Levermetastaser

Leveren er den vanligste lokaliseringen av hematogene metastaser av svulster, uavhengig av om den primære svulsten blir drenert av portalven eller andre vener i lungesirkulasjonen.

Levermetastaser er karakteristiske for mange typer kreft, spesielt de som stammer fra mage-tarmkanalen, bryst, lunge og bukspyttkjertel. Innledende symptomer er vanligvis ikke-spesifikke (for eksempel tap av kroppsvekt, ubehag i høyre øvre kvadrant i magen), men noen ganger manifesterer seg som symptomer på primær kreft. Levermetastaser kan antas hos pasienter med vekttap, hepatomegali og i nærvær av primære svulster med økt risiko for levermetastase. Diagnose er vanligvis bekreftet av instrumentelle metoder for forskning, oftest ultralyd eller spiral CT med kontrast. Behandling involverer vanligvis palliativ kjemoterapi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologi

Metastaser i leveren oppdages hos ca en tredjedel av pasientene med kreft, og i tilfelle kreft i mage, bryst, lunger og tykktarm, observeres de hos halvparten av pasientene. Det neste med hensyn til hyppigheten av metastase til leveren er kreft i spiserøret, bukspyttkjertelen og melanom. Metastaser til leveren kreft i prostata og eggstokk er ekstremt sjeldne.

Metastatisk leverkreft er vanligere enn primær kreft, og er noen ganger den første kliniske manifestasjonen av en ondartet svulst i mage-tarmkanalen, brystkjertelen, lungen eller bukspyttkjertelen.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Patogenesen

Leverinasjon ved å spire i det ondartede svulster i naboorganer, retrograd metastase gjennom lymfekanaler og spre seg langs blodårene er relativt sjelden.

Portal emboli går inn i leveren fra maligne svulster i portalens organer. Noen ganger kan primære svulster i uterus og eggstokkene, nyrer, prostatakjertel eller blære påvirke tilstøtende vev, hvorav blodet strømmer inn i portalveinsystemet, noe som kan føre til embolisk metastaser i leveren. Levermetastaser fra disse organene er imidlertid svært sjeldne.

Metastatisk spredning gjennom hepatisk arterie, som synes å forekomme ofte, er vanskelig å etablere histologisk, siden bildet er det samme som i intrahepatisk metastase.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Makroskopisk bilde

Graden av leverskade kan være forskjellig. Det er mulig å oppdage bare mikroskopisk 1-2 noder eller en betydelig forstørret lever "fylt" med metastaser. Ofte når leverens masse til 5000 g. En sak er beskrevet når leverenes masse berørt av metastaser var 21 500 g. Metastaser har vanligvis hvite farger og klare grenser. Konsistensen av svulsten avhenger av forholdet mellom volumet av tumorceller og det fibrøse stroma. Noen ganger er det en mykning av den sentrale delen av svulsten, dens nekrose og hemorragisk soaking. Central nekrose av metastaserende noder - en konsekvens av utilstrekkelig blodtilførsel; det fører til utseende av impingement på leverenes overflate. Perihepatitt utvikler seg ofte over de perifere metastaserende noder. Noder er noen ganger omgitt av en sone av venøs hyperemi. Ofte er det en invasjon av portalvenen. Arterier påvirkes sjelden av tumorpropper, selv om de kan være omgitt av ondartet vev.

Tumorceller metastaserer raskt med involvering av store områder av leveren langs de perivaskulære lymfatiske kanaler og langs grener av portalvenen.

Resultatene av angiografi tyder på at, i motsetning til hepatocellulær karsinom, er arteriell blodtilførsel til levermetastaser dårlig uttrykt. Dette er spesielt karakteristisk for metastaser av primære svulster i mage-tarmkanalen.

