Varicocele: en oversikt over informasjon

Varicocele først beskrev Celsius i 1. århundre e.Kr. I form av "hovne og tortuøse årer over testikelen, som er mindre enn motsatt." I 1889 etablerte WH Bennet forholdet mellom endringer i skrotet og funksjonell testikkelfeil. Han ga definisjonen av varicocele som "en patologisk tilstand av venen av spermatisk ledning, som i de fleste tilfeller oppstår på grunn av eller i kombinasjon med funksjonell testikulær svikt." Det er kriteriet for testes funksjonelle konsistens og bestemmer interesse for klinikere i denne urologiske sykdommen. Dette skyldes den demografiske situasjonen som er observert i de fleste utviklede land. Minst 40% av infertile ekteskap skyldes mannlig infertilitet. I denne forbindelse blir problemet med varicocele, som påvirker opptil 30% av mennene, ansett å være årsaken til fertilitetsnedgang i 40-80% av tilfellene, blitt mer presserende.

Tvetydighet og inkonsekvens av eksisterende tilnærminger og tolkninger er allerede sett på scenen av terminologisk definisjon av sykdommen. Varicocele - varicose (groinlike) blodårer (plexus pampiniformis) plexus av spermatisk ledning, ledsaget av intermitterende eller permanent venøs tilbakeløp.

Epidemiologi

Varicocele er en av de vanligste sykdommene blant menn, hvis frekvens varierer i henhold til data fra ulike forfattere, fra 2,3 til 30%. Å ha medfødte forutsetninger for utvikling, er forekomsten i ulike aldersgrupper ikke ensartet.

I førskolealderen overgår det ikke 0,12% og øker med vekst og modning. Den hyppigste varicoceleen observeres i alderen 15-30 år, samt blant idrettsutøvere og manuelle arbeidere.

Fører til varicocele

I 1918 O. Ivanissevicha varicocele identifisert som "anatomisk og klinisk syndrom manifestert anatomisk åreknuter på innsiden av pungen, og klinisk - venøs tilbakeløpskjøling, for eksempel på grunn av klaffe insuffisiens." Han så sammenhengen mellom varicocele med sviktet i ventilene i testikkelvenen, som førte til retrograd blodstrømning langs den. Senere ble dette bekreftet i forbindelse med innføring av vaskulære studier i klinisk praksis, slik at man visuelt kunne vurdere tilstanden til den indre spermatiske venen gjennom hele sin lengde. Definere dag tror konseptet som behandler varicocele ikke som en selvstendig sykdom, men som et symptom på abnormitet eller sykdom i nedre vena eller nyre årer.

Den ekstreme variasjoner i strukturen av både venesystemet generelt, både venstre og høyre nyre vene - en konsekvens av reduksjon av brudd på grunnleggende og subcardinal årer. Retrograd blodstrøm overvåkes medfødt (primær) fravær av testikler vene ventiler, samt genetisk bestemt svakhet veneveggen på grunn av underutvikling i muskellaget, bindevev dysplasi som fører til primær valvulær svikt. Sekundærventilen insuffisiens er forårsaket av hypertensjon-statlig system av inferior vena og renal blodårer. I slike tilfeller varicocele betraktes som bypass-reno-cava anastomoser (gjennom den indre og ytre frø i felles bekken vene) kompenserende vennuyu renal hypertensjon. Gitt de anatomiske trekk, som består i det faktum at den venstre testieular Wien renner ut i nyrevenen og riktig i de fleste tilfeller direkte inn i nedre vena og bare 10% i riktig nedsatt vene, dominerer strukturen i sykelighet leftside varicocele - 80-86% RHD - 7-15%, bilateral - 1-6% av tilfellene.

Noen unormal tilstand ved pungen, lyskekanalen, mage (brokk), renal, og inferior vena cava, som fører til kompresjon av sædlederen, økt magetrykket, trykket ved bunnen av de hule og renale blodårer, som hindrer utstrømning fra venene i sædlederen, på årsaken reflyuksiruyuschego blodstrøm og utvikling varicocele.

