Diabetes mellitus: en oversikt over informasjon

Diabetes mellitus er et syndrom av kronisk hyperglykemi, som utvikles som et resultat av effektene av genetiske og eksogene faktorer. Sykdommen er forårsaket av et brudd på sekresjonen av insulin og en annen grad av perifer insulinresistens, noe som fører til hyperglykemi. Tidlige symptomer er forbundet med hyperglykemi og inkluderer polydipsi, polyfagi og polyuria.

Ytterligere komplikasjoner inkluderer angiopati, perifer neuropati og en predisponering mot smittsomme prosesser. Diagnosen er basert på å bestemme nivået av glukose. Behandling inkluderer diett, mosjon og glukose-senkende legemidler, som inkluderer insulin og orale antihyperglykemiske stoffer. Prognosen er forskjellig og avhenger av graden av glukosekontroll.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologi

Utbredelsen av sykdommen er 1-3% blant befolkningen i forskjellige land og etniske grupper. Forekomsten av diabetes hos barn og ungdom varierer fra 0,1 til 0,3%. Med hensyn til udiagnostiserte former når prevalensen i noen land mer enn 6%.

Til nå har over 120 millioner mennesker diabetes på kloden. Årlig er antallet nyoppdagede tilfeller 6-10% i forhold til totalt antall pasienter, noe som fører til at det dobles hvert 10.-15. År. I økonomisk utviklede land har diabetes mellitus i denne sammenheng blitt ikke bare et medisinsk, men også et sosialt problem.

Forekomsten av sykdommen avhenger stort sett av alder. Antall pasienter på diabetes mellitus opp til 15 år er 5% av den totale befolkningen av diabetikere. Pasienter over 40 år står for ca 80% og over 65 år - 40% av det totale antall pasienter.

Effekten av sex har liten effekt på hyppigheten av ungdomsdiabetes, og med økende alder er det en dominans av syke kvinner i Europa, USA og Afrika. I Japan, India, Malaysia, diabetes er vanligere hos menn, og i Mexico, i amerikanske indianere, er det det samme for begge kjønn. Voksne fedme, hyperlipidemi, hyperinsulinemi, arteriell hypertensjon har betydelig innflytelse på utbredelsen av diabetes hos voksne. Kombinasjonen av flere risikofaktorer betydelig (28,9 ganger) øker sannsynligheten for å utvikle klinisk diabetes.

Nasjonale og geografiske faktorer påvirker også forekomsten av sykdommen. I noen land i Sørøst-Asia er Oseania, Nord-Afrika, blant Eskimos, diabetes, så mye mindre vanlig enn i Europa og USA.

[6], [7], [8], [9], [10],

Fører til diabetes mellitus

Den første indikasjonen av den arvelige naturen til diabetes går tilbake til det 17. århundre. Den første hypotesen om sykdomens arvelige karakter ble formulert av Wegeli (1896). Imidlertid begynte intensiv studie av den arvelige karakteren av diabetes bare i 20-30-tallet i dette århundret, og på 1960-tallet ble det påvist at den viktigste etiologiske faktoren av denne sykdommen er genetisk. Bevis på hans arvelige kondisjonalitet besto av overlegenhet av hyppigheten av familieformer over forekomsten av diabetes mellitus i befolkningen og forekomsten av frekvensen av konkordans blant monozygotiske tvillinger i forhold til dizygotisk.

. G. I 1974, J. Nerup et al, AG Gudworth og J.C. Woodrow funnet i sammenheng locus leukocytt histokompatibilitetsantigener med diabetes type I diabetes - insulin (VOL), og dets fravær i pasienter med ikke-insulinavhengig diabetes av type II diabetes. Disse forfatterne viste at utbredelsen av HLAB8 var antigenet hos pasienter med diabetes type I 49%, og i sunne - 31%, et HLA B15 - 21% og 10% henholdsvis. Videre studier bekreftet disse funn og mulig å fastslå forekomsten av pasienter med type I diabetes og andre HLA-antigener er relevant for D-, DR- og DQ-loci. Således, i pasienter VOL med en høyere frekvens i forhold til kontrollgruppen av friske H1A identifiserte antigener - DW3, DRw3, DW4, DRw4. Tilstedeværelsen av de undersøkte haplotypene B8 B15 eller økt risiko for diabetes er 2-3 ganger, B8 og B15 på samme tid - omtrent 10 ganger. Tilstedeværelsen av haplotyper DW3 / DRw3 økt relativ risiko 3,7 fold, DW4 / DRw4 - i en 4,9, en DW3 / DRw4 - 9,4 ganger.

Studier av monozygotiske tvillinger, avhengig av typen diabetes mellitus, viste at frekvensen av konsistans i type II diabetes er signifikant høyere (48 av 55) enn blant tvillinger med type I (80 av 147). Resultatene av etterfølgende observasjoner indikerer at sammenhengen mellom monozygotiske tvillinger med type II diabetes når 100% (med økende alder), og med type I - 10-50%. Prosentandelen av konkordans blant tvillinger, pasienter med lUD, er mye høyere enn blant dizygotiske eller søsken, som bekrefter genetisk genese av sykdommen. Imidlertid er en ganske høy prosentandel av uoverensstemmelse et sterkt argument til fordel for andre faktorer.

Resultatene av studien gjorde det mulig å avsløre genetisk heterogenitet av diabetes mellitus og en type I diabetes markør. Imidlertid spørsmålet om genetiske markører (HLA-antigener) kan ikke ennå betraktes som fullstendig løst, da det må detekteres i 90-100% av pasienter predisponert for diabetes, og fraværende i sunn. Vanskeligheter tolkning "diabetogeniske» HLA-fenotyper ligger i det faktum at sammen med HLA-B locus antigener og D, hyppig forekommende i diabetes type I, HLA-antigener detekteres, noe som gir en beskyttende effekt som hindrer forekomst av diabetes. Så, HLA B7 blant pasienter med type 1 diabetes ble bare påvist hos 13%, og hos friske pasienter - i 27%. Den relative risikoen for diabetes i HLA B7-bærere var 14,5 ganger lavere enn de med HLA B7 manglet. Andre HLA-antigener, A3, DW2 og DRw2, har også en beskyttende effekt. Pågående forskning kommunikasjons HLA-antigener med diabetes har vist at oftere enn i befolkningen, hos pasienter med type I diabetes fant HLA A2, B18 og CW3.

Alt ovenfor gir store problemer med å forutse den relative risikoen for diabetes i forskjellige varianter av HLA-fenotypen, inkludert både diabetiske og beskyttelsesvarianter av HLA-antigen-loci. Leukocyt antigener av histokompatibilitet bestemmer den individuelle immunologiske responsen til kroppen til forskjellige antigener og er ikke direkte relatert til karbohydratmetabolismen.

Sett av HLA-antigener hver person som styres av et kompleks av gener lokalisert på den korte arm av kromosom 6, samt en sjelden form for properdin (Bff-1) som detekteres i 23% av pasienter med type 1 diabetes, sammenlignet med 2% i en populasjon. Antyder at HLA-fenotype i diabetes er de genetiske faktorer for sensitivitet av pankreas beta-celler for å virus- eller andre antigener, og gjenspeiler innholdet i den immunologiske respons av organismen.

I prosessen med å studere egenskapene til HLA-fenotyper hos pasienter med type I-diabetes, ble hans genetiske heterogenitet funnet. Dermed hadde bærere av HLA B8 ofte en forbindelse med Dw3, som korrelerte med konkordans i monozygotiske tvillinger. Den ble karakterisert ved "fravær av antistoffer mot insulin av fremmed opprinnelse, økende frekvens mikroangiopati, kombinasjon med andre autoimmune sykdommer, for tilstedeværelse av antistoffer øyceller i bukspyttkjertelen og en redusert forekomst av B7-antigenet. HLA B15 kombineres ofte med Cw3. Det skal bemerkes at tilstedeværelsen av antistoffer mot insulin av fremmed opprinnelse mikroangiopati felles frekvens, fravær av medfølgende autoimmun sykdom, normalt innfall og HLA-B7-antigen gjenkjenning som i samstemmige og uharmoniske eneggede tvillinger diabetes.

De viktigste faktorene som forårsaker utbruddet av type I diabetes med en genetisk predisponering er virusinfeksjoner.

I hjertet av type II diabetes har også en genetisk predisposisjon, som bekreftes av 100% konkordans av monozygotiske tvillinger. Den genetiske markøren er imidlertid ikke registrert til dags dato, selv om det foreligger data om lokalisering av gener av type II diabetes i kromosom 11. Den viktigste provokasjonsfaktoren i dette tilfellet er fedme.

