Malaria

Malaria (engelsk malaria; fransk paludisme) er en akutt antroponotisk overførbar protozosykdom med en overførbar infeksjonsmekanisme, karakterisert ved uttalte russymptomer, et syklisk forløp med vekslende feberanfall og perioder med apyreksi, forstørret milt og lever, utvikling av hemolytisk anemi med et progradient forløp og tilbakefall av sykdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Kilden til smittestoffet er en syk person eller en parasittbærer hvis blod inneholder gametocytter. Malaria er en smittsom infeksjon som overføres av myggstikk. Gametocytter av P. vivax, P. ovale og P. malariae finnes i blodet i de første dagene av sykdommen; antallet øker etter flere sykluser med erytrocytisk schizogoni. Når en person er infisert med P. falciparum, blir en person en smittekilde 10–12 dager etter at parasittemien har startet, og kan forbli det i 2 måneder eller mer.

Med malaria er ulike mekanismer for infeksjonsoverføring mulige:

Overføringsmekanisme (myggstikk)

Denne mekanismen er den viktigste, og sikrer eksistensen av plasmodia som en biologisk art. Smittekilden er en person (syk med malaria eller bærer av parasitten), i hvis blod det finnes modne gametocytter (mannlige og kvinnelige reproduktive celler av parasitten). Malariabærere er kun hunnmygg av slekten Anopheles.

I myggens magesekk, der de hannlige og hunnlige gametocyttene inne i erytrocyttene kommer inn sammen med blodet, skjer deres videre modning (etter lysis av erytrocyttene), fusjon og multippel deling med dannelse av sporozoitter, som akkumuleres i myggens spyttkjertler. Aseksuelle former av parasitten (trofozoitter, schizonter) dør etter å ha kommet inn i myggens magesekk.

Dermed oppstår det i menneskekroppen en aseksuell vei for parasittuvikling (schizogoni) med dannelse og akkumulering av gametocytter, og i myggkroppen oppstår en seksuell vei (sporogoni), fusjonen av mannlige og kvinnelige gametocytter med deres videre utvikling og dannelsen av sporozoitter.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vertikal overføringsmekanisme

Vertikal overføringsmekanisme (fra mor til foster) eller fra mor til nyfødt (under fødsel - parenteral mekanisme). Ved vertikal overføring blir fosteret sjelden smittet gjennom morkaken. Oftere oppstår infeksjon under fødsel når en viss mengde morsblod kommer inn i den nyfødtes blodbane, i erytrocyttene der det finnes aseksuelle former av parasitten.

Parenteral overføringsmekanisme

Den parenterale infeksjonsmekanismen fører til utvikling av såkalt schizontmalaria. Det realiseres under blodtransfusjoner eller, sjeldnere, under brudd på asepsis under injeksjoner (for eksempel blant rusavhengige som bruker samme sprøyte). Ved infeksjon under blodtransfusjon er smittekilden en donor-parasittbærer, ofte med sublatent parasittemia (antall parasitter er mindre enn fem i én μl blod). Derfor er det i regioner i verden som er endemiske for malaria, nødvendig å bruke, sammen med parasitologiske metoder (påvisning av parasitten i tykke dråper og blodutstryk), serologiske (immunologiske) metoder for laboratoriediagnostikk av malaria (RNIF, ELISA, etc.) for å kontrollere donorblod. Gitt at ved parenteral infeksjon vanligvis bare noen få parasitter introduseres (spesielt ved injeksjoner), kan inkubasjonsperioden forlenges til 3 måneder (ved massiv infeksjon kan inkubasjonsperioden derimot være veldig kort - flere dager), noe som er viktig å vite når man diagnostiserer malaria hos pasienter som har gjennomgått kirurgi og rusavhengige.