De viktigste årsakene til permanent økning av det hydrodynamiske trykket i systemet av nyrevenen og den Renault-testikkel tilbakeløp stenose av nyrevenen, retroaortalnoe plassering av venstre nyrevene, nyre ringformet Wien, arteriovenøs fistel. Varikotsele er i slike tilfeller definert som i ortho- og i clenostasis, eksisterer den fra barndommen og fremgang. Spesiell oppmerksomhet er lagt på den periodiske refluksegenskapen, ofte observert med aorto-mesenterisk tau, som regnes som en av årsakene til ortostatisk varicocele. Noen ganger er det urologisk Sykdommen utvikler seg i tumorer av venstre nyre, bukhulen, komprimere de viktigste venøse reservoar, med en trend mot rask progresjon som en tumorvekst.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenesen

Rollen av patogenetiske faktorer som fører til forstyrrelser av spermatogenese hos varicocele er ikke fullt ut fastslått. De inkluderer:

• lokal hypertermi;
• hypoksi;
• brudd på hematotestikkbarrieren, inkludert fra den kontralaterale siden på grunn av sikkerhetsblodstrøm, som fører til utvikling av antisperm-antistoffer;
• overskuddsproduksjon av hydrokortison i binyrens venøs hypertensjon
• forstyrrelser i reseptorapparatet og steroidogenesen;
• forstyrrelse av det gjensidige forholdet mellom testikkel-hypofysen og hypothalamusen.

Rollen av lokal og generell, relativ og absolutt androgenmangel og andre hormonelle lidelser undersøkes for tiden. Nylig har undersøkelsen av genetiske faktorer som fører til brudd på spermatogenese hos varicocele blitt undersøkt. Direkte sammenheng mellom graden av varicocele og graden av forstyrrelse av spermatogenesen, er det ingen tvil om påvirkning ekstrafunikulyarnogo varicocele på spermatogenesen er studert. Tatt i betraktning de anatomiske og fysiologiske egenskaper av strukturen cremasteric vener og overfladisk venesystem av testis er det ingen enighet om den patogenetiske betydning for gametogenese reflyuksiruyuschego type blod, blir noen ganger observert i satsen i det vaskulære system.

[6], [7], [8]

Symptomer varicocele

Symptomer varicocele strømmer umerkelig. Noen ganger merker pasientene alvorlighetsgraden og smerten i venstre halvdel av pungen, som må differensieres fra inflammatoriske sykdommer i skrotorganene.

Skjemaer

Avhengig av arten av det phlebo-testikulære forholdet, identifiserer Coolsaet tre hemodynamiske typer refluks:

• Renault-testykulyarnыy:
• yleo-testykulyarnыy;
• blandet.

Når det gjelder alvorlighet, er det et stort antall varicocele klassifikasjoner.

[9], [10], [11]

Degrees varicocele av WHO (1997)

• Jeg grader varicocele - forstørrede vener rager gjennom skrotens hud, er tydelig synlige. Testiklen er redusert i størrelse, har en testikkonsistens.
• II-graders varicocele - dilaterte vener er ikke synlige, men er godt palpert.
• III-graders varicocele-dilaterte vener bestemmes bare med en Valsalva-test.

Den asymptomatiske varicoceleen bestemmes ved hjelp av en hostetest eller med scrotal dopplerometri ved hjelp av Valsalva-testen.

I internasjonal praksis, klassifiseringen av Yu.F. Isakova (1977), basert på reversering av manifestasjoner av sykdommen, i motsetning til WHO-klassifiseringen.

