Sopor og koma
Sopor og koma-svekket bevissthet på grunn av dysfunksjon av begge hjernehalvfrekvensene eller en stigende aktiverende retikulær system. Sopor er en tilstand av aktivitet, hvor pasienten kun kan trekkes tilbake for kort tid ved intensiv gjentatt stimulering. En koma er en tilstand av aktivitet, hvor pasienten ikke kan trekkes tilbake ved stimulering. Årsakene kan være lokal organisk og funksjonell cerebral (ofte metabolisk). Diagnose er laget i henhold til kliniske data; For å bestemme årsaken er det nødvendig med laboratorietester og neuroimaging. Behandling er en akutt stabilisering av tilstanden og en målrettet effekt på årsaken. Ved langvarig soporrus eller koma, inkluderer vedlikeholdsterapi passive bevegelser i volumet av bevegelser i alle ledd, enteral ernæring og profylakse av trykksår. Prognosen avhenger av årsaken.
Våken tilstand krever fullt arbeid av de cerebrale hemisfærer og mekanismer a-retikulære aktiveringssystem (VARS-) - bredt nettverk av nukleære koblingene på toppen av broen, midthjernen og de bakre områder av midthjernen.
Hva forårsaker soporis og til hvem?
Forbindelse eller koma resulterer i forskjellige organiske og funksjonelle lidelser i CNS. Undertrykkelse av bevissthet oppstår på grunn av dysfunksjon av VARS eller begge hjernehalvfrekvenser; nederlaget i en hjernehalvdel fører til utviklingen av alvorlige nevrologiske underskudd, men ikke koma. Med et tyngre nederlag går sopor inn i koma, og koma i hjernedød. Blant andre former for forstyrrelse av delirium bevissthet (ofte preget av excitering snarere enn retardasjon), synkope og kramper i de to siste tilfellene er bevissthetstiden kortvarig.
Organiske skader fører til utvikling av søppel eller koma ved direkte mekanisk ødeleggelse av VARS eller indirekte gjennom masseffekt (kompresjon, forskyvning) og / eller ødem. Den ensidige massiv halvkule fokal skade (for eksempel cerebral infarkt i bassenget av den venstre midtre cerebrale arterie) ikke forstyrre tankene, dersom det motsatte ikke halvkule er kompromittert eller stigninger. Infarctions av den øvre delen av stammen, i henhold til omfanget av lesjonen, gir en annen grad av soporus eller koma.
Vanlige årsaker til soporier og koma
|
årsaker |
Eksempler |
|
Strukturelle brudd |
Aneurysm ruptur og subarachnoid blødning Brain Abscess Brain Tumor Craniocerebral traumer (blåmerker, brudd, knusing av hjernen, epidural eller subdural hematom) Hydrocephalus (akutt) Infarkt eller blødning i øvre del av hjernestammen |
|
Diffuse sykdommer |
Vaskulitt med CNS-involvering Preparater og toksiner (for eksempel barbiturater, karbonmonoksyd, etyl og metylalkohol, opioider) Hypotermi Infeksjoner (meningitt, encefalitt, sepsis) Metabolske lidelser (f.eks. Diabetisk ketoacidose, hepatisk koma, hypoglykemi, hyponatremi, hypoksi, uremi) |
I patogenesen av soporus og koma, er hyppighet og cerebral iskemi ofte inkludert. Psykiske lidelser (for eksempel mutisme) kan etterligne nedsatt bevissthet, men de er vanligvis differensiert fra en sann søppel eller koma i en fysisk og nevrologisk undersøkelse.
Intestinale syndromer. Etter barndom stiv skallen, slik at dannelsen av bulk eller intrakranial cerebralt ødem fører til økt intrakranialt trykk som er fylt utstikket av hjernevevet gjennom naturlige åpninger i hodeskallen eller dura mater.
