Cerebellar ataksi

Cerebellar ataksi er en generell betegnelse på en bevegelsesforstyrrelse forårsaket av sykdommer og skader på lillehjernen og dens forbindelser. Cerebellar ataksi manifesterer seg ved spesifikke gangforstyrrelser (cerebellar dysbasi), balanse, bevegelsesforstyrrelser i lemmene (ataksi), taleforstyrrelser (cerebellar dysartri), ulike typer cerebellar tremor, muskelhypotoni, samt okulomotorisk dysfunksjon og svimmelhet. Det finnes et stort antall spesialtester for å oppdage cerebellar dysfunksjon og mange individuelle symptomer som den kan manifestere.

Det enorme antallet sykdommer som kan påvirke lillehjernen og dens omfattende forbindelser gjør det vanskelig å lage en praktisk klassifisering av cerebellar ataksier. En enhetlig klassifisering er ennå ikke laget, selv om det finnes ganske mange slike forsøk i litteraturen, og de er alle basert på forskjellige prinsipper.

Fra en praktiserende leges synspunkt er det mer praktisk å basere seg på en klassifisering basert på ett eller annet viktig klinisk tegn. Vi fokuserte på klassifiseringen basert på karakteristikkene ved forløpet av cerebellar ataksi (akutt ataksi, subakutt, kronisk og paroksysmal). Denne klassifiseringen suppleres ytterligere av en etiologisk klassifisering av cerebellar ataksi.

[ 1 ], [ 2 ]

Klassifisering av cerebellar ataksi

Akutt innsettende ataksi

1. Slag og volumetriske prosesser med pseudostråkforløp.
2. Multippel sklerose
3. Guillain-Barre syndrom
4. Encefalitt og postinfeksiøs cerebellitt
5. Forgiftning (inkludert rusmiddelforgiftning: litium, barbiturater, fenytoin)
6. Metabolske forstyrrelser
7. Hypertermi
8. Obstruktiv hydrocephalus

Ataksi med subakutt debut (over en uke eller flere uker)

1. Svulster, abscesser og andre plasskrevende prosesser i lillehjernen
2. Normalt trykk hydrocephalus
3. Toksiske og metabolske forstyrrelser (inkludert de som er forbundet med nedsatt absorpsjon og ernæring).
4. Paraneoplastisk cerebellar degenerasjon
5. Multippel sklerose

Kronisk progressiv ataksier (over flere måneder eller år)

1. Spinocerebellar ataksier (vanligvis tidlig debuterende)

• Friedreichs ataksi
• Tidlig debuterende "ikke-Friedreichsk" ataksi med bevarte reflekser, hypogonadisme, myoklonus og andre abnormiteter

2. Kortikale cerebellære ataksier

• Holmes' lillehjernekortikale atrofi
• Sen cerebellar atrofi av Marie-Foix-Alajouanine

3. Cerebellar ataksier med sen debut, som involverer hjernestammestrukturer og andre formasjoner av nervesystemet

• OPTSA
• Dentato-rubro-pallido-Lewis atrofi
• Machado-Josephs sykdom
• Andre degenerasjoner som involverer lillehjernen
• Cerebellar dysgenese

Paroksysmal episodisk ataksi

I barndommen:

• Autosomal dominant arvelig periodisk ataksi (type 1 og type 2, forskjellig i anfallsvarighet).
• Andre ataksier (Hartnup sykdom; pyruvatdehydrogenase-mangel; lønnesirup-urinsykdom)

Episodisk ataksi hos voksne

• Medisinsk
• Multippel sklerose
• Forbigående iskemiske anfall
• Kompresjonsprosesser i området rundt foramen magnum
• Intermitterende obstruksjon av ventrikkelsystemet

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akutt innsettende cerebellar ataksi

