Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er en kombinasjon av endoskopi (for å lokalisere og kanulere Vater-ampullen) og radiografisk avbildning etter at kontrastmiddel er injisert i gallegangen og pankreasgangen. I tillegg til avbildning av gallegangen og pankreasen, tillater ERCP avbildning av øvre mage-tarmkanal og det periampullære området, samt å utføre biopsier eller kirurgiske inngrep (f.eks. sfinkterotomi, fjerning av gallestein eller plassering av gallegangsstent).

For å kunne utføre endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi og få røntgenbilder av høy kvalitet, kreves det i tillegg til endoskoper og et sett med katetre, en røntgenfjernsynsenhet og radiopake midler. I de fleste tilfeller utføres ERCP ved hjelp av endoskoper med lateral optikk. Hos pasienter som har gjennomgått magereseksjon ved hjelp av Bilroth-II-metoden, må endoskoper med ende- eller avfaset optikk brukes til å utføre endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Kravene til røntgenutstyr er ganske høye. Det må gi visuell kontroll over studiens forløp, oppnå kolangiopankreatogrammer av høy kvalitet på ulike stadier, og et akseptabelt nivå av pasientbestråling under studien. For endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi brukes forskjellige vannløselige radiopake midler: verografin, urografin, angiografin, triombrast, etc.

Indikasjoner for endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi:

1. Kroniske sykdommer i galle- og bukspyttkjertelkanalene.
2. Mistenkt tilstedeværelse av steiner i kanalene.
3. Kronisk pankreatitt.
4. Mekanisk gulsott av ukjent opprinnelse.
5. Mistenkt svulst i bukspyttkjertelen og duodenalområdet.

Forberedelse av pasienter for endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Beroligende midler foreskrives dagen før. Om morgenen kommer pasienten på tom mage. Premedikasjon administreres 30 minutter før undersøkelsen: intramuskulært 0,5–1 ml 0,1 % atropinsulfat, metacin eller 0,2 % platifillinløsning, 1 ml 2 % promedolløsning, 2–3 ml 1 % difenhydraminløsning. Det er uakseptabelt å bruke morfinholdige legemidler (morfin, omnopon) som narkotiske smertestillende midler, da de forårsaker spasmer i Oddi-sfinkteren. Nøkkelen til en vellykket undersøkelse er god avslapning av tolvfingertarmen. Hvis det ikke er mulig å oppnå dette og peristaltikken vedvarer, bør ikke kanylering av den store duodenale papillen (MDP) startes. I dette tilfellet er det nødvendig å i tillegg administrere legemidler som hemmer tarmens motoriske funksjon (buscopan, benzohexonium).

Metodikk for å utføre endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi inkluderer følgende stadier:

1. Revisjon av tolvfingertarmen og den store duodenale papillen.
2. Kanulering av den store duodenale papillen og prøveadministrasjon av et radiokontrastmiddel.
3. Kontrastforsterkning av ett eller begge kanalsystemer.
4. Radiografi.
5. Overvåking av evakuering av kontrastmiddel.
6. Gjennomføring av tiltak for å forhindre komplikasjoner.

Evaluering av den store duodenale papillen(form, størrelse, morfologiske endringer, type og antall åpninger) er av stor betydning både for å diagnostisere sykdommer i tolvfingertarmen (svulst, papillitt, papillstenose) og for å vurdere de anatomiske og topografiske forholdene mellom tarmen, den store papillen i tolvfingertarmen og kanalsystemer. Utskillelsens art fra papillen er av stor betydning for å identifisere patologi i gallesystemet: puss, blod, kitt, sandkorn, parasitter.

Under endoskopisk undersøkelse av tolvfingertarmen finner man papillen på innerveggen av den nedadgående delen av tarmen sett ovenfra. Detaljert revisjon av papillen er vanskelig ved uttalt peristaltikk og innsnevring av denne delen forårsaket av kreft i bukspyttkjertelhodet, primær kreft i tolvfingertarmen og forstørret bukspyttkjertel ved kronisk pankreatitt. Av stor praktisk betydning er deteksjon av to papiller i tolvfingertarmen - stor og liten. De kan differensieres etter lokalisering, størrelse og utflodens art. Den store papillen er plassert distalt, høyden og diameteren på basen varierer fra 5 til 10 mm, galle skilles ut gjennom åpningen ved apex. Den lille papillen er plassert omtrent 2 cm proksimalt og nærmere fronten, størrelsen overstiger ikke 5 mm, åpningen er ikke konturert, og utfloden er ikke synlig. I sjeldne tilfeller er begge papillene plassert ved siden av hverandre. I slike tilfeller er pankreatografi tryggere og oftere vellykket, siden hvis kontrast gjennom den store papillen mislykkes, kan den utføres gjennom den lille papillen.

