Diabetes mellitus - oversikt over informasjon

Diabetes mellitus er et syndrom med kronisk hyperglykemi som utvikler seg som et resultat av genetiske og eksogene faktorer. Sykdommen er forårsaket av nedsatt insulinsekresjon og varierende grad av perifer insulinresistens, noe som fører til hyperglykemi. Tidlige symptomer er relatert til hyperglykemi og inkluderer polydipsi, polyfagi og polyuri.

Ytterligere komplikasjoner inkluderer angiopati, perifer nevropati og mottakelighet for infeksjoner. Diagnosen er basert på glukosenivåer. Behandlingen inkluderer kosthold, mosjon og glukosesenkende medisiner, inkludert insulin og orale antihyperglykemiske midler. Prognosen varierer avhengig av graden av glukosekontroll.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Sykdommens forekomst blant befolkningen i ulike land og etniske grupper er 1–3 %. Forekomsten av diabetes hos barn og ungdom varierer fra 0,1 til 0,3 %. Når man tar hensyn til udiagnostiserte former, når forekomsten i noen land mer enn 6 %.

For tiden har mer enn 120 millioner mennesker verden over diabetes. Hvert år utgjør antallet nye diagnoser 6–10 % av det totale antallet pasienter, noe som fører til en dobling hvert 10.–15. år. I økonomisk utviklede land har diabetes blitt ikke bare et medisinsk, men også et sosialt problem.

Forekomsten av sykdommen avhenger i stor grad av alder. Antallet pasienter med diabetes under 15 år er 5 % av hele populasjonen av pasienter med diabetes. Pasienter over 40 år utgjør omtrent 80 %, og over 65 år - 40 % av hele pasientgruppen.

Kjønns innflytelse har liten effekt på hyppigheten av ungdomsdiabetes, og med økende alder observeres en overvekt av syke kvinner i europeiske land, USA og Afrika. I Japan, India og Malaysia forekommer diabetes mellitus noe oftere hos menn, og i Mexico og blant amerikanske indianere er det like vanlig hos begge kjønn. Fedme, hyperlipidemi, hyperinsulinemi og arteriell hypertensjon har en betydelig effekt på forekomsten av diabetes hos voksne. Kombinasjonen av flere risikofaktorer øker sannsynligheten for å utvikle klinisk diabetes betydelig (28,9 ganger).

Nasjonale og geografiske faktorer påvirker også sykdommens forekomst. I noen land i Sørøst-Asia, Oseania, Nord-Afrika og blant eskimoene er diabetes derfor mye mindre vanlig enn blant befolkningen i Europa og USA.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fører til diabetes mellitus

De første indikasjonene på diabetes arvelig natur stammer fra 1600-tallet. Den første hypotesen om sykdommens arvelige natur ble formulert av Wegeli (1896). Imidlertid begynte intensive studier av diabetes mellitus arvelig natur først på 20-30-tallet av vårt århundre, og på 60-tallet ble det bevist at den viktigste etiologiske faktoren for denne sykdommen er genetisk. Bevis for dens arvelige bestemmelse besto i forekomsten av familiære former over forekomsten av diabetes mellitus i befolkningen og forekomsten av samsvar blant monozygote tvillinger sammenlignet med dizygote.

I 1974 oppdaget J. Nerup et al., AG Gudworth og JC Woodrow en assosiasjon mellom B-locuset til leukocytthistokompatibilitetsantigener og type I diabetes mellitus - insulinavhengig (IDD) og fraværet av dette hos pasienter med ikke-insulinavhengig diabetes mellitus type II. Forfatternes data indikerte at prevalensen av HLA-antigen B8 var 49 % hos pasienter med type I diabetes og 31 % hos friske individer, og HLA B15 var henholdsvis 21 % og 10 %. Ytterligere studier bekreftet disse dataene og etablerte prevalensen av andre HLA-antigener relatert til D-, DR- og DQ-loci hos pasienter med type I diabetes. Dermed ble H1A-antigener - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - hos pasienter med IDD påvist med en høyere frekvens sammenlignet med kontrollgruppen av friske individer. Tilstedeværelsen av haplotypene B8 eller B15 hos de undersøkte individene økte risikoen for diabetes med 2–3 ganger, B8 og B15 samtidig – omtrent 10 ganger. Tilstedeværelsen av haplotypene Dw3/DRw3 økte den relative risikoen med 3,7 ganger, Dw4/DRw4 – med 4,9 ganger, og Dw3/DRw4 – med 9,4 ganger.

Studier av eneggede tvillinger avhengig av type diabetes mellitus har vist at hyppigheten av samsvar ved type II-diabetes er betydelig høyere (48 av 55) enn blant tvillinger med type I (80 av 147). Resultatene fra påfølgende observasjoner indikerer at samsvaret hos eneggede tvillinger med type II-diabetes når 100 % (med økende alder), og med type I - 10–50 %. Samsvarsprosenten blant tvillinger med IDD er betydelig høyere enn blant dizygote tvillinger eller søsken, noe som bekrefter sykdommens genetiske opprinnelse. Imidlertid er en ganske høy prosentandel av diskordans et sterkt argument for andre faktorer.

Resultatene av studien avdekket genetisk heterogenitet ved diabetes mellitus og en markør for type 1-diabetes. Problemet med den genetiske markøren (HLA-antigener) kan imidlertid ennå ikke anses som fullstendig løst, siden den bør kunne oppdages hos 90–100 % av pasienter som er disponert for diabetes, men ikke finnes hos friske individer. Vanskene med å tolke "diabetogene" HLA-fenotyper ligger i det faktum at det, sammen med HLA-antigener av loci B og D, som ofte finnes ved type 1-diabetes, ble funnet HLA-antigener som har en beskyttende effekt og forhindrer utvikling av diabetes. Dermed ble HLA B7 oppdaget hos bare 13 % av pasienter med type 1-diabetes, og hos 27 % av friske individer. Den relative risikoen for å utvikle diabetes hos HLA B7-bærere var 14,5 ganger lavere sammenlignet med individer som ikke har HLA B7. Andre HLA-antigener har også en beskyttende effekt – A3, DW2 og DRw2. Pågående studier av forholdet mellom HLA-antigener og diabetes mellitus har vist at HLA A2, B18 og Cw3 finnes oftere hos pasienter med type I diabetes enn i den generelle befolkningen.

Alt dette skaper store vanskeligheter med å forutsi den relative risikoen for utvikling av diabetes mellitus i ulike varianter av HLA-fenotypen, inkludert både diabetogene og beskyttende varianter av HLA-antigenloci. Leukocytters histokompatibilitetsantigener bestemmer kroppens individuelle immunologiske respons på ulike antigener og er ikke direkte relatert til karbohydratmetabolisme.

HLA-antigenprofilen hos hvert individ kontrolleres av et kompleks av gener som ligger på den korte armen av kromosom 6, samt en sjelden type properdin (BfF-1), som finnes hos 23 % av pasienter med type 1-diabetes, sammenlignet med 2 % i den generelle befolkningen. HLA-fenotypen ved diabetes antas å være en genetisk determinant for følsomheten til pankreatiske betaceller for virale eller andre antigener, og gjenspeiler arten av kroppens immunologiske respons.

I prosessen med å studere egenskapene til HLA-fenotyper hos pasienter med type I diabetes, ble dens genetiske heterogenitet oppdaget. Dermed ble det ofte avslørt en forbindelse med Dw3 hos HLA B8-bærere, som korrelerte med konkordans hos monozygote tvillinger. Den ble karakterisert av "fravær av antistoffer mot eksogent insulin, en økning i hyppigheten av mikroangiopatier, en kombinasjon med andre autoimmune sykdommer, tilstedeværelsen av antistoffer mot øyceller i bukspyttkjertelen og en redusert hyppighet av forekomst av B7-antigenet. HLA B15 er ofte kombinert med Cw3. Samtidig bemerkes tilstedeværelsen av antistoffer mot eksogent insulin, den vanlige hyppigheten av mikroangiopatier, fraværet av samtidige autoimmune sykdommer, den normale hyppigheten av forekomst av HLA B7 og deteksjon av antigener hos både konkordante og diskordante monozygote tvillinger for diabetes."

De viktigste faktorene som fremkaller utviklingen av type I diabetes i tilfeller av genetisk predisposisjon for det er virusinfeksjoner.

Type II diabetes mellitus er også basert på genetisk predisposisjon, noe som bekreftes av 100 % samsvar hos monozygote tvillinger. Imidlertid er den genetiske markøren ennå ikke oppdaget, selv om det finnes data om lokaliseringen av type II diabetesgener i kromosom 11. Den viktigste provoserende faktoren i dette tilfellet er fedme.