Hjerneslag er sannsynligvis den vanligste årsaken til akutt ataksi i klinisk praksis. Lakunære infarkter i pontine og supratentorielle områder kan forårsake ataksi, vanligvis i bildet av ataksisk hemiparese. Iskemi i området rundt thalamus, bakre del av den indre kapselen og corona radiata (området med blodtilførsel fra den bakre hjernearterien) kan manifestere seg som cerebellar ataksi. Samtidig finnes ofte "stille" lakunære infarkter i lillehjernen. Cerebellarinfarkt kan også manifestere seg som isolert svimmelhet. Hjerteemboli og aterosklerotisk okklusjon er de to vanligste årsakene til cerebellar hjerneslag.

Hemiataksi med hemihypestesi er typisk for hjerneslag i thalamus (grenen av den posteriore cerebrale arterien). Isolert ataksisk gange forekommer noen ganger ved skade på de penetrerende grenene av basilararterien. Hemiataksi med involvering av visse kranialnerver utvikler seg med skade på de øvre delene av pons (arteria cerebellaris superior), nedre laterale deler av pons og laterale deler av medulla oblongata (anterior inferior og posterior inferior cerebellar arteries), vanligvis i bildet av alternerende hjernestammesyndromer.

Omfattende cerebellære infarkter eller blødninger ledsages av rask utvikling av generalisert ataksi, svimmelhet og andre hjernestamme- og generelle cerebrale manifestasjoner, ofte i forbindelse med utvikling av obstruktiv hydrocephalus.

Cerebellare svulster, abscesser, granulomatøse og andre volumetriske prosesser manifesterer seg noen ganger akutt og uten alvorlige symptomer (hodepine, oppkast, mild ataksi ved gange).

Multippel sklerose utvikler seg noen ganger akutt og forekommer sjelden uten cerebellare symptomer. Det er vanligvis andre tegn (kliniske og nevroavbildningsmessige) på multifokal skade på hjernestammen og andre deler av nervesystemet.

Guillain-Barré syndrom er en sjelden form for skade som involverer kranienerver og ataksi. Men selv her oppdages i det minste mild hyporefleksi og økt protein i cerebrospinalvæsken. Miller Fisher syndrom er akutt med utvikling av ataksi, oftalmoplegi og arefleksi (andre symptomer er valgfrie) med påfølgende god gjenoppretting av nedsatte funksjoner. Disse manifestasjonene er svært spesifikke og tilstrekkelige for klinisk diagnose.

Encefalitt og postinfeksiøs cerebellitt involverer ofte lillehjernen. Cerebellitt ved kusma er spesielt vanlig hos barn med premorbide cerebellære abnormaliteter. Vannkopper kan forårsake cerebellitt. Epstein-Barr-virus forårsaker infeksiøs mononukleose med sekundær akutt cerebellær ataksi. Akutt postinfeksiøs ataksi er spesielt vanlig blant konsekvensene av barneinfeksjoner.

Intoksikasjon er en annen vanlig årsak til akutt ataksi. Som regel er det ataksi og nystagmus. Hvis ataksi oppdages i lemmene, er den vanligvis symmetrisk. De vanligste årsakene er: alkohol (inkludert Wernickes encefalopati), antikonvulsiva, psykotrope legemidler.

Metabolske forstyrrelser som insulinom (hypoglykemi forårsaker akutt ataksi og forvirringstilstand) er ganske vanlige årsaker til akutt ataksi.

Hypertermi i form av langvarig og intens varmestress (høy feber, heteslag, malignt nevroleptikasyndrom, malign hypertermi, hypertermi på grunn av litiumforgiftning) kan påvirke lillehjernen, spesielt i rostralregionen rundt vermis.