Tilstander for malariaspredning

For at malaria skal spre seg i en bestemt region (land, territorium, område), er følgende betingelser nødvendige:

1. Smittekilde (en pasient med malaria eller en parasittbærer).
2. Tilstedeværelsen av en effektiv bærer (mygg av slekten Anopheles). Mottakelighet for malariaparasitter er den viktigste egenskapen til en spesifikk art av mygg av slekten Anopheles. Antallet mygg av slekten Anopheles blant populasjoner av andre arter er ikke så høyt som ikke-malariamygg, og de plager sjelden bittene sine alvorlig. Imidlertid kan selv små arter under andre gunstige omstendigheter (nærhet av myggplantesteder til menneskelige boliger) spille en ganske alvorlig rolle. Mer enn 70 arter av mygg av slekten Anopheles (av mer enn 200 kjente arter) kan tjene som effektive bærere av malaria.
3. Gunstige klimatiske forhold: gjennomsnittlig daglig lufttemperatur over 16 °C og tilstedeværelse av yngleplasser for mygg: vannforekomster, vannreservoarer, vanningsanlegg, etc. Den minste gjennomsnittlige daglige lufttemperaturen som kreves for utvikling i Pl. vivax-myggens kropp er 16 °C, for Pl. falciparum - 18 °C, ved lavere temperatur forekommer ikke sporogoni. Varigheten av sporogoni er kortere jo høyere temperaturen er (opp til et visst nivå, siden en gjennomsnittlig daglig temperatur på 30 °C og over er ugunstig for sporogoni). Ved en optimal gjennomsnittlig daglig temperatur (25-26 °C) tar sporogoni hos Pl. vivax 8-9 dager, hos Pl. falciparum - 10-11 dager.

Hele utbredelsesområdet for malaria på kloden (mellom 45° N og 40° S til 64° N og 45° S i forskjellige år) er okkupert av vivaxmalaria. Områdene med falciparummalaria og malariae malariae er noe mindre på grunn av den høyere temperaturen som kreves for effektiv sporogoni; området med ovale malaria ligger i to regioner som ikke er territorielt forbundet med hverandre: tropisk Afrika og statene i den vestlige delen av Stillehavet (Indonesia, Vietnam, Filippinene, Ny-Guinea, etc.). I fjelland kan malariafokus dannes i høyder på opptil 1000 m i den tempererte klimasonen og opptil 1500-2500 m i den subtropiske og tropiske sonen, med fokus på kun vivaxmalaria som forekommer i store høyder (1000-1500 m og høyere).

Malaria er preget av uttalt sesongmessighet. I tempererte og subtropiske klimaer er malariasesongen delt inn i perioder med effektiv mygginfeksjon, infeksjonsoverføring og massemanifestasjoner av sykdommen. Begynnelsen av perioden med effektiv mygginfeksjon (i nærvær av en smittekilde - pasienter, parasittbærere) sammenfaller med øyeblikket med en stabil økning i den gjennomsnittlige daglige temperaturen til 16 °C. Begynnelsen av overføringsperioden er assosiert med fullføringen av sporogoni i myggens kropp, som avhenger av de spesifikke gjennomsnittlige daglige temperaturene i et gitt år. I Moskva-regionen kan overføringsperioden for vivaxmalaria nå 1,5–2 måneder eller mer, frem til de første høstfrostene. Grensene for perioden med massemanifestasjoner er mindre definerte. I fokus der bare tre-dagers malaria overføres, kan massesykelighet begynne lenge før begynnelsen av overføringsperioden. De observerte tilfellene er primære manifestasjoner av vivaxmalaria med lang inkubasjonsperiode (3–10 måneder) på grunn av infeksjon i forrige sesong og bevaring av hypnozoitter i leveren (uten primære manifestasjoner med kort inkubasjonsperiode), samt fjerne eksoerytrocytiske tilbakefall (etter en serie malariaanfall med kort inkubasjonsperiode i forrige sesong, uten tilstrekkelig anti-tilbakefallsbehandling).

Mottakelighet for malaria er universell. Utfallet av infeksjon etter at patogenet kommer inn i blodomløpet og sykdommens kliniske forløp bestemmes av den individuelle immunologiske statusen, aktiviteten til uspesifikke medfødte resistensfaktorer, intensiteten av immunitet etter infeksjon, og for nyfødte - nivået av spesifikke antistoffer av klasse G mottatt fra moren. Unntaket er urbefolkningen i Vest-Afrika og Ny-Guinea, som stort sett er immune mot infeksjon av Pl. vivax, som er assosiert med det genetisk bestemte fraværet av erytrocyttisoantigener av Duffy-gruppen, som fungerer som reseptorer for Pl. vivax-merozoitter. Følgelig observeres tilfeller av infeksjon med vivax-malaria betydelig sjeldnere i denne regionen enn i andre regioner i tropisk Afrika.

