Gulsott

Gulsott er en gulfarging av hud og slimhinner forbundet med opphopning av bilirubin i dem på grunn av hyperbilirubinemi. Forekomsten av gulsott er alltid forbundet med en forstyrrelse i bilirubinmetabolismen.

Siden leveren spiller en primær rolle i bilirubinmetabolismen, klassifiseres gulsott tradisjonelt som et typisk større leversyndrom, selv om det i noen tilfeller kan oppstå uten leversykdom (for eksempel ved massiv hemolyse). Gulsottsyndromet er forårsaket av en økning i bilirubininnholdet i blodet (hyperbilirubinemi) over 34,2 μmol/l (2 mg/dl), når det akkumuleres i hud, slimhinner og senehinner. Gulfarging av huden, den viktigste eksterne manifestasjonen av hyperbilirubinemi, kan også være forårsaket av andre faktorer - karoten (inntak av passende mat, som gulrøtter, tomater), kinakrin, pikrinsyresalter, men i disse tilfellene er det ingen misfarging av senehinnene.

Fra et klinisk synspunkt er det viktig å huske på at fargen på ulike områder avhenger av graden av hyperbilirubinemi: det første som oppstår er gulfarging av senehinnen, slimhinnen på undersiden av tungen og ganen, deretter blir ansiktet, håndflatene, fotsålene og hele huden gul. Noen ganger kan det være et avvik mellom bilirubinnivået og graden av gulsott: for eksempel er gulsott mindre merkbar ved samtidig tilstedeværelse av hypoonkotisk ødem, anemi og fedme; tvert imot er tynne og muskuløse ansikter mer gulaktige. Det er interessant at ved leversykdom, hvis hyperbilirubinemi oppstår, blir den øvre halvdelen av kroppen hovedsakelig gul.

Ved mer langvarig hyperbilirubinemi blir den ikteriske fargingen grønnaktig (oksidasjon av bilirubin i huden og dannelse av biliverdin) og til og med bronsesvart (melanogulsott).

Hyperbilirubinemi er en konsekvens av forstyrrelser i en eller flere ledd i bilirubinmetabolismen. Følgende fraksjoner av bilirubin skilles ut: fritt (indirekte) eller ubundet (ukonjugert), og bundet (direkte) eller konjugert, som er delt inn i lite studerte bilirubin I (monoglukuronid) og bilirubin II (diglukuronid-bilirubin). Vanligvis brukes indikatorene for ukonjugert bilirubin og konjugert bilirubin II (diglukuronid) for å karakterisere bilirubinmetabolismen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker til gulsott

Gulsott kan være en konsekvens av økt bilirubinproduksjon eller sykdommer i lever- og galdeveissystemet (hepatobiliær gulsott). Hepatobiliær gulsott kan være et resultat av leverdysfunksjon eller kolestase. Kolestase er delt inn i intrahepatisk og ekstrahepatisk.

Økt bilirubindannelse og hepatocellulære sykdommer resulterer i nedsatt eller redusert konjugering av bilirubin i leveren og forårsaker hyperbilirubinemi på grunn av ukonjugert bilirubin. Nedsatt galleutskillelse resulterer i hyperbilirubinemi på grunn av konjugert bilirubin. Selv om disse mekanismene ser ut til å være forskjellige, er gulsott, spesielt forårsaket av lever- og galdeveissykdommer, i klinisk praksis nesten alltid et resultat av hyperbilirubinemi på grunn av ukonjugert og konjugert bilirubin (blandet hyperbilirubinemi).

Ved noen lidelser observeres en overvekt av en eller annen fraksjon av bilirubin. Ukonjugert hyperbilirubinemi på grunn av økt bilirubindannelse kan være en konsekvens av hemolytiske lidelser; redusert konjugering av bilirubin observeres ved Gilberts syndrom (mild bilirubinemi) og Crigler-Najjar syndrom (alvorlig bilirubinemi).

Hyperbilirubinemi på grunn av konjugert bilirubin på grunn av nedsatt utskillelse kan sees ved Dubin-Johnsons syndrom. Konjugert hyperbilirubinemi på grunn av intrahepatisk kolestase kan skyldes hepatitt, medikamenttoksisitet og alkoholisk leversykdom. Mindre vanlige årsaker inkluderer skrumplever, nemlig primær biliær cirrhose, svangerskapskolestase og metastatisk kreft. Konjugert hyperbilirubinemi på grunn av ekstrahepatisk kolestase kan skyldes koledokolitiasis eller kreft i bukspyttkjertelen. Sjeldnere årsaker inkluderer strikturer i gallegangen (vanligvis relatert til tidligere kirurgi), duktalt karsinom, pankreatitt, pseudocyste i bukspyttkjertelen og skleroserende kolangitt.

