Klassisk hemodialyse

Under eksperimentelle forhold ble muligheten for ekstrakorporal blodrensing ved hjelp av hemodialyse først demonstrert av Abel i 1913. Men det var ikke før 30 år senere at WJ Kolff konstruerte en enhet som var egnet for kliniske forhold. Siden den gang har denne prosedyren blitt en solid del av klinisk praksis for programmatisk behandling av pasienter med kronisk uremi. Begrepet klassisk hemodialyse bør forstås som intermitterende (varighet ikke mer enn 3–4 timer) terapi, med en frekvens på 3 ganger i uken, ved bruk av høye blodstrømningshastigheter (250–300 ml/min), dialysat (opptil 30 l/t) og dialyse"dose" (Kt/V, minst mer enn 1).

Hemodynamisk ustabilitet under standard hemodialyse hos intensivpasienter er forårsaket av ultrafiltreringshastigheten og -volumet og en reduksjon i plasmaosmolaritet. Slik ustabilitet utvikler seg i begynnelsen av en intermitterende dialyseøkt på grunn av endringer i intravaskulært volum og utvikling av hypovolemi. I det klassiske tilfellet av akutt nyresvikt oppstår en konflikt mellom væskeoverbelastning av kroppen (i form av vevsødem, ascites, effusjon i pleura- og bukhulen) og intravaskulær hypovolemi. Dette bidrar til hypotensjon under rask og volumetrisk ultrafiltrering. Faktoren som begrenser filtreringsvolumet er hastigheten på væsketransport mellom de ekstra- og intravaskulære rommene. Hos mange pasienter påvirkes denne hastigheten av endringer i kapillærpermeabilitet på grunn av betennelse, samt forstyrrelser i det kolloidosmotiske trykket i plasmaet som respons på hypoalbuminemi og/eller elektrolyttforstyrrelser.

Klassisk hemodialyse kjennetegnes av diffusjonsoverføring av osmotisk aktive stoffer fra blodet til dialysatet på grunn av konsentrasjonsgradienten. Siden vanntransporten er mer aktiv, reduseres plasmaosmolariteten under konvensjonell hemodialyse. Dette forårsaker en enda større reduksjon i volumet av ekstracellulær væske som strømmer inn i cellen. Å øke varigheten av hemodialysen og den resulterende reduksjonen i ultrafiltreringshastigheten og -volumet, samt evnen til å regulere natriumkonsentrasjonen i dialysatet, bidrar til å forhindre utvikling av intradialytisk hypotensjon.

Stabilisering av hemodynamiske parametere avhenger av temperaturen på dialyse- og erstatningsløsningene. Bruk av kalde løsninger forhindrer arteriell hypotensjon på grunn av moderat vasokonstriksjon og en økning i total perifer vaskulær motstand. Imidlertid forverrer alvorlig vasokonstriksjon vevsperfusjon og hjertefunksjon.

Spørsmålet om bruk av biokompatible membraner i prosessen med en prosedyre som klassisk hemodialyse er relevant. I følge forskningsresultater fører bruk av cellulosemembraner til aktivering av komplementsystemet, leukocytter og andre humorale og cellulære mekanismer som forårsaker koagulasjonsforstyrrelser, allergier, inflammatoriske og immunskader. Derfor optimaliserer bruken av syntetiske, biokompatible membraner (for eksempel polysulfon, AN-69) prosedyrens forløp betydelig.

Bruk av intermitterende hemodialyse hos pasienter med akutt nyresvikt, som krever rask og effektiv filtrering av uremiske toksiner, korrigering av vann-elektrolyttbalansen og syre-basebalansen, er berettiget. Hvis lavmolekylære stoffer, som inkluderer kreatinin, urea, kalium, kan fjernes effektivt ved hjelp av ulike blodrensingsmetoder, er rask korrigering av metabolsk acidose uten risiko for å utvikle hypernatremi og vannbalanseforstyrrelser mye enklere å oppnå ved hjelp av bikarbonatdialyseprosedyren.

På den annen side er klassisk hemodialyse i behandlingen av akutt nyresvikt hos kritisk syke pasienter på intensivavdelingen dypt "ikke-fysiologisk", siden den innebærer aggressiv korttidsbehandling, med lange intervaller (mer enn en dag) mellom prosedyrene. Denne egenskapen ved teknikken forårsaker utvikling av hemodynamisk ustabilitet og utilstrekkelig kontroll av uremisk forgiftning, vann-elektrolytt-, syre-base- og kalsium-fosforbalanse. Dessuten tillater ikke bruken av den "klassiske" hemodialyseteknikken på intensivavdelinger tilstrekkelig ernæringsstøtte, siden væskeoverbelastning og utvikling av lungeødem i intervaller mellom dialyse er mulig. Komplikasjoner av denne intensive dialyseteknikken inkluderer en rask reduksjon i konsentrasjonen av oppløste stoffer (osmotisk aktivt natrium og urea), noe som fører til betydelige endringer i vanninnholdet i hjernevevet og en økning i intrakranielt trykk hos pasienter med risiko for å utvikle eller med allerede utviklet hjerneødem.

Klassisk hemodialyse er derfor ikke den beste metoden for behandling av akutt nyresvikt på intensivavdelingen. I sin tradisjonelle versjon er denne metoden for nyreerstatningsterapi ikke i stand til å sikre verken sikkerhet eller riktig effektivitet av behandlingen hos pasienter i kritisk tilstand. Den høye frekvensen av komplikasjoner som er observert de siste årene, har ført til utvikling og implementering av nye metoder og teknikker for nyreerstatningsterapi som har større hemodynamisk stabilitet, ingen nevrologiske komplikasjoner, bedre kontroll over vann-elektrolytt- og syre-base-balansen, og som også gjør det mulig å gi tilstrekkelig ernæringsstøtte til pasienter på intensivavdelinger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]