Nyrekreft

Nyrekreft er den tiende vanligste ondartede svulsten, og er nest etter prostatakreft når det gjelder veksthastighet. Forekomsten av nyrecellekreft når en topp ved 70-årsalderen. Menn lider av denne sykdommen dobbelt så ofte som kvinner.

[ 1 ]

Epidemiologi

Nyrekreft er den vanligste onkologiske sykdommen i nyrevevet. Svulster i nyrebekkenet og sarkomer (Wilms-svulster) er sjeldne. Sistnevnte rammer kun barn, med opptil 90 % av Wilms-svulstene diagnostisert hos pasienter under 5 år.

Hvert år registreres 189,1 tusen nye tilfeller av denne sykdommen i verden (2,2 % blant ondartede svulster hos menn og 1,5 % hos kvinner) og 91,1 tusen dødsfall. Gjennomsnittsalderen for de smittede er 61,4 år, og av de som døde er det 66 år.

Tidligere antok man at nyrekreft stammet fra binyrene, så denne kategorien av neoplasmer ble kalt hypernefromer. For tiden er det vanlig å skille mellom flere typer nyrekreft. Den vanligste (i 70–80 % av tilfellene av nyrekreft) er den klarcellede (ikke-papillære) svulsttypen (klarcellet RCC). Det antas at klarcellet nyrekreft oppstår fra de proksimale delene av nyretubuli.

En annen typisk type nyrekreft (10–15 % av tilfellene) er papillær nyrekreft; mange papillære former for nyrekreft kjennetegnes av et relativt gunstig forløp. Kromofobe svulster utgjør 5 % av nyrekrefttilfellene og kjennetegnes også av en god prognose. Karsinomer i de samlende delene av nyretubuli er ganske sjeldne (mindre enn 1 % av nyrekrefttilfellene) og representerer den mest aggressive typen neoplasmer i denne lokalisasjonen.

Nyrecellekarsinomer utgjør omtrent 3 % av alle krefttilfeller hos voksne. Forekomsten av nyrekreft øker med omtrent 2,5 % årlig. Den individuelle risikoen for nyrekreft er 0,8–1,4 %, avhengig av kjønn og tilstedeværelsen av risikofaktorer. Økningen i forekomsten av nyrekreft skyldes i det minste delvis den utbredte innføringen av volumetriske undersøkelsesmetoder (ultralyddiagnostikk, computertomografi, kjernemagnetisk resonans), som gjør det mulig å oppdage små, asymptomatiske neoplasmer. Forekomsten av avanserte former for nyrekreft fortsetter imidlertid også å øke, noe som indikerer eksistensen av en «sann» økning i forekomsten.

Den høyeste forekomsten av nyrekreft observeres i Nord-Amerika og Skandinavia. Sjelden forekomst av nyrekreft er typisk for Sør-Amerika, Asia og Afrika. Menn rammes av nyrekreft omtrent dobbelt så ofte som kvinner. Toppforekomsten er i alderen 50–70 år; med en arvelig patogenese kan nyrekreft oppstå mye tidligere, ofte hos personer under 40 år.

På verdensbasis varierer forekomsten av nyrekreft mellom omtrent 2,0 og 12,0 per 100 000 mennesker. Høye rater er typiske for utviklede land i Amerika og Europa, og lave rater er typiske for Asia, inkludert Japan, India og Kina.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fører til nyrekreft

Et stort antall studier har vært viet til nyrekreft, men etiologien til denne typen svulst er fortsatt uklar. Flere grupper av risikofaktorer er identifisert som bidrar til utviklingen av denne svulsten.

Kjente risikofaktorer kan bare delvis forklare variasjoner i forekomsten av nyrekreft. De mest reproduserbare dataene er innhentet for røyking: det antas at denne vanen øker sannsynligheten for å utvikle sykdommen med omtrent 2 ganger, hvor "storrøykere" har størst risiko. Nyrekreft er også assosiert med overvekt. Økt forekomst av nyrekreft observeres ved misbruk av mat av animalsk opprinnelse, mens personer med en tendens til et vegetarisk kosthold lider sjeldnere av nyrekreft. Risikoen for sykdommen øker noe ved bruk av østrogener. Kontakt med ulike kjemikalier, spesielt på jobb, kan også bidra til utvikling av nyrekreft.