[30], [31], [32]

Histologisk undersøkelse

Levermetastaser kan ha samme histologiske struktur som primærtumoren. Dette er imidlertid ikke regelen; ofte er den primære lesjonen en svært differensiert tumor, mens levermetastaser kan være så dårlig differensiert at det er umulig å fastslå sin opprinnelse ved hjelp av histologisk undersøkelse.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Symptomer levermetastaser

Tidlige levermetastaser kan være asymptomatiske. I utgangspunktet vises ikke-spesifikke tegn (for eksempel tap av kroppsvekt, anoreksi, feber). Leveren kan forstørres, tett og smertefullt; alvorlig hepatomegali med lettpakkbare noder viser en progressiv lesjon. Sjeldne, men karakteristiske symptomer er friksjon av peritoneum over leveren og pleurisy-lignende smerter i brystet. smerte i høyre side. Splenomegali utvikler seg noen ganger, spesielt i tilfelle av kreft i bukspyttkjertelen. Disseksjon av en svulst med peritoneale lesjoner kan forårsake ascites, men gulsott er vanligvis fraværende eller bare litt uttrykt hvis svulsten ikke forårsaker galdeobstruksjon. I terminalstadiet er progressiv gulsott og hepatisk encefalopati forgjengere av døden.

Det kliniske bildet kan bestå av symptomene på levermetastaser og symptomene på en primær tumor.

Pasientene klager over indisposisjon, tretthet og vekttap. Følelsen av fylde og tyngde i overlivet skyldes en økning i leverens størrelse. Noen ganger er akutt eller paroksysmal magesmerter mulig, noe som simulerer bilisk kolikk. Feber og svette er mulig.

I tilfeller av betydelig vekttap ser pasientene utmattet, en økning i magen er notert. Leveren kan ha normal størrelse, men noen ganger vokser det så mye at konturene er sett i overlivet. Metastatiske knuter har en tett tekstur, noen ganger med navlestreng på overflaten. Over dem kan høre friksjonens støy. På grunn av dårlig blodtilførsel er arteriell støy fraværende. Ofte er det splenomegali, selv med normal åpenhet i portalvenen. Gulsot er mild eller fraværende. Intenst gulsott indikerer en invasjon i de store gallekanalene.

Ødem i nedre ekstremiteter og åreknuter i den fremre bukveggen indikerer kompresjon av den dårligere vena cava påvirket av leveren.

Supraklavikulære lymfeknuter kan påvirkes til høyre.

Et pleural effusjon, sammen med noen andre lokale symptomer, kan indikere lungemetastaser eller tilstedeværelsen av en primær lunge i lungen.

Utviklingen av ascites reflekterer involveringen i peritoneumprosessen, og i noen tilfeller - portalvein trombose. Blødning kan utvikle seg som følge av portalens trombose og portal hypertensjon. En sjelden komplikasjon av levermetastaser av bryst-, tykktarms- eller småcellet lungekreft er utviklingen av obstruktiv gulsott.

Metastaser er den vanligste årsaken til ekte leverforstørrelse.

Hypoglykemi er et sjeldent symptom på levermetastaser. Den primære svulsten er vanligvis sarkom. I sjeldne tilfeller kan massiv svulstinfiltrering og infarkt av leveren parenchyma føre til fulminant leversvikt.

Hvis maligne karcinoide svulster i tynntarm og bronkier ledsages av vasomotoriske lidelser og bronkusstenose, blir det alltid påvist metastaser i leveren.

Misfarging av avføring skjer bare ved fullstendig hindring av galdekanalen. Ved lokalisering av den primære svulsten i fordøyelseskanalen kan fekal okkult blodprøve være positiv.

[43], [44], [45], [46]

Diagnostikk levermetastaser

Hvis man mistenker levermetastaser, blir det vanligvis utført funksjonelle leverforsøk, men oftest er de ikke spesifikke for denne patologien. En tidlig økning i alkalisk fosfatase, gamma-glutamyltranspeptidase, og noen ganger - i større grad enn andre enzymer - LDP, varierer nivåene av aminotransferaser. Instrumentalstudier er ganske følsomme og spesifikke. Ultralyd er vanligvis informativ, men spiral CT-skanning med kontrast er mer sannsynlig å gi mer nøyaktige resultater. MR er relativt nøyaktig.

En leverbiopsi gir en endelig diagnose og utføres ved utilstrekkelig informasjonsinnhold i andre studier eller, om nødvendig, histologisk verifisering (for eksempel typen av metastaseceller) for valg av behandlingsmetode. Det er å foretrekke å utføre en biopsi under kontroll av en ultralyd eller CT-skanning.