Naturen til arv av type I og II diabetes er ikke helt klar. Spørsmålet om polygen arv diskuteres der genetiske faktorer (polygener) og eksogene (eksogene) er sammenhengende og deltar i manifestasjonen av sykdommen. Visse miljøfaktorer (sykdoms selgere) bør knyttes til genetiske faktorer slik at polygenisk deterministiske tegn eller predisponering til sykdommen blir realisert.

Mer definitive konklusjoner om arv av type I diabetes kan gjøres etter å ha studert arten av HLA fenotyper i slektninger til probands (i et stort antall stamtavler). Gitt de tilgjengelige dataene som er oppnådd ved identifisering av kliniske former for diabetes, kan vi konkludere med at en resessiv arvevei gjennom generasjon i nærvær av to eller flere mutantgener med ufullstendig penetrering.

Resultatene av systematiske familieundersøkelser er på den beste måten i samsvar med den multifaktoriale betingelsen av type II diabetes mellitus. Verdier som karakteriserer forekomsten av sykdommen blant foreldre til probands og søsken er betydelig lavere enn de som forventes for recessive eller dominerende arvsstier. Diabetes type II er preget av detekterbarheten av sykdommen fra generasjon til generasjon, som er karakteristisk for den dominerende arvenesveien. Imidlertid, forekomsten av kliniske og latent form av sykdommen er mye lavere (selv barn av foreldre til to pasienter med diabetes) enn monogenic dominant autosomal arv bane. Dette bekrefter igjen hypotesen om et multifaktorielt arvsystem. Genetisk heterogenitet av diabetes er funnet hos dyr med spontan diabetes. I hjemmemus er det således beskrevet flere typer nedsatt glukosetoleranse med forskjellige arvsmetoder. Goldstein og Motulsky (1975) foreslår å bruke en tabell av selve risikoen for sykdom, beregnet på basis av statistisk prosessering på en datamaskin av forskjellige litteraturkilder som inneholder informasjon om forekomsten av diabetes i slektninger til diabetiske probands.

[11], [12], [13], [14],

Absolutt risiko for oppstart av klinisk diabetes

Kartlagt	Diabetiske slektninger				Absolutt risiko,%
	Foreldre		SØSKEN
	Ett	Begge	Ett	Mer enn en
Barnet	+	-	-	-	5
"	-	+	-	-	10-15
"	+	-	+	-	10
Sibs	-	-	+	-	5
"	"	"	"	"	20
"	-	-	-	+	10

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Risikofaktorer

Type 1 diabetes mellitus korrelerer med ulike virussykdommer, sesongfaktorer og delvis alder, siden toppfrekvensen av barn faller på 10-12 år.

En felles risikofaktor, spesielt når man arverer type II diabetes, er den genetiske faktoren.

Det er bevis for at overdrevent inntak av cyanid med mat (i form av kassava), såvel som mangel på protein i den kan bidra til utviklingen av en spesiell type av diabetes i tropiske land.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Patogenesen

Svekket glukoseregulering (svekket glukosetoleranse eller svekket fastende glukose) er et mellomprodukt, eventuelt forbigående, tilstand mellom normal glukosemetabolismen og diabetes ofte utvikler seg med alder er en betydelig risikofaktor for diabetes, og kan forekomme i mange år før starten av sukker diabetes. Det er også forbundet med en økt risiko for kardiovaskulær sykdom, men de typiske diabetiske mikrovaskulære komplikasjoner ikke utvikler seg normalt.

Hittil har ikke bare genetisk, men også patofysiologisk heterogenitet av diabetes mellitus blitt fullstendig bevist. Ifølge sykdomsklassifikasjonen, som ble foreslått av WHOs ekspertkomite (1981), utmerker seg to hovedpatogenetiske former for sykdommen: type I diabetes (insulinavhengig) og type II diabetes (ikke-insulinavhengig). Patofysiologiske, kliniske og genetiske forskjeller av disse typer diabetes er presentert i tabell. 8.

Kjennetegn på type I og II diabetes mellitus

Indikatorer	Tip1	Type II
Alderen der sykdommen oppstår	Barnas, ungdommelig	Senior, gjennomsnittlig
Familiens former for sykdommen	Sjelden	Veldig ofte
Påvirkning av sesongfaktorer på sykdomsoppdagelse	Høst-vinter periode	Ikke
fenotype	tynn	fedme
haplotyper (HLA)	В8, В15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Ingen tilkobling funnet
Utbruddet av sykdommen	rask	langsom
Symptomer på sykdommen	alvorlig	Svak eller manglende
urin	Sukker og aceton	sukker
Ketoacidose	Er utsatt	Motstandsdyktig
Whey insulin (IRI)	Lav eller ingen	Normal eller forhøyet
Antistoffer mot isletceller	dag	Det er ingen
Behandling (grunnleggende)	Insulin	Diett
Konkordans av monozygotiske tvillinger,%	50	100

I tillegg til andre tegn, observeres signifikante forskjeller i graden av konkordans (gjensidig forekomst) av identiske tvillinger. Naturligvis er omfanget av 50% samstemmighet i eneggede tvillinger i gruppene av pasienter med type 1 diabetes er vesentlig høyere enn hos dizygotic tvillinger eller søsken, noe som indikerer at genetiske faktorer spiller en vesentlig rolle i patogenesen av sykdommen. Uenigheten i denne gruppen av tvillinger, som er 50%, indikerer større rolle av andre faktorer (foruten genetiske), for eksempel virussykdommer. Det tyder på at HLA-systemet er de genetiske faktorer for sensitivitet av pankreas beta-celler til virale antigener, eller reflekterer graden av antiviral immunitet.

Dermed er type 1 diabetes skyldes tilstedeværelsen av mutantdiabetiske gener i kromosom 6, relatert til HLA-systemet, som bestemmer individets, genetisk betingede respons av organismen til forskjellige antigener. Mutantgener er tilsynelatende forbundet med HLAD-segmentet. Videre diabetogeniske haplotyper HLA, som detekteres og slitebane leukocytt-antigener, for eksempel HLA-B7, og A3, DR2, noe som kan hindre utviklingen av diabetes, til tross for tilstedeværelsen av mutante gener. Risikoen for å utvikle diabetes er betydelig større hos pasienter med to HLA-B8 og B15 enn hos en av dem.

Til tross for at type I diabetes er preget av assosiasjon med HLA antigener og visse kliniske og patofysiologiske parametere, er den heterogen. Avhengig av de patogenetiske egenskapene, er type I diabetes delt inn i to undertyper: 1a og Ib. 1a subtype knyttet til en feil antiviral immunitet, men patogenetisk faktor er en viral infeksjon som forårsaker ødeleggelse av betacellene i Langerhans øyer. Det antas at koppevirus, Coxsackie B, adenovirus har tropisme til øyets vev i bukspyttkjertelen. Ødeleggelse av øyer etter en virusinfeksjon er bekreftet ved spesielle endringer i bukspyttkjertelen i form av "insulitter", uttrykt ved infiltrering av lymfocytter og plasmaceller. Når det er en "viral" diabetes i blodet, er det funnet sirkulerende autoantistoffer mot økt vev. Som regel, etter 1-3 år forsvinner antistoffene.

Diabetes 1b er 1-2% i forhold til alle pasienter med diabetes. Denne subtype av diabetes anses som en manifestasjon av en autoimmun sykdom, slik det fremgår av den hyppige kombinasjonen av diabetes type 1b med andre autoimmune endokrine og ikke endokrine sykdommer: kronisk primær hypocorticoidism, hypogonadisme, autoimmun thyroiditis, toksisk struma, hypoparatyroidisme, vitiligo, pernisiøs anemi, alopecia areata, revmatoid artritt. Videre er sirkulert Øyvevet autoantistoffer detekteres for å identifisere klinisk diabetes, og er til stede i blodet hos pasienter i løpet av nesten hele perioden av sykdom. Patogenesen 1b subtype av diabetes assosiert med delvis genetisk bestemt mangel på immunovervåkingssystemet, det vil si. E. En mangel på T-suppressor-lymfocytter, som normalt hindrer utviklingen forbidnyh kloner av T-lymfocytter rettet mot kroppens egne vev proteiner.