Obstruktiv hydrocephalus, som utviklet seg akutt, manifesterer seg ved et helt kompleks av symptomer på intrakraniell hypertensjon (hodepine, døsighet, forvirring, oppkast), blant hvilke akutt cerebellar ataksi ofte forekommer. Ved langsom utvikling av hydrocephalus kan ataksi manifestere seg med minimale generelle hjerneforstyrrelser.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ataksi med subakutt debut

Tumorer (spesielt medulloblastomer, astrocytomer, ependymomer, hemangioblastomer, meningiomer og schwannomer (i cerebellopontine-vinkelen), samt abscesser og andre romopptakende lesjoner i lillehjernen, kan presentere seg klinisk som subakutte eller kronisk progressive ataksier. I tillegg til progressiv cerebellar ataksi er symptomer på involvering av tilstøtende lesjoner ikke uvanlige; tegn på økt intrakranielt trykk oppstår relativt tidlig. Nevroavbildningsmetoder hjelper i diagnosen.

Normaltrykkshydrocephalus (Hakim-Adams syndrom: progressiv forstørrelse av ventriklene med normalt cerebrospinalvæsketrykk) manifesterer seg klinisk ved en karakteristisk triade av symptomer i form av dysbasi (gangapraksi), urininkontinens og subkortikal demens, som utvikler seg over flere uker eller måneder.

Hovedårsaker: konsekvenser av subaraknoidalblødning, tidligere hjernehinnebetennelse, kraniocerebralt traume med subaraknoidalblødning, hjernekirurgi med blødning. Idiopatisk normaltrykkshydrocephalus er også kjent.

Differensialdiagnose utføres ved Alzheimers sykdom, Parkinsons sykdom, Huntingtons chorea og multiinfarktdemens.

Toksiske og metabolske forstyrrelser (mangel på vitamin B12, vitamin B1, vitamin E; hypotyreose, hyperparatyreoidisme; rus med alkohol, thallium, kvikksølv, vismut; overdose av difenin eller andre antikonvulsive midler, samt litium, ciklosporin og noen andre stoffer) kan føre til progressiv cerebellar ataksi.

Paraneoplastisk cerebellar degenerasjon. Ondartet svulst kan være ledsaget av subakutt (noen ganger akutt) cerebellar syndrom, ofte med tremor eller myoklonus (og også opsoklonus). Ofte er det en svulst i lungene, lymfoidvevet eller kvinnelige kjønnsorganer. Paraneoplastisk cerebellar degenerasjon går noen ganger klinisk forut for de umiddelbare manifestasjonene av selve svulsten. Uforklarlig subakutt (eller kronisk) cerebellar ataksi krever noen ganger målrettet onkologisk søk.

Multippel sklerose bør bekreftes eller utelukkes ved subakutt cerebellar ataksi, spesielt hos personer under 40 år. Hvis det kliniske bildet er atypisk eller tvilsomt, kan MR og fremkalte potensialer fra ulike modaliteter vanligvis avklare dette spørsmålet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kronisk progressive cerebellære ataksier (over måneder eller år)

I tillegg til saktevoksende svulster og andre volumetriske prosesser, er denne gruppen preget av:

Spinocerebellar ataksier (tidlig debut)

Spinocerebellar ataksier er en gruppe sykdommer, hvis liste ikke er strengt fastsatt og inkluderer, ifølge forskjellige forfattere, ulike arvelige sykdommer (spesielt i barndommen).

Friedreichs ataksi (typiske symptomer: cerebellar ataksi, sensorisk ataksi, hyporefleksi, Babinskis tegn, skoliose, Friedreichs fot (pes cavus), kardiomyopati, diabetes mellitus, aksonal polynevropati).

Spinocerebellare degenerasjoner av «ikke-Friedreich-typen». I motsetning til Friedreichs ataksi er denne karakterisert av en tidligere sykdomsdebut, bevarte senereflekser, hypogonadisme. I noen familier - nedre spastisk paraparese eller andre tegn på overveiende ryggmargsskade.