[47]

Biokjemiske indikatorer

Selv med en stor lever, kan dens funksjon bli bevart. Kompresjon av relativt små intrahepatiske gallekanaler kan ikke ledsages av gulsott. Utløpet av galle på samme tid kan være gjennom de uhindrede kanalene. En økning i serum-bilirubinnivå over 2 mg% (34 μmol / l) indikerer brudd på patenen til de store galdekanalene i leverområdet.

Biokjemiske kriterier for levermetastaser inkluderer økt aktivitet av alkalisk fosfatase eller LDH. Kanskje en økning i aktiviteten av serumtransaminaser. Hvis serum bilirubinkonsentrasjonen, samt aktiviteten av alkalisk fosfatase, LDH og transaminaser ligger innenfor det normale området, er sannsynligheten for fravær av metastaser 98%.

Serumalbuminkonsentrasjonen er normal eller litt redusert. Nivået på serumglobuliner kan øke, noen ganger betydelig. Elektroforese kan avsløre en økning i alfa _2- eller y-globulin.

Noen pasienter i serum oppdager carcinoembryonisk antigen.

Proteininnholdet økes i ascitisk væske, noen ganger er carcinoembryonisk antigen tilstede; LDH-aktivitet er 3 ganger høyere enn i serum.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Hematologiske endringer

Neutrofile leukocytose er ganske vanlig, i tillegg øker antallet leukocytter til 40-50 • 10 ⁹ / l. Lys anemi er mulig.

[55], [56], [57], [58]

Leverbiopsi

Den diagnostiske signifikansen av leverbiopsi øker når den utføres under visuell kontroll med ultralyd, CT eller peritoneoskopi. Tumorvev har en karakteristisk hvit farge og løs tekstur. Hvis det ikke er mulig å oppnå en kolonne av svulstvev, bør blodpropp eller detritus undersøkes for tilstedeværelse av tumorceller. Selv om tumorceller ikke kunne aspireres, indikerer identifiseringen av proliferative og unormale gallekanaler og nøytrofiler i de edematøse portalkanaler, samt fokal dilatasjon av sinusoider forekomsten av metastaser i tilstøtende områder.

Histologisk undersøkelse av medikamenter tillater ikke alltid å etablere lokalisering av primærtumoren, spesielt ved alvorlig anaplasi av metastaser. Cytologisk undersøkelse av aspirert væske og fingeravtrykk av preparater oppnådd ved biopsi kan noe øke metodenes diagnostiske verdi.

Histokemisk farging er spesielt viktig for cytologisk undersøkelse og den lille størrelsen av den oppnådde vevsprøven. Monoklonale antistoffer, spesielt HEPPARI, som reagerer med hepatocytter, men ikke med epitel av galdekanaler og ikke-parenkymale celler i leveren, tillater oss å skille primær leverkreft fra metastatisk.

Sannsynligheten for å oppdage metastaser under leverbiopsi er høyere med en betydelig tumormasse, stor leverstørrelse og tilstedeværelse av palperbare noder.

[59], [60], [61]

Røntgenundersøkelse

Survey radiografi av magen avslører en økning i leverens størrelse. Membranen kan heves og ha ujevne konturer. Kalsifisering av primær kreft eller hemangiom og metastaser av tykktarmskreft, bryst, skjoldbruskkjertel og bronkus observeres sjelden.

En røntgenstråle kan avsløre samtidig metastaser i lungene.

Røntgenkontrastundersøkelse av øvre gastrointestinale kanal med barium tillater visualisering av spiserøret i spiserøret, forskyvning av magen til venstre og stivhet av den mindre krøllingen. Irrigoskopi avslører nedstigningen av levervinkelen og tverrgående tykktarm.

Skanning

Skanning viser vanligvis lesjoner med en diameter på mer enn 2 cm. Det er viktig å fastslå størrelsen på tumor nodulene, deres antall og lokalisering, som er nødvendig for å vurdere muligheten for leverreseksjon og å overvåke pasienten.

Ultralyd er en enkel, effektiv diagnostisk metode som ikke krever store utgifter. Ultralydmetastaser ser ut som ekkogen foci. Intraoperativ ultralyd er spesielt effektiv for diagnostisering av levermetastaser.

Ved hypertensjon er metastaser foci med lav absorpsjon av stråling. Metastaser fra tykktarmen har vanligvis et stort avaskulært senter med akkumulering av et kontrastmiddel rundt periferien i form av en ring. Omtrent 29% av pasientene som gjennomgikk kolonreseksjon for kreft, har latente metastaser i leveren i CT. Forsinket akkumulering av kontrastmiddel øker frekvensen av deteksjon av metastaser. CT brukes også med kontrastjodolipol.