Når transtentorialnom gjennomføringer (som involverer krok parahippocampal gyrus) temporallapps stikker utenfor kanten galoppere cerebellum (som ligner en teltkonstruksjon, som hviler tinnings i normen). Krok - mediale grense buler dele - presser på midthjernen og den øvre delen av stammen, forårsaker ischemi og infarkt i vev som utgjør VARS-. Else både tinninglappene (sentral toppelse) som vanligvis forbindes med bilaterale volumetriske formasjoner eller diffus ødem og forårsaker symmetrisk sammentrykking av midthjernen og løpet.
Betennelse av aminosyrenes mandler er forbundet med infrarøde eller supratentorielle (sjelden) volumetriske formasjoner. Tennene i cerebellumet, når de er skåret inn i de store oksipitalforamen, klemmer hjernestammen og blokkerer strømmen av cerebrospinalvæsken, forårsaker akutt hydrocephalus. Kilene og under reiret, og i den store oksepitalåpningen, truer pasientens liv.
Ved en lateral dislokasjon kiler girdet gyrus inn i halvmåne av den store hjernen.
Symptomer på koma og søppel
Gjentatte smertefulle irritasjoner kan ikke vekke comatose pasienter, og pasienter som er i konfrontasjon, pådra seg bare i kort tid. På bakgrunn av koma, stimulerer stimulering bare primitive refleksbevegelser (for eksempel dekerebrasjon og dekortikering utgjør).
Diagnose av koma og soporus
Diagnose og stabilisering av tilstanden skal utføres samtidig. Først av alt er det nødvendig å sikre luftveiene i luftveiene, normalisere funksjonen av respirasjon og sirkulasjon. Med sjeldne åndedrettsbevegelser eller lav oksygenmetning O 2 (etter kriteriene for pulsoksymetri eller gassammensetning av arterielt blod), vises intubasjon. Korrigering av hypotensjon er nødvendig. Bestem glukoseinnholdet i perifert blod. På et lavt nivå av glukose administreres intramuskulært 100 mg tiamin (for å hindre utviklingen av Wernicke's encefalopati) og 50 ml 50% glukose. Ved mistanke om overdose av opiater injiseres 2 mg naloxon intravenøst. Ved tegn på traumer til radiografisk utestenging, er nakken stabilisert av en stiv ortopedisk krage.
Gjennom cerebellar galoppere kilt medial del av tinninglappen. Den vanlige grunnen er ipsilateral volumetrisk utdanning. Primært komprimert ipsilateral nerve par III (ensidig forlengelse og fiksering av eleven, øyet muskler parese), posterior cerebral arterie (homonymous hemianopsi) og kontralaterale hjernestammen (ipsilateral hemiparesis). Da bildet av komprimering av midthjernen og stammen, som er manifestert nedsatt bevissthet, unormal pust, fiksering av elevene ved midtstilling, tap okulotsefalicheskogo og oculo-vestibulære reflekser (øye- ikke beveger seg når du snur hodet og kalori test), utvikling av symmetriske pareser med cerebratstivhet stivhet eller slapp lammelse det ser ut til Cushing refleks (hypertensjon, spesielt systolisk og bradykardi). Offset begge tinninglappene (sentral toppelse) som vanligvis forbindes med bilateral volumetrisk form og fører til en symmetrisk kompresjons og midthjernen stammen allerede beskrevne symptomer.
Inflammasjon av aminosyrenes mandler er en konsekvens av infra- eller supratentorielle (mindre ofte) volumformasjoner. Kile seg inn i den store oksipitale åpningen, klemmer hjernebenslene i hjernestammen og blokkerer strømmen av cerebrospinalvæsken med utviklingen av akutt hydrocephalus. Blant symptomene: sløvhet, døsighet, hodepine, oppkast, meningisme, uvennlige øyebevegelser, plutselig stopp av pust og hjertearbeid.