• Jeg grader varicocele er kun å påvise med en Valsalva (tensing) i ortostase.
• II grad - varicocele er veldefinert palpasjon og visuelt. Testikelen er ikke endret.
• III grad uttalt dilatasjon av vener av plexus plexus. Testiklen er redusert i størrelse, har en testikkonsistens.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostikk varicocele

Diagnostikk av varicocele er basert på palpasjon, ultralyd og Doppler studier. Av ikke-invasive metoder har ultralyd i kombinasjon med dopplerografisk kartlegging av nyrekar og testikkelvein størst følsomhet. Undersøkelsen utføres i orto- og klinostaze med obligatorisk evaluering arten av endring (gradient) blodstrøm (renal venøs strømningshastighet, hastighet og varighet av testiklene tilbakeløp) med Valsalvas manøver og translasjon av pasienten i ortostatisk stilling. Normalt diameteren av testiklene venen i pungen ikke mer enn 2 mm, strømningshastigheten ikke overstiger 10 cm / s, blir tilbakeløps ikke bestemt. I subkliniske Varicocele øker testikkel vene diameter til 4,3 mm, blir bestemt av et kort (opp til 3) ved tilbakeløp Valsalvas manøver.

Ytterligere økning i tilbakeløpsparametere tilsvarer mer utprøvde stadier av den patologiske prosessen. Utføre en undersøkelse av fremgangsmåten i de fleste tilfeller den type som antas hemodynamiske varicocele åpenbare tegn på hypertensjon og renal-statlig identifisere subklinisk form av sykdommen er vanskelig å bli diagnostisert ved palpasjon, som er ansett subjektive fremgangsmåte for å evaluere tilstanden av sædlederen og dens elementer. Urinen undersøkes før og etter fysisk anstrengelse. Positive marsj prøve (utseendet av mikroskopiske hematuri, proteinuri) indikerer renal hypertensjon-statlig, negativ - utelukker ikke tilstedeværelsen av den sistnevnte, som den reno-cava shunt-blodstrøm gjennom systemet av testikulær venen er tilstrekkelig til å kompensere for det. I slike tilfeller kan marsprøven bli positiv etter dressing, klipping eller embolisering av testikelvenen på grunn av forverring av nyre-venøs hypertensjon.

Den ultralydmetoden er meget følsom og som en primær diagnostisk varicocele, invasive radiologiske teknikker er også relevant og har den største klarhet og informativ. Flebotestikulografiyu antegrad og retrograd renal venography og retrograd flebotestikulografiey multipozitsionnoy flebotonometriey anvendt i uklare tilfeller, og i diagnostisering av tilbakevendende formen av sykdommen. Noen ganger utføres dynamisk nephroscintigrafi for å bestemme funksjonens tilstand av nyrene. Avhengig av resultatene av undersøkelsen, er type kirurgisk inngrep valgt.

Diagnose varicocele har følgende oppgaver:

• bestemmelse av den hemodynamiske typen av varicocele;
• evaluering av alvorlighetsgraden av nyre-venøs hypertensjon, naturen og alvorlighetsgraden av venøs refluks;
• studien av den første hormonelle status og spermatogenese.

Kreves semiological studien, MAR-teststudie hormonprofil (konsentrasjon av testosteron, østradiol, prolaktin, follikkelstimulerende hormon (FSH), lyuteiniziruyushego hormon (LH), de fleste av pasientene med Semiological studie diagnostisert pathospermia varierende alvorlighet, som består i å redusere konsentrasjonen av de aktive mobile former sperm og øke antallet av patologiske former. I 60% av pasientene si oligospermia.

Ordlyden av diagnosen varicocele

Ortostatisk venstre varicocele, II stadium, jeg hemodynamisk type, oligoastenozoospermia, infertile ekteskap.

Aortomezenterialny pinsett av intermitterende renal venøs hypertensjon, venstre-sidig ortostatisk varicocele, III trinn, I hemodynamiske typen astenoteratozoospermiya, sterile ekteskap.

[16], [17], [18], [19], [20]

Behandling varicocele

Ikke-medisinsk behandling varicocele

Konservativ behandling varicocele eksisterer ikke.