Det finnes bevis for en sammenheng mellom arteriell hypertensjon og økt sannsynlighet for tumorutvikling. Risikoen for nyrekreft øker kraftig i terminale stadier av nyresvikt; fremskritt innen hemodialyse har gjort de tilsvarende kliniske situasjonene forenlige med livet, noe som har ført til fremveksten av en ny etiologisk kategori av nyrekreft.

Kjønn og alder

Forekomsten av nyrekreft avhenger av alder og når sitt maksimum ved 70 år. Menn lider av denne patologien dobbelt så ofte som kvinner.

[ 7 ], [ 8 ]

Røyking

Det er nå bevist at tobakksrøyking er en av de viktigste risikofaktorene for utvikling av ulike ondartede svulster, inkludert nyrekreft. Risikoen for nyrekreft hos røykere av begge kjønn øker fra 30 til 60 % sammenlignet med den ikke-røykende befolkningen.

Dessuten, jo flere sigaretter som røykes daglig og jo lenger røykingen varer, desto større er sannsynligheten for å utvikle nyrekreft. Når du slutter å røyke, reduseres sannsynligheten for å utvikle sykdommen.

Fedme og overvekt

De fleste studier har bekreftet den negative effekten av overvekt på sannsynligheten for å utvikle nyrekreft. Fedme øker forekomsten av nyrekreft med 20 %. Dette kan skyldes en økning i konsentrasjonen av endogene østrogener og den biologiske aktiviteten til insulinlignende vekstfaktorer.

Arteriell hypertensjon

Det er observert en økning i risikoen for utvikling av nyrekreft hos pasienter med arteriell hypertensjon på 20 % med en sykehistorie på 5 år eller mer. Spørsmålet om påvirkningen av antihypertensive legemidler på utviklingen av den ondartede prosessen studeres.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Medisiner

Mange forfattere forbinder forekomsten av nyrekreft med bruk av vanndrivende legemidler. Risikoen for å utvikle denne patologien hos pasienter som fikk vanndrivende legemidler for ulike indikasjoner er mer enn 30 %.

Gitt fedme som risikofaktor, ble effekten av vekttapmedisiner på risikoen for nyrekreft vurdert. Det ble funnet at amfetaminholdige legemidler økte risikoen for nyrekreft betydelig.

Smertestillende midler som inneholder fenacetin bidrar også til utviklingen av en ondartet prosess i nyreparenkymet.

Diabetes mellitus

Det finnes bevis i litteraturen på økt forekomst av nyrekreft hos pasienter med diabetes mellitus. Den nære sammenhengen mellom diabetes mellitus, fedme og hypertensjon gjør det vanskelig å vurdere den virkelige effekten av hver av disse sykdommene på forekomsten av nyrekreft.

Reproduktive og hormonelle faktorer

Den potensielle patogenetiske betydningen av hormonelle faktorer i utviklingen av nyrekreft har blitt bevist i dyrestudier. Kjønnshormonreseptorer har blitt identifisert i friskt og ondartet nyrevev hos dyr. Det finnes imidlertid ingen klare bevis for østrogeners negative effekt på risikoen for nyrekreft hos mennesker.

Kosthold

Epidemiologiske studier har vist en sammenheng mellom forekomsten av nyrekreft og forbruk av kjøtt, planteprodukter, samt margarin og smør. Imidlertid er det ikke identifisert noen pålitelig effekt av spesifikke matvarer på forekomsten av nyrekreft. Det er mulig at den patogenetiske betydningen ikke ligger i selve de opprinnelige produktene, men i stoffene som dannes under kokeprosessen. Heterosykliske aminer dannet under varmebehandling av kjøtt har en dokumentert kreftfremkallende effekt. Ifølge de fleste forfattere bidrar forbruk av grønnsaker og frukt til å redusere risikoen for nyrekreft.

Yrke

Nyrekreft er ikke en yrkessykdom. Det er imidlertid publisert data om økt risiko for å utvikle denne patologien hos personer som er ansatt i veving, gummi, papirproduksjon og i kontakt med industrielle fargestoffer, plantevernmidler og tungmetallsalter.

Arvelig nyrekreft

Flere former for arvelige patologier er beskrevet i forbindelse med nyrekreft.