Ved starten av undersøkelsen undersøkes tolvfingertarmen og den store duodenalpapillen mens pasienten ligger på venstre side. I denne posisjonen er imidlertid papillen oftere synlig i den laterale projeksjonen, og ikke bare kanylering, men også en detaljert undersøkelse av den er vanskelig, spesielt hos pasienter som har gjennomgått kirurgi på gallegangene. En praktisk frontal posisjon av den store duodenalpapillen for kanylering og radiografi kan ofte bare oppnås når pasienten ligger på magen. I noen tilfeller (ved divertikkel, hos pasienter etter kirurgi på de ekstrahepatiske gallegangene) kan den store duodenalpapillen bringes til en posisjon som er praktisk for kanylering, kun i posisjonen på høyre side.

Kanulering av den store duodenale papillen og prøveadministrasjon av kontrastmiddel.Hvorvidt kanylering av ampullen i den store duodenale papillen og selektiv kontrastering av det tilsvarende kanalsystemet lykkes, avhenger av mange faktorer: god avslapning av tolvfingertarmen, forskerens erfaring, arten av morfologiske endringer i papillen, osv. En viktig faktor er plasseringen av den store duodenale papillen. Kanylering kan bare utføres hvis den er plassert i frontalplanet og enden av endoskopet er satt inn under papillen slik at den sees nedenfra og opp, og åpningen av ampullen er tydelig synlig. I denne posisjonen vil retningen til den felles gallegangen være nedenfra og opp i en vinkel på 90°, og gangen i bukspyttkjertelen - nedenfra og opp og fremover i en vinkel på 45°. Forskerens handlinger og effektiviteten av selektiv kanylering bestemmes av arten av fusjonen av kanalsystemene og dybden av kanylen. Kateteret er forhåndsfylt med et kontrastmiddel for å unngå diagnostiske feil. Det bør settes inn sakte, og ampullens åpning bør bestemmes nøyaktig ut fra dens karakteristiske utseende og utstrømningen av galle. Hastig kanylering kan mislykkes på grunn av traume på papillen og spasme i lukkemuskelen.

Når åpningene til gallegangen og pankreasgangen er plassert separat på papillen, for å kontrastere den første av dem, settes kateteret inn i det øvre hjørnet av den spaltelignende åpningen, og for å fylle den andre - inn i det nedre hjørnet, slik at kateteret får retningen angitt ovenfor. Med den ampullare varianten av BDS, for å nå munningen av gallegangen, er det nødvendig å sette kateteret inn nedenfra og opp ved å bøye den distale enden av endoskopet og bevege elevatoren. Det vil gli langs den indre overflaten av "taket på den store duodenale papillen" og løfte det litt, noe som er tydelig merkbart, spesielt når gallegangen og tolvfingertarmen smelter sammen i en spiss vinkel og det er en lang intramural seksjon av den felles gallegangen. For å nå munningen av bukspyttkjertelgangen, føres kateteret som er satt inn i åpningen av ampullen fremover, etter at et kontrastmiddel er introdusert. Ved å bruke de angitte teknikkene er det mulig å enten selektivt eller samtidig kontrastere gallegangen og bukspyttkjertelgangen.

Hos pasienter som har gjennomgått kirurgi (spesielt koledokoduodenostomi), er det ofte nødvendig å selektivt kontrastere kanalene ikke bare gjennom munningen av den store duodenalpapillen, men også gjennom anastomoseåpningen. Bare en slik kompleks studie lar oss identifisere årsaken til smertefulle tilstander.

Røntgenkontroll av kateterposisjonen er mulig allerede ved innføring av 0,5–1 ml kontrastmiddel. Hvis kanyleringsdybden er utilstrekkelig (mindre enn 5 mm) og kanalsystemet er blokkert lavt (nær ampullen) av en stein eller svulst, kan kolangiografi være mislykket. Når kanylen er plassert i ampullen til den store duodenalpapillen, kan begge kanalsystemer kontrasteres, og med dens dype (10–20 mm) innføring - bare ett.

Hvis kun pankreasgangen kontrasteres, bør man forsøke å få et bilde av gallegangene ved å introdusere kontrastmiddelet når kateteret fjernes og utføre gjentatt grunn kanylering (3-5 mm) av ampullen til den store duodenalpapillen, rettet kateteret oppover og til venstre. Hvis kanylen er satt inn 10-20 mm og kontrastmiddelet ikke er synlig i gangene, betyr dette at den hviler mot kanalveggen.

Mengden kontrastmiddel som kreves for kolangiografi varierer og avhenger av størrelsen på gallegangene, patologiens art, tidligere operasjoner osv. Vanligvis er det nok å introdusere 20–40 ml kontrastmiddel. Det skilles ut sakte, og denne omstendigheten gjør det mulig å ta røntgenbilder i de mest praktiske projeksjonene som legen velger visuelt. Konsentrasjonen av de første porsjonene av kontrastmiddelet som introduseres under endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi bør ikke overstige 25–30 %. Dette bidrar til å unngå feil i diagnostiseringen av koledokolitiasis som følge av at steiner blir "tilstoppet" av høykonsentrerte kontrastmidler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]