Strålebehandling mot kreft

Strålebehandling for kreft er en behandlingsmetode som bruker ioniserende stråling. For tiden trenger omtrent 2/3 av kreftpasienter denne typen behandling.

Strålebehandling for kreft foreskrives kun med morfologisk bekreftelse av diagnosen, den kan brukes som en uavhengig eller kombinert metode, så vel som i kombinasjon med cellegift. Avhengig av stadium av tumorprosessen, svulstens radiosensitivitet og pasientens generelle tilstand, kan behandlingen være radikal eller palliativ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva er strålebehandling for kreft?

Bruken av ioniserende stråling for behandling av ondartede neoplasmer er basert på den skadelige effekten på celler og vev, noe som fører til deres død når de mottar passende doser.

Strålingscelledød er primært forbundet med skade på DNA-kjernen, deoksynukleoproteiner og DNA-membrankomplekset, samt store forstyrrelser i egenskapene til proteiner, cytoplasma og enzymer. Dermed forekommer forstyrrelser i alle ledd av metabolske prosesser i bestrålte kreftceller. Morfologisk kan endringer i ondartede neoplasmer representeres av tre påfølgende stadier:

1. skade på neoplasmen;
2. dens ødeleggelse (nekrose);
3. erstatning av dødt vev.

Døden av tumorceller og deres resorpsjon skjer ikke umiddelbart. Derfor kan behandlingens effektivitet vurderes mer nøyaktig først etter at det har gått en tid siden den ble fullført.

Radiosensitivitet er en intern egenskap ved ondartede celler. Alle menneskelige organer og vev er følsomme for ioniserende stråling, men følsomheten deres er ikke den samme, den endres avhengig av kroppens tilstand og virkningen av eksterne faktorer. De mest følsomme for stråling er hematopoietisk vev, tarmens kjertelapparat, epitelet i kjønnskjertlene, huden og øyets linsepose. Videre når det gjelder radiosensitivitet, er endotelet, fibervevet, parenkym i indre organer, bruskvev, muskler og nervevev. Noen av neoplasmene er listet opp i rekkefølge etter synkende radiosensitivitet:

• seminom;
• lymfocytisk lymfom;
• andre lymfomer, leukemi, myelom;
• noen embryonale sarkomer, småcellet lungekreft, koriokarsinom;
• Ewings sarkom;
• plateepitelkarsinom: svært differensiert, moderat differensiert;
• adenokarsinom i brystkjertelen og endetarmen;
• overgangscellekarsinom;
• lever;
• melanom;
• gliom, andre sarkomer.

Følsomheten til enhver ondartet neoplasme for stråling avhenger av de spesifikke egenskapene til dens bestanddeler, samt av radiofølsomheten til vevet som neoplasmen stammer fra. Histologisk struktur er et indikativt tegn for å forutsi radiofølsomhet. Radiofølsomheten påvirkes av vekstens natur, størrelse og varighet av dens eksistens. Radiofølsomheten til celler i forskjellige stadier av cellesyklusen er ikke den samme. Celler i mitosefasen har den høyeste følsomheten. Den største motstanden er i syntesefasen. De mest radiofølsomme neoplasmene stammer fra vev som er karakterisert av en høy celledelingsrate, med en lav grad av celledifferensiering, eksofytisk vekst og godt oksygenrikt. Høyt differensierte, store, lenge eksisterende svulster med et stort antall anoksiske celler som er resistente mot stråling, er mer resistente mot ioniserende effekter.

For å bestemme mengden absorbert energi ble konseptet stråledose introdusert. Dose forstås som mengden energi som absorberes per masseenhet av bestrålt stoff. I samsvar med det internasjonale enhetssystemet (SI) måles den absorberte dosen i grått (Gy). En enkeltdose er mengden energi som absorberes under én bestråling. Et tolerant (tolerabelt) dosenivå, eller tolerant dose, er en dose der hyppigheten av sene komplikasjoner ikke overstiger 5 %. Den tolerante (totale) dosen avhenger av bestrålingsmodusen og volumet av bestrålt vev. For bindevev settes denne verdien til 60 Gy med et bestrålingsareal på 100 cm2 ^med daglig bestråling på 2 Gy. Den biologiske effekten av stråling bestemmes ikke bare av verdien av den totale dosen, men også av tiden den absorberes.

Hvordan utføres strålebehandling for kreft?

Strålebehandling for kreft er delt inn i to hovedgrupper: eksterne strålemetoder og kontaktbestrålingsmetoder.

