Proteinuri

Proteinuri er utskillelse av proteiner i urinen som overstiger normale verdier (30–50 mg/dag), vanligvis et tegn på nyreskade.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fører til proteinuri

Ved uttalt leukocyturi og spesielt hematuri skyldes en positiv kvalitativ reaksjon på protein i urinen nedbrytning av cellulære elementer under langvarig stående urin; i denne situasjonen anses proteinuri som overstiger 0,3 g/dag som patologisk.

Utfellingsproteintester gir falskt positive resultater i nærvær av jodholdige kontrastmidler, store mengder antibiotika (penicilliner eller cefalosporiner) og sulfonamidmetabolitter i urinen.

I de tidlige stadiene av utviklingen av de fleste nefropatier trenger lavmolekylære plasmaproteiner (albumin, ceruloplasmin, transferrin, etc.) hovedsakelig inn i urinen. Det er imidlertid mulig å oppdage høymolekylære proteiner (alfa2-makroglobulin, y-globulin), som er mer typiske for alvorlig nyreskade med "stor" proteinuri.

Selektiv proteinuri omfatter proteiner med lav molekylvekt på ikke mer enn 65 000 kDa, hovedsakelig albumin. Ikke-selektiv proteinuri er karakterisert ved en økning i clearance av proteiner med middels og høy molekylvekt: a2 makroglobulin, beta-lipoproteiner og y-globulin dominerer i sammensetningen av urinproteiner. I tillegg til plasmaproteiner bestemmes proteiner av renal opprinnelse i urinen - Tamm-Horsfall uroprotein, som skilles ut av epitelet i de viklede tubuli.

Glomerulær proteinuri forårsakes av økt filtrering av plasmaproteiner gjennom glomerulære kapillærer. Dette avhenger av den strukturelle og funksjonelle tilstanden til den glomerulære kapillærveggen, egenskapene til proteinmolekylene, trykk og blodstrømningshastighet, som bestemmer SCF. Glomerulær proteinuri er et obligatorisk tegn på de fleste nyresykdommer.

Veggen i de glomerulære kapillærene består av endotelceller (med avrundede åpninger mellom seg), en trelags basalmembran - en hydrert gel, og epitelceller (podocytter) med en pleksus av stilkede prosesser. På grunn av sin komplekse struktur kan den glomerulære kapillærveggen "sile" plasmamolekyler fra kapillærene inn i rommet i den glomerulære kapselen, og denne funksjonen til "molekylsilen" avhenger i stor grad av trykket og hastigheten på blodstrømmen i kapillærene.

Under patologiske forhold øker størrelsen på "porene", og avleiringer av immunkomplekser forårsaker lokale endringer i kapillærveggen, noe som øker permeabiliteten for makromolekyler. I tillegg til størrelsen på de glomerulære "porene", er elektrostatiske faktorer også viktige. Den glomerulære basalmembranen er negativt ladet; de stilkede utløpene til podocytter har også en negativ ladning. Under normale forhold frastøter den negative ladningen til det glomerulære filteret anioner - negativt ladede molekyler (inkludert albuminmolekyler). Endringen i ladning fremmer albuminfiltrering. Det antas at fusjonen av de stilkede utløpene er en morfologisk ekvivalent til en endring i ladning.

Tubulær proteinuri skyldes manglende evne hos de proksimale tubuli til å reabsorbere lavmolekylære plasmaproteiner filtrert i normale glomeruli. Proteinuri overstiger sjelden 2 g/dag, utskilte proteiner er representert av albumin, samt fraksjoner med en enda lavere molekylvekt (lysozym, beta2- _{mikroglobulin}, ribonuklease, frie lette kjeder av immunglobuliner), som er fraværende hos friske individer og ved glomerulær proteinuri på grunn av 100 % reabsorpsjon av epitelet i de konvolverte tubuli. Et karakteristisk trekk ved tubulær proteinuri er overvekten av beta2 mikroglobulin over albumin, samt fraværet av høymolekylære proteiner. Tubulær proteinuri observeres i tilfeller av skade på nyretubuli og interstitium: tubulointerstitiell nefritt, pyelonefritt, kaliumpenisk nyre, akutt tubulær nekrose, kronisk avstøting av et nyretransplantat. Tubulær proteinuri er også karakteristisk for mange medfødte og ervervede tubulopatier, spesielt Fanconis syndrom.