Personer som bærer unormalt hemoglobin (thalassemia, sigdcelleanemi, hemoglobin E, C, etc.), med abnormaliteter i strukturen til erytrocyttens cytoskjelett (arvelig sfærocytose, sørøstlig ovalocytose, arvelig elliptocytose) eller som har en mangel på enzymet glukose-6-fosfat dehydrogenase i erytrocytter, har relativ resistens mot infeksjon fra alle typer plasmodier. Ved malariainfeksjon er de mildt syke, antallet parasitter i blodet forblir på et relativt lavt nivå, og tilfeller av ondartet progresjon (cerebral malaria - falciparum) er praktisk talt fraværende. På den annen side har personer med mangel på glukose-6-fosfat dehydrogenase risiko for å utvikle akutt hemolyse ved bruk av en rekke antimalariamedisiner (primaquin, kinin, etc.). Mekanismene for naturlig resistens mot ulike typer malaria er fortsatt i stor grad uklare og fortsetter å bli studert.

Nyfødte har også en viss motstandskraft mot infeksjon med alle former for malaria. Dette skyldes:

1. tilstedeværelsen av passiv immunitet på grunn av klasse G-antistoffer mottatt av den nyfødte fra en hyperimmun mor (i områder med høy forekomst av malaria);
2. opprettholdelse av spesifikk immunitet etter fødselen på grunn av klasse A-antistoffer som den nyfødte mottar med morsmelk;
3. tilstedeværelsen av føtalt hemoglobin hos den nyfødte, som er lite nyttig for å mate malariaparasitten.

Etter de første tre til seks månedene av livet har nyfødte en betydelig økt risiko for å utvikle alvorlige, ondartede former for falciparummalaria (endring av røde blodlegemer som inneholder føtalt hemoglobin til røde blodlegemer som inneholder normalt hemoglobin; overgang til blandet fôring - inntak av para-aminobenzosyre, som er nødvendig for utviklingen av parasitten, som ikke finnes i morsmelk).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Immunitet ved malaria

Malariaimmunitet er ikke-steril, arts- og stammespesifikk, ustabil og kortvarig. For å opprettholde det beskyttende nivået av antistoffer er konstant antigenstimulering i form av gjentatte malariainfeksjoner nødvendig. Immunitet mot Pl. malariae og Pl. vivax etableres tidligere og opprettholdes lenger enn mot Pl. falciparum. Antimalariaimmunitet inkluderer cellulære og humorale responser. Immunprosessene som stimulerer antistoffsyntese begynner med fagocytose av malariaparasitter av makrofager. Dette manifesterer seg ved hyperplasi av det histiofagocytiske systemet i milten, leveren og benmargen.

Forekomst av malaria

Av de fire artene av humane malariapatogener er P. vivax den vanligste i verden. I subtropene og tropene dominerer sporozoitter i genbassenget til P. vivax-populasjonen. De forårsaker sykdommen etter en kort inkubasjon (10–21 dager). På det afrikanske kontinentet finnes P. vivax stadig i landene i Øst-Afrika blant arabere, indere, etiopiere og europeere. I landene i Vest-Afrika, som hovedsakelig er befolket av representanter for den negroide rasen, finnes ikke P. vivax, noe som forklares med den genetisk bestemte medfødte immuniteten til afrikanske svarte mot P. vivax [erytrocytter mangler en reseptor for P. vivax-merozoitter - Duffy-isoantigener (Fy ^d eller Fy ^b )]. Utbredelsesområdet til P. ovale er lite og består av to deler. Hoveddelen, den afrikanske delen, okkuperer tropisk Afrika fra Gambia i nord til Kongo på sørsiden av kontinentet. Den andre delen av utbredelsesområdet er landene i det vestlige Stillehavet og Sørøst-Asia. Det geografiske utbredelsen av tropisk malaria strekker seg til 40° nordlig bredde og 20° sørlig bredde. P. falciparum forårsaker opptil 50 % av malariatilfellene i verden. Firedagersmalaria finnes for tiden i Afrika, noen områder av Mellom- og Sør-Amerika, Karibia og Sørøst-Asia.