Arveligheten av diabetes mellitus type I og II er ikke helt klar. Spørsmålet om polygenisk arv diskuteres, der genetiske faktorer (polygeni) og eksogene (eksogeni) er sammenkoblet og deltar i sykdommens manifestasjon. Visse miljøfaktorer (sykdomsutløsende faktorer) må slå seg sammen med de genetiske for at polygenisk bestemte trekk eller predisposisjon for sykdommen skal realiseres.

Mer definitive konklusjoner om arveveiene til diabetes mellitus type I kan trekkes etter å ha studert naturen til HLA-fenotyper hos slektninger til probander (i et stort antall stamtavler). Med tanke på tilgjengelige data innhentet på grunnlag av identifisering av kliniske former for diabetes, er det mulig å konkludere om den recessive arveveien gjennom en generasjon i nærvær av to eller flere mutante gener med ufullstendig penetrans.

Resultatene fra systematiske familieundersøkelser stemmer best overens med den multifaktorielle bestemmelsen av type II diabetes mellitus. Verdiene som karakteriserer sykdomsfrekvensen blant foreldre til probander og søsken er betydelig lavere enn de som forventes for recessive eller dominante arveveier. Type II diabetes er karakterisert ved at sykdommen påvises fra generasjon til generasjon, noe som er typisk for den dominante arveveien. Imidlertid er hyppigheten av kliniske og latente former av sykdommen betydelig lavere (selv hos barn av to diabetiske foreldre) enn i den monogene autosomale dominante arveveien. Dette bekrefter nok en gang hypotesen om et multifaktorielt arvesystem. Genetisk heterogenitet av diabetes er funnet hos dyr med spontan diabetes. Dermed er flere typer nedsatt glukosetoleranse med forskjellige arvemåter beskrevet hos husmus. Goldstein og Motulsky (1975) foreslår en tabell over den faktiske risikoen for å utvikle sykdommen, beregnet på grunnlag av statistisk behandling på en datamaskin av ulike litterære kilder som inneholder informasjon om hyppigheten av forekomst av diabetes hos slektninger til diabetiske probander.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Absolutt risiko for å utvikle klinisk diabetes

Emner	Slektninger med diabetes				Absolutt risiko, %
	Foreldre		Søsken
	En	Både	En	Mer enn én
Barn	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10–15
»	+	-	+	-	10
Søsken	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Risikofaktorer

Type 1 diabetes mellitus korrelerer med ulike virussykdommer, sesongmessige faktorer og delvis alder, siden toppforekomsten hos barn forekommer i alderen 10–12 år.

En vanlig risikofaktor, spesielt når type II diabetes er arvelig, er den genetiske faktoren.

Det finnes bevis for at overdrevent inntak av cyanid fra mat (i form av kassava), samt mangel på protein i den, kan bidra til utviklingen av en spesiell type diabetes i tropiske land.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Patogenesen

Nedsatt glukoseregulering (nedsatt glukosetoleranse eller nedsatt fastende glukose) er en mellomliggende, muligens forbigående, tilstand mellom normal glukosemetabolisme og diabetes mellitus som ofte utvikler seg med alderen, er en betydelig risikofaktor for diabetes mellitus, og kan være tilstede mange år før diabetes mellitus debuterer. Det er også forbundet med økt risiko for hjerte- og karsykdommer, men typiske diabetiske mikrovaskulære komplikasjoner utvikler seg vanligvis ikke.

Ikke bare den genetiske, men også den patofysiologiske heterogeniteten til diabetes mellitus er nå fullt bevist. I henhold til klassifiseringen av sykdommen foreslått av WHOs ekspertkomité (1981), skilles det mellom to hovedpatogenetiske former for sykdommen: diabetes type I (insulinavhengig) og diabetes type II (insulinuavhengig). De patofysiologiske, kliniske og genetiske forskjellene mellom de spesifiserte diabetestypene er presentert i tabell 8.

Kjennetegn på diabetes mellitus type I og II

Indikatorer	Type1	Type II
Alderen der sykdommen oppstår	Barn, ungdom	Senior, mellom
Familiære former av sykdommen	Ikke ofte	Ofte
Innflytelsen av sesongmessige faktorer på påvisning av sykdommen	Høst-vinterperiode	Ingen
Fenotype	Mager	Fedme
Haplotyper (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Ingen forbindelse funnet
Sykdommens begynnelse	Rask	Langsom
Symptomer på sykdommen	Tung	Svak eller fraværende
Urin	Sukker og aceton	Sukker
Ketoacidose	Tilbøyelig til	Motstandsdyktig
Seruminsulin (IRI)	Lav eller fraværende	Normal eller forhøyet
Anti-øycelle-antistoffer	Nåværende	Ingen
Behandling (grunnleggende)	Insulin	Kosthold
Konkordans av monozygote tvillinger, %	50	100

I tillegg til andre tegn observeres det også betydelige forskjeller i graden av samsvar (gjensidig sykelighet) hos identiske tvillinger. Samsvarsraten på 50 % hos eneggede tvillinger i grupper av pasienter med diabetes mellitus type 1 er selvsagt betydelig høyere enn blant dizygote tvillinger eller søsken, noe som indikerer at den genetiske faktoren spiller en betydelig rolle i sykdommens patogenese. Disharmonien i denne tvillinggruppen, som er 50 %, indikerer også en stor rolle for andre faktorer (i tillegg til genetiske), for eksempel virussykdommer. Det antas at HLA-systemet er en genetisk determinant som bestemmer følsomheten til pankreatiske betaceller for virale antigener, eller reflekterer graden av uttrykk av antiviral immunitet.

Type 1-diabetes er dermed forårsaket av tilstedeværelsen av mutante diabetiske gener i kromosom 6 relatert til HLA-systemet, som bestemmer kroppens individuelle, genetisk bestemte respons på ulike antigener. Mutante gener er tilsynelatende assosiert med HLAD-segmentet. I tillegg til diabetogene HLA-haplotyper er det også funnet beskyttende leukocyttantigener, for eksempel HLA B7 og A3, DR2, som kan forhindre utvikling av diabetes, til tross for tilstedeværelsen av mutante gener. Risikoen for å utvikle diabetes er betydelig høyere hos pasienter med to HLA - B8 og B15, enn hos de med én av dem.

Til tross for at type I-diabetes er karakterisert ved assosiasjon med HLA-antigener og visse kliniske og patofysiologiske parametere, er den heterogen. Avhengig av de patogenetiske trekkene, er type I-diabetes delt inn i to undertyper: 1a og Ib. Subtype 1a er assosiert med en defekt i antiviral immunitet, så den patogenetiske faktoren er en virusinfeksjon som forårsaker ødeleggelse av betacellene i bukspyttkjerteløyene. Koppevirus, Coxsackie B og adenovirus antas å ha tropisme for øyvevet i bukspyttkjertelen. Ødeleggelse av øyene etter en virusinfeksjon bekreftes av spesifikke endringer i bukspyttkjertelen i form av "insulitt", uttrykt i infiltrasjon av lymfocytter og plasmaceller. Når "viral" diabetes oppstår, finnes sirkulerende autoantistoffer mot øyvevet i blodet. Som regel forsvinner antistoffene etter 1-3 år.

Diabetes 1b står for 1–2 % av alle pasienter med diabetes. Denne subtypen av diabetes regnes som en manifestasjon av en autoimmun sykdom, noe som bekreftes av den hyppige kombinasjonen av diabetes type 1b med andre autoimmune endokrine og ikke-endokrine sykdommer: primær kronisk hypokortisisme, hypogonadisme, autoimmun tyreoiditt, toksisk struma, hypoparatyreoidisme, vitiligo, pernisiøs anemi, alopecia areata, revmatoid artritt. I tillegg oppdages autoantistoffer som sirkulerer i øyvevet før klinisk diabetes oppdages, og de er tilstede i pasientenes blod i nesten hele sykdomsperioden. Patogenesen til diabetes type 1b er assosiert med en delvis genetisk bestemt defekt i immunovervåkingssystemet, dvs. med underlegenheten til suppressor-T-lymfocytter, som normalt forhindrer utviklingen av forbide kloner av T-lymfocytter rettet mot kroppens vevsproteiner.