Forskjeller mellom den 1a- og 1 _b subtype av diabetes bekreftet overvekt av HLA B15, DR4 subtype når 1a-og HLA B8, DR3 - ved 1b-subtype. Således, subtype 1a diabetes forårsaket av svekket immunrespons mot visse eksogene antigener (viral) og subtype Ib - organspesifikke autoimmune sykdommer.

Type II-diabetes (ikke insulinavhengig) er karakterisert ved høy konsentrasjon familiære former av sykdommen, en betydelig effekt på dets manifestirovanie miljømessige faktorer, de viktigste av hvilke er fedme. Siden denne typen diabetes er kombinert med hyperinsulinemi, overveier lipogeneseprosesser som fører til fedme hos pasienter. Dermed er det på den ene siden en risikofaktor, og på den annen side - en av de tidlige manifestasjonene av diabetes. Den insulin-uavhengige typen diabetes er også patogenetisk heterogen. For eksempel, et klinisk syndrom av kronisk hyperglykemi, hyperinsulinemi og fedme kan forekomme når overdreven utskillelse av kortisol ( Cushings sykdom ), veksthormon (akromegali), glukagon (glyukogonoma) overskudd produksjon av antistoffer mot endogen insulin, i visse typer av hyperlipidemi og så videre. D. De kliniske manifestasjoner av type II diabetes er uttrykt i kronisk hyperglykemi, som er vel mulig å behandle diett bidrar til å redusere kroppsvekt. Vanligvis observeres ketoacidose og diabetisk koma ikke hos pasienter. Fordi type II diabetes forekommer i mennesker eldre enn 40 år, den generelle tilstanden til pasienten, og deres evne til å arbeide avhenger ofte assosierte sykdommer: hypertensjon og aterosklerose komplikasjoner, som opptrer hos pasienter med diabetes er flere ganger mer vanlig enn i den generelle populasjonen den aktuelle vozrastnoydruppy. Andelen pasienter med type II diabetes er ca. 80-90%).

En av de mest alvorlige manifestasjoner av diabetes, uansett type er diabetiker mikroangiopati og nevropati. I deres patogenese spille en betydelig rolle metabolske forstyrrelser, hovedsakelig hyperglykemi karakteristisk for diabetes. Fastsettelse av fremgangsmåter utvikles i pasienter og den underliggende patogenese mikroangiopati er glykosylering av legemeproteiner, nedsatt cellefunksjonen i ikke-insulin avhengig vev, forandringer i de reologiske egenskaper av blod og hemodynamikk. I de 70 år i dette århundre funnet at det hos pasienter med dekompensert diabetes øker innholdet av glykosylert hemoglobin sammenlignet med friske. Glukose av en ikke-enzymatisk prosess reagerer med den N-terminale aminogruppe i B-kjeden av hemoglobinmolekylet A under dannelse av ketoamina. Dette komplekset er funnet i erytrocytter for 2-3 måneder (erytrocytt livsperiode) som en liten fraksjon av hemoglobin A _1c eller A _1abc. Dag, viste det mulighet for å koble for å danne glukose ketoamina og A-kjeden av hemoglobinmolekylet. En lignende prosess er økt innlemmelse av glukose i blodserumproteiner (fruktosamin med formasjonen), cellemembraner, lipoprotein med lav tetthet, perifere nerve proteiner, kollagen, elastin, linse og påvist i de fleste diabetikere og forsøks diabetiske dyr. Endring av proteinene i basalmembranen, øket innhold av deres endotelceller, kollagen aorta og basalmembran av renal glomeruli, ikke bare kan forstyrre funksjonen til celler, men også fremme dannelsen av antistoffer mot de modifiserte proteinene i den vaskulære vegg (immunkompleksene), som kan delta i patogenesen av diabetisk mikroangiopati.

I patogenesen av forstyrrelsen av den cellulære funksjonen av insulinuavhengig vev, spiller den forbedrede stimuleringen (mot bakgrunnen av hyperglykemi) av den enzymatiske polyolveien for glukosemetabolismen en rolle. Glukose i forhold til konsentrasjonen i blodet kommer inn i cellene av insulinuavhengig vev, hvor det, uten fosforylering, blir påvirket av enzymet aldosreduktase i en cyklisk alkohol-sorbitol. Den sistnevnte, ved hjelp av et annet enzym, sorbitol dehydrogenase, omdannes til fruktose, som benyttes uten deltakelse av insulin. Dannelsen av intracellulær sorbitol forekommer i cellene i nervesystemet, pericyte av retina, bukspyttkjertel, nyrer, linser, beholdervegger som inneholder aldosreduktase. Akkumuleringen av overflødig mengde sorbitol i celler øker osmotisk trykk, forårsaker cellulært ødem, og skaper forhold for å forstyrre funksjonen til celler i forskjellige organer og vev, noe som bidrar til forstyrrelsen av mikrosirkulasjonen.

Hyperglykemi kan forstyrre metabolismen i neuralt vev på forskjellige måter: senking av natrium-avhengige opptak myoinositol og (eller) den økning i glukoseoksidasjon polyol bane (myo-inositol-innhold avtar i nervevev), eller metabolske forstyrrelser fosfoinositid-aktivitet og natrium-kalium-ATPase. I forbindelse med utvidelse av glykosylering kan brytes tubulin mikrotubuli-funksjon og aksonal transport myo-inositol, dets intracellulære binding. Disse fenomener bidrar til reduksjon av nerveledning, aksonal transport av cellulær vannbalansen og føre til strukturelle endringer i nervevev. Klinisk variabilitet diabetisk nevropati, ikke avhengig av alvorlighetsgraden og varigheten av diabetes, som gjør det mulig å tenke på muligheten for støt og patogenetiske faktorer slik som genetisk og miljømessig (kompresjon av nerver, alkohol og P. Osv.).

Patogenesen av diabetisk mikroangiopati, foruten de tidligere nevnte faktorer kan også spille en rolle i hemostase lidelser. Diabetiske pasienter observerte blodplateaggregering øker med økende produksjon av tromboksan A ₂, økte metabolismen av arakidonsyre i blodplater og redusere deres halveringstid, redusert prostacyklin-syntesen i endotelceller, nedsatt fibrinolytisk aktivitet og en økning i vWF som kan fremme dannelsen av microthrombi i skipene. I tillegg, i patogenesen av sykdommen kan være involvert øker blod viskositet, lav blodstrøm i de retinale kapillærer og vevshypoksi og redusert oksygenfrigjøring fra hemoglobin A1, som vist ved reduksjon av 2,3-difosfoglyserat i erytrocytter.

I tillegg til iatogeneticheskim av de ovennevnte faktorer i patogenesen av diabetisk mikroangiopati og nefropati kan spille en rolle, og hemodynamiske endringer i mikrosirkulasjonsforstyrrelser. Det skal bemerkes at økning av kapillære blodstrøm i mange organer og vev (nyre, retina, hud, muskel og fettvev) i den innledende fasen av diabetes. For eksempel er dette ledsaget av øket glomerulær filtrering i nyrene under vekst transglomerulyarnogo trykkgradient. Det har blitt antydet at denne prosessen kan føre til proteininntaket gjennom kapillære membran, at den akkumuleres i mesangium med påfølgende spredning og mesangium interkapillyarnomu bly glomerulosklerose. Klinisk utvikler pasienten forbigående og deretter permanent proteinuri. Bekreftelse av denne hypotesen, forfatterne vurdere utviklingen av glomerulosclerosis i eksperimentelle diabetiske dyr etter partiell nefrektomi. TN Hostetter et al. Vi har foreslått følgende reaksjonsskjema for sekvensen av utvikling av nyreskade: hyperglykemi - og øker den renale blodstrømmen - og øker transglomerulyarnogo hydrostatisk trykk (etterfulgt av avsetningen av proteinet i den vaskulære veggen og basalmembran) - protein filtrering (albuminuri) - fortykket mesangium - glomerulosklerose - en kompensatorisk økning i filtrerings i de gjenværende glomeruli - Nedsatt svikt.

