Insulinom - Diagnose

Diagnostikk av insulinom er basert på pasientens undersøkelse og anamnese. Fra anamnesen kan man bestemme tidspunktet for anfallet og dets sammenheng med matinntak. Utviklingen av hypoglykemi i morgentimene, samt når man hopper over et måltid, med fysisk og psykisk stress, hos kvinner på kvelden før menstruasjon, taler for insulinom. Et av de konstante symptomene som er karakteristiske for det, anses å være en følelse av sult, selv om sistnevnte langt fra er et obligatorisk tegn på sykdommen. Dessuten er den utbredte ideen om økt appetitt hos disse pasientene ikke sann. Det oppstår på grunn av det faktum at pasientene selv vanligvis opplever en rask og uttalt effekt av å spise mat, noe som forhindrer eller stopper et anfall som nettopp har begynt. Dette gjør at de bærer med seg mel og søtsaker som "medisin", selv om de ikke føler et spesielt behov for mat som sådan. Fysiske undersøkelsesmetoder spiller ikke en spesiell rolle i diagnosen insulinom på grunn av den lille størrelsen på neoplasmene.

En viktig plass blant de funksjonelle diagnostiske metodene for denne typen svulster tilhører med rette ulike tester. Den klassiske Wipple-triaden har ikke mistet sin betydning, noe som kan bestemmes under kliniske forhold ved å utføre en fastetest. I 1938 postulerte Wipple at hvis en pasient opplever hypoglykemi-anfall på tom mage og blodsukkernivået faller under 50 mg% (2,7 mmol/l), og selve anfallet stoppes ved intravenøs administrering av glukose, bør en slik pasient forventes å ha en insulin-utskillende svulst. Hos en frisk person reduserer nattlig og lengre faste faktisk glykeminivået moderat, og det som er spesielt karakteristisk, reduserer insulininnholdet i blodet betydelig. Sistnevnte kan praktisk talt ikke oppdages. Når det er en svulst som konstant produserer en overdreven mengde insulin, hvis utskillelse ikke er underlagt fysiologiske reguleringsmekanismer, skapes det under fasteforhold forutsetninger for utvikling av hypoglykemi, siden det ikke er glukoseinntak fra tarmen, og leverglykogenolyse blokkeres av svulstinsulin. Et hypoglykemisk anfall med et fall i glukosenivået til under 2,7 mmol/l oppstår hos de fleste pasienter 12–16 timer etter at fasten startet. Samtidig varer perioden før hypoglykemiske manifestasjoner hos noen pasienter fra flere timer til flere dager. I svært sjeldne tilfeller bekrefter ikke en fastetest tilstedeværelsen av Wipple-triaden, til tross for en morfologisk verifisert bukspyttkjertelsvulst. En fastetest kan utføres ved hjelp av en biostator. For å opprettholde glykeminivået på minst 4,4 mmol/l, vil glukoseforbruket hos normale personer ikke være mer enn 0,59 mg/(kg-min), mens det hos pasienter med insulinom ikke vil være mindre enn 1,58 mg/(kg-min). Det er imidlertid umulig å evaluere en slik test klinisk.