Narkotikabehandling varicocele

Medisinsk behandling varikotsele brukes i postoperativ periode for å stimulere spermatogenese. Det omfatter vitaminer, diettnæringstilskudd (inneholdende sink og selen) og hormoner (androgener, korionisk gonadotropin) som er tilordnet banene på strengt laboratorium under streng kontroll.

[21], [22], [23]

Varicocel kirurgi

Hittil er varicocele brukt ca 120 typer operasjoner. Noen av dem har bare historisk betydning. Anvendt nåværende håndbøker er delt inn i to grupper.

Jeg gruppe - bevare nyretransplantatet. Disse inkluderer shunting-operasjoner: proksimale testikulære og proksimale testikulrevene vaskulære anastomoser. Implementeringen av toveisoser i to retninger er ikke tilrådelig.

II-gruppe - ikke å beholde transplantasjonshunten.

• Suprainguinal ikke-selektiv.
  • Operasjon A. Palomo (1949) - Den indre spermatiske venen er bandasert sammen med alle tilhørende vaskulære strukturer.
  • Operasjon A.P. Erokhina (1979) ligering av den indre spermatiske venen og arterien med bevaring av lymfatiske kar, for den beste visualiseringen som gjelder innføring av en løsning av indigo karmin for det egghvide skallet.
  • Drift Bernardi, Kondakova og andre fordeler.
• Supraingivalnie selektiv.
  • Operasjon O. Ivanissevich (1918).
  • Høy ligering av testikelvenen.
  • Kirurgi Speriongano (1999) - vene ligering i den indre ringen av inngangskanalen under kontroll av intraoperativ farge Doppler sonografi.
• Delsalgselektiv.
  • Subinginal ligering av testikelvenen (mikrokirurgisk metode).

Foretrukket rekonstruktiv vaskulær og selektiv supra- og subsingual intervensjoner, anbefales det å bruke optisk forstørrelse og presisjonsteknikk. Utføre kirurgi ved anvendelse av mikrokirurgiske teknikker tillater, på den ene side, for å redusere antallet tilbakefall ved å øke effektiviteten av inngrep, og på den andre - å redusere antall komplikasjoner forbundet med puste differensiering av elementene i sædlederen og vaskulære strukturer som følger den indre spermatica vene.

Den vanligste operasjonen er ifølge Ivanissevich. Ligeringen og krysset av venstre testikelvein avbryter den omvendte blodstrømmen fra renalvenen til løvlignende plexus, i forbindelse med hvilken åreknuder blir eliminert.

Dersom transaksjonen vil avvikle varicocele, gjennomgår endringer renokavalny venøs bypass anastomose, kompenserende utviklet i forbindelse med venøs obstruksjon fra nyren. Tatt i betraktning årsaken varikotsele ikke bare reflux på testikkelvenen, men økte også arteriell blodstrøm til testikkel langs testikelarterien. A. Palomo (1949) foreslo å knytte venen og arterien sammen. I denne operasjonen blir testikkelvenen bandert sammen med den medfølgende i form av en tynn krympet stamme med en ovariearterie. Det er bevist at den testikkel arterieunderbinding ikke forårsaker blodsykdommer testikkelatrofi og utsatt for bevaring av blodstrøm til det ytre av spermatica arterie og vas deferens arterie. Det er blitt fastslått at spermatogenese gjenopprettes sakte når testiklen er ligert.

Innføring preoperativt 0,5 ml 0,4% indigokarmin løsning under tunica albuginea testis tillater godt synlig under operasjonen hos barn proksimale lymfe bane vaskulær bunt venstre testikkel og unngå at de utilsiktet ligering med arterien og venen.

Fornyelse av varicocele utvikler seg i tilfelle en tynn venøs stamme forblir ufestet under operasjonen, som følger med den viktigste. Den gjenværende reversblodstrømmen gjennom denne venen forvandler den raskt til en bred stamme. Dropsy av testikkel skallene som dukket opp etter operasjonen (i 7% av tilfellene) utvikler seg som et resultat av en blokk av lymfatisk utstrømning fra testiklen.