Det mest kjente er von Hippel-Lindaus syndrom. Dette syndromet er basert på en kimlinjemutasjon i VHL-genet, som ble nevnt ovenfor. Patologisk undersøkelse av nyrene hos pasienter med arvelig skade på en av VHL-allelene lar oss identifisere hundrevis, og noen ganger til og med tusenvis av loci med ondartet transformasjon. I tillegg til nyrekreft kan bærere av det mutante genet også ha neoplasmer i bukspyttkjertelen, binyrene, hjernen osv. Til tross for at von Hippel-Lindaus syndrom representerer majoriteten av arvelige former for nyrekreft, er forekomsten i befolkningen relativt lav og utgjør 1 av 40 000 mennesker.

Interessant nok har mange pasienter med en arvelig form for nyrekreft en medfødt translokasjon av kromosom 3p oppdaget selv under rutinemessig cytogenetisk testing. Slike pasienter klassifiseres som en egen gruppe, siden VHL-genet deres beholder en intakt struktur og det ikke finnes noen "ekstrarenale" manifestasjoner av von Hippel-Lindau syndrom.

Arvelig papillær nyrecellekarsinom er en sjelden kategori av familiære kreftformer forårsaket av en kimlinjeaktiverende mutasjon i et onkogen. Syndromet er forårsaket av en mikromutasjon i MET-onkogenet, som koder for en reseptortyrosinkinase. Bærere av det aktiverte MET-allelet har opptil 3400 mikrokarsinomer i nyrene.

Birt-Hogg-Dube syndrom kjennetegnes ikke bare av forekomsten av kromofob nyrekreft og onkocytomer, men også av tilstedeværelsen av flere hårsekktumorer, samt bronkopulmonale cyster, ofte ledsaget av pneumothorax. BHD-genet assosiert med dette syndromet er lokalisert på den korte armen av kromosom 17. Funksjonene til BHD-genet er fortsatt ukjente til dags dato.

En annen sjelden type arvelig sykdom er en kombinert predisposisjon for leiomyomer og nyrekarsinomer. Dette syndromet er assosiert med mutasjoner i fumarathydratase-genet, som koder for et enzym i Krebs-syklusen.

Patogenesen

Et særegent trekk ved det molekylære portrettet av nyrekreft er evnen til å identifisere den viktigste genetiske hendelsen i patogenesen til en eller annen form for denne sykdommen.

For klarcellet nyrekreft er den mest karakteristiske hendelsen inaktivering av VHL-genet (von Hippel-Lindaus syndrom). VHL-genet er noe unikt: det har ingen homologer i det menneskelige genomet. Det har blitt etablert relativt nylig at VHL-genet er involvert i reguleringen av cellens biokjemiske tilpasning til hypoksiske forhold. Spesielt samhandler VHL-proteinet med alfa-subenhetene til de såkalte hypoksi-induserbare faktorene (HIFI, HIF2), som regulerer transkripsjonen av en rekke gener involvert i prosessene med å forsyne cellen med oksygen. Når VHL inaktiveres, utløser cellen tilpasningsreaksjoner til hypoksi selv om vevsoksygeneringen forblir på et normalt nivå. Som et resultat observeres unormal produksjon av mange vekstfaktorer, inkludert molekyler som fremmer økt angiogenese.

Mutasjonsaktivering av tyrosinkinase MET observeres ofte ved papillær nyrecellekarsinom. MET er en membranreseptor; en av de kjente MET-ligandene er hepatocyttvekstfaktor. MET er involvert i initieringen av proliferative signalkaskader.

Vedvarende cytogenetiske abnormaliteter er beskrevet for nyrekreft. Det mest typiske er tapet av den korte armen på kromosom 3. Den patogenetiske betydningen av dette fenomenet er i det minste delvis assosiert med inaktiveringen av VHL-genet som ligger på kromosom 3p25. Det antas at andre gener som ligger i samme kromosomale lokus også kan delta i patogenesen av nyrekreft. I tillegg til 3p-delesjonen observeres noen andre kromosomskader ved nyrekreft. Påvisning av slike cytogenetiske trekk kan være viktig i differensialdiagnosen av histologiske typer nyrekreft. For eksempel er papillær nyrekreft karakterisert ved trisomi av kromosom 7, 16 og 17, samt tap av kromosom Y; ved kromofob nyrekreft observeres monosomier av kromosom 1, 2, 6 og 10 oftest.

