Insulinoma: diagnose

Diagnose av insulinom er basert på pasientens undersøkelse og anamnese. Fra en anamnese er det mulig å avdekke tidspunktet for forekomst av et angrep, dets eller hans kommunikasjon eller forbindelse med mottak av ernæring. Utviklingen av hypoglykemi i morgen timer, samt savnet neste måltid, med fysisk og psykisk stress, hos kvinner på tærskelen til menstruasjon snakker for insulinom. En av de konstante symptomene som er karakteristisk for det, anses å være en følelse av sult, selv om sistnevnte ikke på noen måte er et obligatorisk tegn på sykdommen. Også den utbredte oppfatningen av økt appetitt hos disse pasientene stemmer ikke overens med virkeligheten. Det er opprettet på grunn av det faktum at pasientene selv oppdager en rask og uttalt effekt på inntaket av mat, som forhindrer eller helbreder det knapt påbegynte angrepet. Dette gjør at de bærer med seg mel og søt som et "medisin", selv om de ikke føler et spesielt behov for mat som sådan. De fysiske metodene for undersøkelse i diagnosen insulinoma spiller ikke en spesiell rolle med tanke på den lille størrelsen på svulstene.

Et viktig sted blant funksjonelle diagnostiske metoder i denne form for svulster skyldes ulike tester. Det har ikke mistet sin betydning klassiske triaden Wipple, som er i kliniske tilstander det er mulig å fastslå i testen av sult. I 1938 Wipple postuleres at dersom pasienten utvikler kramper, hypoglykemi og fastende blodsukkernivået på samme tid faller under 50% mg (2,7 mmol / l), og angrepet stoppet ved intravenøs administrering av glukose, da en slik pasient skulle forvente insulin-utskillende tumor. Faktisk, i en frisk person natten og lengre faste moderat reduserer blodglukosenivåer, og mest karakteristisk, i stor grad reduserer blodnivåer av insulin. Sistnevnte kan praktisk talt ikke bestemmes. Når en svulst er stadig produserer en overdreven mengde av insulin sekresjon som ikke er underlagt de fysiologiske mekanismer for regulering, deretter i fastende tilstand er en forutsetning for utviklingen av hypoglykemi, fordi midlene fra tarmen glukose er ikke, og hepatisk glykogenolyse blokkerte tumor-insulin. Hypoglykemisk angrep med fallende glukosenivåer under 2,7 mmol / l i de fleste pasienter opptrer 12-16 timer etter inntreden av sult. Sammen med dette, noen pasienter før utbruddet av hans periode gipoglik-emicheskih manifestasjon varer fra noen timer til flere dager. I svært sjeldne tilfeller, ikke testen med faste ikke tillates å bekrefte tilstedeværelse av triaden Wipple, til tross for morfologisk bekreftet kreft i bukspyttkjertelen. En test med sult kan utføres ved hjelp av en biostator. Således, for å opprettholde blodglukosenivået i det minste opp til 4,4 mmol / liter glukoseforbruk hos normale individer er ikke mer enn 0,59 mg / (kg-m), mens det i pasienter med insulinoma - ikke mindre enn 1,58 mg / (kg • min). Men klinisk er en slik test ikke mulig å vurdere.