Kortikale cerebellære ataksier

Holmes' cerebellare kortikale atrofi er en arvelig sykdom hos voksne, manifestert av langsomt progressiv cerebellar ataksi, dysartri, tremor, nystagmus og, i sjeldne tilfeller, andre nevrologiske tegn (isolert cerebellofugal familiær atrofi, heredaataksi type B). På MR - atrofi av cerebellarvermis.

Sen cerebellar atrofi ved Marie-Foix-Alajouanine begynner sent (gjennomsnittsalder 57 år) og utvikler seg svært sakte (over 15–20 år), og ligner på mange måter den forrige formen (klinisk og morfologisk), men uten familiehistorie (isolert cerebellofugal atrofi av sporadisk type). Lignende patomorfologiske og kliniske manifestasjoner er beskrevet ved alkoholisk cerebellar degenerasjon.

Cerebellar ataksier med sen debut, som involverer hjernestammestrukturer og andre formasjoner i nervesystemet

Olivopontocerebellar atrofi (OPCA)

Det finnes ulike klassifiseringer av OPCA. Den sporadiske formen (Dejerine-Thomas) fremstår som en klinisk "ren" type eller som en type med ekstrapyramidale og vegetative (progressiv vegetativ svikt) manifestasjoner. Den sistnevnte varianten klassifiseres som multippel systematrofi. Arvelige former (omtrent 51 %) av OPCA (heredoataxi type A) er patomorfologisk og noen ganger klinisk (i motsetning til sporadiske former er PVN ikke karakteristisk her) lite forskjellige fra sporadiske former av OPCA og teller i dag syv genetiske varianter.

Den viktigste manifestasjonen av enhver form for OPCA er cerebellar ataksi (i gjennomsnitt mer enn 90 % av pasientene), spesielt merkbar ved gange (mer enn 70 %); dysartri (skannet tale, dysfagi, bulbære og pseudobulbære lidelser); Parkinsonismesyndrom forekommer i omtrent 40–60 % av tilfellene; pyramideformede tegn er ikke mindre karakteristiske. Individuelle kliniske varianter inkluderer myoklonus, dystoni, koreisk hyperkinese, demens, okulomotoriske og visuelle forstyrrelser; sjelden - amyotrofi, fascikulasjoner og andre (epileptiske anfall, øyelokkapraksi) symptomer. I de senere år har søvnapné blitt beskrevet i økende grad ved OPCA.

CT eller MR avslører atrofi av lillehjernen og hjernestammen, utvidelse av fjerde ventrikkel og cisterne i lillehjernens vinkel. Parametrene for auditive fremkalte potensialer i hjernestammen er ofte svekket.

Differensialdiagnose utføres innenfor ulike former for multippel systematrofi (sporadisk variant av MSA, Shy-Drager syndrom, striatonigral degenerasjon). Sykdommene som MSA må differensieres fra inkluderer sykdommer som Parkinsons sykdom, progressiv supranukleær parese, Huntingtons chorea, Machado-Josephs sykdom, Friedreichs ataksi, ataksi-telangiektasi, Marinesco-Sjogrens syndrom, abetalipoproteinemi, CM2 gangliosidose, Refsums sykdom, metakromatisk leukodystrofi, adrenoleukodystrofi, Creutzfeldt-Jakobs sykdom, paraneplastisk cerebellar degenerasjon og noen ganger Alzheimers sykdom, diffus Lewy body sykdom og andre.

Dento-rubro-pallido-Lewis-atrofi er en sjelden familiær lidelse, hovedsakelig beskrevet i Japan, der cerebellar ataksi er assosiert med koreoatetose og dystoni, og i noen tilfeller inkluderer myoklonus, parkinsonisme, epilepsi eller demens. Nøyaktig diagnose stilles ved molekylærgenetisk DNA-analyse.

