Sopor og koma

Sopor og koma-svekket bevissthet på grunn av dysfunksjon av hjernehalvfrekvensen eller det stigende aktiverende retikulære systemet. Sopor er en tilstand av aktivitet hvor pasienten kun kan trekkes tilbake i kort tid ved intens restimulering. Coma er en tilstand av aktivitet der pasienten ikke kan fjernes ved stimulering. Årsakene kan være lokal organisk og funksjonell cerebral (ofte metabolisk). Diagnosen er basert på kliniske data; laboratorietester og neuroimaging er nødvendig for å bestemme årsaken. Behandling er en nødstabilisering av tilstanden og en målrettet effekt på årsaken. Ved langvarig stupor eller koma, omfatter støttende terapi passive bevegelser i bevegelsesområdet i alle leddene, enteral ernæring og forebygging av sår. Forventningen avhenger av årsaken.

Den våkne tilstanden krever fullverdig arbeid i hjernehalvene og mekanismene til det stigende aktiverende retikulære systemet (VARS) - et bredt nettverk av nukleare forbindelser i den øvre delen av broen, midtveiene og bakre delene av den interstitiale hjernen.

[1]

Hva fører til spor og til hvem?

Ulike organiske og funksjonelle forstyrrelser i arbeidet i sentralnervesystemet resulterer i søppel eller koma. Bevissthetens depresjon oppstår på grunn av dysfunksjon av VARS eller begge hjernehalvfrekvenser; nederlaget på en hjernehalvdel fører til utvikling av alvorlig nevrologisk underskudd, men ikke koma. Med forverringen av lesjonen, blir komaet til koma, og koma fører til hjernedød. Blant andre former for bevissthetsforstyrrelse er delirium (ofte preget av agitasjon i stedet for inhibering), synkope og krampeanfall; i de to siste tilfellene er bevissthetstiden kortvarig.

Organiske skader fører til utvikling av podor eller koma ved direkte mekanisk ødeleggelse av VARS eller indirekte gjennom masseffekten (kompresjon, forskyvning) og / eller ødem. Ensidig massiv fokal lesjon av hemisfæren (for eksempel hjerneinfarkt i bassenget i venstre midtre cerebral arterie) forstyrrer ikke bevisstheten, hvis motsatt halvkule ikke kompromitteres eller svulmer. Hjerteangrep i overdelen av stammen i henhold til volumet av lesjonen gir varierende grad av stupor eller koma.

Vanlige årsaker til søppel og koma

årsaker	Eksempler
Strukturelle brudd	Aneurysm ruptur og subarachnoid blødning Hjerne abscess hjerne svulst Traumatisk hjerneskade (blåmerker, tårer, knus av hjernesubstans, epidural eller subdural hematom) Hydrocephalus (akutt) Infarkt eller blødning i de øvre delene av hjernestammen
Diffuse forstyrrelser	Vaskulitt med CNS-involvering Preparater og toksiner (for eksempel barbiturater, karbonmonoksyd, etylalkohol, metylalkohol, opioider) Hypotermi Infeksjoner (meningitt, encefalitt, sepsis) Metabolske lidelser (for eksempel diabetisk ketoacidose, hepatisk koma, hypoglykemi, hyponatremi, hypoksi, uremi)

Hypoksi og cerebral iskemi inngår ofte i patogenesen av sopor og koma. Psykiske lidelser (for eksempel mutisme) kan etterligne lidelser i bevissthet, men de er vanligvis differensiert fra ekte stupor eller koma under fysisk og neurologisk undersøkelse.

Syndromer kiler. Etter barndommen er skallen vanskelig, slik at intrakraniale masseformasjoner eller hjerneødem fører til en økning i intrakranialt trykk, som er fylt med et fremspring av hjernevev gjennom de naturlige åpningene til beinene til skallen eller dura materen.