De fleste er mottakelige for malaria. Unntaket er urbefolkningen i Vest-Afrika. Hyperendemiske områder i tropisk Afrika, hvor P. falciparum dominerer, er preget av en relativt stabil immunstruktur hos urbefolkningen:

• Barn under 6 måneder blir ikke syke på grunn av passiv immunitet mottatt fra mor:
• De fleste barn i alderen 6–24 måneder er smittet med P. falciparum; passiv immunitet har svekket seg, aktiv immunitet har ennå ikke utviklet seg; denne gruppen har den høyeste dødeligheten av malaria:
• Hos barn over 2 år oppdages P. falciparum sjeldnere, malariaforløpet dempes som følge av ervervet immunitet, og intensiteten av parasittemi avtar med alderen:
• Hos voksne oppdages P. falciparum sjelden på grunn av høyt immunforsvar; ved infeksjon er det ingen kliniske manifestasjoner.

Tropisk malaria tolereres også lett av bærere av unormalt hemoglobin S (sigdcelleanemi) og personer med visse andre genetisk bestemte abnormaliteter i hemoglobin og røde blodcelleenzymer (G-6-PDH-mangel).

Malariaforskningens historie

Studiet av malaria (en av de eldste menneskelige sykdommene) er uløselig knyttet til den menneskelige sivilisasjonens historie. Det antas at malaria begynte å spre seg på jorden (fra den afrikanske Middelhavsregionen) for omtrent 10 000 år siden på grunn av den intensive utviklingen av jordbruk, handel og utforskning av nye land. I gamle egyptiske papyri, gammel kinesisk litteratur og kanonene i klassisk gammel indisk medisin (Ayurveda) har beskrivelser av det kliniske bildet og epidemier av malaria overlevd til i dag; selv da ble det gjort antagelser om en mulig sammenheng mellom utviklingen av sykdommen og myggstikk. Senere (5.-6. århundre f.Kr.) beskrev antikke greske leger: Hippokrates, Heradotus, Empedokles det kliniske bildet av malaria i detalj. Hippokrates er kreditert for å ha skilt malaria fra gruppen av febersykdommer: han foreslo å skille mellom tre former for sykdommen: "daglig" (anfall), "tertian" (anfall annenhver dag) og "kvartan" (anfall annenhver dag).

Begynnelsen på æraen med vitenskapelige oppdagelser innen studiet av malaria er knyttet til 1640, da den spanske legen og conquistadoren Juan del Vego først brukte en infusjon av kinabark for å behandle pasienter med malaria, tidligere brukt av indianerne i Peru og Ecuador som et febernedsettende middel. Æren for å kalle sykdommen "malaria" (italiensk: "malaria" - dårlig luft) går til italieneren Lancisi (1717), som assosierte smitte av mennesker med malaria gjennom "giftige" damper fra sumper. I 1880 beskrev den franske legen A. Laveran, som arbeidet i Algerie, i detalj morfologien til malariapatogenet. I 1897 etablerte den engelske militærlegen Ronald Ross i India overføringsmekanismen for malaria.

Malaria er for tiden et av de alvorligste helseproblemene for mer enn 100 land i Afrika, Asia og Sør-Amerika, og omtrent halvparten av verdens befolkning lever i faresonen for å bli smittet av malaria. Nesten alle land i Europa og Nord-Amerika registrerer årlig hundrevis av importerte tilfeller av malaria blant folk som ankommer fra regioner der det er utbredt, og antallet tilfeller av såkalt flyplassmalaria øker. Ifølge WHO blir 200–250 millioner mennesker i verden syke av malaria hvert år, og minst 80 % av alle malariatilfeller registreres i afrikanske land sør for Sahara. Hvert år dør 1–2 millioner mennesker av malaria, hovedsakelig barn under 5 år. Sosiale og økonomiske tap bare i Afrika er anslått til 2 milliarder amerikanske dollar per år. Siden 1998 har det blitt implementert et vitenskapelig og praktisk program (Roll Back Malaria Initiative) for malariakontroll (hovedsakelig i utviklingsland) i regi av WHO, Verdensbanken og UNICEF. Programmet er planlagt å løpe til 2010–2015. Utviklingen av en effektiv vaksine mot malaria er i full gang, men dette vil kreve minst 10–15 år til. Søk etter, utvikling og forbedring av legemidler for behandling av malaria er et av prioriteringsprogrammene til WHO, diverse farmasøytiske selskaper og forskningsinstitutter over hele verden. De siste årene har Russland sett en økning i importerte tilfeller av malaria som følge av økt migrasjon og intensiv utvikling av internasjonal turisme.