Anamnese. Medisinsk identifikasjonsarmbånd, innholdet i en veske eller lommebok kan inneholde nyttig informasjon (for eksempel dokumenter, narkotika). Bli intervjuet slektninger, SMP ansatte, politi om omstendighetene rundt hendelsen (f.eks, kramper, hodepine, oppkast, hodeskade, medisiner eller rusmidler), for å avklare situasjonen der pasienten ble funnet; emballasje fra mat, alkohol, narkotika, narkotiske og giftige stoffer bør inspiseres og lagres for kjemisk analyse og som mulig fysisk bevis. Slægtninge bør bli intervjuet for nyere historie med pasientinfeksjoner, psykisk lidelse og sykdom. Det anbefales å se medisinske dokumenter.
Objektiv undersøkelse. Medisinsk undersøkelse bør være målrettet og effektiv. Andre funksjoner av traumatisk hjerneskade paraorbital hematom ( "vaskebjørn øyne" synonym "symptom poengsum"), blåmerker bak ørene (Battle tegn) gematotimpanum, mobilitet av overkjeven, nese-og / eller otolikvoreya. Contusion av det myke vevet i hodet og en liten inngangskulehull ofte iøynefallende. Det er nødvendig å undersøke fundus for papilledema, blødninger og eksudater. I passiv hals fleksjon (hvis det er påvist fravær av skade!) Kan bli bestemt stivhet, noe som indikerer en subarachnoid blødning eller meningitt. Så lenge sprekken ikke er utelukket (i henhold til historie, fysisk undersøkelse og røntgenstråler), nakkesøylen skal immobiliseres.
Forhøyet kroppstemperatur eller petechial utslett tyder på forekomst av CNS-infeksjon. Spor av injeksjoner øker spørsmålet om overdosering av rusmidler (for eksempel opioider eller insulin). En bittetunge vitner til et konvulsivt angrep. Spesiell lukt kan indikere alkoholforgiftning.
Neurologisk undersøkelse. Når en nevrologisk undersøkelse avgjør om hjernestammen er skadet eller ikke, og hvor lesjonen er lokalisert i sentralnervesystemet. Bevisst tilstand, elever, øyebevegelser, pust og motoraktivitet bidrar til å bestemme nivået på CNS dysfunksjon.
Gjøre forsøk på å vekke pasienten første stemmekommandoer, så svak irritasjon og til slutt smertefulle stimuli (for eksempel trykket på øyenbryn, negl eller brystbenet). På Glasgow-komaskalaen beregnes responsene til stimulansen med antall poeng. Åpningen av øynene, grimaser og bevisst tilbaketrekking av lemmer som svar på smertestimuleringen indikerer en relativt mild grad av nedsatt bevissthet. Asymmetrisk motoraktivitet som respons på smertestimulering indikerer en fokallesjon av hjernehalvene.
Med overgang av sopor til koma, forårsaker smerte stimuli bare dannelsen av stereotyp refleksposisjon. Dekoreringen av stillingen (bøyning og bringer hendene, strekker bena) indikerer nederlaget i hjernehalvene, inkludert kortikospinale veier med bevaring av hjernestammen. Decerebrate stivhet (nakke, rygg, lemmer ubent, kjeve komprimert) innebærer nederlaget til de øvre delene av hjernestammen. Spenne lammelser uten bevegelser er en manifestasjon av en alvorlig lesjon gjennom hele nervens akse, dette er den verste varianten av motorisk funksjonshemning. Asterixis (fladrende tremor) og multifokal myoklonus følger metabolske forstyrrelser, som uremi, leversvikt, hypoksi og rusmiddelforgiftning. Med mutismen er det ingen motorrespons, men muskeltonen og refleksene er bevart.