I forbindelse med direkte påvirkning av hypoglykemi på aktiviteten til sentralnervesystemet, er EEG-undersøkelsen av stor interesse. I interictalperioden har den ingen diagnostisk verdi. Denne metoden er spesielt viktig i perioden med akutt hypoglykemi. I startfasen av EEG-alfa rytme hastigheter opp og øker i amplitude, så vel som utvikling av angrepet under stun bølge alfa rytme bremser og den undertrykte, er det tregere A-bølger, noe som indikerer en reduksjon i nivået av bevissthet (fig. 49, a) . Etter at en glukoseoppløsning er administrert til en pasient i en blodåre, kan rask restaurering av alfytmen observeres. Elektroencefalogram ønskelig å bruke i testen av sult som A-bølger kan detekteres i fravær av åpenbare kliniske manifestasjoner av hypoglykemi, for derved å unngå de alvorlige manifestasjoner. Siden 1961 har en prøve med tolbutamid (rastonone) blitt innført i klinisk praksis for differensial diagnose av insulinom. Siste intravenøs administrering til pasienter med fungerende beta-celle-tumorer reduserer blodglukosenivået etter 20 til 30 minutter på over 50%, mens pasienter med hypoglykemi annen genese - mindre enn 50%. Under hele prøven (1,5 t) hvert 15. Minutt må du registrere glukosenivået. Prøven utføres hensiktsmessig under kontroll av EEG for tidlig påvisning av hypoglykemiske manifestasjoner i sentralnervesystemet. I nærvær av sistnevnte stoppes prøven ved en intravenøs infusjon av en glukoseoppløsning. En annen stimulerende test i diagnosen insulinoma er en prøve med L-leucin, som blir gitt oralt i en mengde på 0,2 g pr. Kg kroppsvekt av pasienten. Den maksimale effekten skjer i 30-45 minutter. Prøven blir evaluert og teknisk utført på samme måte som plantonens belastning. Begge forsøkene er kontraindisert hos pasienter med et grunnlinje glykemienivå på mindre enn 2,3 mmol / l.

Diagnose av insulinom er basert på bruk av noen andre prøver, for eksempel glukose, glukagon, arginin, kortisol, adrenalin, kalsiumglukonat, men de er mindre spesifikke.

Blant laboratorieindikatorer for mistanke om insulin, er et spesielt sted okkupert ved studier av immunreaktivt insulin (PRI). Som praksis har vist, langt fra alle tilfeller med påvist insulinom, er det økte verdier. Dessuten er det i tillegg til sine normale nivåer redusert. Videre undersøkelse av dette problemet viste at verdiene for proinsulin og C-peptidsekresjon er mer verdifulle, og verdiene for immunreaktivt insulin (IRI) blir vanligvis estimert samtidig med nivået av glykemi. Ved å bruke forholdet mellom insulin og glukose ble det forsøkt å kombinere disse to parametrene. Hos friske mennesker er den alltid under 0,4, mens i de fleste pasienter med insulinom er den høyere og når ofte 1. For tiden er stor betydning knyttet til testen med undertrykkelse av C-peptidet. Innen en time injiseres pasienten intravenøst med insulin med en hastighet på 0,1 U / kg. Når nivået av C-peptid er redusert med mindre enn 50%, kan man anta tilstedeværelsen av en insulin-sekretorisk svulst. Ikke så lenge siden, kunne eksistensen kun bevises ved kirurgi gjennom forsiktig undersøkelse og palpasjon av bukspyttkjertelen. Imidlertid overstiger det overveldende flertallet av disse neoplasmaene ikke 0,5-2 cm i diameter, derfor kan 20% av pasientene ved første og noen ganger andre og tredje operasjoner ikke detekteres - okkulte former. Maligne insulinomer er 10-15%, hvorav en tredjedel metastasererer. Hos 4-14% av pasientene er insulinomer flere, ca 2% av neoplasmaene befinner seg utenfor bukspyttkjertelen - dystopi. Uoppnåligheten av en foreløpig vurdering av omfanget av operativ inngrep i hvert enkelt tilfelle tvinger kirurgen til å være klar til å utføre alt fra en relativt enkel enukleasjon av et lett oppdaget adenom til total pankreatektomi. Med hensyn til aktuell diagnose av insulin brukes tre metoder for tiden: angiografisk, kateterisering av portalsystemet, og metoden for beregnert tomografi i bukspyttkjertelen.