Diabetisk mikroangiopati og histokompatibilitets antigener (HLA). 20-40% av pasientene med 40-års varighet av diabetes av type I diabetisk retinopati er fraværende, noe som antyder en viktig rolle i utviklingen av mikroangiopati ikke bare metabolske forstyrrelser, men også den genetiske faktor. Som et resultat av å studere foreningen av HLA-antigener, og nærvær eller fravær av proliferativ diabetisk retinopati eller nefropati motstridende data ble oppnådd. De fleste studier har ikke observert på grunn av beskaffenheten av neuropati detektert HLA-antigener. Gitt den heterogenitet funnet diabetes type Jeg tror at HLA-DR3-B8 fenotype karakterisert ved en overvekt av kontinuerlig sirkulerende antistoffer mot pankreatiske øyer, øket dannelse av sirkulerende immunkomplekser, en svak immunrespons mot heterologt insulin milde og alvorlige manifestasjoner retinopati. En annen form for diabetes, type I med HLA-fenotype B15-CW3-DR4 kombineres ikke med autoimmune sykdommer eller vedvarende sirkulerende antistoffer til øy-celler, og forekommer i yngre alder, ofte ledsaget av proliferativ retinopati. Analyse av de publiserte studiene som undersøkte en mulig sammenheng mellom HLA-antigener med diabetisk retinopati på mer enn 1000 pasienter med type I diabetes, viste at den økte risikoen for proliferativ retinopati observert hos pasienter med HLA-DR4-B15 fenotype, mens HLA V18- fenotypen spiller en beskyttende rolle i risikoen for alvorlig retinopati. Dette forklares med en lengre endogen insulin sekresjon (C-peptidet) i pasienter med HLA-B7 og V18- fenotyper, så vel som hyppig assosiasjon med Bf-properdin allel, som er lokalisert i den korte arm av kromosom 6, og kan være relatert til retinopati.

Obduksjon

Endringer i bukspyttkjertelenes øyeapparat gjennomgår en slags evolusjon, avhengig av varigheten av diabetes mellitus. Siden sykdommens lengde øker hos pasienter med type I diabetes, er det en nedgang i antall og degenerasjon av B-celler med et uendret eller enda økende innhold av A- og D-celler. Denne prosessen er et resultat av lymfocytt-infiltrering av øyene, t. E. En prosess som kalles insulitis og med hensyn til primær eller sekundær (på bakgrunn av virale infeksjoner) autoimmun lesjon i bukspyttkjertelen. Insulinfattig type diabetes er også preget av diffus fibrose av øyesystemet (i omtrent 25% av tilfellene), spesielt når diabetes kombineres med andre autoimmune sykdommer. I de fleste tilfeller utvikler type I diabetes mellitus hyalinosen av øyene og akkumuleringen av hyalinmasser mellom cellene og rundt blodårene. I de tidlige stadiene av sykdommen er det fokus for B-celleregenerasjon som helt forsvinner med økende sykdomsvarighet. I et betydelig antall tilfeller ble residualsekresjonen av insulin, forårsaket av delvis bevaring av B-celler, notert. Type II diabetes er preget av en viss reduksjon i antall B-celler. I mikrocirkulasjonsbeholderne detekteres en fortykning av den basale membranen på grunn av akkumulering av SHIC-positivt materiale representert av glykoproteiner.

Retinalkar gjennomgå forskjellige forandringer avhengig av fasen av retinopati fra forekomsten av mikroaneurysmer mikrotrombozov, blødning og forekomst av gule eksudater til dannelsen av nye blodkar (neovaskularisering), fibrose og netthinneavløsning etter glasslegemet blødning med påfølgende dannelse av fibrøst vev.

Med diabetisk perifer neuropati observeres segmental demyelinering, degenerasjon av axoner og bindemiddel. I sympatiske ganglia er store vakuoler, gigantiske nevroner med degenerasjonsfenomener, hevelse av dendritter. I sympatiske og parasympatiske nevroner - fortykkelse, fragmentering, hyperagentofili.

Den mest typiske for diabetes er diabetisk nefropati - nodulær glomerulosklerose og tubulær nefrose. Andre sykdommer som diffus og eksudativ glomerulær sklerose, arteriosklerose, pyelonefritt og nekrotiserende papillitt, er ikke spesifikke for diabetes, men er kombinert med dem oftere enn andre sykdommer.

Nodulær glomerulosklerose (interkapillyarny glomerulosklerose, Kimmelstilya-Wilson syndrom), karakterisert ved akkumulering av PAS-positivt materiale som i det mesangium som knuter på omkretsen av grenene av glomerulære kapillære sløyfer, og fortykning av kapillar-basalmembran. Denne type glomerulosklerose er spesifikk for diabetes og er korrelert med dens varighet. Diffuse glomerulosklerose er karakterisert ved fortykning av den kapillære basalmembran i glomeruli fra alle avdelinger, reduksjon av hulrommet i de kapillærene og deres okklusjon. Det antas at en diffus nodulær glomerulosclerosis kan gå forut. Undersøkelse av nyre biopsiprøver hos pasienter med diabetes vanligvis kan detektere endringer i kombinasjon, som en karakteristikk av kulegrafitt og diffus dem nederlag.

Eksudativ glomerulosklerose uttrykt i akkumuleringen av homogene eosinofil materiale som likner fibrinoid mellom endotel og basalmembranen av Bowmans kapsel i form lipogialinovyh kopper. Dette materialet inneholder triglyserider, kolesterol og PAS-positive polysakkarider.

Typisk for den rørformede nefrose er opphopning av vakuoler som inneholder glykogen, hovedsakelig i epitelceller hos den proksimale tubuli og deponering i sine cytoplasmiske membraner PAS-positivt materiale. Graden av uttrykk for disse endringene korrelerer med hyperglykemi og samsvarer ikke med forstyrrelser i rørformet funksjon.

Nefrosklerose - resultatet av aterosklerotiske lesjoner og arterioloskleroticheskogo små arterier og arterioler i nyrer og detekteres av snittdata, i 55-80% av tilfellene av diabetes mellitus. Hyalinose er observert i de effertente og afferente arteriolene til den juxtaglomerulære apparatet. Naturen til den patologiske prosessen er ikke forskjellig fra tilsvarende endringer i andre organer.

Nekrotisk papillitt er en relativt sjelden akutt form for pyelonefrit, karakterisert ved iskemisk nekrose av nyrepapillene og venetrombose på bakgrunn av en voldsomt flytende infeksjon. Pasienter utvikler feber, hematuri, nyrekolikk og forbigående azotemi. I urinen finnes det ofte rester av nyrepapillene på grunn av ødeleggelsen. Nekrotisk papillitt er mye mer vanlig hos pasienter med diabetes mellitus.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Symptomer diabetes mellitus

De vanligste symptomene på diabetes er: osmotisk diurese forårsaket av glukosuri, som fører til hyppig vannlating, polyuri, polydipsi, som kan utvikle seg til dehydrering og ortostatisk hypotensjon. Alvorlig dehydrering forårsaker svakhet, tretthet, endringer i mental tilstand. Diabetes mellitus har symptomer som kan oppstå og forsvinne når svingende glukose nivåer. Polyfagi kan følge symptomer på diabetes, men er vanligvis ikke den viktigste klagen til pasientene. Hyperglykemi kan også forårsake vekttap, kvalme, oppkast, dårlig syn, en forutsetning for bakterielle eller soppinfeksjoner.

Type 1 diabetes er vanligvis manifestert av symptomatisk hyperglykemi og noen ganger diabetisk ketoacidose). I noen pasienter, etter en akutt sykdomssykdom, er det en lang, men forbigående fase av glukosenivået i nærheten av normen ("bryllupsreise") på grunn av en delvis gjenoppretting av insulinsekresjon.

Diabetes mellitus type 2 kan manifestere symptomatisk hyperglykemi, men oftere er sykdomsforløpet asymptomatisk, tilstanden avsløres bare når studien er planlagt. Hos noen pasienter manifesteres de første symptomene av diabetiske komplikasjoner, noe som forutsetter et langvarig forløb av sykdommen til en diagnose er gjort. Noen pasienter utvikler i utgangspunktet hyperosmolær koma, spesielt under stress eller med ytterligere svekkelse av glukosemetabolismen forårsaket av medisiner, for eksempel glukokortikoider.

[38], [39], [40], [41]

Skjemaer

Klassifisering av diabetes mellitus og andre kategorier av nedsatt glukosetoleranse

A. Kliniske klasser

1. Diabetes mellitus:
   1. insulinavhengig - type I;
   2. ikke-insulinavhengig - type II: 
      • hos personer med normal kroppsvekt;
      • med fedme.
2. Andre typer, inkludert diabetes mellitus, assosiert med visse tilstander eller syndromer:
   • bukspyttkjertel sykdommer;
   • sykdommer i hormonell etiologi;
   • tilstander forårsaket av stoffer eller kjemikalier;
   • endring i insulinreseptorer;
   • visse genetiske syndromer;
   • blandede stater.
3. Diabetes forårsaket av underernæring (tropisk):
   • bukspyttkjertelen;
   • pancreatogenic.
4. Nedsatt glukosetoleranse (NTG):
   • hos personer med normal kroppsvekt;
   • med fedme
   • brudd på glukosetoleranse, på grunn av andre spesifikke forhold og syndromer.
5. Diabetes av gravide kvinner.