1. Ekstern strålebehandling for kreft:
   • statisk - gjennom åpne felt, gjennom et blykit, gjennom et blykilefilter, gjennom blyscreeningsblokker;
   • bevegelig - roterende, pendel, tangensiell, roterende-konvergent, roterende med kontrollert hastighet.
2. Kontaktstrålebehandling for kreft:
   • intrakavitær;
   • mellomliggende;
   • radiokirurgisk;
   • søknad;
   • nærfokusert røntgenbehandling;
   • Metode for selektiv akkumulering av isotoper i vev.
3. Kombinert strålebehandling for kreft er en kombinasjon av en av metodene for ekstern og kontaktbestråling.
4. Kombinerte behandlingsmetoder for ondartede neoplasmer:
   • strålebehandling for kreft og kirurgi;
   • strålebehandling for kreft og cellegift, hormonbehandling.

Strålebehandling for kreft og dens effektivitet kan økes ved å øke svulstens radiosensitivitet og svekke reaksjonene i normalt vev. Forskjellene i radiosensitiviteten til svulster og normalt vev kalles det radioterapeutiske intervallet (jo høyere terapeutisk intervall, desto større er stråledosen som kan leveres til svulsten). For å øke sistnevnte finnes det flere måter å selektivt håndtere vevsradiosensitivitet på.

• Variasjoner i dose, rytme og tidspunkt for bestråling.
• Bruk av den radiomodifiserende effekten av oksygen - ved selektivt å øke radiofølsomheten til neoplasmen ved oksygenering og ved å redusere radiofølsomheten til normalt vev ved å skape kortsiktig hypoksi i dem.
• Radiosensibilisering av svulster ved bruk av visse cellegiftmedisiner.

Mange antitumormedisiner virker på celler som deler seg i en bestemt fase av cellesyklusen. I tillegg til den direkte toksiske effekten på DNA, bremser de reparasjonsprosessene og forsinker cellens passasje gjennom en bestemt fase. I mitosefasen, som er mest følsom for stråling, forsinkes cellen av vinkaalkaloider og taxaner. Hydroksyurea hemmer syklusen i G1-fasen, som er mer følsom for denne typen behandling sammenlignet med syntesefasen, og 5-fluorouracil hemmer S-fasen. Som et resultat går et større antall celler inn i mitosefasen samtidig, og på grunn av dette øker den skadelige effekten av radioaktiv stråling. Legemidler som platina, når de kombineres med ioniserende stråling, hemmer prosessene med å gjenopprette skader på ondartede celler.

• Selektiv lokal hypertermi av svulsten forårsaker en forstyrrelse av gjenopprettingsprosessene etter stråling. Kombinasjonen av radioaktiv bestråling med hypertermi forbedrer behandlingsresultatene sammenlignet med den uavhengige effekten av hver av disse metodene på svulsten. Denne kombinasjonen brukes i behandling av pasienter med melanom, endetarmskreft, brystkreft, hode- og nakkesvulster, bein- og bløtvevssarkomer.
• Opprettelse av kortvarig kunstig hyperglykemi. En reduksjon i pH i tumorceller fører til en økning i deres radiosensitivitet på grunn av forstyrrelser i gjenopprettingsprosesser etter stråling i et surt miljø. Derfor forårsaker hyperglykemi en betydelig økning i antitumoreffekten av ioniserende stråling.

Bruk av ikke-ioniserende stråling (laserstråling, ultralyd, magnetiske og elektriske felt) spiller en viktig rolle i å øke effektiviteten av en slik behandlingsmetode som strålebehandling for kreft.

I onkologisk praksis brukes strålebehandling for kreft ikke bare som en uavhengig metode for radikal, palliativ behandling, men også mye oftere som en del av kombinert og kompleks behandling (ulike kombinasjoner med cellegift, immunterapi, kirurgisk og hormonell behandling).

Strålebehandling for kreft, alene eller i kombinasjon med cellegift, brukes oftest mot kreft på følgende steder:

• livmorhalsen;
• lær;
• strupehodet;
• øvre spiserør;
• ondartede neoplasmer i munnhulen og svelget;
• ikke-Hodgkins lymfomer og lymfogranulomatose;
• inoperabel lungekreft;
• Ewings sarkom og retikulosarkom.

Avhengig av rekkefølgen av påføring av ioniserende stråling og kirurgiske inngrep, skilles det mellom pre-, post- og intraoperative behandlingsmetoder.

Preoperativ strålebehandling for kreft

Avhengig av formålene det er foreskrevet for, finnes det tre hovedformer:

• bestråling av operable former for ondartede neoplasmer;
• bestråling av inoperable eller tvilsomt operable svulster;
• bestråling med forsinket selektiv kirurgi.