Forskjellene mellom undertypene 1a og 1b _av diabetes bekreftes av forekomsten av HLA B15, DR4 i undertypen 1a og HLA B8, DR3 i undertypen 1b. Dermed er undertypen 1a av diabetes forårsaket av et brudd på kroppens immunrespons mot noen eksogene antigener (virale), og undertypen Ib er en organspesifikk autoimmun sykdom.

Type II diabetes (insulinuavhengig) kjennetegnes av en høy konsentrasjon av familiære former av sykdommen, med betydelig innflytelse på dens manifestasjon av miljøfaktorer, hvorav den viktigste er fedme. Siden denne typen diabetes er kombinert med hyperinsulinemi, har pasientene hovedsakelig lipogeneseprosesser som bidrar til fedme. Dermed er det på den ene siden en risikofaktor, og på den andre siden - en av de tidlige manifestasjonene av diabetes. Den insulinuavhengige typen diabetes er også patogenetisk heterogen. For eksempel kan det kliniske syndromet kronisk hyperglykemi, hyperinsulinemi og fedme observeres med overdreven utskillelse av kortisol ( Itsenko-Cushings sykdom ), veksthormon (akromegali), glukagon (glukagonom), overdreven produksjon av antistoffer mot endogent insulin, med noen typer hyperlipidemi, etc. Kliniske manifestasjoner av type II diabetes uttrykkes i kronisk hyperglykemi, som responderer godt på behandling med et kosthold som fremmer vekttap. Vanligvis observeres ikke ketoacidose og diabetisk koma hos pasienter. Siden type II-diabetes forekommer hos personer over 40 år, avhenger pasientenes allmenntilstand og arbeidsevne ofte av samtidige sykdommer: hypertensjon og komplikasjoner av aterosklerose, som forekommer hos pasienter med diabetes flere ganger oftere enn i den generelle befolkningen i samme aldersgruppe. Andelen pasienter med type II-diabetes er omtrent 80–90 %).

Noen av de alvorligste manifestasjonene av diabetes mellitus, uavhengig av type, er diabetisk mikroangiopati og nevropati. Metabolske forstyrrelser, hovedsakelig hyperglykemi, som er karakteristiske for diabetes mellitus, spiller en betydelig rolle i patogenesen. De avgjørende prosessene som utvikler seg hos pasienter og ligger til grunn for patogenesen til mikroangiopati er glykosylering av kroppsproteiner, forstyrrelse av cellulær funksjon i insulinuavhengige vev, endringer i blodets reologiske egenskaper og hemodynamikk. På 70-tallet av vårt århundre ble det oppdaget at hos pasienter med dekompensert diabetes øker innholdet av glukosylert hemoglobin sammenlignet med friske mennesker. Glukose reagerer, gjennom en ikke-enzymatisk prosess, med den N-terminale aminogruppen i B-kjeden i hemoglobin A-molekylet for å danne ketoamin. Dette komplekset finnes i erytrocytter i 2-3 måneder (levetiden til en erytrocytt) i form av små fraksjoner av hemoglobin A _1c eller A _1abc. For tiden er muligheten for glukosetilsetning med dannelse av ketoamin og til A-kjeden i hemoglobinmolekylet bevist. En lignende prosess med økt glukoseinntak i blodserumproteiner (med dannelse av fruktosamin), cellemembraner, lavdensitetslipoproteiner, perifere nerveproteiner, kollagen, elastin og linse er funnet hos de fleste pasienter med diabetes mellitus og hos forsøksdyr med diabetes. Endringer i basalmembranproteiner, deres økte innhold i endotelceller, aortakollagen og basalmembranen i nyreglomeruli kan ikke bare forstyrre cellefunksjonen, men også bidra til dannelsen av antistoffer mot endrede karveggproteiner (immunkomplekser), som kan delta i patogenesen til diabetisk mikroangiopati.

I patogenesen av forstyrrelsen i den cellulære funksjonen til insulinuavhengige vev spiller økt stimulering (mot bakgrunn av hyperglykemi) av den enzymatiske polyolveien for glukosemetabolismen en rolle. Glukose i forhold til konsentrasjonen i blodet kommer inn i cellene i insulinuavhengige vev, hvor den, uten å bli fosforylert, omdannes under påvirkning av enzymet aldose reduktase til en syklisk alkohol - sorbitol. Sistnevnte omdannes til fruktose ved hjelp av et annet enzym, sorbitoldehydrogenase, som utnyttes uten deltakelse av insulin. Dannelsen av intracellulær sorbitol skjer i cellene i nervesystemet, pericytter i netthinnen, bukspyttkjertelen, nyrene, linsen og karveggene som inneholder aldose reduktase. Akkumulering av overflødig sorbitol i cellene øker det osmotiske trykket, noe som forårsaker cellulært ødem og skaper betingelser for dysfunksjon av celler i forskjellige organer og vev, noe som bidrar til mikrosirkulasjonsforstyrrelser.

Hyperglykemi kan forstyrre metabolismen i nervevevet på ulike måter: ved å redusere natriumavhengig absorpsjon av myoinositol og/eller øke polyolveien for glukoseoksidasjon (innholdet av myoinositol i nervevevet synker) eller ved å forstyrre fosfoinositidmetabolismen og natrium-kalium-ATPase-aktiviteten. På grunn av utvidelsen av tubulinglykosylering kan den mikrotubulære funksjonen til axoner og transporten av myoinositol, dens intracellulære binding, forstyrres. Disse fenomenene bidrar til en reduksjon i nerveledning, aksonal transport, cellulær vannbalanse og forårsaker strukturelle endringer i nervevevet. Den kliniske variasjonen av diabetisk nevropati, uavhengig av alvorlighetsgraden og varigheten av diabetes, lar oss tenke på den mulige påvirkningen av slike patogenetiske faktorer som genetiske og eksterne (nervekompresjon, alkohol, etc.).

I patogenesen av diabetisk mikroangiopati kan, i tillegg til de tidligere nevnte faktorene, også spille en rolle forstyrrelser i hemostasen. Hos pasienter med diabetes mellitus observeres en økning i blodplateaggregering med en økning i produksjonen av tromboksan A2 _, en økning i metabolismen av arakidonsyre i blodplater og en reduksjon i halveringstiden deres, et brudd på syntesen av prostacyklin i endotelceller, en reduksjon i fibrinolytisk aktivitet og en økning i von Willebrand-faktoren, som kan bidra til dannelsen av mikrotromber i karene. I tillegg kan en økning i blodviskositet, en nedgang i blodstrømmen i netthinnekapillærene, samt vevshypoksi og en reduksjon i frigjøring av oksygen fra hemoglobin A1, som vist ved en reduksjon i 2,3-difosfoglyserat i erytrocytter, delta i patogenesen av sykdommen.

I tillegg til de ovennevnte iatogenetiske faktorene, kan hemodynamiske endringer i form av mikrosirkulasjonsforstyrrelser også spille en rolle i patogenesen til diabetisk mikroangiopati og nefropati. Det bemerkes at i den innledende fasen av diabetes øker kapillærblodstrømmen i mange organer og vev (nyre, netthinne, hud, muskel og fettvev). Dette er for eksempel ledsaget av en økning i glomerulær filtrasjon i nyrene med en økning i den transglomerulære trykkgradienten. Det ble foreslått at denne prosessen kan forårsake proteininntrengning gjennom kapillærmembranen, akkumulering av dette i mesangiet med påfølgende proliferasjon av mesangiet og føre til interkapillær glomerulosklerose. Klinisk utvikler pasienter forbigående og deretter permanent proteinuri. Forfatterne mener at denne hypotesen bekreftes av utviklingen av glomerulosklerose hos forsøksdyr med diabetes etter partiell nefrektomi. TN Hostetter et al. foreslo følgende skjema for utvikling av nyreskade: hyperglykemi - økt nyreblodstrøm - økt transglomerulært hydrostatisk trykk (med påfølgende avsetning av protein i karveggen og basalmembranen) - proteinfiltrering (albuminuri) - fortykkelse av mesangiet - glomerulosklerose - kompenserende økning i filtrering i de gjenværende glomeruli - nyresvikt.