B. Pålitelige risikoklasser (personer med normal glukosetoleranse, men med en betydelig økt risiko for å utvikle diabetes)

1. før brudd på glukosetoleranse
2. Potensielle brudd på glukosetoleranse.

I sin tur er denne typen diabetes delt inn i to undertyper: bukspyttkjertel og bukspyttkjertel. Patogenesen av tropiske varianter av sykdommen varierer vesentlig fra alle andre arter. Den er basert på underernæring i barndommen.

Bukspyttkjertel diabetes er i sin tur delt inn i fibrocalculant og protein mangelfull. Den første er vanlig i India og Indonesia, hovedsakelig blant menn (3: 1), og er preget av fravær av ketose i nærvær av type I diabetes. Beregner og diffus fibrose av kjertelen uten inflammatoriske prosesser finnes i kanalene i pasientens bukspyttkjertel. Ved denne type sykdom er det lav sekresjon av insulin og glukagon og et syndrom med nedsatt absorpsjon. Forløpet av diabetes er ofte komplisert av alvorlig perifer somatisk polyneuropati. Kompensasjon av sykdommen oppnås ved innføring av insulin. Patogenesen til denne formen er forbundet med overdreven forbruk av produkter som inneholder cyanider (kassava, sorghum, hirse, bønner) mot bakgrunnen av et underskudd av proteinmatvarer. Den andre varianten av diabetes i bukspyttkjertelen kalles proteinmangel (jamaicansk). Det er forårsaket av et lavt protein og mettet fett diett, oppstår i alderen 20-35 år og er preget av absolutt insulinmangel, insulinresistens (insulinbehov er 2 enheter / kg) og mangel på ketose.

Pancreatogenic diabetes er forårsaket av overdrevent inntak av jern i kroppen, og dets deponering i bukspyttkjertelen, for eksempel ved behandling av thalassemi (hyppig blodtransfusjoner), alkohol, som er lagret i metallbeholdere (vanlig blant folk i bantu i Sør-Afrika), så vel som andre faktorer som forårsaker sekundære gemahromatoz.

Som en oppsummering av det ovenfor skal det understrekes at diabetes mellitus (analogt med hypertensjon ) er et syndrom, genetisk, patofysiologisk og klinisk heterogen. Dette faktum krever en differensial tilnærming, ikke bare i studien av patogenesen, men også i analysen av kliniske manifestasjoner, valg av behandlingsmetoder, vurdering av pasientens evne til å arbeide og forebygging av ulike typer diabetes.

Det er 2 hovedtyper av diabetes mellitus (DM) - type 1 og type 2, som avviger i en rekke funksjoner. Karakteristika for alder for start av diabetes (juvenil eller voksen diabetes) og type behandling (insulin-avhengig eller ikke-insulinavhengig diabetes mellitus) er ikke tilstrekkelig på grunn av krysningen av aldersgrupper og behandling med begge typer av sykdom.

Type 1 diabetes mellitus

Diabetes mellitus type 1 (tidligere kalt juvenile-onset eller insulinavhengig), karakterisert ved at den insulinproduksjonen ikke skyldes autoimmun destruksjon av pankreatiske celler, sannsynligvis forårsaket av påvirkning av miljøfaktorer på bakgrunn av genetisk predisposisjon. Type 1 diabetes er mer sannsynlig å utvikle seg i barndommen eller ungdommen, og til for nylig var den vanligste formen som ble diagnostisert før alderen 30 år. Likevel kan det også utvikles hos voksne (latent autoimmun diabetes hos voksne). Diabetes mellitus type 1 er mindre enn 10% av alle tilfeller av diabetes.

Patogenesen for autoimmun ødeleggelse av bukspyttkjertelceller inkluderer helt uutforskede interaksjoner mellom predisponerende gener, autoantigener og miljøfaktorer. Predisponerende gener omfatter gener relatert til hovedhistokompatibilitetskompleks (MHC), spesielt HLADR3, DQB1 * 0201 og HLADR4, DQB 1 * 0302, som har mer enn 90% av pasienter som har type 1 diabetes. Genesegmenter er vanligere hos enkelte populasjoner enn hos andre, noe som forklarer utbredelsen av type 1 diabetes i enkelte etniske grupper (skandinaver, sardiner).

Autoantigener inkluderer glutaminsyre-dekarboksylase og andre celleproteiner. Det antas at disse proteinene blir utsatt under normal cellefornyelse eller når de er skadet (for eksempel ved infeksjon) ved å aktivere immunresponsen gjennom mediatorceller, noe som fører til celledestinksjon (insulin). A-celler som utskiller glukagon forblir intakte. Antistoffer mot autoantigener, som oppdages i blodet, er sannsynligvis et svar på ødeleggelsen av celler (i stedet for årsaken).

Noen virus (inkludert Coxsackie-virus, rubellavirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, retrovirus) er forbundet med begynnelsen av diabetes mellitus type 1 virus kan direkte infisere og ødelegge cellene, og de kan forårsake ødeleggelse av celler ved indirekte eksponering av autoantigener, aktivering av autoreaktive lymfocytter, mimikering molekylære autoantigen sekvenser som stimulerer en immunrespons (molekylær etterligning), eller ved andre mekanismer.

Kosthold kan også være en lignende faktor. Baby-Matemeieriprodukter (særlig kumelk protein og melkekasein), høyt nitratinnhold i drikkevann og utilstrekkelig vitamin D-inntak er forbundet med øket risiko for å utvikle diabetes mellitus type 1. Tidlig (<4 måneder) eller sent (> 7 måneder) eksponering Vegetabilsk protein og korn øker produksjonen av antistoffer av islensceller. Mekanismene i disse prosessene er ikke studert.

[42], [43], [44], [45], [46]

Klasse I type diabetes mellitus

Kriterier	Funksjonen
Kliniske manifestasjoner	Ungdomstype, forekommer hovedsakelig hos barn og ungdom; insulin
Etiologiske faktorer	Forening med HLA-systemet, immunrespons mot virus som har en tropisme for beta-celler
Patogenesen	Ødeleggelsen av beta celler, mangel på regenerering
	Type 1a	Type lb
årsaken	Virus	Krenkelse av organspecifik immunitet
Total forekomst av diabetes,%	10	1
Insulinavhengighet	Det er	Det er
Paul	Forholdet er lik	Kvinner dominerer
Alder	Opptil 30 år	Noen
Kombinasjon med autoimmune sykdommer	Ikke tilgjengelig	Hyppig
Frekvensen av antistoffer mot isletvev	Ved forekomst - 85%, om 1 år - 20%, i ferd med å øke varigheten av sykdom - tendensen til å forsvinne	Ved forekomst - det er ukjent, om 1 år - 38%, er antistofftiteren konstant
Antistoff Titer	1/250	1/250
Tidspunktet for den første deteksjon av antistoffer mot isletvev	Viral infeksjon	Noen få år før diabetes begynte

En klinisk form for type II diabetes er beskrevet, noe som skyldes dannelsen av autoantistoffer mot insulinreseptorene i kroppen (diabetes kombinert med acanthosis eller lupus erythematosus). Imidlertid er patogenesen av type II essensiell diabetes fortsatt uklart. Patologien til reseptorer av insulinavhengig vev skulle forklare reduksjonen i den biologiske effekten av insulin med normale eller forhøyede blodnivåer. Men som et resultat av en detaljert studie av dette problemet på 1970-tallet ble det avslørt at det ikke var signifikante kvantitative endringer i vevsreceptorer eller transformasjoner i prosessene for deres binding til insulin hos pasienter med diabetes. Det er nå antatt at mangelen på glukosesenkende effekt av biologisk aktiv endogen insulin i diabetes type II, tilsynelatende på grunn av en genetisk defekt postreceptor apparater insulinavhengige vev.

I 1985 ble, på anbefaling av WHO, i tillegg til de tidligere identifiserte typer diabetes, en annen klinisk form inngått i klassifiseringen. Det er forårsaket av underernæring, hovedsakelig i tropiske land hos pasienter 10-50 år.