Leversykdommer og galleveisobstruksjon forårsaker vanligvis ulike forstyrrelser, ledsaget av en økning i konjugert og ukonjugert bilirubin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kort oversikt over bilirubinmetabolisme

Ødeleggelsen av hem fører til dannelsen av bilirubin (et uløselig metabolsk produkt) og andre gallepigmenter. Før bilirubin kan skilles ut i galle, må det omdannes til en vannløselig form. Denne transformasjonen skjer i fem stadier: dannelse, transport i blodplasma, opptak i leveren, konjugering og utskillelse i galle.

Dannelse. Omtrent 250–350 mg ukonjugert (ubundet) bilirubin dannes daglig; 70–80 % dannes under nedbrytningen av røde blodlegemer og 20–30 % i benmarg og lever fra andre hemproteiner. Hemoglobin brytes ned til jern og biliverdin, som omdannes til bilirubin.

Transport. Ukonjugert (indirekte) bilirubin er ikke løselig i vann og transporteres bundet til albumin. Det kan ikke passere gjennom nyrens glomerulære membran og komme inn i urinen. Under visse forhold (f.eks. acidose) svekkes bindingen til albumin, og noen stoffer (f.eks. salisylater, noen antibiotika) konkurrerer om bindingssteder.

Leveropptak: Leveren tar raskt opp bilirubin.

Konjugering. I leveren konjugeres ukonjugert bilirubin, og danner hovedsakelig bilirubindiglukuronid eller konjugert (direkte) bilirubin. Denne reaksjonen, katalysert av det mikrosomale enzymet glukuronyltransferase, resulterer i dannelsen av vannløselig bilirubin.

Utskillelse av galle. Små kanaler som ligger mellom hepatocyttene går gradvis over i galleganger, interlobulære galleveier og store leverganger. Utenfor portvenen går levergangen over i galleblæregangen og danner gallegangen, som strømmer inn i tolvfingertarmen gjennom Vater-ampullen.

Konjugert bilirubin skilles ut i galleveiene sammen med andre komponenter i gallen. I tarmen metaboliserer bakterier bilirubin til urobilinogen, hvorav det meste deretter omdannes til stercobilin, som gir avføringen dens brune farge. Ved fullstendig galleveisobstruksjon mister avføringen sin normale farge og blir lysegrå (leirlignende avføring). Urobilinogen i seg selv reabsorberes, fanges opp av hepatocytter og går tilbake til gallen (enterohepatisk sirkulasjon). En liten mengde bilirubin skilles ut i urinen.

Fordi konjugert bilirubin skilles ut i urinen, men ukonjugert bilirubin ikke gjør det, forårsakes bilirubinuri kun av den konjugerte fraksjonen av bilirubin (f.eks. hepatocellulær eller kolestatisk gulsott).

Diagnose av gulsott

Ved gulsott bør undersøkelsen starte med diagnosen lever- og galdeveissykdommer. Lever- og galdeveisgulsott kan være en konsekvens av kolestase eller hepatocellulær dysfunksjon. Kolestase kan være intrahepatisk eller ekstrahepatisk. Diagnosen er avgjørende for å fastslå årsaken til gulsott (for eksempel hemolyse eller Gilberts syndrom, hvis det ikke foreligger annen hepatobiliær patologi; virus, toksiner, levermanifestasjoner av systemiske sykdommer eller primær leverskade med hepatocellulær dysfunksjon; gallestein ved ekstrahepatisk kolestase). Selv om laboratorie- og instrumentstudier er av stor betydning i diagnostikken, er de fleste feil et resultat av undervurdering av kliniske data og feil vurdering av de oppnådde resultatene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnese

Kvalme eller oppkast før gulsott indikerer ofte akutt hepatitt eller obstruksjon av gallegangen av tannstein; magesmerter eller frysninger oppstår senere. Gradvis utvikling av anoreksi og uvelhet er vanligvis karakteristisk for alkoholisk leversykdom, kronisk hepatitt og kreft.

Siden hyperbilirubinemi fører til at urinen mørkner før synlig gulsott oppstår, indikerer dette hyperbilirubinemi mer pålitelig enn forekomsten av gulsott.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fysisk undersøkelse

Mild gulsott visualiseres best ved å undersøke senehinnen i naturlig lys; den er vanligvis synlig når serumbilirubin når 2 til 2,5 mg/dl (34 til 43 mmol/l). Mild gulsott uten mørk urin tyder på ukonjugert hyperbilirubinemi (oftest forårsaket av hemolyse eller Gilberts syndrom); mer alvorlig gulsott eller gulsott ledsaget av mørk urin tyder på hepatobiliær sykdom. Symptomer på portalhypertensjon eller portosystemisk encefalopati eller hud- eller endokrine forandringer tyder på kronisk leversykdom.