Angiografisk diagnose av insulin er basert på hypervaskularisering av disse neoplasmaene og deres metastaser. Den arterielle fasen av svulsten er representert ved tilstedeværelsen av en hypertrofisk, svulstende arterie og et tynt nettverk av fartøy i regionen av lesjonen. Kapillærfasen kjennetegnes ved lokal opphopning av et kontrastmiddel (et symptom på et tumorpunkt) i neoplasmområdet. Den venøse fasen manifesteres ved tilstedeværelsen av en svulstvulst i vene. Oftere enn ikke, er tegn på en kapillær fase funnet. Det positive resultatet av den angiografiske metoden er 60-90%. De største vanskeligheter oppstår når det oppdages svulster opp til 1 cm i diameter og lokaliserer neoplasmer i bukspyttkjertelen.

Vanskeligheter med lokalisering av insulin ved hjelp av computertomografi skyldes deres lille størrelse. Lignende svulster, som ligger i tykkelsen av bukspyttkjertelen, endrer ikke konfigurasjonen, og røntgenabsorpsjonskoeffisienten avviger ikke fra det normale vevet i kjertelen, noe som gjør dem negative. Metodens pålitelighet er 50-60%. Nylig er en metode for kateterisering av portalsystemet blitt foreslått med det formål å bestemme nivået av IRI i venene i ulike deler av bukspyttkjertelen. Med sin maksimale verdi kan man dømme lokaliseringen av en fungerende neoplasma. Denne metoden på grunn av tekniske vanskeligheter blir vanligvis brukt til negative resultater av forskningen, oppnådd i løpet av de to foregående.

Ekkografi i diagnosen insulinpredning er ikke mottatt på grunn av overdreven kroppsvekt hos pasienter, siden fettvev er et betydelig hinder for ultralydbølgen. Likevel kan denne metoden være nyttig for intraoperativ lokalisering av neoplasmer.

Til slutt muliggjør aktuell diagnose ved hjelp av moderne forskningsmetoder hos 80-95% av pasientene med insulinomer før operasjonen å etablere lokalisering, størrelse, utbredelse og malignitet (metastase) av tumorprosessen.

Differensiell diagnose av insulinom utføres med ikke-pankreas tumorer, nesidioblastose og kunstig indusert hypoglykemi.

Nonpancreatic tumorer med hypoglykemi varierer i størrelse. De fleste har en masse på mer enn 2000 g og et relativt mindre antall - ikke mer enn 1000 g. Det kliniske bildet og arten av glykemi er i disse tilfellene nesten identiske med klinikken hos pasienter med insulinom. Oftest utvikler leversvulster - Nadler-Wolf-Eliott syndrom, binyrene i binyre - Anderson syndrom og ulike mesenkymomer - Doege-Petter syndrom. Lignende størrelse neoplasmer er lett identifisert med fysiske undersøkelsesmetoder eller konvensjonelle radiografiske.

En spesiell plass i den differensielle diagnose av insulinoma ta hypoglykemi hos barn, på grunn av total omdanning av duktalepitelium pankreas (3-celler. Dette fenomenet kalles nesidioblastoza. Den sistnevnte kan innstilles bare morfologisk. Klinisk er det manifestert ved tung, er det vanskelig å hypoglykemi korreksjon, noe som tvinger å ta presser tiltak for å redusere massen av pankreatisk vev ved konvensjonell drift volum -. 80-95% av det avkuttede kjertler.

Store vanskeligheter ved diagnosen insulinom kan oppstå ved hemmelig eksogen bruk av insulinmedikamenter. Først og fremst bør dette huskes når man undersøker helsepersonell. Motivene for kunstig indusert hypoglykemi forblir uklare i de fleste tilfeller selv etter en psykiaters konsultasjon. Hovedbeviset for eksogen bruk av insulin er tilstedeværelsen av antistoffer mot insulin i pasientens blod, samt lavt innhold av C-peptid ved høyt nivå av totalt IRI. Endogen sekresjon av insulin og C-peptid er alltid i ekvimolære forhold.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]