[47], [48], [49]

Diabetes mellitus type 2

Type 2 diabetes (tidligere kalt insulinavhengig diabetes eller voksen) som er kjennetegnet ved det faktum at insulin sekresjon ikke stemmer overens med de behov. Ofte insulinnivået er meget høy, spesielt i begynnelsen av sykdommen, men den perifere insulinresistens og øket glukoseproduksjon i leveren ikke gjør nok til å normalisere blodsukkernivåer. Sykdommen utvikler seg vanligvis hos voksne, og frekvensen øker med alderen. Etter å ha spist, de har høyere nivåer av glukose hos personer eldre sammenlignet med yngre, spesielt etter å ha fått høy-carb måltid, også over lengre tid glukose nivå tilbake til det normale, delvis på grunn av økt opphopning av visceral / magefett og redusere muskel masse.

Type 2 diabetes er i økende grad sett på som et barn i forbindelse med den økende epidemi av barndommen fedme: 40-50% av nydiagnostiserte tilfeller av diabetes hos barn utgjør nå den type 2. Mer enn 90% av voksne pasienter med diabetes har type 2 sykdom. Det er en klar genetiske determinanter, som gjenspeiles av utbredelsen av sykdommen i etniske grupper (spesielt American indere, spanjoler, asiater) og pasientens slektninger i diabetes. Det er ingen gener ansvarlig for utviklingen av de vanligste former for diabetes mellitus type 2.

Patogenesen er kompleks og ikke fullt ut forstått. Hyperglykemi utvikles når insulinutspresjon ikke lenger kan kompensere for insulinresistens. Selv om pasienter med type 2 diabetes mellitus karakteriseres av insulinresistens, og det er tegn på dysfunksjon av celler, inkludert svekket fase 1 sekresjon i respons til intravenøs glukosestimulering, øke utskillelsen av proinsulin, øy-amyloid polypeptid akkumulering. I nærvær av insulinresistens utvikles vanligvis slike endringer gjennom årene.

Fedme og vektøkning er viktige determinanter for insulinresistens i type 2 diabetes mellitus. De har noen genetisk predisposisjon, men de reflekterer også kosthold, mosjon og livsstil. Fettvev øker nivået av frie fettsyrer, som kan forstyrre insulinstimulert glukose transport og aktiviteten av muskelglykogen syntase. Fettvev også tjener som et endokrint organ som, produserer mange faktorer (adipocytokines) som gunstig (adiponectin) og ugunstig (tumornekrosefaktor-a, IL-6, leptin, resistin) påvirker metabolismen av glukose.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Diagnostikk diabetes mellitus

Diabetes er indikert ved typiske symptomer og tegn, diagnosen er bekreftet ved å måle glukosenivået. Den mest effektive måling etter 8-12 timers fasting [fasting glycemia (GH)] eller 2 timer etter å ha tatt en konsentrert glukoseoppløsning [oral glukosetoleranse test (OGTT)]. OPT er mer følsom for diagnosen diabetes mellitus og nedsatt glukosetoleranse, men det er også dyrere, mindre praktisk og reproducerbar i forhold til GBV. Følgelig er det mindre vant til rutinemessig, bortsett fra diagnose av svangerskapssykdom og for forskningsformål.

I praksis diagnostiseres diabetes mellitus eller nedsatt fastende glukose ofte ved tilfeldige målinger av glukose eller glykosylert hemoglobin (HbA). Et tilfeldig glukosenivå på mer enn 200 mg / dl (> 11,1 mmol / L) kan være diagnostisk, men verdiene kan påvirkes av nylig spising, og det er derfor nødvendig med en reanalyse. Re-undersøkelse kan ikke være nødvendig i nærvær av symptomer på diabetes. Måling av HbA reflekterer glukosenivået i de foregående 2-3 månedene. Verdier over 6,5 mg / dL indikerer et unormalt høyt nivå av glukose. Men analysene og det normaliserte verdiområdet er ikke standardiserte, derfor kan verdiene være falske høye eller lave. Av disse årsakene er HbA ennå ikke vurdert som pålitelig som OPT eller GH, for diagnostisering av diabetes mellitus og bør primært brukes til å overvåke og overvåke diabetes mellitus.

Bestemmelse av glukose i urin, en tidligere utbredt metode, brukes for tiden ikke til diagnose eller overvåking, siden den ikke er sensitiv eller spesifikk.

Når det er en høy risiko for diabetes mellitus type 1 (for eksempel, barn og slektninger av pasienter med type 1 diabetes) kan bli analysert for antistoffer til øy-celler eller antistoffer mot glutamat-decarboxylase som inntreffer før kliniske manifestasjoner av sykdom. Likevel er det ikke bevist forebyggende tiltak for en høyrisikogruppe, slik at slike analyser vanligvis brukes til vitenskapelig forskning.

Risikofaktorer for type 2 diabetes inkluderer alder over 45 år; vektig; stillesittende livsstil; familiehistorie av diabetes mellitus; en forstyrrelse av glukose regulering i anamnesen; graviditetsdiabetes eller fødsel mer enn 4,1 kg; hypertensjon eller dyslipidemi hos anamnese; polycystisk ovariesyndrom; etnisk gruppe av svarte, spanjoler eller amerikanske indianere. Risikoen for insulinresistens hos pasienter med overvekt (BMI 25 kg / m2 ved økt serum triglycerider 130 mg / dl (1,47 mmol / l) -forhold av lipoproteiner triglycerid / høy tetthet 3,0 Slike pasienter må undersøkes for gjenkjenning. Diabetes mellitus med bestemmelse av blodglukosenivåer på tom mage minst en gang hvert 3. år i nærvær av normale nivåer av glukose og minst en gang i året, hvis avslørte svekket fastende glukose.

Alle pasienter som har type 1-diabetes bør screenes for diabetiske komplikasjoner 5 år etter diagnosen; for pasienter som lider av type 2 diabetes mellitus, begynner screening komplikasjoner når en diagnose er gjort. Hvert år bør pasientens føtter undersøkes for brudd på trykk, vibrasjon, smerte eller temperatur, som er karakteristisk for perifer neuropati. Følelsen av trykk er best undersøkt ved bruk av et monofilamentisk estheziometer. Hele foten, og spesielt huden under hodene til metatarsale bein, bør undersøkes for sprekker og tegn på iskemi som sårdannelse, gangre, svampespikerinfeksjon, mangel på puls, tap av hår. Oftalmoskopisk undersøkelse skal utføres av en øyelege intervallet av studiene er motstridende, men varierer fra årlig til pasienter med etablert diagnose av retinopati til tre år for pasienter uten retinopati i det minste for en studie. En smurt eller 24-timers urintest vises årlig for å oppdage proteinuri eller mikroalbuminuri, og kreatinin må også måles for å vurdere nyrefunksjon. Mange anser elektrokardiografi som en viktig metode for risikoen for kardiovaskulær sykdom. Lipidogram bør utføres minst årlig og oftere når man bestemmer endringer.

[59], [60], [61], [62], [63]

Behandling diabetes mellitus

Diabetes behandlet basert på glukosekontroll for å forbedre tilstanden til pasienten og forhindre komplikasjoner samtidig minimere hypoglycemiske tilstander. Målet for behandlingen er å opprettholde glukosenivåer fra 80 til 120 mg / dl (4,4-6,7 mmol / l) i løpet av dagen og fra 100 til 140 mg / dl (5,6-7,8 mmol / l i løpet av et hjem overvåkning av glykemi) om natten og vedlikehold av HbA1c-nivå på mindre enn 7%. Disse målene kan endres for pasienter med streng glykemisk kontroll er upraktisk: i alderdommen, hos pasienter med kort forventet levetid, pasienter opplever tilbakevendende episoder av hypoglykemi, spesielt i ikke-oppfatning av hypoglykemi, pasienter som ikke klarer å rapportere tilstedeværelsen av hypoglykemiske symptomer (for eksempel små barn).

Hovedelementene for alle pasienter er opplæring, anbefalinger om kosthold og mosjon, overvåkning av glukose nivåer. Alle pasienter som har type 1 diabetes, trenger insulin. Pasienter som har diabetes mellitus type 2 med moderat høyere glukose skal administreres diett terapi og fysisk aktivitet, etterfulgt av tildeling av en oral hypoglykemisk medisiner hvis livsstilsendringer er utilstrekkelig tilordnet ytterligere andre oralt middel (kombinasjonsbehandling) og insulin eventuelt ved ineffektivitet 2 eller flere stoffer for å oppnå de anbefalte målene. Pasienter som har diabetes mellitus type 2 med en betydelig økning i blodglukosenivåer er vanligvis foreskrevet livsstilsendringer og orale hypoglykemiske medikamenter samtidig. Pasienter med nedsatt glukoseregulering bør konsulteres på risikoen for diabetes og betydningen av endringer i livsstil for å forebygge diabetes. De bør være på kontroll for utvikling av symptomer på diabetes mellitus eller økte glukose nivåer; De optimale studieintervaller er ikke definert, men undersøkelser en eller to ganger i året er ganske akseptable.

