Jernmangelanemi

Jernmangel er den vanligste årsaken til anemi og skyldes vanligvis blodtap. Jernmangelanemi har vanligvis uspesifikke symptomer.

Røde blodceller har en tendens til å være mikrocytære og hypokrome, og jernlagrene er reduserte, noe som gjenspeiles av lave serumferritin- og jernnivåer med høye serumtransferrinnivåer. Når jernmangelanemi diagnostiseres, antas blodtap. Behandlingen er rettet mot å gjenopprette jernlagrene og behandle blodtap.

Jern i kroppen fordeles til aktiv metabolisme og lagringsbassenget. Kroppens totale jernlagre er omtrent 3,5 g hos friske menn og 2,5 g hos kvinner. Forskjellene er relatert til kroppsstørrelse, lavere androgennivåer og utilstrekkelige jernlagre hos kvinner på grunn av jerntap under menstruasjon og graviditet. Jern fordeles i menneskekroppen som følger: hemoglobin - 2100 mg, myoglobin - 200 mg, vevsenzymer (hem og ikke-hem) - 150 mg, jerntransportsystem - 3 mg. Jernlagre finnes i celler og plasma som ferritin (700 mg) og i celler som hemosiderin (300 mg).

Jernopptak skjer i tolvfingertarmen og øvre jejunum. Jernopptaket bestemmes av typen jernmolekyl og komponentene i maten som inntas. Jernopptaket er best når maten inneholder jern i form av hem (kjøtt). Ikke-hemjern må redusere jernstatusen og frigjøres fra matkomponenter via magesekresjoner. Ikke-hemjernopptaket reduseres av andre matkomponenter (f.eks. te-tanniner, kli) og noen antibiotika (f.eks. tetracyklin). Askorbinsyre er den eneste komponenten i vanlig mat som øker ikke-hemjernopptaket.

Et gjennomsnittlig kosthold inneholder 6 mg elementært jern per kcal mat, noe som sikrer tilstrekkelig jernhomeostase. Av de 15 mg jern som konsumeres i kosten, absorberes bare 1 mg hos voksne, noe som omtrent tilsvarer det daglige tapet av jern fra avskalling av hud og tarmceller. Ved jernmangel øker absorpsjonen, og selv om de nøyaktige mekanismene er ukjente, øker absorpsjonen til 6 mg per dag inntil lagrene er gjenopprettet. Barn har høyere jernbehov enn voksne, og absorpsjonen er høyere for å kompensere for dette behovet.

Jern fra cellene i tarmslimhinnen overføres til transferrin, et jerntransportprotein som syntetiseres av leveren. Transferrin kan transportere jern fra celler (tarm, makrofager) til spesifikke reseptorer på erytroblaster, placentaceller og leverceller. For å syntetisere hem, transporterer transferrin jern til erytroblastenes mitokondrier, som innlemmer jernet i protoporfyrin, som omdanner sistnevnte til hem. Transferrin (halveringstiden i blodplasma er 8 dager) frigjøres deretter for gjenbruk. Transferrinsyntesen øker med jernmangel, men avtar ved alle typer kroniske sykdommer.

Jern som ikke brukes til erytropoiesen transporteres av transferrin til et lagringsbasseng, som finnes i to former. Det viktigste er ferritin (en heterogen gruppe proteiner som omgir en kjerne av jern), som er en løselig og aktiv fraksjon lokalisert i leveren (i hepatocytter), benmarg, milt (i makrofager), erytrocytter og plasma. Jern lagret i ferritin er lett tilgjengelig for bruk av kroppen. Serumferritinkonsentrasjonen er relatert til lagringen (1 ng/ml = 8 mg jern i lagringsbassenget). Det andre jernlagringsbassenget i kroppen er hemosiderin, som er relativt uløselig og er konsentrert hovedsakelig i leveren (i Kupffer-celler) og benmarg (i makrofager).

Fordi jernopptaket er begrenset, bevarer og gjenbruker kroppen det. Transferrin binder og gjenbruker tilgjengelig jern fra gamle røde blodlegemer som fagocyteres av mononukleære celler. Denne mekanismen gir omtrent 97 % av det daglige jernbehovet (omtrent 25 mg jern). Med alderen har kroppen en tendens til å øke jernreservene fordi elimineringen av jernet avtar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsaker til jernmangelanemi

Fordi jern absorberes dårlig, absorberer de fleste bare nok jern til å dekke sitt daglige behov. Dermed fører selv små tap, økt behov eller redusert inntak til jernmangel.