Fører til malaria

Navnet på sykdommen «malaria» generaliserer faktisk fire separate protozosykdommer forårsaket av henholdsvis fire typer patogener.

Malaria er forårsaket av parasitter som tilhører protozoatypen, sporozoaklassen, Plasmodiidae-familien, slekten Plasmodium. Fire typer av patogenet parasiterer mennesker: P. vivax forårsaker tredagersmalaria, P. malariae forårsaker firedagersmalaria, P. falciparum forårsaker tropisk malaria; P. ovale forårsaker tredagers ovalmalaria.

Malariapatogener

Ekscitator	Malariaform (i henhold til ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malaria forårsaket av Plasmodium falciparum (falciparum malaria)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malaria forårsaket av Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malaria forårsaket av Plasmodium ovale (malaria-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malaria forårsaket av Plasmodium malariae (malaria-malariae)

I de fleste innenlandske publikasjoner (lærebøker, manualer, oppslagsverk) beholdes de tidligere navnene på malariaformene: tropisk malaria (malaria-falciparum), tredagers malaria (malaria-vivax), oval malaria (malaria-ovale) og firedagers malaria (malaria-malariae).

Hver av de fire formene for malaria er karakterisert av sine egne kliniske, patogenetiske og epidemiologiske trekk. Den viktigste plassen inntas av falciparummalaria, som står for 80–90 % av alle malariatilfeller i verden, og som har sitt forårsakende agens i en spesiell underslekt (Laverania). Bare falciparummalaria kan utvikle seg ondartet og føre til dødelig utgang.

I løpet av livssyklusen gjennomgår malariapatogener følgende utviklingssyklus med bytte av verter:

• aseksuell utvikling (schizogoni) forekommer i kroppen til mellomverten - et menneske;
• Seksuell utvikling (sporogoni) skjer i kroppen til den endelige verten - den kvinnelige myggen av slekten Anopheles.

Sporozoitter kommer inn i menneskekroppen gjennom bitt av en infisert malariamygg. Etter å ha kommet inn i blodet, trenger sporozoitter inn i hepatocytter fra leverens sinusformede kar i løpet av 15–45 minutter og starter den eksoerytrocytiske syklusen (vevsschizogoni). Selektiviteten og invasjonshastigheten skyldes tilstedeværelsen av spesifikke reseptorer på membranene til hepatocytter. Parasittene øker i størrelse, deler seg gjentatte ganger og danner mange små mononukleære formasjoner – merozoitter. Minimumsvarigheten av den eksoerytrocytiske syklusen er 5–7 dager for P. falciparum, 6–8 dager for P. vivax, 9 dager for P. ovale og 14–16 dager for P. malariae. Deretter forlater merozoittene hepatocyttene og går inn i blodet og trenger inn i erytrocyttene, hvor erytrocyttschizogoni oppstår. Tredagers- og ovalmalaria kjennetegnes av en spesiell type eksoerytrocytisk utvikling: alle parasitter, eller noen av dem, er i stand til å være i hepatocytter i lang tid (7–14 måneder eller mer) i en "sovende" tilstand (hypnozoitter), og først etter denne perioden begynner de å transformere seg til merozoitter som er i stand til å infisere erytrocytter. Dette bestemmer dermed muligheten for langvarig inkubasjon og forekomsten av fjerntliggende tilbakefall i opptil 3 år.

Erytrocytt-schizogoni ledsages av syklisk utvikling og multippel deling av parasitter, der malariaplasmodier går gjennom følgende stadier: ung trofozoitt (har en ringform); trofozoitt under utvikling; moden trofozoitt (har en stor kjerne): schizont under utvikling; moden schizont. Etter at schizogoniprosessen er fullført, ødelegges erytrocytten. Frie merozoitter trenger aktivt inn i nye erytrocytter, men de fleste dør av effektene av vertens beskyttende immunmekanismer. Varigheten av erytrocytt-schizogoni er 48 timer hos P. vivax, P. ovale, P. falciparum og 72 timer hos P. malariae. I løpet av erytrocyttsyklusen forvandles noen merozoitter til seksuelle former - hunnlige (makrogametocytter) eller hannlige (mikrogametocytter).