[ 17 ], [ 18 ]

Symptomer nyrekreft

Symptomer på nyrekreft beskrevet tidligere forekommer hos 15 % av pasientene (smerte, makrohematuri og palperbar svulst), noe som for tiden er sjeldent. Forekomst av varicocele observeres hos 3,3 % av pasientene, arteriell hypertensjon - hos 15 %, kompresjonssyndrom av vena cava inferior ( hevelse i bena, varicocele, utvidelse av subkutane vener i magen, trombose i dype vener i underekstremitetene, proteinuri ) forårsaket av tumortrombose, og forstørrede lymfeknuter - hos 50 % av pasientene. Nyrekreft er preget av et bredt spekter av paraneoplastiske symptomer, som inkluderer arteriell hypertensjon, erytrocytose, hyperkalsemi, hypertermi, amyloidose, utvikling av leversvikt i fravær av metastatisk lesjon (Staffer syndrom). Forekomst av viscerale metastaser forårsaker utvikling av tilsvarende symptomer. Tegn på sene stadier er anemi, høy ESR, tap av appetitt, vekttap, svakhet.

[ 19 ], [ 20 ]

Skjemaer

Nyrecelletumorer:

• klarcellet nyrecellekarsinom;
• multilokulær klarcellet nyrecellekarsinom;
• papillær nyrecellekarsinom;
• kromofob nyrecellekarsinom;
• kreft i Bellinis samlekanaler;
• medullært nyrecellekarsinom;
• kreft med translokasjon av Xp 11;
• nevroblastom-assosiert kreft;
• slimete tubulær og spindelcellekarsinom;
• nyrekreft (uklassifisert);
• papillær adenom;
• onkocytom.

Metanefrogene svulster.

Nefroblastiske svulster.

Mesenkymale svulster:

• blandede mesenkymale og epiteliale svulster;
• nevroendokrine svulster;
• hematopoietiske og lymfoide svulster;
• kimcelletumorer.

Metastatisk nyrekreft.

Klinisk klassifisering av nyrekreft i henhold til TNM (IPRS, 2003)

For tiden bruker mange land klassifiseringen foreslått av Den internasjonale kreftunionen (6. utgave), som dekker omfanget av tumorprosessen i detalj for å bestemme behandlingstaktikker. Ved bruk av TNM-klassifisering er histologisk bekreftelse av diagnosen obligatorisk.

T - primærtumor:

Tx - utilstrekkelige data for å vurdere den primære svulsten;

T0 - den primære svulsten er ikke bestemt;

T1 - svulst opptil 7 cm i største dimensjon, begrenset til nyren;

• T1a - svulst 4 cm eller mindre;
• T1b - svulsten er mer enn 4 cm, men mindre enn 7 cm;

T2 - svulst større enn 7 cm, begrenset til nyren;

T3 - svulsten strekker seg til store vener eller binyrer eller perirenalt vev, men strekker seg ikke utover Gerotas fascia;

• T3a - tumorinvasjon av binyrene eller pararenalt vev i Gerotas fascia;
• T3b - svulsten strekker seg inn i nyrevenen eller den nedre hulvenen;
• T3c - svulsten strekker seg inn i den nedre hulvenen over mellomgulvet;

T4 - svulsten strekker seg utover Gerotas fascia.

N - regionale lymfeknuter:

• Nx - regionale lymfeknuter kan ikke vurderes;
• N0 - ingen metastaser i regionale lymfeknuter; N1 - metastase i én lymfeknute;
• N2 - metastaser i mer enn én regional lymfeknute.

M - fjerne metastaser:

• Mx - fjerne metastaser kan ikke vurderes;
• M0 - ingen fjerne metastaser;
• M1 - fjerne metastaser.

G - histologisk gradering:

• Gx - graden av differensiering kan ikke vurderes;
• G1 - svært differensiert svulst;
• G2 - moderat differensiert svulst;
• G3-4 - dårlig differensiert/udifferensiert tumor.