Ved bestråling av soner med klinisk og subklinisk tumorspredning før kirurgi, oppnås dødelig skade primært på de mest ondartede prolifererende cellene, hvorav de fleste befinner seg i godt oksygenerte perifere områder av neoplasmen, i vekstsonene både i primært fokus og metastaser. Letal og subletal skade påføres også ikke-reproduserende komplekser av kreftceller, noe som reduserer deres evne til å pode seg ved penetrering inn i et sår, blod og lymfekar. Død av tumorceller som følge av ioniserende eksponering fører til en reduksjon i tumorstørrelsen, dens avgrensning fra det omkringliggende normale vevet på grunn av proliferasjon av bindevevselementer.

De angitte endringene i svulster realiseres kun når den optimale fokale stråledosen brukes i den preoperative perioden:

• dosen må være tilstrekkelig til å forårsake død av de fleste tumorcellene;
• bør ikke forårsake merkbare endringer i normalt vev som fører til forstyrrelse av helingsprosessene av postoperative sår og en økning i postoperativ dødelighet.

For tiden er to metoder for preoperativ ekstern strålebestråling mest brukt:

• daglig bestråling av primærtumoren og regionale områder med en dose på 2 Gy opptil en total fokal dose på 40–45 Gy i 4–4,5 ukers behandling;
• bestråling av lignende volumer med en dose på 4–5 Gy i 4–5 dager opptil en total fokal dose på 20–25 Gy.

Ved den første metoden utføres operasjonen vanligvis 2–3 uker etter at strålingen er avsluttet, og ved den andre metoden 1–3 dager senere. Den sistnevnte metoden kan kun anbefales for behandling av pasienter med opererbare ondartede svulster.

Postoperativ strålebehandling for kreft

Det er foreskrevet for følgende formål:

• «sterilisering» av det kirurgiske feltet fra ondartede celler og deres komplekser spredt under det kirurgiske inngrepet;
• fullstendig fjerning av gjenværende ondartet vev etter ufullstendig fjerning av svulsten og metastasene.

Postoperativ strålebehandling for kreft brukes ofte ved kreft i bryst, spiserør, skjoldbruskkjertel, livmor, eggleder, vulva, eggstokk, nyre, blære, hud og leppe, og ved mer vanlige kreftformer i hode og nakke, spyttkjertelsvulster, kolorektal kreft og endokrine svulster. Selv om mange av disse svulstene ikke er strålefølsomme, kan denne typen behandling ødelegge eventuell gjenværende svulst etter operasjonen. Organbevarende kirurgi brukes i økende grad, spesielt ved bryst-, spyttkjertel- og endetarmskreft, som krever radikal postoperativ ioniserende terapi.

Det anbefales å starte behandlingen tidligst 2–3 uker etter operasjonen, dvs. etter at såret har grodd og betennelsesforandringer i normalt vev har avtatt.

For å oppnå en terapeutisk effekt er det nødvendig å administrere høye doser – minst 50–60 Gy, og det anbefales å øke den fokale dosen til området med den ufjernede svulsten eller metastasene til 65–70 Gy.

I den postoperative perioden er det nødvendig å bestråle områdene med regional tumormetastase der kirurgi ikke ble utført (for eksempel supraclavikulære og parasternale lymfeknuter ved brystkreft, iliaca- og paraaortalymfeknuter ved livmorkreft, paraaortalymfeknuter ved testikkelseminom). Stråledosene kan være innenfor 45-50 Gy. For å bevare normalt vev bør bestråling etter operasjon utføres ved hjelp av den klassiske dosefraksjoneringsmetoden - 2 Gy per dag eller i middels store fraksjoner (3,0-3,5 Gy) med tillegg av en daglig dose i 2-3 fraksjoner med et intervall på 4-5 timer mellom dem.

Intraoperativ strålebehandling for kreft

I de senere år har interessen for bruk av fjern megavolt og intravevsbestråling av en svulst eller dens vevsstruktur økt igjen. Fordelene med dette bestrålingsalternativet inkluderer muligheten til å visualisere svulsten og bestrålingsfeltet, fjerne normalt vev fra bestrålingssonen og implementere funksjonene ved den fysiske fordelingen av raske elektroner i vev.

Denne strålebehandlingen for kreft brukes til følgende formål:

• bestråling av svulsten før fjerning;
• bestråling av tumorbunnen etter radikal kirurgi eller bestråling av gjenværende tumorvev etter ikke-radikal kirurgi;
• bestråling av en ikke-resekterbar svulst.