Laparoskopisk klipping av testikelvenen

Laparoskopisk varikoktomi betraktes som en minimal invasiv endoskopisk analog av åpne supra-inginale inngrep. Kontraindikasjon - flere kirurgiske inngrep på mageorganene i anamnesen. En av de viktigste fordelene er muligheten for å utføre laparoskopisk klipping av vener i bilaterale lesjoner. Vilkår for opphold på sykehuset - fra 1 til 3 dager.

For å identifisere lymfekar under testikelen i testiklen, er det nødvendig å introdusere metyltioniniumklorid og forsiktig separere arterien og lymfekarene, som regnes som et forebyggende tiltak for tilbakefall.

Ifølge I.V. Podzubnogo et al., Fordelen ved laparoskopisk okklusjon av testikklene i forhold til angioembolisering er mer lovende og økonomisk fordelaktig.

Teknikk for laparoskopisk okklusjon av testikkelvenen. Operasjonen utføres under endotracheal anestesi. Etter påføring av karboksyperitonum ved punkt 1, settes en 5 mm trocar nær navlen og en revidering av bukhulen utføres ved hjelp av et 5 mm laparoskop. Ofte i operasjonen finner de pigger med sigmoid kolon, som er skilt. Oppdag fartøyene i testiklen. Med pigger, blir testiklene visualisert til venstre mindre tydelig enn til høyre. Utfør en Valsalva-test (klem testikelet med hånden - testiklen trekkes ned av legen, ikke deltar i operasjonen), hvoretter fartøyene avsløres tydeligere. I retroperitonealområdet administreres 5-8 ml 0,5% prokainløsning. Et tverrsnitt er laget over fartøyene 1,5-3,0 cm lang. Arterien er skilt fra venene, hvoretter de klippes og krysses. Ved å øke laparoskopet kan du se lymfekar og la dem være intakt. Kontroller nøye om alle vener er krysset, siden noen ganger ser en vene som er svært nær arterien, noe som er vanskelig å skille mellom.

Det er derfor å undersøke arterien nøye og nøye på nivået på de kryssede årene. Gjenta Valsalva-testen for å bekrefte blødningen. Etter revidering av bukhulen utføres desulfering og 5 mm trokere fjernes. Sy opp bare huden. Utførelse av laparoskopisk operasjon med klipping av testikklene i sammenligning med åpen kirurgi har fordeler.

Gitt det ovenfor, bør det konkluderes med at sammen med et bredt spekter av kirurgiske fordeler som tilbys for varicocelebehandling, betraktes en laparoskopisk operasjon utført i henhold til strenge indikasjoner som et verdig alternativ.

Evdovaskulær phlebosclerosis

Virke samtidig med venography og flebotonometriey vist ved identifisering første hemodynamiske typen varicocele, fravær av organisk sykdom (stenose retroaortalnoe plassering renalis) -governmental, og renal hypertensjon.

Endovaskulær utslettelse av testikelvenen er et alternativ til kirurgi hos barn og voksne. For endovaskulær okklusjon brukes ulike materialer: spiralemboli. Vev lim, tråd paraply enheter, separerende sylindere, scleropreparations, etc. Utfør kateterisering av lårbenen ifølge Seldinger. Etter superselektiv sensing av testikelvenen injiseres en av de trombotiske preparatene (8-15 ml) i den, og trekker seg 5-8 cm fra munnen av testulærvenen. Fraværet av testikulær venskontrast på nivået av iliacrestet 30 minutter etter administrering av det skleroserende preparatet indikerer trombosen av karet.