Gruppering etter stadier: Stadium I T1 N0 M0 Stadium 11 T2 N0 M0 Stadium 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Stadium IV T4 N0, N1 M0 Enhver T N2 M0 Enhver T Enhver N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostikk nyrekreft

Oftest oppdages en nyresvulst ved ultralyd. Til tross for den høye diagnostiske verdien av ultralyd, bør sistnevnte alltid suppleres med CT, den viktigste metoden for å diagnostisere volumetriske nyreskader. MR utføres på pasienter med allergi mot jodholdige kontrastmidler, kronisk nyresvikt, tumortrombose i vena cava inferior, og for å bekrefte benmetastaser. Ved undersøkelse av pasienter med nyreparenkymtumorer er CT av bukorganer, retroperitonealrommet og lungene en obligatorisk diagnostisk prosedyre som tar sikte på å identifisere regionale og fjerne metastaser. Benskanning anbefales for pasienter med tilsvarende plager og/eller økt aktivitet av alkalisk fosfatase i blodserumet. CT av hjernen er indisert for pasienter med nevrologiske symptomer.

[ 24 ]

Behandling nyrekreft

Radikal nefrektomi er fortsatt gullstandarden for behandling av lokalisert og lokalt avansert nyrekreft (T1a-T4N0/+M0). Denne intervensjonen innebærer fjerning av nyren en bloc med binyrene og paranefriet i Gerotas fascia i kombinasjon med regional lymfadenektomi. Tumorvenøs trombose er en indikasjon for trombektomi, hvis teknikk bestemmes av trombens lengde og graden av fiksering til intima i karet og, i tilfeller av tumorspredning til høyre hjerte, til endokardiet.

Laparoskopisk radikal nefrektomi har blitt standardbehandling for pasienter med kategori T1a-T2, noe som tillater overholdelse av alle onkologiske prinsipper, men er forbundet med mindre traumer sammenlignet med åpen kirurgi.

Ved små svulster brukes organbevarende operasjoner. Obligatoriske indikasjoner for nyrereseksjon er betydelig reduksjon/fravær av ekskretionsfunksjon, hypoplasi/aplasi i den kontralaterale nyren eller bilateral tumorlesjon; relative indikasjoner anses å være redusert funksjon av den kontralaterale nyren, høy risiko for postoperativ akutt nyresvikt, medfødte former for bilateral nyrekreft med høy sannsynlighet for forekomst av metakrone svulster i den kontralaterale nyren. Elektiv indikasjon for organbevarende intervensjon er nyrekreft i stadium T1a med uendret kontralateral nyre.

Nefrektomi hos pasienter med en tumor mindre enn 4 cm kan gi tilbakefallsfri og langsiktig overlevelse sammenlignbar med resultatene av radikal nefrektomi. Tilstrekkeligheten av nefrektomi med stadium Tib for tumorer på 4–7 cm er omdiskutert. Hvis tumoren fjernes fullstendig, er ikke størrelsen på den kirurgiske marginen (med en avstand på mer enn 1 mm fra tumoren) assosiert med en høyere sannsynlighet for lokalt tilbakefall.

Laparoskopisk partiell nefrektomi kan være et alternativ til åpen partiell nefrektomi hos et begrenset antall pasienter og bør utføres av en kirurg med erfaring i slike operasjoner. De optimale indikasjonene for denne typen intervensjon er små svulster, hovedsakelig lokalisert ekstraparenkymatøst.

Bruk av laparoskopisk tilgang er assosiert med mindre traumer og en god kosmetisk effekt, men fører til en økning i iskemitiden og en økning i hyppigheten av kirurgiske komplikasjoner. Den onkologiske radikaliteten til disse inngrepene tilsvarer åpne reseksjoner, fjernresultater med langtidsobservasjon er under studier.

Minimalt invasive metoder for behandling av nyrekreft (radiofrekvensablasjon, kryoablasjon, mikrobølgeablasjon, ablasjon med høyintensitetsfokusert ultralydbølge) kan tjene som et alternativ til kirurgi hos nøye utvalgte pasienter. Ablasjon kan anbefales for pasienter med små svulster lokalisert i cortex av nyreparenkymet, som har kontraindikasjoner for kirurgi, samt for pasienter med multiple og/eller bilaterale svulster. Resultatene av ablative teknikker studeres.

Det finnes ingen indikasjoner for adjuvant behandling etter kirurgisk behandling av nyrekreft utenfor rammen av kliniske protokoller. Effektiviteten av adjuvant tumorvaksinasjon ved bruk av målrettede legemidler som potensielt kan forbedre tilbakefallsfri overlevelse, spesielt hos pasienter med kategori T3, studeres. Adjuvant behandling med cytokiner (interferon a, interleukin-2) påvirker ikke overlevelse etter radikal nefrektomi.