Machado-Josephs sykdom (Azorenes sykdom) er en autosomal dominant lidelse karakterisert ved langsomt progressiv cerebellar ataksi i ungdomsårene eller tidlig voksen alder, med hyperrefleksi, ekstrapyramidal rigiditet, dystoni, bulbære tegn, distal motorisk svakhet og oftalmoplegi. Interfamiliær variasjon i individuelle nevrologiske manifestasjoner er mulig. Nøyaktig diagnose oppnås ved genetisk DNA-analyse.

Andre arvelige ataksier som involverer lillehjernen. Det finnes mange beskrivelser av arvelige cerebellare ataksier med uvanlige kliniske trekk (cerebellar ataksi med optisk atrofi; med retinal pigmentdegenerasjon og medfødt døvhet; retinal degenerasjon og diabetes mellitus; Friedreichs ataksi med juvenil parkinsonisme; etc.).

Denne gruppen inkluderer også de såkalte «ataksi pluss»-syndromene (Von Hippel-Lindaus sykdom; ataksi-telangiektasi; «cerebellar ataksi pluss hypogonadisme»; Marinescu-Sjögrens syndrom; «cerebellar ataksi pluss hørselstap») og sykdommer med kjent biokjemisk defekt (Refsums sykdom; Bassen-Kornzweigs sykdom), samt noen andre sjeldne sykdommer (Leighs sykdom; Gerstmann-Strausslers sykdom); Creutzfeldt-Jakobs sykdom; X-bundet adrenoleukodystrofi; MERRF-syndrom; Tay-Sachs' sykdom; Gauchers sykdom; Niemann-Picks sykdom; Sandhofs sykdom).

Cerebellar dysgenesi

Arnold-Chiari-misdannelse kjennetegnes av fremspring av cerebellarmandlene inn i foramen magnum. Type I av denne misdannelsen representerer den mildeste fremspringen og kjennetegnes av hodepine, nakkesmerter, nystagmus (spesielt nedadgående), ataksisk dysbasi og involvering av de nedre kranialnervene og hjernestammens ledningssystemer. Type IV er den mest alvorlige og kjennetegnes av cerebellar hypoplasi med cystisk dilatasjon av den fjerde ventrikkelen. Denne typen overlapper med Dandy-Walker syndrom, som kan inkludere mange andre hjerneavvik.

Slike varianter av cerebellar dysgenesi som medfødt hypoplasi av det granulære cellelaget og agenesi av cerebellar vermis er også beskrevet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Paroksysmal (episodisk) ataksi

I barndommen

Familiær episodisk (paroksysmal) ataksi finnes i to former.

Type I starter i 5–7-årsalderen og kjennetegnes av korte anfall av ataksi eller dysartri, som varer fra noen få sekunder til flere minutter. Myokymi oppdages i perioden mellom riktalmuskulaturen og hendene, som vanligvis observeres i orbicularis oculi-musklene og hendene. Anfallene provoseres vanligvis av et skudd eller fysisk anstrengelse. I noen familier reagerer anfallene på antikonvulsiva. Andre funn inkluderer leddkontrakturer og paroksysmale dyskinesier. EMG viser konstant motorisk enhetsaktivitet.

Type II episodisk ataksi er karakterisert av anfall som varer opptil flere dager. Anfallene provoseres av emosjonelt stress og fysisk anstrengelse. Sykdommen debuterer ofte i skolealder. Hos noen pasienter er anfallene ledsaget av migrenelignende hodepine, svimmelhet og kvalme, dvs. et bilde som gjør det nødvendig å utelukke basilar migrene. I den interiktale perioden er nystagmus, som slår nedover, typisk. I noen tilfeller kan progressiv cerebellar ataksi forekomme. MR viser noen ganger et bilde av selektiv atrofi av cerebellar vermis.