"Overløpsproteinuri" utvikler seg med en økning i konsentrasjonen av lavmolekylære proteiner (lette immunglobulinkjeder, hemoglobin, myoglobin) i blodplasmaet. I dette tilfellet filtreres disse proteinene av uendrede glomeruli i mengder som overstiger tubulenes evne til å reabsorbere. Dette er mekanismen bak proteinuri ved myelomatose (Bence-Jones proteinuri) og andre plasmacelledyskrasier, samt myoglobinuri.

Den såkalte funksjonelle proteinurien skilles ut. Utviklingsmekanismene og den kliniske betydningen av de fleste av dens varianter er ukjente.

• Ortostatisk proteinuri oppstår ved langvarig stående eller gange ("proteinuri en marche") og forsvinner raskt i horisontal stilling. Mengden proteinutskillelse i urin overstiger ikke 1 g/dag. Ortostatisk proteinuri er glomerulær og ikke-selektiv, og ifølge langtidsprospektive studier er den alltid godartet. Isolert sett er det ingen andre tegn på nyreskade (endringer i urinsediment, økt blodtrykk). Det observeres oftest i ungdomsårene (13–20 år), og forsvinner hos halvparten av personene 5–10 år etter at det har startet. Karakteristisk er at det ikke er protein i urinprøver tatt umiddelbart etter at pasienten har vært i horisontal stilling (inkludert om morgenen før han/hun står opp av sengen).
• Spenningsproteinuri, observert etter intens fysisk anstrengelse hos minst 20 % av friske individer, inkludert idrettsutøvere, er tilsynelatende også godartet. I følge forekomstmekanismen regnes det som tubulært, forårsaket av omfordeling av intrarenal blodstrøm og relativ iskemi i de proksimale tubuli.
• Ved feber med kroppstemperatur på 39–41 °C, spesielt hos barn, eldre og senile personer, oppdages såkalt febril proteinuri. Den er glomerulær, og utviklingsmekanismene er ukjente. Forekomst av proteinuri hos en pasient med feber indikerer noen ganger tilleggsskade; dette er påvist ved samtidig forekommende endringer i urinsedimentet (leukocyturi, hematuri), store, spesielt nefrotiske verdier av proteinutskillelse i urinen, samt arteriell hypertensjon.

Proteinuri over 3 g/dag er et viktig tegn på nefrotisk syndrom.

Proteinuri og progresjon av kronisk nefropati

Betydningen av proteinuri som en markør for progresjonen av nyreskade bestemmes i stor grad av mekanismene for toksisk virkning av individuelle komponenter i protein-ultrafiltratet på epitelcellene i de proksimale tubuli og andre strukturer i det renale tubulointerstitium.

Komponenter av protein-ultrafiltrat som har nefrotoksiske effekter

Protein	Virkningsmekanisme
Albumin	Økt uttrykk av proinflammatoriske kjemokiner (monocyttkjemoattraktantprotein type 1, RANTES*) Toksisk effekt på proksimale tubulære epitelceller (overbelastning og ruptur av lysosomer med frigjøring av cytotoksiske enzymer) Induksjon av syntese av vasokonstriksjonsmolekyler, forverring av hypoksi av tubulointerstitielle strukturer Aktivering av apoptose av proksimale tubulære epitelceller
Transferrin	Induksjon av komplementkomponentsyntese av proksimale tubulære epitelceller Økt uttrykk av proinflammatoriske kjemokiner Dannelse av reaktive oksygenradikaler
Komplementkomponenter	Dannelse av cytotoksisk MAC** (C5b-C9)

• * RANTES (Regulert ved aktivering, normal T-lymfocytt uttrykt og utskilt) - aktivert stoff uttrykt og utskilt av normale T-lymfocytter.
• **MAC - membranangrepskompleks.**

Mange mesangiocytter og vaskulære glatte muskelceller gjennomgår lignende forandringer, noe som indikerer tilegnelsen av de viktigste egenskapene til en makrofag. Monocytter fra blodet migrerer aktivt inn i det renale tubulointerstitiumet, og omdannes også til makrofager. Plasmaproteiner induserer prosesser med tubulointerstitiell betennelse og fibrose, kalt proteinurisk ombygging av tubulointerstitium.