MR i T1-modus er den beste metoden for tykktarmskreft til leveren. T2-vektede bilder viser ødem ved siden av fokuset på metastase av levervev.

MR med innføring av jernoksid eller gadolinium har større følsomhet. Dupleks-ultralydfarge Doppler avslører en mindre uttalt stagnasjon i portalvenen enn i levercirrhose og portalhypertensjon.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Diagnostiske vanskeligheter

I en pasient med en diagnostisert primær svulst og mistanke om metastase i leveren, er det vanligvis ikke mulig å bekrefte tilstedeværelsen av metastaser basert på kliniske data. Mulig metastatisk leverskader er indikert ved økning i serum bilirubinnivå, serumtransaminaseaktivitet og alkalisk fosfatase. For å bekrefte diagnosen utføres aspiration leverbiopsi, skanning og peritoneoskopi.

Et annet diagnostisk problem, som som regel er av rent vitenskapelig interesse, er den ukjente lokaliseringen av den primære svulsten i den diagnostiserte metastatiske leverskade. Primær tumor kan være brystkreft, skjoldbruskkreft og lungekreft. Positive resultater av fekal okkult blodprøve indikerer lokalisering av svulsten i mage-tarmkanalen. Instruksjoner i historien til fjerntliggende hudtumorer og tilstedeværelsen av nevi tyder på melanom. Mistenkt kreft i bukspyttkjertelen dikterer behovet for endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Vanligvis kan resultatene av punkteringsbiopsi i leveren bestemme lokaliseringen av primærtumoren. Imidlertid kan noen ganger bare biopsi avsløre squamous, skirrozny, sylindriske eller anaplastiske celler, men lokaliseringen av primærfokuset forblir ukjent.

[69], [70], [71], [72], [73]

Behandling levermetastaser

Behandling avhenger av graden av metastase. For enkel eller multiple metastaser i kolorektal kreft, kan reseksjon forlenge pasientens liv. Avhengig av egenskapene til primærtumoren, kan generell kjemoterapi redusere svulsten og forlenge livet, men fører ikke til utvinning. Intra-arteriell kjemoterapi oppnår noen ganger de samme resultatene med færre eller mindre alvorlige systemiske bivirkninger. Strålebehandling av leveren lindrer noen ganger smerte i vanlige metastaser, men forlenger ikke livet. En vanlig sykdom er dødelig, så den beste taktikken i dette tilfellet er palliativ behandling av pasienten og hjelp til familien.

Behandlingsresultatene forblir utilfredsstillende. Hos pasienter med en gunstigere prognose uten behandling (for eksempel hos pasienter med rektal kreft med metastaser i leveren), forbedres den med spesifikk behandling. De fleste publiserte resultater ble oppnådd i ukontrollerte studier. Likevel bør behandling utføres i alle tilfeller for ikke å frata håpene til syke og deres slektninger. Velg den behandlingen som mest sannsynlig reduserer svulstveksten med de minste bivirkningene.

Kombinert terapi utføres med 5-fluorouracil og mitoxantron i kombinasjon med metotrexat og lomustin. Det er ledsaget av alvorlige bivirkninger, og det er ingen resultater fra kontrollerte studier. De beste resultatene av behandling observeres ved metastaser i brystkreft.

Metastaser er resistente mot strålebehandling. I karcinoid syndrom er det angitt kirurgisk inngrep, som er forbundet med høy risiko. Samtidig huskes metastatiske noder lett. Tilsynelatende er embolisering som fôrer svulsterodene på grenene til leverarterien, mer foretrukket. Ved metastase av andre svulster blir også embolisering av arteriene med gelatinisk skum benyttet.

Innføringen av kjemoterapi i leverarterien

Primær og sekundær tumor i leveren leveres med blod hovedsakelig fra leverarterien, selv om portalvenen også spiller en liten rolle i dette. Cytostatika kan målrettes mot svulsten ved kateterisering av hepatisk arterie. Kateteret er vanligvis installert i leverarterien, introduserer den gjennom gastroduodenal arterien. Galleblæren er fjernet. Som et kjemoterapeutisk legemiddel er floxuridin vanligvis brukt, hvorav 80-95% absorberes under første passasje gjennom leveren. Det administreres ved hjelp av en implanterbar infuser gradvis månedlig i 2 uker.