På grunn av den direkte effekten hypoglykemi har på sentralnervesystemet, er EEG av betydelig interesse. Den har ingen diagnostisk verdi i den interiktale perioden. Denne metoden er spesielt viktig under akutt hypoglykemi. I de innledende stadiene blir EEG-alfarytmen hyppigere og øker i amplitude, og etter hvert som anfallet utvikler seg, i løpet av bedøvelsesperioden, blir alfarytmebølgene langsommere og undertrykte, og langsomme A-bølger dukker opp, noe som indikerer en reduksjon i bevissthetsnivået. Etter at pasienten har fått injisert en glukoseløsning i venen, kan rask gjenoppretting av alfarytmen observeres. Det anbefales å bruke et elektroencefalogram når man utfører en fastetest, siden A-bølger kan registreres selv i fravær av åpenbare kliniske manifestasjoner av hypoglykemi, noe som bidrar til å unngå dens alvorlige manifestasjoner. Siden 1961 har en test med tolbutamid (rastinon) blitt introdusert i klinisk praksis for differensialdiagnose av insulinom. Sistnevnte, når det administreres intravenøst til pasienter med fungerende betacelle-neoplasmer, reduserer glykeminivået med mer enn 50 % etter 20–30 minutter, mens hos pasienter med hypoglykemi av annen genese – med mindre enn 50 %. I løpet av hele testen (1,5 timer) bør glukosenivået registreres hvert 15. minutt. Testen utføres hensiktsmessig under EEG-kontroll for tidlig påvisning av hypoglykemiske manifestasjoner i sentralnervesystemet. Hvis sistnevnte er tilstede, stoppes testen ved intravenøs infusjon av glukoseløsning. En annen stimulerende test i diagnosen insulinom er en test med L-leucin, som gis oralt med en hastighet på 0,2 g per 1 kg av pasientens kroppsvekt. Maksimal effekt inntreffer etter 30–45 minutter. Testen vurderes og utføres teknisk sett på samme måte som rastinonbelastningen. Begge testene er kontraindisert hos pasienter med et initialt glykeminivå på mindre enn 2,3 mmol/l.

Diagnosen insulinom stilles ved bruk av andre tester, for eksempel glukose, glukagon, arginin, kortisol, adrenalin og kalsiumglukonat, men de er mindre spesifikke.

Blant laboratorieparametrene ved mistanke om insulinom, inntar studiet av immunreaktivt insulin (PRI) en spesiell plass. Som praksis har vist, har ikke alle tilfeller med påvist insulinom forhøyede verdier. Dessuten finnes det i tillegg til normale nivåer også reduserte verdier. Videre studier av dette problemet viste at utskillelsen av proinsulin og C-peptid er mer verdifull, og verdiene for immunreaktivt insulin (IRI) vurderes vanligvis samtidig med glykeminivået. Det ble gjort et forsøk på å kombinere disse to parametrene ved hjelp av insulin-til-glukose-forholdet. Hos friske mennesker er det alltid under 0,4, mens det hos de fleste pasienter med insulinom er høyere og ofte når 1. For tiden legges stor vekt på C-peptid-suppresjonstesten. Innen en time får pasienten insulin intravenøst med en hastighet på 0,1 U/kg. Hvis C-peptidnivået synker med mindre enn 50 %, kan man anta tilstedeværelsen av en insulinutskillende svulst. For ikke så lenge siden kunne dens eksistens bare bevises under kirurgi ved nøye undersøkelse og palpasjon av bukspyttkjertelen. Imidlertid overstiger de aller fleste av disse neoplasmene ikke 0,5–2 cm i diameter, så hos 20 % av pasientene kan ikke svulsten oppdages under den første, og noen ganger andre og tredje operasjonen – skjulte former. Maligne insulinomer utgjør 10–15 %, hvorav en tredjedel metastaserer. Hos 4–14 % av pasientene er insulinomer multiple, omtrent 2 % av neoplasmene er lokalisert utenfor bukspyttkjertelen – dystopi. Umuligheten av en foreløpig vurdering av omfanget av kirurgisk inngrep i hvert enkelt tilfelle tvinger kirurgen til å være forberedt på å utføre alt fra en relativt enkel enukleasjon av et lett oppdaget adenom til total pankreatektomi. For topisk diagnostikk av insulinomer brukes for tiden tre hovedmetoder: angiografi, portalkateterisering og computertomografi av bukspyttkjertelen.