Med en transtentorial innføring (involverer para-hippocampal gyrus kroken), bukker den temporale lobe utover kanten av hjernebelteltet (en teltlignende struktur som den tidlige lobe normalt hviler på). Kroken - den midtre kanten av den utstående klaffen - presser på diencephalon og den øvre delen av stammen, forårsaker iskemi og infarkt av vevene som inngår i VARS. Innføringen av begge temporale lobes (sentral innføring) er vanligvis forbundet med bilaterale volumetriske masser eller diffus ødem og forårsaker symmetrisk komprimering av midbrain og stammen.

Innblandingen av cerebellar mandlene er forbundet med infrarøde eller supratentorielle (mindre vanlige) volumetriske formasjoner. Tennene i cerebellumet, når de settes inn i de store oksipitalforamen, klemmer hjernestammen og blokkerer strømmen av cerebrospinalvæsken, forårsaker akutt hydrocephalus. Vklineniya og under paraden, og i de store okkipitalene foramen truer pasientens liv.

Ved lateral dislokasjon trer den cingulære gyrus inn under hjernens store segl.

Symptomer på koma og stupor

Gjentatte smertefulle stimuli kan ikke vekke comatose pasienter, og pasienter som er i stupor, blir igjen bare i kort tid. På grunn av koma i bakgrunnen forårsaker bare primitive refleksbevegelser (for eksempel dekerebrasjon og dekorticering) stimulering.

[2], [3], [4],

Diagnose av koma og stupor

Diagnose og stabilisering bør utføres samtidig. Først og fremst er det nødvendig å sikre luftveiene, normalisere funksjonen av åndedrett og blodsirkulasjon. I sjeldne respiratoriske bevegelser eller lav karbonatisering O ₂ (i henhold til kriteriene pulsoksometri eller arteriell blodgass-analyse) viser intubering. Korrigering av hypotensjon er nødvendig. Bestem glukoseinnholdet i perifert blod. Med lavt glukose nivå injiseres 100 mg tiamin intramuskulært (for å hindre utviklingen av Wernicke's encefalopati) og 50 ml 50% glukose. Dersom en overdose med opiat blir mistenkt, administreres 2 mg naloxon intravenøst. Med tegn på skade på radiografisk utelukkelse av brudd, er nakken stabilisert med en stiv ortopedisk krage.

Medialdelen av den temporale loben settes inn gjennom cerebellarleppen. Den vanlige grunnen er ipsilateral surroundutdanning. Den ipsilaterale nerven til det tredje paret (ensidig ekspansjon og fiksering av eleven, parese av øyemuskulaturen), den bakre cerebrale arterien (homonymous hemianopsi) og den kontralaterale hjernehinnen (ipsilateral hemiparesis) blir primært komprimert. Da bildet av komprimering av midthjernen og stammen, som er manifestert nedsatt bevissthet, unormal pust, fiksering av elevene ved midtstilling, tap okulotsefalicheskogo og oculo-vestibulære reflekser (øye- ikke beveger seg når du snur hodet og kalori test), utvikling av symmetriske pareser med cerebratstivhet stivhet eller slapp lammelse, Vises Cushings refleks (arteriell hypertensjon, spesielt systolisk og bradykardi). Forskjevelsen av begge temporale lobes (sentral snitt) er vanligvis forbundet med bilateral volumetrisk formasjon og fører til symmetrisk komprimering av midbrainen og stammen med symptomene som allerede er beskrevet.

Innblandingen av cerebellar mandler er en konsekvens av infrarøde eller supratentorielle (mindre vanlige) omfangsrike strukturer. Når man går inn i de store oksipitalforamen, klemmer kneglene i hjernen i hjernestammen og blokkerer CSF-strømmen med utviklingen av akutt hydrocephalus. Symptomer inkluderer: sløvhet, døsighet, hodepine, oppkast, meningisme, ubehagelige øyebevegelser, plutselig åndedrettsstans og hjertefunksjon.