Gametocytter kommer inn i myggbærerens kropp når den spiser blodet til en malariapasient eller en parasittbærer. Disse inneholder modne gametocytter. I myggens mage, etter 9–12 minutter, kaster den hannlige gametocytten ut åtte tynne, mobile flageller. Frie flageller (mikrogameter) trenger inn i hunncellen (makrogamet); etter fusjon av kjernene dannes en zygote – en rund, befruktet celle. Deretter utvikles oocyster, oocyster med sporozoitter, suksessivt, og modningen skjer i myggens spyttkjertler. Ved optimal omgivelsestemperatur (25 °C) varer sporogoni i 10 dager hos P. vivax, 12 dager hos P. falciparum, 16 dager hos P. malariae og P. ovale; ved en lufttemperatur under 15 °C utvikles det ikke sporozoitter.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenesen

Alle symptomer på malaria er forårsaket av erytrocytisk schizogoni - vekst og reproduksjon av aseksuelle erytrocytiske former av parasitten i blodet. Vevsschizogoni manifesterer seg ikke klinisk.

Et malariaanfall er assosiert med fullføring av erytrocytisk schizogoni, masseoppløsning av erytrocytter og inntreden i blodet av et stort antall merozoitter, metabolske produkter av parasitter med pyrogene og toksiske egenskaper som provoserer utviklingen av en feberreaksjon. På grunn av den sykliske naturen til erytrocytisk schizogoni, gjentas feberanfall hver 48. time ved tredagers-, oval- og tropisk malaria og hver 72. time ved firedagersmalaria. Når en person er smittet, kommer en heterogen populasjon av malariaparasitter inn i kroppen, og schizogoni i den innledende perioden forekommer asynkront, noe som gjør at febertypen kan være uregelmessig. Etter hvert som immunreaksjoner utvikler seg, bevares evnen til å parasittere i erytrocytter i én hovedgenerasjon av plasmodier, som bestemmer feberrytmen som er karakteristisk for denne arten. Bare ved tropisk malaria kan det være flere (2-3) hovedgenerasjoner av plasmodier, derfor er feberen ofte uregelmessig.

Anemi, karakteristisk for malaria, er en konsekvens av ødeleggelsen av røde blodlegemer av parasitter som befinner seg i dem. Det er kjent at P. vivax og P. ovale trenger hovedsakelig inn i unge røde blodlegemer, P. malariae - inn i modne. P. falciparum infiserer røde blodlegemer med ulik grad av modenhet, noe som bidrar til deres mer betydelige skade og hemolyse. Derfor spiller hemolyse en ledende rolle i utviklingen av anemi ved tropisk malaria. Ytterligere faktorer i hemolyse av røde blodlegemer er også autoimmune mekanismer som skader uinfiserte røde blodlegemer. Hyperplasi av de retikuloendoteliale elementene i milten, som utvikler seg i malaria, hemmer hematopoiesen, noe som øker anemi og trombocytopeni.

Forstørrelsen av lever og milt skyldes i utgangspunktet opphopning i organene, men snart oppstår lymfoid og retikuloendotelial hyperplasi i dem. Som et resultat av hemolyse av erytrocytter, samt skade på hepatocytter, utvikles gulsott. En reduksjon i karbohydratabsorpsjon og hemming av glukoneogenese i leveren forårsaker hypoglykemi. Aktivering av anaerob glykolyse fører til akkumulering av laktat i blodet, cerebrospinalvæsken og forekomsten av melkesyreacidose, som er en av årsakene til alvorlig tropisk malaria.