En enkeltdose stråling til tumorbunnen eller operasjonssåret er 15–20 Gy (en dose på 13 + 1 Gy tilsvarer en dose på 40 Gy gitt 5 ganger i uken med 2 Gy), noe som ikke påvirker forløpet av den postoperative perioden og forårsaker død av de fleste subkliniske metastaser og strålefølsomme tumorceller som kan spre seg under operasjonen.

Ved radikal behandling er hovedmålet å fullstendig ødelegge svulsten og kurere sykdommen. Radikal strålebehandling for kreft består av terapeutiske ioniserende effekter på sonen med klinisk spredning av svulsten og profylaktisk bestråling av soner med mulig subklinisk skade. Strålebehandling for kreft, utført hovedsakelig med et radikalt formål, brukes i følgende tilfeller:

• brystkreft;
• kreft i munnhulen og leppene, svelget, strupehodet;
• kreft i de kvinnelige kjønnsorganene;
• hudkreft;
• lymfomer;
• primære hjernesvulster;
• prostatakreft;
• inoperable sarkomer.

Fullstendig fjerning av svulsten er oftest mulig i de tidlige stadiene av sykdommen, med små svulster og høy strålefølsomhet, uten metastaser eller med enkeltmetastaser i de nærmeste regionale lymfeknutene.

Palliativ strålebehandling for kreft brukes for å maksimalt redusere biologisk aktivitet, hemme vekst og redusere størrelsen på svulsten.

Strålebehandling for kreft, primært utført for palliative formål, brukes i følgende tilfeller:

• metastaser til bein og hjerne;
• kronisk blødning;
• spiserørskreft;
• lungekreft;
• for å redusere økt intrakranielt trykk.

Samtidig reduseres alvorlige kliniske symptomer.

1. Smerter (beinsmerter på grunn av metastaser fra bryst-, bronkial- eller prostatakreft responderer godt på korte kurer).
2. Obstruksjon (ved øsofagusstenose, lungeatelektase eller kompresjon av vena cava superior, lungekreft, kompresjon av urinlederen ved livmorhals- eller blærekreft, har palliativ strålebehandling ofte en positiv effekt).
3. Blødning (forårsaker stor bekymring og observeres vanligvis ved avansert kreft i livmorhalsen og livmoren, blæren, svelget, bronkiene og munnhulen).
4. Sårdannelse (strålebehandling kan redusere sårdannelse på brystveggen ved brystkreft, på perineum ved endetarmskreft, eliminere ubehagelig lukt og dermed forbedre livskvaliteten).
5. Patologisk fraktur (bestråling av store foci i støttende bein, både metastatiske og primære ved Ewings sarkom og myelom, kan forhindre fraktur. Hvis det foreligger et fraktur, bør behandlingen innledes med fiksering av det berørte beinet).
6. Lindring av nevrologiske lidelser (metastaser av brystkreft til retrobulbærvevet eller netthinnen går tilbake under påvirkning av denne typen behandling, som vanligvis også bevarer synet).
7. Lindring av systemiske symptomer (myasthenia gravis på grunn av en svulst i tymuskjertelen responderer godt på bestråling av kjertelen).

Når er strålebehandling kontraindisert ved kreft?

Strålebehandling for kreft utføres ikke ved alvorlig allmenntilstand, anemi (hemoglobin under 40 %), leukopeni (mindre enn 3–109/l), trombocytopeni (mindre enn 109/l), kakeksi eller interkurrente sykdommer ledsaget av feber. Strålebehandling for kreft er kontraindisert ved aktiv lungetuberkulose, akutt hjerteinfarkt, akutt og kronisk lever- og nyresvikt, graviditet og alvorlige reaksjoner. På grunn av risikoen for blødning eller perforasjon utføres ikke denne typen behandling for svulster i oppløsning; den er ikke foreskrevet ved multiple metastaser, serøse effusjoner i hulrommet og alvorlige inflammatoriske reaksjoner.

Strålebehandling for kreft kan være ledsaget av forekomst av både tvungne, uunngåelige eller akseptable, og uakseptable uventede endringer i friske organer og vev. Disse endringene er basert på skade på celler, organer, vev og kroppssystemer, hvis omfang hovedsakelig avhenger av dosen.

Avhengig av alvorlighetsgraden av forløpet og tiden det tar å behandle, deles skadene inn i reaksjoner og komplikasjoner.

Reaksjoner er endringer som oppstår i organer og vev på slutten av forløpet, som går over av seg selv eller under påvirkning av passende behandling. De kan være lokale og generelle.

Komplikasjoner er vedvarende, vanskelige å eliminere eller permanente lidelser forårsaket av vevsnekrose og erstatning av disse med bindevev, forsvinner ikke av seg selv og krever langvarig behandling.