Diabetisk mikroangiopati og histokompatibilitetsantigener (HLA). Hos 20–40 % av pasienter med 40 års diabetes mellitus type 1 er diabetisk retinopati fraværende, noe som gjør at vi kan anta en betydelig rolle i utviklingen av mikroangiopati, ikke bare metabolske forstyrrelser, men også en genetisk faktor. Som et resultat av å studere assosiasjonen mellom HLA-antigener og tilstedeværelsen eller fraværet av diabetisk proliferativ retinopati eller nefropati, ble det innhentet motstridende data. De fleste studiene bemerket ingen sammenheng mellom nevropati og arten av de påviste HLA-antigenene. Med tanke på den påviste heterogeniteten til type 1 diabetes mellitus, antas det at HLA-fenotypen DR3-B8 er preget av overvekt av konstant sirkulerende antistoffer mot bukspyttkjerteløyer, økt dannelse av sirkulerende immunkomplekser, en svak immunrespons på heterolog insulin og milde manifestasjoner av retinopati. En annen form for type 1-diabetes med HLA B15-Cw3-DR4-fenotypen er ikke assosiert med autoimmune sykdommer eller vedvarende sirkulerende antistoffer mot øyceller og oppstår i tidligere alder, ofte ledsaget av proliferativ retinopati. En analyse av publiserte studier som undersøkte den mulige assosiasjonen mellom HLA-antigener og diabetisk retinopati hos mer enn 1000 pasienter med type 1-diabetes viste at en økt risiko for å utvikle proliferativ retinopati observeres hos pasienter med HLA B15-DR4-fenotypen, mens HLA B18-fenotypen spiller en beskyttende rolle i forhold til risikoen for alvorlig retinopati. Dette forklares med en lengre sekresjon av endogent insulin (av C-peptid) hos pasienter med HLA B18- og B7-fenotyper, samt en hyppig assosiasjon med Bf-allelet til properdin, som er lokalisert i den korte armen av kromosom 6 og kan være relatert til retinopati.

Patologisk anatomi

Endringer i øyapparatet i bukspyttkjertelen gjennomgår en særegen utvikling avhengig av varigheten av diabetes mellitus. Etter hvert som sykdomsvarigheten øker, opplever pasienter med type I diabetes en reduksjon i antall og degenerasjon av B-celler med et uendret eller til og med økende innhold av A- og D-celler. Denne prosessen er en konsekvens av øyinfiltrasjon med lymfocytter, dvs. en prosess som kalles insulitt og er relatert til primær eller sekundær (mot bakgrunn av virusinfeksjoner) autoimmun skade på bukspyttkjertelen. Insulinmangeldiabetes er også preget av diffus fibrose av øyapparatet (i omtrent 25 % av tilfellene), spesielt ofte i kombinasjon av diabetes med andre autoimmune sykdommer. I de fleste tilfeller er type I diabetes mellitus preget av øyhyalinose og akkumulering av hyaline masser mellom celler og rundt blodårer. I de tidlige stadiene av sykdommen observeres fokus på B-celle-regenerering, som forsvinner fullstendig med økende sykdomsvarighet. I et betydelig antall tilfeller observeres gjenværende insulinsekresjon på grunn av delvis bevaring av B-celler. Type II diabetes er preget av en liten reduksjon i antall B-celler. I mikrosirkulasjonskarene oppdages fortykkelse av basalmembranen på grunn av akkumulering av PAS-positivt materiale, representert av glykoproteiner.

Netthinnekarene gjennomgår ulike forandringer avhengig av retinopatiens stadium: fra forekomst av mikroaneurismer, mikrotromboser, blødninger og forekomst av gule ekssudater til dannelse av nye kar (neovaskularisering), fibrose og netthinneløsning etter blødning inn i glasslegemet med påfølgende dannelse av fibrøst vev.

Ved diabetisk perifer nevropati observeres segmental demyelinisering, degenerasjon av aksoner og forbindelsesnerver. Store vakuoler, gigantiske nevroner med degenerasjon og hevelse av dendritter finnes i de sympatiske gangliene. I de sympatiske og parasympatiske nevronene observeres fortykkelse, fragmentering og hyperargentofili.

Det mest karakteristiske ved diabetes mellitus er diabetisk nefropati - nodulær glomerulosklerose og tubulær nefrose. Andre sykdommer, som diffus og ekssudativ glomerulosklerose, arteriosklerose, pyelonefritt og nekrotisk papillitt, er ikke spesifikke for diabetes mellitus, men kombineres med den mye oftere enn med andre sykdommer.

Nodulær glomerulosklerose (interkapillær glomerulosklerose, Kimmelstiel-Wilsons syndrom) kjennetegnes av akkumulering av PAS-positivt materiale i mesangiet i form av noduler langs periferien av grenene til glomerulære kapillærløkker og fortykkelse av kapillærens basalmembran. Denne typen glomerulosklerose er spesifikk for diabetes mellitus og korrelerer med dens varighet. Diffus glomerulosklerose kjennetegnes av fortykkelse av kapillærens basalmembran i alle deler av glomeruli, en reduksjon av kapillærlumen og deres okklusjon. Det antas at diffus glomerulosklerose kan gå forut for nodulær. Undersøkelse av nyrebiopsier hos pasienter med diabetes mellitus lar oss som regel oppdage en kombinasjon av endringer som er karakteristiske for både nodulære og diffuse lesjoner.

Eksudativ glomerulosklerose uttrykkes ved akkumulering av homogent eosinofilt materiale som ligner fibrinoid mellom endotelet og basalmembranen i Bowmans kapsel i form av lipohyaline beger. Dette materialet inneholder triglyserider, kolesterol og PAS-positive polysakkarider.

Typisk for tubulær nefrose er akkumulering av glykogenholdige vakuoler i epitelceller, hovedsakelig i de proksimale tubuli, og avsetning av PAS-positivt materiale i deres cytoplasmatiske membraner. Graden av uttrykk av disse endringene korrelerer med hyperglykemi og samsvarer ikke med arten av den tubulære dysfunksjonen.

Nefrosklerose er et resultat av aterosklerotiske og arteriolosklerotiske lesjoner i små arterier og arterioler i nyrene, og oppdages, ifølge obduksjonsdata, i 55–80 % av tilfellene mot bakgrunn av diabetes mellitus. Hyalinose observeres i efferente og afferente arterioler i det juxtaglomerulære apparatet. Naturen til den patologiske prosessen skiller seg ikke fra de tilsvarende endringene i andre organer.

Nekrotisk papillitt er en relativt sjelden akutt form for pyelonefritt, karakterisert ved iskemisk nekrose av nyrepapillene og venøs trombose mot bakgrunn av en raskt progredierende infeksjon. Pasienter utvikler feber, hematuri, nyrekolikk og forbigående azotemi. Rester av nyrepapiller finnes ofte i urinen på grunn av deres ødeleggelse. Nekrotisk papillitt utvikler seg betydelig oftere hos pasienter med diabetes mellitus.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Symptomer diabetes mellitus

De vanligste symptomene på diabetes mellitus er: osmotisk diurese forårsaket av glukosuri, som fører til hyppig vannlating, polyuri, polydipsi, som kan utvikle seg til utvikling av ortostatisk hypotensjon og dehydrering. Alvorlig dehydrering forårsaker svakhet, tretthet og endringer i mental tilstand. Diabetes mellitus har symptomer som kan oppstå og forsvinne med svingninger i glukosenivået. Polyfagi kan følge symptomene på diabetes, men er vanligvis ikke hovedklagen hos pasienter. Hyperglykemi kan også forårsake vekttap, kvalme, oppkast, synshemming og en predisposisjon for bakterielle eller soppinfeksjoner.

Type 1 diabetes mellitus presenterer seg vanligvis med symptomatisk hyperglykemi og noen ganger diabetisk ketoacidose. Noen pasienter opplever en langvarig, men forbigående fase med nesten normale glukosenivåer («bryllupsreiseperioden») etter den akutte sykdomsdebuten på grunn av delvis gjenoppretting av insulinsekresjon.

Type 2 diabetes mellitus kan presentere seg med symptomatisk hyperglykemi, men oftere er sykdommen asymptomatisk, og tilstanden oppdages først under rutinemessig testing. Noen pasienter har initiale symptomer på diabetiske komplikasjoner, noe som tyder på en lang sykdomshistorie før diagnosen stilles. Noen pasienter utvikler initialt hyperosmolær koma, spesielt i stressende perioder eller med ytterligere svekkelse av glukosemetabolismen forårsaket av medisiner som glukokortikoider.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Skjemaer

Klassifisering av diabetes mellitus og andre kategorier av nedsatt glukosetoleranse

A. Kliniske klasser

1. Diabetes mellitus:
   1. insulinavhengig - type I;
   2. insulinuavhengig - type II:
      • hos personer med normal kroppsvekt;
      • med fedme.
2. Andre typer, inkludert diabetes mellitus assosiert med visse tilstander eller syndromer:
   • sykdommer i bukspyttkjertelen;
   • sykdommer av hormonell etiologi;
   • tilstander forårsaket av legemidler eller kjemikalier;
   • endringer i insulinreseptorer;
   • visse genetiske syndromer;
   • blandede stater.
3. Underernæringsdiabetes (tropisk):
   • bukspyttkjertelen;
   • pankreatogen.
4. Nedsatt glukosetoleranse (IGT):
   • hos personer med normal kroppsvekt;
   • med fedme;
   • nedsatt glukosetoleranse på grunn av andre spesifikke tilstander og syndromer.
5. Svangerskapsdiabetes.