Hos pasienter med hepatomegali og ascites tyder utspilte halsvener på muligheten for hjerteinvolvering eller konstriktiv perikarditt. Kakeksi og en uvanlig fast eller nodulær lever er mer sannsynlig å indikere leverkreft enn skrumplever. Diffus lymfadenopati tyder på infeksiøs mononukleose med akutt gulsott, lymfom eller leukemi ved kronisk gulsott. Hepatosplenomegali i fravær av andre symptomer på kronisk leversykdom kan være forårsaket av infiltrative lesjoner (f.eks. lymfom, amyloidose eller, i endemiske områder, schistosomiasis eller malaria ), selv om gulsott vanligvis er subtil eller fraværende ved slike lidelser.

Laboratorieforskning

Nivåer av aminotransferase og alkalisk fosfatase bør måles. Mild hyperbilirubinemi [f.eks. bilirubin < 3 mg/dl (< 51 μmol/l)] med normale nivåer av aminotransferase og alkalisk fosfatase er ofte forenlig med ukonjugert bilirubin (f.eks. hemolyse eller Gilberts syndrom snarere enn hepatobiliær sykdom). Moderate eller alvorlige hyperbilirubinemi, bilirubinuri eller høye nivåer av alkalisk fosfatase eller aminotransferase tyder på hepatobiliær sykdom. Hyperbilirubinemi på grunn av ukonjugert bilirubin bekreftes vanligvis ved bilirubinfraksjonering.

Andre blodprøver bør utføres etter behov. For eksempel bør serologiske tester utføres ved mistanke om akutt eller kronisk hepatitt, PT eller INR ved mistanke om leversvikt, albumin- og globulinnivåer bør måles ved mistanke om kronisk leversykdom, og antimitokondrielle antistoffer bør måles ved mistanke om primær biliær cirrhose. Ved isolert forhøyet alkalisk fosfatase bør nivåene av gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) måles. Disse enzymene er forhøyet ved lever- og galleveissykdom, men høye nivåer av alkalisk fosfatase kan også skyldes beinsykdom.

Ved hepatobiliær patologi er verken bestemmelse av bilirubinfraksjoner eller graden av bilirubinforhøyelse nyttig i differensialdiagnosen av hepatocellulær patologi og kolestatisk gulsott. En økning i aminotransferasenivåer på mer enn 500 enheter tyder på hepatocellulær patologi (hepatitt eller akutt leverhypoksi), og en uforholdsmessig økning i alkalisk fosfatase (f.eks. alkalisk fosfatase større enn 3 ULN og aminotransferase mindre enn 200 enheter) tyder på kolestase. Leverinfiltrasjon kan også føre til en uforholdsmessig økning i alkalisk fosfatasenivåer i forhold til aminotransferaser, men bilirubinnivåene øker vanligvis ikke eller øker bare litt.

Fordi isolert lever- og galdeveissykdom sjelden forårsaker bilirubinnivåer høyere enn 30 mg/dl (>513 μmol/l), gjenspeiler høyere bilirubinnivåer vanligvis kombinasjonen av alvorlig lever- og galdeveissykdom og hemolyse eller nyredysfunksjon. Lavt albumin og høyt globulinnivå tyder på kronisk snarere enn akutt leversykdom. Forhøyet PT eller INR, som avtar med vitamin K (5–10 mg intramuskulært i 2–3 dager), tyder på kolestase snarere enn hepatocellulær sykdom, men er ikke definitivt.

Instrumentell undersøkelse gir bedre diagnose av infiltrative forandringer i leveren og årsaker til kolestatisk gulsott. Ultralyd av abdomen, CT eller MR utføres vanligvis umiddelbart. Disse studiene kan oppdage forandringer i galletreet og fokale leverlesjoner, men de er mindre informative i diagnostiseringen av diffuse hepatocellulære forandringer (f.eks. hepatitt, skrumplever). Ved ekstrahepatisk kolestase gir endoskopisk eller magnetisk resonanskolangiopankreatografi (ERCP, MRCP) en mer nøyaktig vurdering av galleveiene; ERCP gir også behandling av obstruksjon (f.eks. fjerning av tannstein, stenting av en striktur).

Leverbiopsi brukes sjelden til å diagnostisere gulsott direkte, men kan være nyttig ved intrahepatisk kolestase og noen typer hepatitt. Laparoskopi (peritoneoskopi) tillater undersøkelse av lever og galleblærer uten behov for traumatisk laparotomi. Uforklarlig kolestatisk gulsott rettferdiggjør laparoskopi og noen ganger diagnostisk laparotomi.