Bevissthet om pasienter om årsakene til diabetes mellitus; diett terapi; fysisk aktivitet; medisiner, selvkontroll med glucometer; symptomer og tegn på hypoglykemi, hyperglykemi, diabetiske komplikasjoner er avgjørende for optimalisering av behandlingen. Det er mulig å lære de fleste pasienter som har type 1 diabetes mellitus, selvstendig å beregne dosen av legemidler. Opplæring bør suppleres ved hvert besøk av legen og hvert sykehusinnleggelse. Ofte svært effektive er offisielle diabetesopplæringsprogrammer, vanligvis utført av sykepleiere opplært i diabetologi og ernæringsspesialister.

Kosthold, individuelt justert, kan hjelpe pasienter til å kontrollere svingninger i glukose nivå, og pasienter med type 2 diabetes reduserer deres overvekt. Generelt må alle pasienter som har diabetes få en diett som er lav i mettet fett og kolesterol, et moderat karbohydratinnhold, fortrinnsvis fra hele korn med høyt fiberinnhold. Selv om proteiner og fett bidrar til kaloriinnholdet i mat (og dermed forårsaker økning eller reduksjon i kroppsvekt), har bare karbohydrater en direkte effekt på glukosenivåene. Et lavt karbohydratholdig kosthold med høy fett forbedrer glukosekontrollen hos enkelte pasienter, men sikkerheten i langvarig bruk er aktuelt. Pasienter som lider av type 1-diabetes, bør bruke en karbohydrattelling eller et tilsvarende produktutskiftingssystem for å velge en dose av legemidlet. Beregningen av mengden karbohydrater i mat brukes til å beregne insulindosen før du spiser. Generelt er det nødvendig med en enhet med høyhastighets insulin for hver 15 g karbohydrater i mat. Denne tilnærmingen krever detaljert opplæring av pasienten og er mest vellykket i kontrollen av en diettist som er engasjert i diabetes. Noen eksperter anbefaler bruk av den glykemiske indeksen for å skille mellom langsomme og rask assimilerende karbohydrater, selv om andre mener at indeksen har få fordeler. Pasienter som lider av type 2 diabetes må begrense kaloriinntaket av mat, spise regelmessig, øke fiberinntaket, begrense inntaket av raffinerte karbohydrater og mettet fett. Noen eksperter anbefaler også proteinbegrensning i dietten på mindre enn 0,8 g / (kg-dag) for å forhindre progressjon av den første nefropati. Konsultasjon av en ernæringsfysioter bør utfylle terapeutens observasjon; de må være til stede av pasienten selv og den personen som forbereder mat til ham.

Fysiske belastninger skal karakteriseres av en gradvis økning i fysisk aktivitet til maksimal nivå for en gitt pasient. Noen eksperter mener at aerob trening er bedre enn isometriske øvelser, reduserer kroppsvekten og hindrer utviklingen av angiopati, men motstandstrening kan også forbedre glukosekontrollen, derfor er alle typer mosjon nyttig. Hypoglykemi under intens trening kan kreve inntak av karbohydrater under treningen, vanligvis 5 til 15 g sukrose eller andre enkle sukkerarter. Pasienter med etablert eller mistenkt sykdommer i det kardiovaskulære systemet og diabetes anbefales belastningsprøver før trening, og for pasienter med diabetiske komplikasjoner så som neuropati og retinopati, er det nødvendig å redusere nivåene av fysisk aktivitet.

Se

Diabetes mellitus kan overvåkes med en vurdering av glukose nivåer, HbA1c fruktosamin. Den viktigste rollen spilles av selvovervåking av glukose i helblod ved bruk av kapillært blod fra fingeren, teststrimler, glucometer. Selvkontroll er brukt til å rette opp dietten, samt til terapeutens anbefalinger for å regulere doser og tidspunkt for medisinering. Det er et stort antall forskjellige instrumenter for overvåking. Nesten alle av dem krever en teststrimmel og en enhet for å punktere huden og få en prøve; De fleste leveres med kontrollløsninger, som må brukes regelmessig for å bekrefte riktig kalibrering. Valg av enhet avhenger vanligvis av pasientens preferanser, parametere og egenskaper, for eksempel tiden for å oppnå resultatet (vanligvis fra 5 til 30 sekunder), displaystørrelsen (store skjermer er praktisk for pasienter med dårlig syn), behovet for kalibrering. Også tilgjengelig er glukometre som tillater testing på steder mindre smertefulle enn fingertuppene (palme, skulder, mage, lår). De nyeste instrumentene tillater å måle glukose transkutant, men deres bruk er begrenset av utseendet på hudirritasjon, feilaktig tolkning. Nye teknologier kan snart gjøre resultatene pålitelige.

Pasienter med dårlig kontrollert glukose, så vel som pasienter i ansettelse av en ny medikament eller ny dosering mottok medikamentet kan anbefales selv fra den ene (vanligvis om morgenen på tom mage) til 5 eller flere ganger per dag, avhengig av behov og muligheter til pasienten, så vel som kompleksiteten av behandlingsregimet. For de fleste pasienter som har type 1 diabetes, er testing minst 4 ganger om dagen mest effektiv.

HbA-nivåene gjenspeiler glukosekontroll i løpet av de foregående 2-3 månedene, og tillate det å bli gjennomført mellom besøk av en lege. HbA bør evalueres kvartalsvis hos pasienter med diabetes mellitus type 1 og minst årlig hos pasienter med diabetes mellitus type 2 som har et stabilt glukosenivå (oftere med tvilsom kontroll). Sett for hjemmeprøving er nyttige for pasienter som kan følge instruksjonene strengt. Kontrollen som foreslås av verdiene til HbA1c, avviker noen ganger fra de daglige glukoseverdiene som bestemmes på grunn av falskt forhøyede eller normale verdier. Falske ups kan forekomme i nyresvikt (urea hindrer analyse), lav rate for oppdatering av erytrocytter (med jern, folsyre, vitamin B12-mangel anemi), høye doser av aspirin, høye konsentrasjoner av alkohol i blodet. Falske normale resultater observeres med økt oppdatering av røde blodlegemer, spesielt hemolytisk anemi, hemoglobinopatier (f.eks. HbS, HbC) eller under behandling av knappeste anemi.

Fruktosamin, som hovedsakelig er glykosylert albumin, men også representert av andre glykosylerte proteiner, reflekterer glukosekontroll i de foregående 1-2 uker. Kontroll av fruktosamin kan anvendes for intensiv behandling av diabetes og hos pasienter med unormalt høy eller hemoglobin oppfrisknings røde blodceller (som fører til falske resultater NbA1s), men oftere benyttet i forskning.

Kontroll glykosuri er en relativ indikasjon på hyperglykemi og kan bare brukes når det er umulig å kontrollere blodsukkernivået. Omvendt er selv ketonlegemer i urin anbefalt for pasienter som har diabetes mellitus type 1, som opplever ketoacidose symptomer som kvalme og oppkast, abdominal smerte, feber, symptomer på forkjølelse eller influensa, overdrevent forlenget hyperglykemi (250 til 300 mg / dl) for selvoppfølging av glukosenivå.

Forebygging

Det er ingen behandling for å forhindre diabetes mellitus og dens progresjon. Hos noen pasienter kan azathioprin, glukokortikoider, syklosporin forårsake remisjon av type 1 diabetes, sannsynligvis ved å undertrykke autoimmun ødeleggelse av cellene. Giftigheten og behovet for livslang behandling begrenser imidlertid bruken av dem. I noen pasienter reduserer kortsiktig behandling med monoklonale anti-CO3-antistoffer behovet for insulin i minst 1 år ved sykdommens siste utbrudd ved å undertrykke T-cellens autoimmune respons.

Diabetes mellitus type 2 kan forebygges ved livsstilsendringer. Vektreduksjon er 7% av den opprinnelige kroppsvekt i kombinasjon med moderat fysisk aktivitet (f.eks gå 30 minutter per dag) kan redusere sannsynligheten for å utvikle diabetes hos individer som har høy risiko for over 50%. Metformin reduserer også risikoen for diabetes hos pasienter med nedsatt glukoseforskrift. Moderat alkoholforbruk (5-6 porsjoner per uke) behandling med ACE-inhibitorer, angiotensin-II-reseptor-blokkere, statiner og metformin, acarbose kan også ha en preventiv virkning, men må undersøkes nærmere for å anbefalinger for forebyggende bruk.