B. Troverdige risikoklasser (individer med normal glukosetoleranse, men med betydelig økt risiko for å utvikle diabetes)

1. tidligere historie med nedsatt glukosetoleranse;
2. potensiell svekkelse av glukosetoleranse.

Denne typen diabetes er igjen delt inn i to undertyper: pankreatisk og pankreatogen. Patogenesen til tropiske varianter av sykdommen er betydelig forskjellig fra alle andre typer. Den er basert på ernæringsmangel i barndommen.

Bukspyttkjerteldiabetes er videre delt inn i fibrokalkuløs og proteinmangel. Førstnevnte er vanlig i India og Indonesia, hovedsakelig blant menn (3:1) og er karakterisert ved fravær av ketose ved type I diabetes. Forkalkninger og diffus fibrose i kjertelen uten betennelse finnes i bukspyttkjertelgangene hos pasienter. Denne typen sykdom er karakterisert ved lav utskillelse av insulin og glukagon og malabsorpsjonssyndrom. Forløpet av diabetes er ofte komplisert av alvorlig perifer somatisk polynevropati. Sykdomskompensasjon oppnås ved insulinadministrasjon. Patogenesen til denne formen er assosiert med overdrevent forbruk av matvarer som inneholder cyanider (kassava, sorghum, hirse, bønner) mot bakgrunn av mangel på proteinrik mat. Den andre varianten av bukspyttkjerteldiabetes kalles proteinmangel (jamaicansk). Den er forårsaket av et proteinfattig og mettet fettfattig kosthold, forekommer mellom 20 og 35 år, og er karakterisert ved absolutt insulinmangel, insulinresistens (insulinbehovet er 2 U/kg) og mangel på ketose.

Bukspyttkjerteldiabetes er forårsaket av overdrevent jerninntak og avsetning av jern i bukspyttkjertelen, for eksempel under behandling for talassemi (hyppige blodoverføringer), inntak av alkohol oppbevart i jernbeholdere (vanlig blant bantufolket i Sør-Afrika), og andre faktorer som forårsaker sekundær hemakromatose.

Oppsummerende sett bør det understrekes at diabetes mellitus (analogt med hypertensjon ) er et syndrom som er genetisk, patofysiologisk og klinisk heterogent. Dette faktum krever en differensiert tilnærming ikke bare i studiet av patogenese, men også i analysen av kliniske manifestasjoner, valg av behandlingsmetoder, vurderingen av pasientenes arbeidsevne og forebygging av ulike typer diabetes.

Det finnes to hovedtyper diabetes mellitus (DM) – type 1 og type 2, som skiller seg fra hverandre på en rekke måter. Kjennetegnene på alderen ved debut av DM (juvenil eller voksen diabetes mellitus) og typen behandling (insulinavhengig eller insulinuavhengig diabetes mellitus) er ikke tilstrekkelige, noe som skyldes overlapping av aldersgrupper og behandlingsmetoder for begge sykdomstypene.

Type 1-diabetes

Type 1 diabetes mellitus (tidligere kalt juvenil eller insulinavhengig diabetes) kjennetegnes av fravær av insulinproduksjon på grunn av autoimmun ødeleggelse av bukspyttkjertelceller, sannsynligvis forårsaket av miljøfaktorer på bakgrunn av en genetisk predisposisjon. Type 1 diabetes mellitus utvikler seg oftest i barndommen eller ungdomsårene, og inntil nylig var det den vanligste formen diagnostisert før 30-årsalderen. Den kan imidlertid også utvikle seg hos voksne (latent autoimmun diabetes hos voksne). Type 1 diabetes mellitus står for mindre enn 10 % av alle tilfeller av diabetes.

Patogenesen til autoimmun ødeleggelse av bukspyttkjertelceller involverer dårlig forstått interaksjon mellom predisponerende gener, autoantigener og miljøfaktorer. Predisponerende gener inkluderer gener som tilhører det store histokompatibilitetskomplekset (MHC), spesielt HLADR3, DQB1*0201 og HLADR4, DQB 1*0302, som er tilstede hos mer enn 90 % av pasienter med type 1-diabetes. Predisposisjonsgener er vanligere i noen populasjoner enn i andre, noe som forklarer forekomsten av type 1-diabetes i noen etniske grupper (skandinaver, sardinere).

Autoantigener inkluderer glutaminsyredekarboksylase og andre cellulære proteiner. Disse proteinene antas å bli frigjort under normal celleomsetning eller når celler blir skadet (f.eks. ved infeksjon), og aktiverer en immunrespons via mediatorceller, noe som fører til celleødeleggelse (insulitt). Glukagon-sekrerende alfaceller forblir uskadet. Antistoffer mot autoantigener som oppdages i blodet er sannsynligvis en respons på (ikke en årsak til) celleødeleggelse.

Flere virus (inkludert Coxsackievirus, rubella, cytomegalovirus, Epstein-Barr, retrovirus) har blitt assosiert med utviklingen av diabetes mellitus type 1. Virus kan infisere og ødelegge celler direkte, og de kan også forårsake indirekte celleødeleggelse ved å avmaskere autoantigener, aktivere autoreaktive lymfocytter, etterligne molekylære sekvenser av autoantigener som stimulerer immunresponsen (molekylær etterligning), eller andre mekanismer.

Kosthold kan også være en faktor. Spedbarnsfôring med meieriprodukter (spesielt kumelk og melkeproteinet kasein), høye nitratnivåer i drikkevann og utilstrekkelig inntak av vitamin D har vært assosiert med økt risiko for å utvikle type 1 diabetes. Tidlig (< 4 måneder) eller sen (> 7 måneder) eksponering for planteprotein og korn øker produksjonen av antistoffer fra øyceller. Mekanismene som disse prosessene skjer gjennom er ikke forstått.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Klassifisering av diabetes mellitus type I

Kriterier	Karakteristisk
Kliniske manifestasjoner	Juvenil type, forekommer hovedsakelig hos barn og ungdom; insulinavhengig
Etiologiske faktorer	Assosiasjon med HLA-systemet, svekket immunrespons mot virus med tropisme for betaceller
Patogenese	Betacelleødeleggelse, mangel på regenerering
	Type 1a	Skriv lb
Forårsake	Virus	Nedsatt organspesifikk immunitet
Total prevalens av diabetes, %	10	1
Insulinavhengighet	Tilgjengelig	Tilgjengelig
Gulv	Forholdet er likt	Kvinner dominerer
Alder	Opptil 30 år gammel	Noen
Kombinasjon med autoimmune sykdommer	Ikke tilgjengelig	Hyppig
Hyppighet av deteksjon av antistoffer mot øyvev	Ved debut - 85 %, etter 1 år - 20 %, etter hvert som sykdomsvarigheten øker - en tendens til å forsvinne	Ved forekomst - ukjent, etter 1 år - 38 %, er antistofftiter konstant
Antistofftiter	1/250	1/250
Tidspunkt for første deteksjon av øyantistoffer	Virusinfeksjon	Flere år før diabetes utviklet seg

En klinisk form for type II diabetes forårsaket av dannelsen av autoantistoffer mot insulinreseptorer i kroppen (diabetes kombinert med akantose eller lupus erythematosus) er beskrevet. Patogenesen til essensiell type II diabetes er imidlertid fortsatt uklar. Det ble antatt at det var en patologi av insulinavhengige vevsreseptorer, noe som kunne forklare reduksjonen i den biologiske effekten av insulin med normale eller økte nivåer i blodet. Som et resultat av en detaljert studie av dette problemet på 1970-tallet ble det imidlertid avslørt at det ikke var noen signifikante kvantitative endringer i vevsreseptorer eller transformasjoner i prosessene for deres binding til insulin hos pasienter med diabetes. For tiden antas det at den utilstrekkelige sukkersenkende effekten av biologisk aktivt endogent insulin ved type II diabetes tilsynelatende skyldes en genetisk defekt i postreseptorapparatet i insulinavhengig vev.