Anamnese. Medisinsk identifikasjonsarmbånd, innholdet i en veske eller lommebok kan inneholde nyttig informasjon (for eksempel dokumenter, narkotika). Slægtninge, SMP-personell, bør politiet intervjues om forholdene til hendelsen (for eksempel kramper, hodepine, oppkast, hodebeskadigelse, medisinering eller narkotika) for å finne ut av situasjonen der pasienten ble funnet; matemballasje, alkohol, narkotika, narkotiske og giftige stoffer bør inspiseres og lagres for kjemisk analyse og som mulig bevismateriale. Slægtninge bør bli intervjuet for nylige pasientinfeksjoner, psykiske problemer og medisinsk historie. Det er tilrådelig å se medisinske journaler.

Objektiv undersøkelse. Medisinsk undersøkelse bør være fokusert og effektiv. Blant tegn på traumatisk hjerneskade er paraorbitalhematomer ("vaskebjørnøyne", synonymt med "symptom på briller"), blåmerker bak ørene (Battlel sign), hematotympanum, øvre kjevemobilitet, nasal og / eller otolikvoreya. Kryss av det myke vevet i hodet og små inngangskulehull er ofte subtile. Det er nødvendig å undersøke okulær fundus for ødem på diskene i optiske nerver, blødninger og ekssudat. Med passiv bøyning av nakken (hvis det er bevist at det ikke er noen skade!), Kan stivhet bestemmes, noe som indikerer subaraknoid blødning eller meningitt. Inntil en brudd har blitt utelukket (ifølge anamnese, fysisk undersøkelse og røntgenstråler), bør den cervicale ryggraden bli immobilisert.

Økt kroppstemperatur eller petechial utslett tyder på forekomst av CNS-infeksjon. Spor av injeksjoner øker spørsmålet om overdosering av medisiner (for eksempel opioider eller insulin). Bite tungen indikerer en krampaktig passform. En merkelig lukt kan indikere alkoholforgiftning.

Neurologisk undersøkelse. En nevrologisk undersøkelse avgjør om hjernestammen er skadet eller ikke og hvor lesjonen befinner seg i CNS. Bevisst tilstand, elever, øyebevegelser, respirasjon og motorisk aktivitet bidrar til å bestemme nivået på CNS dysfunksjon.

Forsøk gjøres for å vekke pasienten først med verbale kommandoer, deretter med liten irritasjon og til slutt med smertefulle stimuli (for eksempel å trykke på øyenbryn, neglelag eller sternum). På Glasgow Coma-skalaen er respons på stimuli vurdert av antall poeng. Åpning av øyne, grimasser og målrettet tilbaketrekking av lemmer som svar på en smertefull stimulans indikerer en forholdsvis mild grad av nedsatt bevissthet. Asymmetrisk lokomotorisk aktivitet som svar på smerteirritasjon indikerer fokale lesjoner av hjernehalvfrekvensene.

Når en sopor går inn i koma, forårsaker smerte stimuli bare dannelsen av stereotype refleksstillinger. Dekortiseringsposisjonen (bøyning og adduksjon av armene, strøk av bena) indikerer skade på hjernehalvfrekvensene, inkludert kortikospinale kanaler, samtidig som hjernestammen opprettholdes. Decerebral stivhet (nakke, rygg, lemmer ubent, kjeve knust) innebærer nederlaget til de øvre delene av hjernestammen. Svak lammelse uten bevegelse er en manifestasjon av en alvorlig lesjon langs hele nerveaksen, dette er den verste varianten av nedsatt motilitet. Asterixis (fladrende tremor) og multifokal myoklonus ledsager metabolske forstyrrelser, som uremi, leversvikt, hypoksi og rusmiddelforgiftning. Ved mutisme er motorresponsen fraværende, men muskelton og reflekser er bevart.

