8. Epileptiske skumringstilstander
9. Posttraumatisk psykose
10. Kunstig (etter gjenopplivning, etter flere ECT-økter).

Alkoholabstinenssyndrom

Alkoholforgiftning er den vanligste tilstanden. Tilstanden med akutt forvirring på grunn av inntak av store mengder alkohol er lett å gjenkjenne. Hele bildet av alkoholabstinenssyndrom ("shaky state") bør ikke være et alvorlig problem for diagnose. Slike pasienter er vanligvis engstelige og opphissede, desorienterte i tid og sted, og forstår ikke situasjonen de befinner seg i hvis de blir spurt om det. Siden utbruddet av abstinenssyndrom krever en lang periode med alkoholinntak, vil en undersøkelse avsløre en alkoholisk skjelving i de utstrakte armene. Bildet kompletteres av ikterus i senehinnene og en forstørret lever ved palpasjon. De viktigste blant laboratoriestudiene er data som indikerer et brudd på leverenzymer.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Narkotikaforgiftning

Beroligende medisiner kan også forårsake rus og dermed forvirring og desorientering. Slike pasienter er ikke engstelige eller urolige, men har snarere et redusert årvåkenhetsnivå. Øyesymptomer er nyttige i disse tilfellene: mange medisiner forårsaker nystagmus og pupilleavvik.

Øyesymptomer ved ruspåvirkning

Øyesymptomer	Forårsake
Miose	Morfinderivater Reserpin Meprobamat Acetylkolinesterasehemmere
Mydriasis	Belladonna-alkaloider Klorperfenazin Imipramin Botulisme Kokain
Nystagmus	Barbiturater Benzodiazepiner Difenin

Tremor kan være tilstede, men det er ingen skleral ikterus, og laboratoriefunn er ubemerkelsesverdige. Medikamentforgiftning er vanligvis gjenkjennelig på EEG: frontale (barbiturater) eller generaliserte (benzodiazepiner) betabølger, eller dysrytmiske bølgegrupper primært i tinningområdene. Urintoksikologi er nyttig, men testen er vanligvis lang nok til å være nyttig på stedet. Hvis serumnivåer av antiepileptika kan bestemmes ved enzymatiske metoder, gjelder dette også barbiturater og benzodiazepiner, de mest brukte legemidlene. Andre psykotrope legemidler som litium er også tilgjengelige.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Encefalitt

Den neste tilstanden der det oppstår akutt forvirring er encefalitt. Tilstedeværelse av febersykdom før encefalitten oppstår er ikke obligatorisk. Dessverre er de første symptomene på sykdommen – forvirring og EEG-forandringer – ganske uspesifikke. Nevrologiske tegn kan ikke oppstå umiddelbart. Hypertermi er ikke alltid tilstede. Pleocytose i cerebrospinalvæsken kan ennå ikke påvises. Bare en økning i proteinnivået bidrar til å tyde på en diagnose av encefalitt. Serologiske data vil være tilgjengelige tidligst om en uke.

Ofte stilles diagnosen encefalitt ved å utelukke andre mulige årsaker. Det er nyttig å være oppmerksom på akutt innsettende feber, hodepine og endret bevissthet. Ved rask forverring av pasientens tilstand er det tilrådelig å starte behandling selv når serologisk bekreftelse fortsatt mangler.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cerebrovaskulære sykdommer

Undergruppen av karsykdommer omfatter tilstander med ulik etiologi, som vanligvis lett kan differensieres. Ved iskemisk hjerneslag dominerer psykiske lidelser sjelden, mens intracerebral blødning kan føre til forvirring før utvikling av hemiplegi eller hjernestammesyndrom. Diagnosen kan mistenkes hvis pasienten har lidd av arteriell hypertensjon i lang tid. Denne omstendigheten bør imidlertid ikke være den eneste begrunnelsen for å utføre en lumbalpunksjon. Økningen i lokale pluss generaliserte endringer i EEG kan bekrefte diagnosen, men bare nevroavbildning tillater en nøyaktig diagnose. Inntreden av subaraknoidalblødning er plutselig og forårsaker som regel hodepine hos personer som aldri har opplevd forvirring før. Med svært få unntak er det nakkestivhet. Andre meningeale tegn oppstår senere. Okulomotoriske og pupillomotoriske symptomer, subfebril tilstand oppdages ofte. Under en lumbalpunksjon finnes blod i cerebrospinalvæsken, som blir xantokrom etter sentrifugering.

Ved bilaterale hjerneslag i den posteriore cerebrale arterien er synstap og forvirring vanlig. Anosognosi kan være tilstede ved akutt kortikal blindhet. Slike pasienter reagerer ikke på visuelle stimuli, auditive stimuli tiltrekker blikket, men dette er ikke en veldig nøyaktig fiksering. I tillegg benekter pasientene eksistensen av blindhet og beskriver omgivelsene sine hvis de blir bedt om det, og tyr til konfabuleringer som utfyller forvirringen. Optokinetisk nystagmus er fraværende.