Blodtap er den vanligste årsaken til jernmangel. Hos menn er blødningskilden vanligvis skjult og befinner seg vanligvis i mage-tarmkanalen. Hos kvinner før overgangsalderen er den vanligste årsaken til jernmangel menstruasjonsblodtap (et gjennomsnitt på 0,5 mg jern per dag). En annen mulig årsak til blodtap hos både menn og kvinner er kronisk intravaskulær hemolyse hvis mengden jern som frigjøres under hemolysen overstiger haptoglobinbindende kapasitet. Vitamin C-mangel kan bidra til jernmangelanemi gjennom økt kapillærskjørhet, hemolyse og blødning.

Økt jernbehov kan også bidra til jernmangel. Fra toårsalderen og frem til ungdomsårene krever kroppens raske vekst en stor mengde jern, og jernet som tilføres gjennom maten er ofte utilstrekkelig. Under graviditeten øker fosterets jerninntak morens jernbehov (i gjennomsnitt 0,5 til 0,8 mg per dag - se også "Anemi under graviditet"), til tross for fravær av menstruasjon. Amming øker også behovet for jern (i gjennomsnitt 0,4 mg per dag).

Redusert jernopptak kan skyldes gastrektomi og malabsorpsjonssyndrom i den øvre tynntarmen. I sjeldne tilfeller reduseres absorpsjonen ved inntak av ikke-matvarer (leire, stivelse, is).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer på jernmangelanemi

Mangelen utvikler seg i stadier. I det første stadiet overstiger jernforbruket inntaket, noe som forårsaker en progressiv mangel på jernreserver i benmargen. Etter hvert som reserven minker, øker jernopptaket med mat som kompensasjon. Etter hvert som de påfølgende stadiene utvikler seg, er mangelen så uttalt at syntesen av røde blodlegemer forstyrres. Til slutt utvikler anemi seg med symptomer og tegn.

Jernmangel, hvis alvorlig og langvarig, kan forårsake dysfunksjon av jernholdige cellulære enzymer. Denne dysfunksjonen kan bidra til svakhet og tap av vitalitet uavhengig av selve anemi.

I tillegg til de vanlige manifestasjonene av anemi, kan alvorlig jernmangel forårsake noen uvanlige symptomer. Pasienter kan ha et sug etter uspiselige gjenstander (f.eks. is, skitt, maling). Andre symptomer på alvorlig jernmangel inkluderer glossitt, cheilose, konkave negler (koilonyki) og, i sjeldne tilfeller, dysfagi på grunn av cricoesofageal membran.

Diagnose av jernmangelanemi

Jernmangelanemi mistenkes hos pasienter med kronisk blodtap eller mikrocytær anemi, spesielt ved pervertert appetitt. Hos slike pasienter bør det utføres en fullstendig blodtelling, og serumjern, jernbindingskapasitet og serumferritin bør bestemmes.

Jern og jernbindingskapasitet (eller transferrin) måles vanligvis sammen fordi forholdet mellom dem er viktig. Det finnes ulike tester, der normalområdet avhenger av hvilken analyse som brukes. Vanligvis er normalt serumjern 75 til 150 mcg/dl (13 til 27 μmol/l) hos menn og 60 til 140 mcg/dl (11 til 25 μmol/l) hos kvinner; total jernbindingskapasitet er 250 til 450 mcg/dl (45 til 81 μmol/l). Serumjernkonsentrasjoner er lave ved jernmangel og mange kroniske sykdommer og høye ved hemolytiske sykdommer og jernoverbelastningssyndromer. Pasienter som tar oralt jern kan ha normale serumjernverdier til tross for jernmangel, og i så fall bør jerninntaket holdes tilbake i 24 til 48 timer for evaluering. Jernbindingskapasiteten øker med jernmangel.

Serumferritinkonsentrasjon er nært knyttet til totale jernlagre. Normalområdet i de fleste laboratorier er 30 til 300 ng/ml, med et gjennomsnitt på 88 ng/ml hos menn og 49 ng/ml hos kvinner. Lave konsentrasjoner (< 12 ng/ml) er spesifikke for jernmangel. Ferritinnivåene kan imidlertid øke ved leverskade (f.eks. hepatitt) og noen svulster (spesielt akutt leukemi, Hodgkins lymfom og gastrointestinale svulster).

Serumtransferrinreseptoren reflekterer mengden erytrocyttforløpere som er i stand til aktiv proliferasjon; indikatoren er sensitiv og spesifikk. Normalområdet er 3,0–8,5 μg/ml. Indikatoren øker i de tidlige stadiene av jernmangel og med økt erytropoiese.