I 1985, etter anbefaling fra WHO, ble det i tillegg til de tidligere identifiserte typene diabetes inkludert en annen klinisk form i klassifiseringen. Den er forårsaket av underernæring, hovedsakelig i tropiske land hos pasienter i alderen 10–50 år.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Type 2-diabetes

Type 2 diabetes mellitus (tidligere kalt voksendiabetes eller ikke-insulinavhengig diabetes) kjennetegnes av insulinsekresjon som ikke dekker pasientens behov. Insulinnivåene er ofte svært høye, spesielt tidlig i sykdommen, men perifer insulinresistens og økt hepatisk glukoseproduksjon gjør det utilstrekkelig til å normalisere glukosenivåene. Sykdommen utvikler seg vanligvis hos voksne, og forekomsten øker med alderen. Glukosenivåene etter måltider er høyere hos eldre individer enn hos yngre individer, spesielt etter måltider med mye karbohydrater, og det tar lengre tid før glukosenivåene går tilbake til det normale, delvis på grunn av økt akkumulering av visceralt/abdominalt fett og redusert muskelmasse.

Type 2-diabetes observeres i økende grad i barndommen på grunn av den epidemiske veksten av barnefedme: 40 til 50 % av tilfellene av nydiagnostisert diabetes hos barn er nå type 2. Mer enn 90 % av voksne pasienter med diabetes har type 2 av sykdommen. Det finnes klare genetiske determinanter, noe som fremgår av den utbredte forekomsten av sykdommen i etniske grupper (spesielt amerikanske indianere, latinamerikanere, asiater) og hos slektninger til pasienter med diabetes. Ingen gener er identifisert som er ansvarlige for utviklingen av de vanligste formene for type 2-diabetes.

Patogenesen er kompleks og ikke fullt ut forstått. Hyperglykemi utvikles når insulinsekresjon ikke lenger kan kompensere for insulinresistens. Selv om insulinresistens er karakteristisk for pasienter med type 2 diabetes, finnes det også tegn på cellulær dysfunksjon, inkludert nedsatt fase 1-sekresjon som respons på intravenøs glukosestimulering, økt proinsulinsekresjon og akkumulering av øyamyloidpolypeptid. Ved insulinresistens utvikler slike endringer seg vanligvis over år.

Fedme og vektøkning er viktige faktorer som bestemmer insulinresistens ved diabetes mellitus type 2. De har en viss genetisk predisposisjon, men gjenspeiler også kosthold, trening og livsstil. Fettvev øker nivåene av frie fettsyrer, noe som kan svekke insulinstimulert glukosetransport og muskelglykogensyntaseaktivitet. Fettvev fungerer også som et endokrin organ, og produserer en rekke faktorer (adipocytokiner) som har gunstige (adiponektin) og ugunstige (tumornekrosefaktor-a, IL6, leptin, resistin) effekter på glukosemetabolismen.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnostikk diabetes mellitus

Diabetes mellitus indikeres av typiske symptomer og tegn, og diagnosen bekreftes ved å måle glukosenivåer. De mest effektive målingene er etter 8–12 timers faste [fastende glykemi (FG)] eller 2 timer etter inntak av en konsentrert glukoseløsning [oral glukosetoleransetest (OGTT)]. OTT er mer sensitiv for diagnostisering av diabetes mellitus og nedsatt glukosetoleranse, men er også dyrere, mindre praktisk og mindre reproduserbar enn OGTT. Derfor brukes den sjeldnere til rutinemessige formål utover diagnostisering av svangerskapsdiabetes og til forskning.

I praksis diagnostiseres diabetes mellitus eller nedsatt fastende glukose ofte ved hjelp av tilfeldige målinger av glukose eller glykosylert hemoglobin (HbA1c). Et tilfeldig glukosenivå på mer enn 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) kan være diagnostisk, men verdiene kan påvirkes av nylig matinntak, så gjentatt testing er nødvendig. Gjentatt testing er kanskje ikke nødvendig hvis det er symptomer på diabetes. HbA1c-måling gjenspeiler glukosenivåene de siste 2–3 månedene. Verdier over 6,5 mg/dl indikerer unormalt høye glukosenivåer. Imidlertid er analysene og referanseområdet ikke standardiserte, så verdiene kan være falskt høye eller lave. Av disse grunnene anses HbA1c ennå ikke som like pålitelig som TBT eller GL for diagnostisering av diabetes mellitus, og bør primært brukes til diabetesovervåking og -kontroll.

Uringlukosebestemmelse, en tidligere mye brukt metode, brukes ikke lenger til diagnose eller overvåking fordi den verken er sensitiv eller spesifikk.

Hos personer med høy risiko for type 1-diabetes (f.eks. slektninger eller barn av personer med type 1-diabetes) kan det utføres testing for øycelleantistoffer eller glutaminsyredekarboksylase-antistoffer, som går forut for kliniske manifestasjoner av sykdommen. Det finnes imidlertid ingen dokumenterte forebyggende tiltak for høyrisikogruppen, så slike tester brukes vanligvis til forskningsformål.

Risikofaktorer for diabetes mellitus type 2 inkluderer alder over 45 år; overvekt; stillesittende livsstil; familiehistorie med diabetes mellitus; historie med nedsatt glukoseregulering; svangerskapsdiabetes mellitus eller fødsel av et barn større enn 4,1 kg; historie med hypertensjon eller dyslipidemi; polycystisk ovariesyndrom; og svart, latinamerikansk eller amerikansk-indiansk etnisitet. Risikoen for insulinresistens blant overvektige pasienter (kroppsmasseindeks 25 kg/m2) økes med serumtriglyserider 130 mg/dl (1,47 mmol/l); triglyserid/høydensitetslipoprotein-forhold 3,0. Slike pasienter bør screenes for diabetes mellitus med fastende glukosenivåer minst hvert tredje år hvis normale og minst årlig hvis nedsatt fastende glukose oppdages.

Alle pasienter med type 1-diabetes bør screenes for diabetiske komplikasjoner 5 år etter diagnose. For pasienter med type 2-diabetes starter screening for komplikasjoner ved diagnose. Pasientenes føtter bør undersøkes årlig for unormaliteter i trykk, vibrasjon, smerte eller temperatursans, som er forenlige med perifer nevropati. Trykksans vurderes best med et monofilament-estesiometer. Hele foten, og spesielt huden under metatarsalhodene, bør undersøkes for fissurering og tegn på iskemi som sårdannelse, koldbrann, soppinfeksjon i negler, fraværende puls og hårtap. Oftalmoskopisk undersøkelse bør utføres av en øyelege. Intervallet for undersøkelser er kontroversielt, men varierer fra årlig for pasienter med kjent retinopati til hvert tredje år for pasienter uten retinopati ved minst én undersøkelse. Et urinutstryk eller en 24-timers urintest er indisert årlig for å oppdage proteinuri eller mikroalbuminuri, og kreatinin bør måles for å vurdere nyrefunksjonen. Mange anser elektrokardiografi som viktig i vurderingen av kardiovaskulær risiko. Lipidprofiler bør utføres minst årlig og oftere hvis endringer oppdages.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Behandling diabetes mellitus

Diabetes mellitus behandles basert på glukosekontroll for å forbedre pasientens tilstand og forhindre komplikasjoner, samtidig som hypoglykemiske hendelser minimeres. Målene med behandlingen er å opprettholde glukosenivåer på 80 til 120 mg/dl (4,4 til 6,7 mmol/l) på dagtid og 100 til 140 mg/dl (5,6 til 7,8 mmol/l ved bruk av hjemmeglukosemåling) om natten, og å opprettholde HbA1c-nivåer under 7 %. Disse målene kan modifiseres for pasienter der streng glykemisk kontroll er upassende: eldre, pasienter med kort forventet levetid, pasienter som opplever tilbakevendende hypoglykemiske episoder, spesielt de med ubevissthet om hypoglykemi, og pasienter som ikke kan kommunisere hypoglykemiske symptomer (f.eks. små barn).

De viktigste elementene for alle pasienter er opplæring, anbefalinger om kosthold og mosjon, samt glukoseovervåking. Alle pasienter med type 1-diabetes trenger insulin. Pasienter med type 2-diabetes med moderat forhøyede glukosenivåer bør behandles med kosthold og mosjon, etterfulgt av ett oralt hypoglykemisk middel, et andre oralt middel hvis livsstilsendring er utilstrekkelig (kombinasjonsbehandling) om nødvendig, og insulin hvis to eller flere midler ikke oppnår anbefalte mål. Pasienter med type 2-diabetes med mer betydelig glukoseforhøyelse behandles vanligvis med livsstilsendring og orale hypoglykemiske midler samtidig. Pasienter med nedsatt glukoseregulering bør informeres om risikoen for å utvikle diabetes og viktigheten av livsstilsendring for å forebygge diabetes. De bør overvåkes for utvikling av symptomer på diabetes eller forhøyede glukosenivåer. Optimale testintervaller er ikke definert, men én eller to ganger i året er rimelig.