Når tentorial gjennomføringer forskjøvet temporallapps primært komprimerer nerve ipsilateral par III (ensidig forlengelse og fiksering av eleven, øyet muskler paresis); posterior cerebral arterie (homonymous hemianopsi) og en motstående ben ledning (ipsilateral hemiparesis). Da bildet av komprimering av midthjernen og stammen, som er manifestert nedsatt bevissthet, unormal pust, fiksering av elevene i midtstilling, tap okulotsefalicheskogo og okulovestibulyarnogo reflekser (øye ikke beveger seg når du snur hodet og kalori test), utvikling av bilaterale parese med cerebratstivhet stivhet eller slapp lammelse vises Cushing refleks (hypertensjon, spesielt systolisk og bradykardi). Symptomene kan oppstå kompresjon av midthjernen og den sentrale prolaps.
Når prolaps av de cerebellare mandlene hos retardasjonssymptomene symptomer, hodepine, oppkast, meningismus, ikke-konjugerte øyebevegelser, plutselig respirasjonsstans og hjerteaktivitet.
Oftalmisk undersøkelse gir informasjon om hjernestammen. Studien inkluderer pupillære reflekser, øyebevegelsesanalyse, oftalmokopi (for ødemer av optiske plater og blødninger), evaluering av andre nevrologiske tegn. Immobilitet av elever er en tidlig manifestasjon av organisk skade, og i tilfelle av metabolisk koma forblir pupillære reflekser i lang tid intakt.
Hvis det ikke er øyebevegelser, kontrolleres den oculocephalic refleksen ved hjelp av "marionettøye" -metoden: overvåking av øjenbevegelser med passiv sving av pasientens hode fra side til side. Normalt følger en person i bevisstheten til øyebevegelsen hodens bevegelser. Med traumer kan denne metoden ikke utføres før brudd på livmorhalsen er utelukket. Hvis sinnet er deprimert, og hjernestammen ikke er skadet, så når hodet vender, ser blikket fast på taket. Når hjernestammen er skadet, blir øynene forskjøvet sammen med hodet, som om de er festet i øyelokkene.
I fravær av den oculocephaliske refleksen, undersøkes den oculovestibulære refleks (kaldkalorisk undersøkelse). Etter å ha bekreftet integriteten til trommehinnen, irrigere den i 30 sekunder gjennom den eksterne hørskanalen med isvann i en mengde på 10-40 ml ved hjelp av en sprøyte og et mykt kateter. Som reaksjon i pasienten i tankene (f.eks koma psykogen), øynene, avbøyes i retning av øret, hvor det injiserte vannet har en nystagmus i motsatt retning. I koma, samtidig som de opprettholder funksjonene til stammen, bøyer begge øynene seg også til irritasjonssiden, men uten nystagmus. Med en organisk lesjon av stammen eller en dyp metabolsk koma, er det ingen reaksjon, eller det er unfriendly.
Pustens natur. Dysfunksjon av både halvkule eller mellomhjernen manifesteres ved periodisk syklisk puste (Cheyne-Stokes eller Bio); dysfunksjon i midtre eller øvre seksjoner av broen er ledsaget av sentral nevogenisk hyperventilasjon med en respiratorisk hastighet på mer enn 40 per 1 minutt. Tap av broen eller medulla oblongata fører vanligvis til langvarig dyp innånding (apnustisk puste), og blir ofte til pusteopphør.
Research. Begynn med pulsoksymetri, analyse av perifert blod for glukoseinnhold og overvåking av hjerteaktivitet. Ta en klinisk blodprøve med definisjonen av leukocytformelen og blodplater, prøver for biokjemi, elektrolytter, koagulering og urea nitrogen. Bestem gassammensetningen av arterielt blod og, hvis diagnosen forblir uklar, kontroller nivået av karboksyhemoglobin, sulfgemoglobin og metemoglobin.
Det skal smøres med blod og urin Gram, ta avlinger, utføre en standard toksikologisk screening, bestemme nivået av alkohol. Ofte på samme tid tar mer enn ett medikament, så i tilfelle av mistanke om medikament forgiftning vanligvis definere flere (f.eks, salicylater, acetaminofen, tricykliske antidepressiva). Det er nødvendig å fjerne EKG i 12 ledninger.