Når den tentoriale innføringen av temporal lob-forskyvningen i første omgang klemmer den ipsilaterale nerven til det tredje paret (ensidig utvidelse og fiksering av eleven, parese av øyemuskulaturene); posterior cerebral arterie (homonymous hemianopsi) og det motsatte benet i hjernen (ipsilateral hemiparesis). Da bildet av komprimering av midthjernen og stammen, som er manifestert nedsatt bevissthet, unormal pust, fiksering av elevene i midtstilling, tap okulotsefalicheskogo og okulovestibulyarnogo reflekser (øye ikke beveger seg når du snur hodet og kalori test), utvikling av bilaterale parese med cerebratstivhet stivhet eller slapp lammelse vises Cushing reflex (arteriell hypertensjon, spesielt systolisk og bradykardi). Symptomer på klemming av midbrainen manifesteres også ved sentral implantasjon.

Når cerebellar mandler er satt inn, inkluderer symptomer sløvhet, hodepine, oppkast, meningisme, ikke-konjugerte øyebevegelser, plutselig åndedrettsstans og kardial aktivitet.

Oftalmologisk undersøkelse gir informasjon om hjernestammenes arbeid. Studien omfatter pupillære reflekser, analyse av øyebevegelser, oftalmokopi (for ødem på plater av optiske nerver og blødninger), evaluering av andre neuro-oftalmologiske tegn. Immobilitet av elever er en tidlig manifestasjon av en organisk lesjon, og med metabolisk koma er pupillære refleksene forblir intakte i lang tid.

Hvis det ikke er noen øyebevegelser, kontroller du oculocephalic reflexet med "eye of the doll" -teknikken: observer øyebevegelsene under passive svinger av pasientens hode fra side til side. Normalt følger en person i øynets bevegelse bevissthetens bevegelser. Ved skade kan denne teknikken ikke utføres før en brudd på livmorhalsen er utelukket. Hvis bevisstheten er deprimert og hjernestammen ikke er skadet, så ser du blikket på taket når du svinger hodet. Med nederlaget i hjernestammen skifter øynene med hodet, som om de er festet i stikkontaktene.

I fravær av en oculocephalisk refleks undersøkes en oculo-vestibulær refleks (kaldkalorisk studie). Etter å ha bekreftet integriteten til trommehinnen, blir den irrigert i 30 s gjennom den eksterne hørskanalen med isvann i en mengde på 10-40 ml ved hjelp av en sprøyte og et mykt kateter. Som svar på en pasient som er bevisst (for eksempel i en psykogen koma), blir øyebollene avbøyet til siden der vannet injiseres, og nystagmusen slår i motsatt retning. I et koma, samtidig som stammen fungerer, bøyer begge øynene seg også mot irritasjon, men uten nystagmus. Med organisk lesjon av stammen eller dyp metabolsk koma, er det ingen reaksjon, eller det er unfriendly.

Pustens natur. Dysfunksjon av både hemisfærer eller diencephalon manifesteres ved periodisk syklisk puste (Cheyne-Stokes eller Bio); dysfunksjon av midbrainen eller øvre deler av broen er ledsaget av sentral nevogen hyperventilasjon med en respiratorisk hastighet på mer enn 40 i 1 min. Skader på pons eller medulla oblongata fører vanligvis til lange dype puste (apnostisk puste), som ofte blir apnea.

Research. Begynn med pulsoksymetri, analyse av perifert blod for glukose og overvåking av hjerteaktivitet. De tar en klinisk blodprøve med definisjonen av leukocytformel og blodplater, prøver for biokjemi, elektrolytter, koagulering og urea nitrogen. Bestem gassammensetningen av arterielt blod og, hvis diagnosen er uklar, kontroller nivået av karboksyhemoglobin, sulfhemoglobin og metemoglobin.

Blod- og urinprøver bør være farget Gram, ta avlinger, utfør standard toksikologisk screening, bestem nivået på alkohol. Ofte blir mer enn ett stoff tatt samtidig, så hvis du mistenker narkotikaforgiftning, er det vanligvis flere stoffer som bestemmes samtidig (for eksempel salicylater, paracetamol, tri-cykliske antidepressiva). Det er nødvendig å fjerne EKG i 12 ledninger.