Pasientopplæring om årsaker til diabetes; diettbehandling; fysisk aktivitet; medisiner, egenmonitorering med glukometer; symptomer og tegn på hypoglykemi, hyperglykemi og diabetiske komplikasjoner er viktig for å optimalisere behandlingen. De fleste pasienter med type 1 diabetes kan læres opp til å beregne sine egne medikamentdoser. Opplæringen bør suppleres ved hvert legebesøk og hvert sykehusinnlegg. Formelle diabetesopplæringsprogrammer, vanligvis utført av sykepleiere med diabetesutdanning og ernæringsfysiologer, er ofte svært effektive.

Et skreddersydd kosthold kan hjelpe pasienter med å kontrollere glukosesvingninger og hjelpe pasienter med type 2-diabetes med å gå ned i vekt. Generelt bør alle pasienter med diabetes spise et kosthold med lavt innhold av mettet fett og kolesterol, moderat innhold av karbohydrater, og helst fiberrikt fullkorn. Selv om protein og fett bidrar til kaloriinnholdet i maten (og dermed forårsaker vektøkning eller -tap), er det bare karbohydrater som har en direkte effekt på glukosenivåene. Et kosthold med lavt karbohydrat- og høyt fettinnhold forbedrer glukosekontrollen hos noen pasienter, men den langsiktige sikkerheten er tvilsom. Pasienter med type 1-diabetes bør bruke karbohydrattelling eller et matekvivalent substitusjonssystem for å titrere insulindosen. Å telle mengden karbohydrater i maten brukes til å beregne insulindosen før måltidet. Generelt er det behov for 1 enhet hurtigvirkende insulin for hver 15 g karbohydrat i måltidet. Denne tilnærmingen krever detaljert pasientopplæring og er mest vellykket når den overvåkes av en diabetesdietetiker. Noen eksperter anbefaler å bruke den glykemiske indeksen for å skille mellom sakte og raskt fordøyelige karbohydrater, selv om andre mener at indeksen har liten nytte. Pasienter med type 2-diabetes bør begrense kaloriinntaket, spise regelmessig, øke fiberinntaket og begrense raffinerte karbohydrater og mettet fett. Noen eksperter anbefaler også å begrense proteininntaket til mindre enn 0,8 g/(kg/dag) for å forhindre progresjon til tidlig nefropati. Konsultasjoner med en ernæringsfysiolog bør utfylle legens behandling; pasienten og personen som tilbereder maten bør være til stede.

Trening bør kjennetegnes av en gradvis økning i fysisk aktivitet til maksimalt nivå for pasienten. Noen eksperter mener at aerob trening er bedre enn isometrisk trening for å redusere kroppsvekt og forhindre utvikling av angiopati, men styrketrening kan også forbedre glukosekontrollen, så alle typer trening er gunstige. Hypoglykemi under intens trening kan kreve karbohydratinntak under trening, vanligvis 5 til 15 g sukrose eller andre enkle sukkerarter. Pasienter med kjent eller mistenkt hjerte- og karsykdommer og diabetes mellitus anbefales å gjennomgå stresstesting før trening starter, og pasienter med diabetiske komplikasjoner som nevropati og retinopati bør redusere treningsnivået.

Observasjon

Diabetes mellitus kan kontrolleres ved å vurdere glukose-, HbA1c- og fruktosaminnivåer. Selvmonitorering av fullblodsglukose ved hjelp av kapillærblod fra en finger, teststrimler eller et glukometer er det viktigste. Selvmonitorering brukes til å justere kosthold og til å gi en terapeut råd om justering av doser og tidspunkt for medisinering. Det finnes mange forskjellige overvåkingsenheter. Nesten alle krever en teststrimmel og en enhet for å punktere huden og ta en prøve; de fleste leveres med kontrollløsninger som bør brukes med jevne mellomrom for å bekrefte riktig kalibrering. Valg av enhet avhenger vanligvis av pasientens preferanser, parametere og egenskaper som tid for å oppnå et resultat (vanligvis 5 til 30 sekunder), skjermstørrelse (store skjermer er praktiske for pasienter med dårlig syn) og behovet for kalibrering. Glukosemålere som tillater testing i mindre smertefulle områder enn fingertuppene (håndflate, skulder, mage, lår) er også tilgjengelige. Nyere enheter kan måle glukose transkutant, men bruken av dem er begrenset av hudirritasjon og feiltolkning; ny teknologi kan snart gjøre resultatene pålitelige.

Pasienter med dårlig glukosekontroll, eller når man starter med en ny medisin eller en dose av en eksisterende medisin, kan rådes til å utføre egenkontroll én gang (vanligvis om morgenen på tom mage) til fem eller flere ganger daglig, avhengig av pasientens behov og evner, og kompleksiteten i behandlingsregimet. For de fleste pasienter med type 1-diabetes er testing minst fire ganger daglig mest effektivt.

HbA1c-nivåene gjenspeiler glukosekontrollen de siste 2–3 månedene og muliggjør overvåking mellom legebesøk. HbA1c bør måles kvartalsvis hos pasienter med type 1-diabetes og minst årlig hos pasienter med type 2-diabetes med rimelig stabile glukosenivåer (oftere når kontrollen er tvilsom). Hjemmetestsett er nyttige for pasienter som kan følge instruksjonene strengt. Kontrollen som HbA1c-verdier antyder, avviker noen ganger fra de bestemte daglige glukoseverdiene på grunn av falskt forhøyede eller normale verdier. Falske økninger kan forekomme ved nyresvikt (urea forstyrrer testen), lav omsetning av røde blodlegemer (i jern, folat, B12-mangelanemi), høye doser aspirin og høye alkoholkonsentrasjoner i blodet. Falskt normale resultater observeres ved økt omsetning av røde blodlegemer, spesielt ved hemolytiske anemier, hemoglobinopatier (f.eks. HbS, HbC) eller under behandling av mangelanemier.

Fruktosamin, som primært er glykosylert albumin, men også andre glykosylerte proteiner, gjenspeiler glukosekontrollen de foregående 1–2 ukene. Fruktosaminmonitorering kan brukes ved intensiv behandling av diabetes mellitus og hos pasienter med hemoglobinavvik eller høy omsetning av røde blodlegemer (som forårsaker falske HbA1c-resultater), men brukes oftere i forskningssammenhenger.

Glukosuri-monitorering er en relativ indikator på hyperglykemi og kan kun brukes når blodsukkerkontroll er umulig. Omvendt anbefales egenmonitorering av ketonlegemer i urinen for pasienter med diabetes mellitus type 1 som opplever symptomer på ketoacidose som kvalme eller oppkast, magesmerter, feber, forkjølelses- eller influensalignende symptomer, og overdreven langvarig hyperglykemi (250 til 300 mg/dl) under egenmonitorering av glukosenivåer.

Forebygging

Det finnes ingen behandling for å forebygge diabetes mellitus og dens progresjon. Hos noen pasienter kan azatioprin, glukokortikoider og ciklosporin indusere remisjon av diabetes mellitus type 1, sannsynligvis ved å undertrykke autoimmun ødeleggelse av β-celler. Toksisitet og behovet for livslang behandling begrenser imidlertid bruken av disse. Hos noen pasienter reduserer korttidsbehandling med monoklonale antistoffer mot POP insulinbehovet i minst ett år ved nylig oppstått sykdom ved å undertrykke den autoimmune T-celleresponsen.

Type 2-diabetes kan forebygges ved livsstilsendringer. Vekttap på 7 % av utgangsvekten kombinert med moderat fysisk aktivitet (f.eks. 30 minutters gange om dagen) kan redusere risikoen for å utvikle diabetes hos personer med høy risiko med mer enn 50 %. Metformin reduserer også risikoen for diabetes hos pasienter med nedsatt glukoseregulering. Moderat alkoholforbruk (5–6 drinker per uke), behandling med ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere, statiner, metformin og akarbose kan også ha en forebyggende effekt, men krever ytterligere studier før forebyggende bruk anbefales.