Når årsaken er ikke klart, for å utelukke surround dannelse, blødning, ødem og hydrocephalus vist presserende CT hjernen uten kontrast. Hvis spørsmål gjenstår, lagt kontrast deretter på CT eller MR kan oppdage subduralt hematom i izodensnoy fase, flere metastaser, blodpropp, sagittal sinus, postherpetisk encefalitt og andre mulige årsaker som ikke kan påvises i normal CT scan. Bryst røntgen er også vist.
Hvis man mistenker en smittsom sykdom, vurderes CSF for lumbal punktering for å vurdere trykk. CSF bestemme typer av celler og mengden av protein, glukose, gjør såing, farge Gram, ifølge vitnesbyrd utført spesielle tester (f.eks cryptococcal antigen, den VDRL for syfilis, PCR for påvisning av Herpes simplex-virus). Hos pasienter bevisstløs før du utfører en spinalpunksjon er nødvendig CT scan for å utelukke intrakraniell volum utdanning eller obstruktiv hydrocephalus, fordi i slike tilfeller, er nervøs med fare for prolaps dødelig en kraftig nedgang i CSF trykk på spinalpunksjon.
Hvis diagnosen er uklar, kan EEG hjelpe: i sjeldne tilfeller, skarpe bølger eller komplekser peak - langsom bølge tyder på at pasienten er i status epilepticus, men tilsynelatende ingen kramper. Men i de fleste tilfeller i et koma på EEG ses ikke-spesifikke sakte lavamplitudbølger, som er vanlige for metabolsk encefalopati.
Hva trenger å undersøke?
Hvordan undersøke?
Prognose og behandling av koma og søppel
Prognosen for en co-morbid eller koma er avhengig av årsak, varighet og grad av undertrykkelse av bevissthet. 3-5 poeng på coma skalaen av Glasgow etter skade indikerer en dødelig hjerneskade, spesielt hvis elevene er faste eller det ikke er noen oculo-vestibulære reflekser. Hvis, 3 dager etter hjertestans, ikke oppstod pupillereaksjon, motorresponser mot smertestimuli, har pasienten faktisk ingen sjanse for en gunstig prognose i nevrologisk plan. Når en koma er assosiert med en overdose av barbiturater eller en reversibel metabolsk lidelse, selv i tilfeller der alle stamrefleksene har forsvunnet og det ikke er noen motorreaksjoner, gjenstår muligheten for fullstendig gjenoppretting.
Parallelt med diagnostiseringsprosessen er det nødvendig å stabilisere tilstanden i en hastende modus og opprettholde vitale funksjoner. I de fleste tilfeller krever soporier og koma kreftinntak i intensivavdelingen for å gi ventilasjon og overvåking nevrologisk status. Spesifikke behandlinger avhenger av årsaken til tilstanden.
Med snittet indikeres intravenøs administrering av 25-100 gram mannitol, endotracheal intubasjon og ventilasjon, noe som gir PCO 2 i arterielt blod 25-30 mm Hg. I tilfelle en svulst assosiert med hjernesvulsten, er det nødvendig å administrere glukokortikoider (for eksempel 16 mg dexametason intravenøst, deretter 4 mg oralt eller intravenøst hver 6. Time). Kirurgisk dekompresjon med volumformasjoner bør utføres så snart som mulig.
Pasienter i koma og koma trenger en grundig og langvarig behandling. Bruk av stimulerende stoffer og opiater bør unngås. Fôring begynner med å ta tiltak mot mulig aspirasjon (for eksempel ved å løfte hodegjerden); om nødvendig, pålegge en einostom. For å forebygge trykksår må man ta hensyn til hudens integritet på steder med økt trykk på huden fra begynnelsen av sykdommen. For å forhindre tørking av konjunktiv, benyttes aktuelle preparater. For å hindre kontrakturer i lemmer, utfør passive bevegelser innenfor rammen av leddene.
Last reviewed: 25.06.2018