Det mest sensitive og spesifikke kriteriet for jernmangelfull erytropoese er fravær av jernlagre i benmargen, selv om benmargsaspirasjon sjelden utføres for dette formålet.

Jernmangelanemi må differensieres fra andre mikrocytiske anemier.

Hvis testene som utføres utelukker jernmangel hos en pasient med mikrocytær anemi, vurderes muligheten for anemi ved kronisk sykdom, strukturelle hemoglobinavvik og arvelig membranopati i røde blodlegemer. Kliniske trekk, hemoglobintesting (f.eks. hemoglobinelektroforese og HbA2) og genetisk testing (f.eks. α-thalassemia) kan bidra til å differensiere disse patologiene.

Laboratorietester bidrar til å bestemme stadiet av jernmangelanemi. Stadium 1 er karakterisert ved reduserte jernlagre i benmargen; hemoglobin og serumjern forblir normale, men serumferritinkonsentrasjonen synker med mindre enn 20 ng/ml. Kompenserende økning i jernabsorpsjon forårsaker en økning i jernbindingskapasiteten (transferrinnivå). Stadium 2 er karakterisert ved svekket erytropoese. Selv om transferrinnivået øker, synker serumjernkonsentrasjonen og transferrinmetningen. Erytropoesen er svekket når serumjern synker med mindre enn 50 μg/dl (< 9 μmol/l) og transferrinmetningen med mindre enn 16 %. Serumferritinreseptorkonsentrasjonen øker (> 8,5 mg/l). Stadium 3 er karakterisert ved anemi med normalt antall røde blodlegemer og røde blodcelleindekser. Stadium 4 er karakterisert ved hypokromi og mikrocytose. I stadium 5 manifesterer jernmangel seg gjennom endringer på vevsnivå, noe som manifesterer seg av tilsvarende symptomer og plager.

Diagnosen jernmangelanemi krever at man finner en blødningskilde. Pasienter med en åpenbar kilde til blodtap (f.eks. kvinner med menoragi) trenger vanligvis ikke ytterligere undersøkelse. Hos menn og postmenopausale kvinner er det nødvendig å undersøke mage-tarmkanalen først i fravær av åpenbare tegn på blødning, siden anemi kan være den eneste manifestasjonen av en skjult ondartet svulst på denne lokalisasjonen. I sjeldne tilfeller undervurderer pasienter betydningen av kronisk nese- eller urogenital blødning, noe som bør tas i betraktning hvis resultatene av mage-tarmundersøkelsen er normale.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling av jernmangelanemi

Jernbehandling uten å bestemme årsaken til anemi er dårlig praksis; et søk etter kilden til blodtap er nødvendig selv ved mild anemi.

Jernpreparater brukes i form av forskjellige salter av toverdig jern (jernsulfat, glukonat, fumarat) eller treverdig jernsakkarid oralt 30 minutter før måltider (mat og syrenøytraliserende midler reduserer jernabsorpsjonen). En typisk startdose er 60 mg elementært jern (f.eks. 325 mg jernsulfat) 1-2 ganger daglig. Høyere doser absorberes ikke, men kan forårsake bivirkninger, oftest forstoppelse. Askorbinsyre i form av tabletter (500 mg) eller appelsinjuice øker absorpsjonen uten bivirkninger for magen når det tas sammen med jern. Parenteralt jern har samme terapeutiske effekt som orale preparater, men kan ha bivirkninger som anafylaktisk sjokk, serumsyke, tromboflebitt og smerter. De er reservemedisiner for pasienter som ikke tolererer eller ikke tar oralt jern, eller for pasienter som mister store mengder blod på grunn av karsykdom, spesielt kapillærforstyrrelser (f.eks. medfødt hemoragisk telangiektasi). Dosen av parenteralt jern bestemmes av en hematolog. Oral eller parenteral jernbehandling bør fortsette i 6 måneder eller mer etter at hemoglobinnivåene har returnert til det normale for å fylle opp jernlagrene.

Behandlingens effektivitet vurderes ved en serie hemoglobinmålinger inntil normalisering av antall røde blodlegemer er oppnådd. Økningen i hemoglobin i løpet av de første 2 ukene er ubetydelig, deretter skjer veksten fra 0,7 til 1 g per uke inntil normalisering. Anemi bør normaliseres innen 2 måneder. Utilstrekkelig respons på behandlingen tyder på fortsatt blødning, tilstedeværelse av en infeksjonsprosess eller svulst, utilstrekkelig jerninntak eller svært sjelden malabsorpsjon ved oralt inntak av jern.