Behandling av nyrekreft: spredt nyrekreft (M+)

Indikasjoner for kirurgisk behandling av pasienter med spredt nyrekreft som får immunterapi er definert. Alle pasienter med M+ kategori og tilfredsstillende somatisk status er indisert for nefrektomi. Hos pasienter med flere metastaser er nefrektomi palliativ. En metaanalyse av to randomiserte studier som sammenlignet nefrektomi i kombinasjon med immunterapi og immunterapi alene, bemerket en fordel i overlevelsen til opererte pasienter. Tilrådeligheten av å utføre palliativ nefrektomi hos pasienter som får målrettet behandling er ikke bevist og studeres for tiden.

Ved enkeltstående eller solitære metastaser kan pasienten kureres ved kirurgisk fjerning. Fullstendig fjerning av alle metastatiske foci forbedrer den kliniske prognosen ved disseminert nyrekreft. Fjerning av metastaser anbefales for pasienter med et begrenset antall tumorfoci, mulighet for radikal kirurgisk fjerning og god somatisk status. Fjerning av metastaser bør også utføres hos pasienter med gjenværende tumor og foci som er tilgjengelige for fjerning og som responderte på tidligere immunterapi.

Til tross for den heteroresistente naturen til nyrekreft, kan strålebehandling brukes til å behandle hjernemetastaser og beinlesjoner, da det kan redusere symptomatiske manifestasjoner betydelig på de ovennevnte stedene.

Nyrecelleadenokarsinom er karakterisert ved hyperekspresjon av genet for multippel medikamentresistens, hvis produkt er ansvarlig for fjerning av giftige stoffer fra cellen, inkludert cytostatika. I denne forbindelse er nyrekreft kjemoresistent.

Kliniske observasjoner av spontan regresjon og påvisning av cytotoksiske T-lymfocytter i perifert blod hos pasienter med nyrekreft, samt en populasjon av mononukleære celler som infiltrerer svulsten, tjente som et teoretisk grunnlag for å betrakte nyrecellekarsinom som en immunogen svulst, hvis behandling kan baseres på immunmodulering. Inntil nylig spilte immunterapi en ledende rolle i behandlingen av vanlige former for nyrekreft. Standardbehandlingen var terapi med interferon-2a og interleukin-2.

Den totale responsen på interferon-a-immunterapi varierer fra 10 til 20 %. I gjennomsnitt er den 15 %, og fullstendig - 2 %. Remisjonsvarigheten hos de aller fleste pasienter er kort og er 6–10 måneder, men hos 5–7 % av pasientene med fullstendig respons på behandlingen kan langvarig remisjon oppnås. Til tross for tilstrekkelig erfaring med bruk av interferon-a ved spredt nyrekreft, er de optimale dosene og regimene for administrering ikke bestemt. Bruk av enkeltdoser interferon-a på mindre enn 3 millioner IE reduserer effektiviteten. Og å øke enkeltdosen av dette cytokinet til mer enn 10 millioner IE gir ingen fordeler. Det vanligste regimet for interferon-a-behandling er 6 millioner IE subkutant, 3 ganger i uken, over lengre tid.

Den totale effekten av interleukin-2 er 15 % med fullstendig og delvis remisjon på henholdsvis 7 og 8 %. Optimale doser av interleukin-2 er ukjente; det vanligste regimet er 125–250 IE/kg subkutant, 3 ganger i uken, over lengre tid. Legemidlets største effekt observeres ved intravenøs administrering, men dette er forbundet med en høy frekvens av alvorlige komplikasjoner og til og med dødelighet forbundet med toksisiteten.

Det finnes faktorer med ugunstig prognose ved disseminert nyrekreft, som inkluderer somatisk status (Karnofsky-indeks <80 %), høy LDH-aktivitet (1,5 ganger normen), hyperkalsemi (korrigert kalsium mer enn 10 mg/l), anemi (Hb mindre enn 13 g/l) og tiden fra primærdiagnose til oppstart av systemisk behandling på mindre enn ett år. Basert på de oppnådde resultatene ble MSKCC-prognosemodellen utviklet, som skiller mellom en gruppe med dårlig (mer enn tre risikofaktorer, median overlevelse er 6 måneder), moderat (1-2 risikofaktorer, median overlevelse er 14 måneder) og gunstig prognose (ingen risikofaktorer, median overlevelse er 30 måneder). Standard cytokinbehandling er svært effektiv i gruppen med god prognose. Den er ineffektiv hos pasienter med moderat og ineffektiv hos pasienter med dårlig prognose.