Den direkte kontakt av den tromboserte substansen med pasientens blod er av største betydning. Trombose oppstår ved grense trombotisk preparat - blod. Noen forfattere anbefaler å gi en relativt fast grense mellom trombotisk preparat og blod i 2-3 minutter og ikke fylle hele testveven med en løsning av det tromboserte preparatet. Trombose i gjennomsnitt ender i 20-25 minutter.

Denne metoden er kontraindisert i en løs type blodårer. Ulemper ved metoden: muligheten for rekanalisering og inntreden av skleroserende stoffer i det generelle blodet, flabitbetennelsen til groinlike plexus. For å utelukke de siste komplikasjonene, anbefales det å forsiktig stramme leddsnoren ved inngangen til pungen under injeksjonen av trombotisk preparat.

Absolutte kontraindikasjoner for endovaskulær okklusjon hos barn:

• Diagnose av store testikulære hule testikulære testikler og testikulære koluraler, ifølge hvilke skleroserende legemiddel er dislokert i sentrale årer, noe som fører til inngangen til den systemiske sirkulasjon.
• fravær av okklusjon av stammen av testikkelvenen distal til disse collaterals;
• flebograficheskih ingen tegn på testikkel renal tilbakeløp, noe som kan skyldes enten mangel varicocele eller unormal konfluens venstre testikkel vene inn i den nedre vena, lumbale årer, osv.;
• diagnose av en enkelt stamme i testikkelvenen, ledsaget av markerte tegn på nyre venøs hypertensjon, hematuri og protenuri med kombinasjonen av en enkelt stamme med agenesis av den rette nyre.

Fordeler med metoden for endovaskulær perkutan transfemoral skleroterapi av venstre testikulærvein:

• manipulasjon utføres under lokalbedøvelse;
• sykehusinntaket er redusert til 2-3 dager;
• Metoden tillater å unngå kirurgisk inngrep;
• skleroserende medikament forårsaker trombose av ikke bare 1 stamme i testikkelvenen, men også små anastomoser;
• Embolisering bidrar til å unngå lymhostasis og hydrocele;
• Det er mulig å re-embolisere om et tilbakefall forekommer.

Hver av de oppførte metodene i den andre gruppen har sine fordeler og ulemper, og deres anvendelse er i stor grad motivert av urologens individuelle preferanser. Valget mellom inngrep fra første og andre gruppe anses å være et prinsipp.

Varikotsele første hemodynamisk type med et organisk innsnevring av nyrevenen, renal permanent eller intermitterende høy-statlig ortostatisk hypertensjon eller funksjonell (Valsalvas manøver) av trykkgradienten og andre parametere renotestikulyarnogo tilbakeløp - indikasjonen for å utføre bypass-operasjoner en gruppe.

Dermed anses den fremherskende hemodynamiske typen av varicocele å være renotestulær refluks, kirurgisk behandling er den eneste metoden for behandling av denne sykdommen. Type operasjonell fordel bestemmes av den hemodynamiske typen av varicocele, tilstedeværelsen av nyre-venøs hypertensjon og arten av flekkstopp reflux. Operativ intervensjon bør gjennomføres når sykdommen ble oppdaget.

[24], [25]

Forebygging

Spesifikk forebyggende varicocele eksisterer ikke. Begrensning av fysisk aktivitet kan ikke betraktes som et rasjonelt og tilstrekkelig forebyggende tiltak.

[26], [27], [28]

Prognose

Ifølge forskjellige forfattere er tilbakefall av sykdommen notert i 2-30% av tilfellene. I gjennomsnitt oppstår tilbakefall hos 10% av de opererte pasientene, og er ikke bare forbundet med driftsutstyrsdefekter, men også med feilaktig bestemmelse av den hemodynamiske typen av varicocele. I 90% av pasientene blir forbedret spermatogenese observert, men bare i 45% av indikatorene nærmet seg normen. Jo lengre sykdommen og den eldre aldersgruppen av opererte pasienter, desto lavere denne indeksen og desto lengre gjenopprettingsperiode (opptil 5-10 sykluser).

[29], [30], [31]