Denne behandlingen fører til regresjon av svulsten hos 20% av pasientene og lindrer tilstanden i 50%. Med kreft i tykktarmen og rektum økte forventet levetid med slik behandling til 26 måneder sammenlignet med 8 måneder i kontrollgruppen. Ifølge en studie var resultatene av regional kjemoterapi bedre enn resultatene av systemisk terapi. I en annen studie, med introduksjonen av kjemoterapi gjennom hepatisk arteri, hos 35 av 69 pasienter ble det oppnådd en forbedring, i 9 endret staten ikke, og i 25 var det en progressjon av svulsten.

Komplikasjoner inkluderte sepsis og kateter dysfunksjon, magesår, kjemisk cholecystitis og hepatitt, samt skleroserende kolangitt.

Perfusjon av legemidler gjennom leverarterien kan brukes som en ekstra behandlingsmetode etter leverreseksjon.

Det er en melding om kombinasjonen av kryoterapi med regional perfusjon av cytostatika gjennom leverarterien.

Interstitiell laserfotokoagulering ble også utført under ultralydveiledning. CT-skanning avslørte en reduksjon i tumorvolum med 50%.

Tarmkreft metastaser fjerning

Metastaserende svulster vokser sakte, kan være single, de fleste av dem er lokalisert subkapsulært. Reseksjon av den berørte delen av leveren kan utføres hos 5-10% av pasientene. Før kirurgi utføres en leverskanning. CT har høy følsomhet under arteriell porografi. Intraoperativ ultralyd er også nødvendig. Leverreseksjon er angitt i tilfeller der det ikke er mer enn fire metastaser, og det er ingen skade på andre organer og alvorlige sammenhengende sykdommer. Hver fjerde pasient under operasjonen må øke estimert volum reseksjon, og hver åttende - å forlate det. Utfører vanligvis lobektomi eller segmentektomi.

I en multisenterstudie, som inkluderte 607 pasienter med resected metastaser, ble det observert et tilbakefall av levermetastaser hos 43% av pasientene, og et tilbakefall av metastaser i lungene - i 31%. I 36% av pasientene ble tilbakefall funnet i løpet av det første året. Uten tegn på gjentakelse opplevde 25% av pasientene en 5-års periode. I en annen studie var den tiårige overlevelsesgraden ganske høy på 21%. Hvis konsentrasjonen av karcinoembryonisk antigen i serum av pasienter ikke oversteg 200 ng / ml, var reseksjonsgrensen ikke mindre enn 1 cm fra svulsten, og massen av det utskårne leveren vevet var mindre enn 1000 g, 5-års overlevelse uten tegn på tilbakefall oversteg 50%. En økt risiko for tilbakefall er notert i tilfeller der reseksjonen ikke strekker seg fra svulsten i tilstrekkelig avstand og når metastase er lokalisert i begge lobes. I en studie som inkluderte 150 pasienter, fikk leverreseksjon (46% av pasientene) en økning i forventet levealder i gjennomsnitt 37 måneder etter en "ikke-radikal" reseksjon (12% av pasientene), forventet levealder var 21,2 måneder, og hos unresectable tumors (42% av pasientene) ) - 16,5 måneder

For den endelige evalueringen av effektiviteten av kirurgisk behandling av levermetastaser, er det imidlertid nødvendig med kontrollerte studier.

[74], [75], [76], [77], [78]

Levertransplantasjon

To års overlevelse etter levertransplantasjon i metastatisk kreft utgjør bare 6%.

Levertransplantasjon hos pasienter med endokrine svulster i bukspyttkjertelen og levermetastaser viste seg å være mer effektiv, forutsatt at den primære svulsten også ble fjernet.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Prognose

Prognosen avhenger av lokalisering av primær svulst og graden av malignitet. Generelt dør pasienter innen ett år etter påvisning av levermetastaser. En relativt gunstigere prognose observeres for rektal- og kolontumorer. Gjennomsnittlig levetid for pasienter med levermetastaser etter reseksjon av tykktarmen er 12 ± 8 måneder.

[85], [86], [87], [88]