Alvorlighetsgraden av proteinurisk ombygging av tubulointerstitium er en av hovedfaktorene som bestemmer progresjonsraten for nyresvikt ved kronisk nefropati. Avhengigheten av økningen i serumkreatininkonsentrasjon på omfanget av proteinuri og prevalensen av tubulointerstitiell fibrose har blitt gjentatte ganger vist for ulike former for kronisk glomerulonefritt og renal amyloidose.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer proteinuri

Proteinuri er vanligvis et tegn på nyresykdom. Høy ("stor") proteinuri regnes også som en markør for alvorlighetsgraden og aktiviteten til nyreskade.

Skjemaer

Basert på innholdet av visse proteiner i plasma og urin, skilles følgende typer proteinuri konvensjonelt:

• selektiv;
• ikke-selektiv.

Etter lokalisering:

• glomerulær;
• kanalikulær.

Etter etiologi:

• "overløps" proteinuri;
• funksjonell proteinuri:
  • ortostatisk;
  • idiopatisk;
  • spenningsproteinuri;
  • febril proteinuri.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostikk proteinuri

Laboratoriediagnostikk av proteinuri

Når man kvantitativt bestemmer proteinutskillelseshastigheten i urinen i et verdiområde som ikke overstiger 1 g/dag, har pyrogallolmetoden fordeler i sensitivitet i forhold til den mer vanlige sulfosalicylmetoden.

Typer proteinuri differensieres ved å bestemme individuelle proteinfraksjoner i urin ved hjelp av biokjemiske og immunhistokjemiske metoder.

Ortostatisk proteinuri bekreftes av resultatene av en spesiell test: urin samles om morgenen før man står opp av sengen, deretter etter å ha vært i vertikal stilling (helst etter å ha gått med hyperlordose) i 1-2 timer. En økning i utskillelsen av proteiner med urin bare i den andre delen bekrefter ortostatisk proteinuri.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differensiell diagnose

Utskillelse av proteiner i urin når betydelige verdier (mer enn 3 g/dag) ved kronisk og, sjeldnere, akutt glomerulonefritt, glomerulonefritt ved systemiske sykdommer (systemisk lupus erythematosus, Henoch-Schönlein purpura), nyreskade ved subakutt infeksiøs endokarditt og paraproteinemi (myelomatose, blandet kryoglobulinemi), nyrevenetrombose, og også ved diabetisk nefropati.

Moderat, inkludert «spor» (mindre enn 1 g/dag) proteinuri finnes ikke bare hos pasienter med kronisk glomerulonefritt, Brights sykdom eller i sammenheng med systemiske sykdommer, men også ved vaskulære nefropatier, inkludert nyreskade ved essensiell arteriell hypertensjon, nodulær polyarteritt og aterosklerotisk stenose av nyrearteriene (iskemisk nyresykdom).

Viktige er endringer i urinsediment og nyrefunksjon som følger med proteinuri. Ved de fleste kroniske nefropatier er proteinuri vanligvis kombinert med erytrocyturi. Isolert proteinuri, ofte nefrotisk, er karakteristisk for nyrevenetrombose og spesielt renal amyloidose. Bevaring av betydelig utskillelse av proteiner i urinen med vedvarende eller raskt økende forverring av nyrefunksjonen er karakteristisk for renal amyloidose, så vel som diabetisk nefropati.

Tilstedeværelsen av mikroalbuminuri hos pasienter med diabetes mellitus type 1 og 2 med essensiell arteriell hypertensjon indikerer pålitelig utvikling av nyreskade.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling proteinuri

Behandling av proteinuri er basert på alvorlighetsgraden av den nefrobeskyttende effekten av de fleste legemidler (ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere, statiner, kalsiumkanalblokkere), som skyldes deres antiproteinuriske effekt.

Påvirkning på proteinurisk ombygging av tubulointerstitium er en av de mest effektive måtene å bremse utviklingen av kronisk nyresvikt («nefrobeskyttende strategi»).

Prognose

Dynamikken i proteinutskillelse med urin er viktig når man forskriver patogenetisk behandling. En relativt rask reduksjon i proteinuri anses som et gunstig prognostisk tegn.

Rettidig diagnose og behandling av proteinuri lar oss i de fleste tilfeller forhindre eller i det minste redusere progresjonsraten for de fleste kroniske nefropatier.

Mikroalbuminuri regnes som en markør for generalisert endoteldysfunksjon, noe som indikerer en betydelig forverring ikke bare i nyreprognosen, men også en økt risiko for kardiovaskulære komplikasjoner, inkludert hos personer som ikke lider av forstyrrelser i karbohydratmetabolismen (se « Klinisk undersøkelse av urin »).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]