Bruk av en kombinasjon av cytokiner (interferon a og interleukin-2) og cytostatiske legemidler ( fluorouracil, vinblastin, cyklofosfamid, doksorubicin) og retinoider øker ikke behandlingens effektivitet.

En bedre forståelse av tumorimmunologi har ført til etableringen av en fundamentalt ny generasjon vaksiner som bruker dendrittiske celler. Sistnevnte er de kraftigste antigenpresenterende cellene, som presenterer tumorantigen i et kompleks med proteiner i det store histokompatibilitetskomplekset klasse I for cytotoksiske lymfocytter og aktiverer sistnevnte. Oppdagelsen av det tumorassosierte antigenet G250, spesifikt for nyrekreft, som er tilstede i 85 % av observasjonene i svulsten, og isoleringen av det assosierte peptidet som gjenkjennes av cytotoksiske T-lymfocytter, ga en ny drivkraft til etableringen av C250-peptidvaksiner, som studeres aktivt.

En fundamentalt ny tilnærming er bruken av monoklonale antistoffer mot G250, merket med radioaktivt ^151J, som aktivt akkumuleres i nyresvulster og kan brukes til både diagnostiske og terapeutiske formål. Genetisk modifisering av antitumorvaksiner gjør det mulig å øke effektiviteten deres. Ex vivo-innføring av visse polynukleotidsekvenser i genomet til tumorceller lar dem tilegne seg evnen til å produsere forskjellige cytokiner, noe som øker deres immunogenisitet. Det bemerkes at vaksiner som stimulerer produksjonen av granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor induserer dannelsen av en immunrespons mot svakt immunogene svulster.

Et av de mest lovende områdene innen immunterapi for solide svulster som er resistente mot andre typer behandling, er allogen stamcelletransplantasjon, som forårsaker en graft-versus-host-reaksjon. Ikke-myeloablative teknikker brukes, som gir en immunsuppressiv effekt som er tilstrekkelig for allogen transplantasjon uten å undertrykke mottakerens egen hematopoiese. Hyppigheten av klinisk uttalt effekt av slik behandling hos pasienter med spredt nyrekreft når 53 %. Den viktigste begrensende faktoren er høy toksisitet, som fører til dødelighet i 12–30 % av tilfellene.

Fremveksten av effektive målrettede legemidler tvinger oss til gradvis å revurdere tilnærminger til behandling av spredt nyrekreft. Nyrecellekreft er karakterisert av mutasjoner i VHL (Van Hippel-Lindau)-genet, som fører til aktivering av tumorpatogenese langs endotelvekstfaktorveien. I denne forbindelse fører legemidler som blokkerer angiogenese til en forsinkelse i tumorvekst ved nyreadenokarsinom.

Prognose

Nyrekreft har en ganske dårlig prognose: 5-års overlevelse observeres hos bare 40 % av pasienter med nyresvulster, mens for andre urologiske neoplasmer (prostata, blæresvulster) er dette tallet rundt 20 %. Slik statistikk skyldes det faktum at den eneste effektive metoden for behandling av nyrekreft er kirurgi. Nyrekreft er praktisk talt ufølsom for verken tradisjonell cellegift eller strålebehandling. Noen ganger beholder nyrekreft en viss immunogenisitet, noe som forklarer eksistensen av spontane remisjoner og til og med regresjoner av sykdommen, og i noen tilfeller lar oss observere den imponerende effektiviteten av behandling med høye doser interleukin-2 (IL-2).

Fem- og tiårsoverlevelsesrater for pasienter med nyrekreft i alle stadier er henholdsvis 61,5 og 46,6 %. De viktigste faktorene for å forutsi overlevelse er kategoriene T, N, M, histologisk variant og grad av tumoranaplasi, DNA-ploidi og mitotisk indeks, samt en rekke molekylære faktorer.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]