Diabetes mellitus og risikoen for komplikasjoner kan reduseres ved streng glukosekontroll, nemlig nivået av HbA1c <7,0%, kontroll av hypertensjon og lipidnivåer.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71],

Prognose

Ekspertuttalelsen om evnen til å jobbe med diabetikere og riktig vurdering av deres kliniske og arbeidsprognose er basert på en kombinasjon av medisinske, sosiale og psykologiske faktorer, hvor kombinasjonen avgjør utøvelsen av medisinsk og faglig kompetanse. Medisinske faktorer inkluderer type diabetes, alvorlighetsgrad (tilstedeværelse og art av komplikasjoner) og samtidig sykdommer; til sosialt - pasientens hovedoppgave, natur og arbeidsforhold, muligheten for kosthold, arbeidserfaring, utdanningsnivå, levekår, dårlige vaner; til psykologisk - holdningen til arbeid, forholdet på jobb, holdningen til pasienten i familien, muligheten for en uavhengig arbeidsordning i samsvar med helsetilstanden etc.

Formuleringen av klinisk-ekspertdiagnose bør gjenspeile de viktigste kliniske manifestasjonene av sykdommen. Et eksempel er følgende ordlyd.

• Diabetes mellitus type I (insulinavhengig), alvorlig form, labil kurs; retinopati II stadium, nefropati IV stadium, nevropati (distal polyneuropati av moderat alvorlighetsgrad).
• Diabetes mellitus type II (insulin-uavhengig) av moderat alvorlighetsgrad; retinopati av første fase, nevropati (en distal polyneuropati av en lysform).

På deaktiverte diabetikere I og II typer påvirke sykdomsgrad, type antidiabetisk terapi, forstyrrelser av organfunksjon, nyre, nervesystemet, forårsaket av mikro angiopathies.

Indikasjoner for retningen til WTEC

Følgende avlesninger anses å være tilstrekkelige for henvisning til VTEK:

• alvorlig form for diabetes mellitus både insulinavhengig og ikke- insulinavhengig typen, karakterisert ved mikroangiopatisyndromer manifestasjoner med betydelig svekkelse av organ, nyrer, nervesystemet eller labile passasje (hyppig hypoglycemiske tilstander og ketose);
• Tilstedeværelsen av negative faktorer i arbeidet (betydelig fysisk eller neuropsykisk stress, arbeidskraft forbundet med kjøring, i en høyde, på transportøren, kontakt med vaskulære giftstoffer, vibrasjon, støy);
• umuligheten av en sysselsetting uten kvalifiseringsreduksjon eller en nedgang i volumet av produksjonsaktivitet.

Pasienter blir henvist til VTEK etter en stasjonær undersøkelse i de terapeutiske eller spesialiserte avdelinger på sykehus, i endokrinologikontorene til dispensarene, med et detaljert utdrag fra medisinsk historie og utfylt skjema nr. 88.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Kriterier for å bestemme tilstanden til arbeidskapasiteten

I uførhet etablert diabetes pasienter med alvorlige når det er betydelige manifestasjoner mikroangiopati med sterk dysfunksjon: retinopati III trinn (blindhet i begge øyne) nevropati så mye uttalt bevegelsesforstyrrelse (uttales parese), ataksi, sensitive, autonome forstyrrelser, så vel som diabetisk encefalopati og organiske endringer i psyken; Nephropathy of V-scenen, med en tendens til hypoglykemisk, diabetisk koma. Slike pasienter trenger konstant omsorg.

II uførhet bestemt i pasienter med alvorlig diabetes flyter med alvorlige manifestasjoner av mikroangiopati og mindre alvorlige funksjonelle forstyrrelser: retinopati II trinn neuropati i en uttalt bevegelsesforstyrrelse (uttrykt parese), ataksi, sanseforstyrrelser, og persistente organiske mentale forandringer, nefropati IV stadier. Slike pasienter trenger ikke konstant omsorg. I noen tilfeller, II gruppe gis til pasienter med alvorlig diabetes med moderat eller til og med innledende manifestasjoner mikroangiopati fra det organ av syn (retinopati 0, I, II stadium), nervesystemet (i form av moderat alvorlig motorisk, sensorisk, autonome forstyrrelser) når forårsaket alvorlig labil kurs (sann labil eller behandling av defekten - utilstrekkelig insulindose) med en vilkårlig veksling av hypo- og hyperglykemisk com eller ketoacidose, insulin for perioden korreksjon og respektivt Leica Geosystems lang observasjon.

III uførhet bestemmes diabetikere I-medium alvorlig i nærvær av moderate eller til og med innledende manifestasjoner av mikroangiopati i organet i synsfeltet (retinopati trinn I), nervesystemet (nevropati som tungt uttrykt motor sensoriske, autonome forstyrrelser og organiske mentale forandringer), nyrer (nefropati i-III trinn) selv uten kliniske manifestasjoner av tilstanden hvis pasienten ved hoved yrke oppstår kontra faktorer (arbeid i forbindelse med bilkjøring, med opphold ved de bevegelige mekanismer, elektriske og m. S.), og styring arbeidsinnretningen medfører en reduksjon i kvalifikasjon eller en betydelig reduksjon i volumet av industriell aktivitet. I dette tilfellet er unge i III-gruppen av funksjonshemminger satt for omskolingsperioden, oppkjøpet av et nytt yrke; de samme som nekter rehabilitering (over en alder av 46 år), er III gruppe av uførhet etablert med anbefaling av rasjonelle arbeidsenhet, overføre til en annen jobb.

I alvorlige type I diabetes labil passasje uten tendens til hyppig koma parti åndsverket (lege, ingeniør, revisor) som har en positiv holdning til å arbeide, idet den opprinnelige eller til og med mild manifestasjoner av mikroangiopati i fravær av kontra faktorer i sitt arbeid i noen tilfeller kan III funksjonshemming defineres med anbefalingen om å redusere arbeidsmengden og skape forhold for riktig behandlingsregime.

Personer med mild til moderat alvorlighetsgrad av type I og II diabetes er anerkjent som pasientene i mangel av funksjonsforstyrrelser fra organer, systemer og kontraindikerte faktorer i arbeidet. Noen begrensninger i arbeidet (unntak fra nattskift, forretningsreiser, ekstra arbeidsbelastninger) kan gis gjennom WCC av behandlings- og forebyggingsinstitusjoner. De vanligste årsakene til uoverensstemmelsen mellom VTEKs ekspertbeslutninger og CIETINs rådgivende ekspertuttalelser er unøyaktig diagnostikk forårsaket av ufullstendig undersøkelse av pasienter i medisinske og forebyggende institusjoner; undervurdering av patomorfologiske og funksjonelle lidelser; mangel på hensyn til arten av arbeidet og arbeidsforholdene. Ovennevnte diagnostiske og ekspertfeil fører ofte til feil faglig orientering av pasienter, til anbefalinger av kontraindiserte typer og arbeidsforhold.

For pasienter med diabetes bør ung alder utføres faglig veiledning fra skolen. Personer med nedsatt funksjonsevne i gruppe III har rett til psykisk arbeid yrker assosiert med moderat neuropsykisk stress, samt yrker av manuell arbeidskraft med mild eller moderat stress.

Personer med nedsatt funksjonsevne i gruppe I kan utføre arbeid i spesiallagde forhold (spesialavdeling, spesialstadier), i bedrifter hvor de jobbet før funksjonshemming, med tanke på faglige ferdigheter eller hjemme.

Arbeids- enhetsdiabetespasienter i samsvar med medisinsk-fysiologiske klassifisering arbeid på vekt skal være i lys av medisinske, sosiale og psykologiske faktorer, så vel som muligheten for overholdelse av pasientene som fikk diettkur og hypoglykemiske midler.

Moderne diagnostikk, adekvat behandling av diabetes mellitus, dispensarobservasjon, rasjonell sysselsetting, opprettholder evnen til å jobbe hos pasienter, forhindrer mulige komplikasjoner og bidrar til forebygging av funksjonshemning og oppbevaring av personell på arbeidsplassen. Det bør huskes at rekkevidden av tilgjengelige arbeider for pasienter med type II diabetes er mye bredere enn hos pasienter med type I diabetes.

[80], [81]