Når årsaken ikke er klar, er CT-skanning av hjernen uten kontrasterende indikasjon indikert for å utelukke volumdannelse, blødning, ødem og hydrocephalus. Hvis det fortsatt er spørsmål, legg til kontrast, hvorpå en CT-skanning eller MR kan avsløre et subdural hematom i den isosensuelle fasen, multiple metastaser, trombose av sagittal sinus, herpesetcefalitt og andre mulige årsaker som ikke blir oppdaget ved konvensjonell CT-skanning. Radiografi på brystet er også vist.

Hvis en smittsom sykdom mistenkes, utføres en lumbar punktering for å vurdere trykket i CSF. I CSF, er celletyper og deres kvantitet, protein, glukose, sådd, Gram-farget, spesielle indikasjoner utføres (for eksempel kryptokok antigen, VDRL for syfilis, PCR for å oppdage herpes simplex virus). Ved ubevisste pasienter før lumbale punktering, er CT nødvendig for å utelukke omfattende intrakraniell dannelse eller okklusiv hydrocephalus, da i slike tilfeller er en kraftig reduksjon i trykket i cerebrospinalvæsken under lumbalpunktur fyldt med faren for en dødelig ulykke.

Hvis diagnosen er uklart, kan EEG hjelpe: I sjeldne tilfeller gir skarpe bølger eller toppkomplekser - en langsom bølge indikerer at pasienten er i epistatusen, selv om det ikke finnes noen eksterne kramper. Men i de fleste tilfeller er ikke-spesifikke sakte lavamplitudbølger, som er vanlige for metabolsk encefalopati, sett i en koma på EEG.

[5]

Prognose og behandling av koma og stupor

Prognosen for søppel eller koma er avhengig av årsak, varighet og grad av bevissthetstanking. En score på 3-5 på Glasgow-komaskalaen etter at skaden indikerer dødelig hjerneskade, spesielt hvis elevene er faste eller ikke med okulære vestibulære reflekser. Hvis, 3 dager etter hjertestans, ikke viste reaksjonen av elevene, motorresponsen til smertefulle stimuli, har pasienten nesten ingen sjanse for en gunstig prognose i nevrologiske termer. Når koma er forbundet med overdosering av barbiturater eller reversibel metabolsk lidelse, selv i tilfeller der alle stamreflekser har forsvunnet og det ikke er noen motorreaksjoner, blir muligheten for fullstendig gjenoppretting bevart.

Parallelt med diagnoseprosessen er det nødvendig i nødmodus å stabilisere tilstanden og opprettholde vitale funksjoner. I de fleste tilfeller av stupor og koma, er sykehusinnleggelse i intensivavdelingen nødvendig for å sikre mekanisk ventilasjon og overvåke nevrologisk status. Den spesifikke behandlingen avhenger av årsaken til tilstanden.

Når gjennomføringer vist intravenøs 25-100 g mannitol, endotrakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon gir RS0 ₂ på 25-30 mmHg arterielt blod Når en svulst er assosiert med hjernesvulst, er det nødvendig med glukokortikoidinjeksjon (for eksempel 16 mg dexametason intravenøst, deretter 4 mg oralt eller intravenøst hver 6. Time). Kirurgisk dekompresjon i en masse bør utføres så snart som mulig.

Pasienter i sopor og koma trenger forsiktig og langvarig behandling. Bruk av stimulanter og opiater bør unngås. Fôring begynner med å iverksette tiltak mot mulig aspirasjon (for eksempel å heve hodegjerden); om nødvendig, pålegge eynostom. For å forebygge trykksår bør man ta hensyn til hudens integritet på steder med høyt trykk på huden fra begynnelsen av sykdommen. For å forebygge tørking av konjunktiva brukes aktuelle preparater. For å hindre kontrakturer i lemmer, utfør passive bevegelser innenfor leddets evne.