Hartnup sykdom er en sjelden lidelse med en autosomal recessiv arvemåte, bestående av en forstyrrelse i tryptofanmetabolismen. Den er karakterisert ved intermitterende cerebellar ataksi. Symptomene øker over flere dager og varer fra en uke til en måned. Barn med denne sykdommen kjennetegnes av økt lysfølsomhet i huden (fotodermatose). Mange pasienter har episoder med cerebellar ataksi, noen ganger ledsaget av nystagmus. Nevrologiske manifestasjoner provoseres av stress eller interkurrente infeksjoner, samt et kosthold som inneholder tryptofan. Forløpet er gunstig. Aminoaciduri er karakteristisk. Anfall forhindres ved oral daglig administrering av nikotinamid (fra 25 til 300 mg per dag).

Pyruvatdehydrogenase-mangel. De fleste pasienter har mild utviklingsforsinkelse i tidlig barndom. Anfall av ataksi, dysartri og noen ganger hypersomni starter vanligvis etter 3 års alder. I mer alvorlige former starter episoder med ataksi i spedbarnsalderen og ledsages av generalisert svakhet og nedsatt bevissthet. Noen anfall utvikler seg spontant; andre provoseres av stress eller infeksjoner. Anfall av cerebellar inkoordinasjon kommer tilbake med uregelmessige intervaller og kan vare fra 1 dag til flere uker. Melkesyreacidose og tilbakevendende polynevropati er karakteristiske. Laktat- og pyruvatkonsentrasjoner øker alltid under anfall. Med per os glukosebelastning er hyperglykemi langvarig og konsentrasjonen av laktat i blodet øker. Denne testen kan provosere frem kliniske symptomer.

Lønnesirupurinsykdom er en autosomal recessiv lidelse karakterisert av en defekt i aminosyremetabolismen. Kliniske manifestasjoner blir merkbare mellom 5 måneder og 2 år: episoder med ataksi, irritabilitet og økende hypersomni oppstår. Utløsende faktorer inkluderer infeksjoner, kirurgiske inngrep og et proteinrikt kosthold. Varigheten av anfallene er variabel; de fleste barn blir friske spontant, men noen dør med alvorlig metabolsk acidose. Hos overlevende forblir den psykomotoriske utviklingen normal. Diagnosen er basert på generelle kliniske data og påvisning av en spesifikk søtlig lukt i urinen. Aminosyrene leucin, isoleucin og valin finnes i store mengder i blodserum og urin (det er de som gir urinen denne lukten). Differensialdiagnose inkluderer fenylketonuri og andre arvelige abnormaliteter i aminosyremetabolismen.

Episodisk ataksi hos voksne

Medikamentell (toksisk) ataksi er allerede nevnt ovenfor. Forekomsten er ofte forårsaket av akkumulering eller overdose av slike legemidler som difenin og andre antikonvulsiva, noen psykotrope legemidler (litium) og andre legemidler. Multippel sklerose i et remitterende forløp ved eksaserbasjoner (så vel som pseudo-tilbakefall) kan manifestere seg som periodisk forekommende ataksi. Forbigående iskemiske anfall, manifestert av cerebellar ataksi, er karakteristisk for skade på vertebrale og basilararterier (inkludert i bildet av basilar migrene).

Kompresjonsprosesser i området rundt foramen magnum kan også manifestere seg som episoder med cerebellar ataksi.

Intermitterende obstruksjon av ventrikkelsystemet ved noen nevrokirurgiske sykdommer, blant andre nevrologiske manifestasjoner, inneholder også episoder med cerebellar ataksi.

Den presenterte syndromisk-nosologiske analysen av cerebellar ataksi omhandler de viktigste formene for nevrologiske sykdommer som oppstår ved ataksi, men den er ikke og kan neppe være helt fullstendig. Derfor presenterer vi i tillegg en annen klassifisering av cerebellar ataksi, der etiologien (og ikke kliniske tegn) dannet grunnlaget for klassifiseringen. Den inneholder først og fremst en detaljert liste over sykdommer og kan tjene som et hjelpemiddel til den tidligere kliniske klassifiseringen i differensialdiagnosen av cerebellar ataksi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]