Angiografisk diagnostikk av insulinomer er basert på hypervaskularisering av disse neoplasmene og deres metastaser. Svulstens arterielle fase er representert ved tilstedeværelsen av en hypertrofiert arterie som mater svulsten og et fint nettverk av kar i lesjonsområdet. Kapillærfasen er karakterisert ved en lokal akkumulering av kontrastmiddel (tumorflekksymptom) i neoplasmaområdet. Den venøse fasen manifesterer seg ved tilstedeværelsen av en vene som drenerer svulsten. Tegn på kapillærfase oppdages oftere enn andre. Det positive resultatet av den angiografiske metoden er 60–90 %. De største vanskelighetene oppstår ved å oppdage svulster opptil 1 cm i diameter og ved å lokalisere neoplasmer i bukspyttkjertelhodet.

Vanskene med å lokalisere insulinomer ved hjelp av computertomografi skyldes deres lille størrelse. Slike svulster, som er lokalisert i bukspyttkjertelens tykkelse, endrer ikke konfigurasjon, og skiller seg ikke fra normalt kjertelvev når det gjelder absorpsjonskoeffisienten for røntgenstråler, noe som gjør dem negative. Metodens pålitelighet er 50–60 %. Nylig har en metode for kateterisering av portalsystemet blitt foreslått for å bestemme nivået av IRI i venene i ulike deler av bukspyttkjertelen. Maksimalverdien kan brukes til å bedømme lokaliseringen av en fungerende neoplasme. På grunn av tekniske vanskeligheter brukes denne metoden vanligvis når resultatene av studiene oppnådd under de to foregående er negative.

Ekkografi i diagnostikk av insulinomer har ikke fått bred anvendelse på grunn av pasientenes overvekt, siden fettvev er en betydelig hindring for ultralydbølger. Likevel kan denne metoden være nyttig for intraoperativ lokalisering av neoplasmer.

Til syvende og sist lar topisk diagnostikk ved bruk av moderne forskningsmetoder hos 80–95 % av pasienter med insulinomer oss fastslå lokalisering, størrelse, prevalens og malignitet (metastaser) av tumorprosessen før kirurgi.

Differensialdiagnose av insulinom utføres med ikke-bukspyttkjertelsvulster, nesidioblastose og kunstig indusert hypoglykemi.

Ikke-bukspyttkjerteltumorer med hypoglykemi varierer i størrelse. De fleste av dem har en masse på over 2000 g og et relativt mindre antall - ikke mer enn 1000 g. Det kliniske bildet og arten av glykemi i disse tilfellene er nesten identisk med det kliniske bildet hos pasienter med insulinom. Oftest utvikles levertumorer - Nadler-Wolf-Eliott syndrom, binyrebarksvulster - Anderson syndrom og forskjellige mesenkymomer - Doege-Petters syndrom. Neoplasmer av denne størrelsen kan lett oppdages ved fysiske undersøkelsesmetoder eller konvensjonelle røntgenstråler.

En spesiell plass i differensialdiagnostikken av insulinom inntar hypoglykemi hos barn, forårsaket av total transformasjon av bukspyttkjertelens duktale epitel til B-celler. Dette fenomenet kalles nesidioblastose. Sistnevnte kan bare bestemmes morfologisk. Klinisk manifesterer det seg ved alvorlig hypoglykemi som er vanskelig å korrigere, noe som tvinger oss til å iverksette umiddelbare tiltak for å redusere massen av bukspyttkjertelvev. Det generelt aksepterte kirurgiske volumet er 80–95 % reseksjon av kjertelen.

Store vanskeligheter med å diagnostisere insulinom kan oppstå når pasienter i hemmelighet bruker eksogene insulinpreparater. Dette bør tas i betraktning ved undersøkelse av helsearbeidere. Motivene for kunstig indusert hypoglykemi forblir i de fleste tilfeller uklare, selv etter konsultasjon med en psykiater. Hovedbeviset for eksogen insulinbruk er tilstedeværelsen av insulinantistoffer i pasientens blod, samt et lavt C-peptidinnhold med et høyt nivå av total IRI. Endogen utskillelse av insulin og C-peptid er alltid i ekvimolare forhold.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]