Multiinfarktdemens kan føre til periodiske forvirringstilstander. En serie små (noen ganger store) hjerneslag fører til en gradvis forverring av ulike kognitive funksjoner, som hukommelse, tale og oppmerksomhet, noe som danner multiinfarktdemens. Episoder med nattlig forvirring observeres ofte. Emosjonaliteten flates ut, selvtilfredshet oppstår, noen ganger utvikles patologisk latter og gråt.

I denne situasjonen etterlater det påfølgende hjerneslaget pasienten i en tilstand av forvirring. Diagnosen stilles på grunnlag av den karakteristiske anamnesen og nevrologiske mangler som korresponderer med lesjonen i ett eller annet vaskulært basseng. Nevroavbildningsundersøkelse avdekker gjenværende effekter av tidligere hjerneslag.

I praksis er det svært viktig å skille mellom «aterosklerotiske» pasienter som ikke har en historie med multiinfarktdemens, og som er ganske balanserte, fornuftige eldre mennesker. Først etter for eksempel operasjon under generell anestesi kan de våkne opp i en tilstand av dyp forvirring, så vel som under enhver akutt sykdom. MR avslører tegn på tidligere «stille» infarkter, vanligvis lakunære.

Alzheimers sykdom

Alzheimers sykdom er derimot karakterisert av et progressivt nevropsykologisk underskudd. Milde nevrologiske symptomer kan være tilstede (spesielt ved blandet demens). I starten er emosjonelle reaksjoner bevart, i likhet med pasientenes vanlige sosiale ferdigheter. Utbruddet av akutt forvirring er ofte forbundet med endringer i pasientens liv, som flytting, tap av en kjær eller sykehusinnleggelse. Nevroavbildningsdata indikerer en global reduksjon i hjernevolum. Nevropsykologisk testing bekrefter diagnosen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Metabolske forstyrrelser

Akutt forvirring på grunn av metabolske forstyrrelser er nesten umulig å diagnostisere klinisk. Det er selvsagt velkjent at flagrende tremor, dvs. asterixis, observeres ved lever- og nyrepatologi og andre metabolske forstyrrelser. Diagnosen er imidlertid som regel basert på laboratoriedata. Ved akutt forvirring av ukjent etiologi er screening for metabolske forstyrrelser nødvendig.

Listen over hovedårsaker, som absolutt ikke er fullstendig, inkluderer: diabetes mellitus, Addisons sykdom, dehydrering, hyperkalsemi, hyperinsulinisme, hyper- og hypoparatyreoidisme, porfyri, respiratorisk acidose og tiaminmangel, nyre- og leversvikt, kroniske lungesykdommer, etc. Metabolske encefalopatier er vanligvis ledsaget av en tendens til å redusere den bioelektriske aktiviteten på EEG.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skjult blødning

I denne forbindelse bør det bemerkes at skjult blødning, inkludert tarmblødning, kan føre til en slik reduksjon i antall sirkulerende røde blodlegemer at resultatet vil være global cerebral hypoksi, som debuterer med en forvirringstilstand uten nevropsykologiske lidelser eller en reduksjon i våkenhetsnivået. Karakteristisk er blekhet og spesielt takykardi i sittende stilling; ved tarmblødning - svart avføring. Oftere fører skjult indre blødning til besvimelse.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Epileptiske skumringstilstander

Epileptisk tusstilstand kan forekomme ikke bare hos pasienter som er klar over sykdommen sin, men også etter det første anfallet. De kan følge et større anfall eller en serie anfall. I dette tilfellet er pasienten desorientert i tide og kan ikke vurdere situasjonen riktig. Pasienten kan ha vrangforestillinger, en vag følelse av fare, feiltolkning av selv nøytrale bevegelser hos mennesker rundt seg, og aggresjon.

Ved kontinuerlige serier av komplekse partielle anfall er aggressivitet ikke typisk. Pasienter beveger seg ofte sakte, utfører upassende handlinger og gir inntrykk av delvis våkenhet. Diagnosen forenkles i stor grad hvis orale automatismer som tygging, svelging og/eller stereotype håndbevegelser er tilstede, slik det ofte observeres ved isolerte partielle komplekse anfall. Endelig diagnose er basert på pasientobservasjon og EEG.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Posttraumatisk psykose

Tilstanden posttraumatisk psykose blir ofte ikke diagnostisert når den oppstår når en pasient våkner fra posttraumatisk bevissthetstap på en kirurgisk avdeling. Karakteristiske trekk er angst, rastløshet og en illusorisk, forstyrret tolkning av omgivelsene. Pasienter har en tendens til å forlate sengen sin eller til og med forlate avdelingen, til tross for strenge instruksjoner om å forbli i sengen. Dette blir ofte sett på som et brudd på regimet, og tilstandens patologiske natur blir ikke anerkjent.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kunstig tilstand av forvirring

Noen ganger, i tilstanden etter gjenoppliving eller etter flere økter med elektrokonvulsiv terapi, utvikler det seg en forbigående tilstand av forvirring med desorientering og upassende oppførsel.

[ 42 ]

Diagnostiske tester for forvirring

Generell og biokjemisk blodprøve, urinprøve, EEG, psykiaterkonsultasjon, MR eller CT, EKG, generell og biokjemisk blodprøve, screening for metabolske forstyrrelser.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]