Diabetes mellitus og risikoen for komplikasjoner kan reduseres ved streng glukosekontroll, nærmere bestemt HbA1c-nivå < 7,0 %, kontroll av hypertensjon og lipidnivåer.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Prognose

En ekspertvurdering av arbeidsevnen til pasienter med diabetes mellitus og en korrekt vurdering av deres kliniske og arbeidsmessige prognose er basert på en kombinasjon av medisinske, sosiale og psykologiske faktorer, som i sin kombinasjon bestemmer utøvelsen av medisinsk og arbeidsmessig undersøkelse. Medisinske faktorer inkluderer type diabetes, alvorlighetsgrad (tilstedeværelse og art av komplikasjoner) og samtidige sykdommer; sosiale faktorer inkluderer pasientens hovedyrke, arbeidsforholdenes art og vilkår, evnen til å følge et kosthold, arbeidserfaring, utdanningsnivå, levekår, dårlige vaner; psykologiske faktorer inkluderer holdning til arbeid, forhold på jobben, holdning til pasienten i familien, evnen til å selvstendig finne en jobb i samsvar med helsetilstanden, osv.

Formuleringen av den kliniske ekspertdiagnosen bør gjenspeile sykdommens viktigste kliniske manifestasjoner. Følgende formuleringer kan tjene som et eksempel.

• Diabetes mellitus type I (insulinavhengig), alvorlig form, labilt forløp; retinopati stadium II, nefropati stadium IV, nevropati (moderat distal polynevropati).
• Moderat diabetes mellitus type II (ikke-insulinavhengig); stadium I retinopati, nevropati (mild distal polynevropati).

Arbeidsevnen til pasienter med diabetes mellitus type I og II påvirkes av sykdommens alvorlighetsgrad, typen hypoglykemisk behandling og dysfunksjoner i synsorganet, nyrene og nervesystemet forårsaket av mikroangiopatier.

Indikasjoner for henvisning til VTEK

Følgende indikasjoner anses tilstrekkelige for henvisning til VTEK:

• alvorlig form for diabetes mellitus, både insulinavhengig og insulinuavhengig, karakterisert ved manifestasjoner av mikroangiopati med betydelig svekkelse av funksjonene til synsorganet, nyrene, nervesystemet eller labilt forløp (hyppige hypoglykemiske tilstander og ketoacidose);
• tilstedeværelsen av negative faktorer på jobben (betydelig fysisk eller nevropsykisk stress; arbeid forbundet med kjøring av transportmiddel, i høyden, nær et transportbånd; kontakt med vaskulære giftstoffer, vibrasjoner, støy);
• umuligheten av å finne arbeid uten å redusere kvalifikasjonene eller volumet av produksjonsaktiviteter.

Pasienter henvises til VTEK etter en innleggelsesundersøkelse på terapeutiske eller spesialiserte avdelinger på sykehus, på endokrinologiske kontorer på dispensarer, med et detaljert utdrag fra sykehistorien og utfylt skjema nr. 88.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Kriterier for å bestemme arbeidsevnen

Funksjonshemmingsgruppe I er etablert for pasienter med alvorlig diabetes mellitus ved uttalte manifestasjoner av mikroangiopati med betydelig funksjonsnedsettelse: retinopati stadium III (blindhet i begge øyne), nevropati i form av betydelig uttalte bevegelsesforstyrrelser (skarp parese), ataksi, sensoriske og vegetative forstyrrelser, samt diabetisk encefalopati og organiske forandringer i psyken; nefropati stadium V, med tendens til hypoglykemisk, diabetisk koma. Slike pasienter krever konstant pleie.

Funksjonshemmingsgruppe II er definert for pasienter med alvorlig diabetes mellitus, som oppstår med uttalte manifestasjoner av mikroangiopati og mindre uttalte funksjonelle forstyrrelser: retinopati stadium II, nevropati i form av uttalte bevegelsesforstyrrelser (uttalt parese), ataksi, sensoriske forstyrrelser, samt vedvarende organiske forandringer i psyken, nefropati stadium IV. Slike pasienter krever ikke konstant pleie. I noen tilfeller foreskrives gruppe II til pasienter med alvorlig diabetes mellitus med moderate eller til og med innledende manifestasjoner av mikroangiopati i synsorganet (retinopati 0, I, II stadier), nervesystemet (i form av moderat uttrykte motoriske, sensoriske, vegetative forstyrrelser), når den alvorlige formen er forårsaket av et labilt forløp (virkelig labilt eller en behandlingsfeil - utilstrekkelig insulindose) med kaotisk veksling av hypo- og hyperglykemisk koma eller ketoacidose, for perioden med korreksjon av insulinbehandling og passende langtidsobservasjon.

Uførhetsgruppe III er definert for pasienter med moderat diabetes mellitus type I ved moderate eller til og med innledende manifestasjoner av mikroangiopati i synsorganet (retinopati stadium I), nervesystemet (nevropati i form av moderat uttrykte motoriske sensoriske, vegetative lidelser og organiske forandringer i psyken), nyrer (nefropati stadium I-III) selv uten kliniske manifestasjoner, forutsatt at det er kontraindiserte faktorer i pasientens arbeid i hovedyrket (arbeid relatert til kjøring av transportmidler, opphold i nærheten av bevegelige mekanismer, med elektriske apparater, etc.), og rasjonell sysselsetting innebærer en reduksjon i kvalifikasjoner eller en betydelig reduksjon i volumet av produksjonsaktivitet. Samtidig, for unge mennesker, etableres uførhetsgruppe III for perioden med omskolering, tilegnelse av et nytt yrke; for personer som nekter å delta i rehabiliteringstiltak (over 46 år), etableres uførhetsgruppe III med en anbefaling om rasjonell sysselsetting, overføring til en annen jobb.

Ved alvorlig diabetes mellitus type I med et labilt forløp uten tendens til hyppig koma, personer som er engasjert i intellektuelt arbeid (lege, ingeniør, regnskapsfører) som har en positiv holdning til arbeid, med innledende eller til og med moderate manifestasjoner av mikroangiopati i fravær av kontraindiserte faktorer i arbeidet, kan i noen tilfeller en funksjonshemmingsgruppe III bestemmes med en anbefaling om å redusere arbeidsmengden og skape forhold for riktig behandlingsregime.

Pasienter med mild til moderat diabetes mellitus type I og II, uten funksjonsforstyrrelser i noen organer, systemer og kontraindiserte faktorer i arbeidet, anses som arbeidsføre. Enkelte restriksjoner i arbeidet (fritak fra nattskift, forretningsreiser, ekstra belastning) kan gis av VKK for medisinske og forebyggende institusjoner. De vanligste årsakene til avviket mellom VTEKs ekspertavgjørelser og CIETINs rådgivende og ekspertuttalelser er unøyaktig diagnostikk på grunn av ufullstendig undersøkelse av pasienter i medisinske og forebyggende institusjoner; undervurdering av patomorfologiske og funksjonelle lidelser; undervurdering av arten av arbeidet som utføres og arbeidsforholdene. De listede diagnostiske og ekspertfeilene fører ofte til feil faglig orientering av pasienter, til anbefalinger om kontraindiserte typer og arbeidsforhold.

Når det gjelder unge pasienter med diabetes mellitus, bør det gis yrkesveiledning fra skolen. Funksjonshemmede i gruppe III har tilgang til yrker innen psykisk arbeid forbundet med moderat nevropsykisk stress, samt yrker innen fysisk arbeid med lett eller moderat stress.

Funksjonshemmede i gruppe I kan utføre arbeid under spesielt tilrettelagte forhold (spesielle verksteder, spesielle avdelinger), i bedrifter der de jobbet før de ble uføre, med tanke på deres faglige ferdigheter, eller hjemme.

Ansettelse av pasienter med diabetes mellitus i samsvar med den medisinske og fysiologiske klassifiseringen av arbeid etter alvorlighetsgrad bør utføres under hensyntagen til medisinske, sosiale og psykologiske faktorer, samt pasientenes evne til å følge et kostholdsregime og ta hypoglykemiske legemidler.

Moderne diagnostikk, adekvat diabetesbehandling, observasjon på apoteket og rasjonell sysselsetting opprettholder pasientenes arbeidsevne, forhindrer mulige komplikasjoner og bidrar til å forebygge uførhet og beholde personell i produksjonen. Det bør tas i betraktning at utvalget av tilgjengelige jobber for pasienter med type II-diabetes er mye bredere enn for pasienter med type I-diabetes.

[ 80 ], [ 81 ]