Ved tropisk malaria endres egenskapene til erytrocytter, noe som resulterer i forstyrrelser i mikrosirkulasjonen (cytoadhesjon, sekvestrering, rosettdannelse). Cytoadhesjon er adhesjonen av infiserte erytrocytter til endotelceller, som er årsaken til sekvestrering i kapillærer og postkapillære venuler. Hovedrollen i cytoadhesjon gis til spesifikke ligandproteiner (deres uttrykk på overflaten av erytrocytter induseres av parasitten) og reseptorer som ligger på den ytre overflaten av endotelceller. Okklusjon av blodårer forårsaker iskemi i de berørte organene. Fremspring (knotter) vises på membranene til erytrocytter, som kommer i kontakt med pseudopodformede utvekster dannet på endotelceller. Noen varianter av P. falciparum får friske erytrocytter til å feste seg til infiserte, noe som resulterer i dannelsen av "rosetter". Røde blodceller blir stive, noe som forverrer blodets reologiske egenskaper og forverrer mikrosirkulasjonsforstyrrelsen. En viktig skadelig faktor er hypoksi forårsaket av utilstrekkelig oksygentransportfunksjon hos infiserte røde blodceller. Hjernevev er minst motstandsdyktig mot hypoksi, noe som bidrar til utviklingen av cerebral malaria. Forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet forekommer: ved alvorlig tropisk malaria observeres tegn på DIC-syndrom, trombocytopeni og hypofibrinogenemi. En viss rolle i patogenesen av tropisk malaria gis til den generaliserte uspesifikke inflammatoriske reaksjonen. Vaskulær skade er hovedsakelig forårsaket av virkningen av inflammatoriske mediatorer. De mest aktive er lipidperoksidasjonsprodukter og proteaser som skilles ut av granulocytter. I patogenesen av alvorlig malaria vies det betydelig oppmerksomhet til cytokiner, spesielt TNF og IL (IL-2 og IL-6). De mest karakteristiske endringene ved alvorlig tropisk malaria forekommer i hjernen, hvor ødem, hevelse i hjernesubstansen, perivaskulær og periganglionisk vekst av nevroglia (Durk's granulomer) observeres. Kapillærer blokkeres av invaderte erytrocytter og parasitter; omfattende hemostase observeres. Perivaskulært ødem med blødninger og fokal nekrose utvikler seg. Basert på det patologiske bildet kan det konkluderes med at i tilfeller av malariakoma utvikler spesifikk meningoencefalitt seg.

Malariainfeksjon kan forstyrre vertens immunrespons, noe som utløser en kaskade av immunopatologiske reaksjoner. Fiksering av immunglobuliner og komplement på glomerulære basalmembraner forårsaker akutt nefropati. Nefrotisk syndrom, som utvikler seg hos pasienter med firedagers malaria, klassifiseres som en immunkompleks glomerulopati.

Livssyklusen til alle malariapatogener

Livssyklusen til alle malariapatogener inkluderer to verter: mennesker (schizogoni - aseksuell utviklingssyklus) og mygg av slekten Anopheles (sporogoni - seksuell utviklingssyklus).

Tradisjonelt skilles det mellom tre stadier i schizogonisyklusen til alle arter av malariaparasitter: eksoerytrocytisk schizogoni (EESh), erytrocytisk schizogoni (ESH) og gametocytogoni. I tillegg skilles det ut et eget stadium i livssyklusene til Pl. vivax og Pl. ovale – dvale – på grunn av mulig introduksjon av en morfologisk heterogen gruppe sporozoitter (takysporozoitter og bradysporozoitter eller bare bradysporozoitter) i menneskekroppen under et myggstikk. I disse tilfellene bevares bradysporozoitter (hypnozoitter) i hepatocytter i lang tid i en inaktiv tilstand inntil EES oppstår.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Eksoerytrocytisk schizogoni

Sporozoitter som introduseres i menneskekroppen med myggspytt svært raskt (innen 15–30 minutter) kommer inn i leveren med blodomløpet, hvor de aktivt trenger inn i hepatocytter uten å skade dem. Sporozoitter av Pl. falciparum, Pl. malariae og takysporozoitter av Pl. vivax og Pl. ovale starter umiddelbart EES med dannelsen av et stort antall eksoerytrocytiske merozoitter (opptil 40 000 fra én sporozoitt i falciparum-malaria). Hepatocytter ødelegges, og merozoitter kommer igjen inn i blodomløpet med påfølgende rask (innen 15–30 minutter) penetrasjon inn i erytrocytter. Varigheten av EES for falciparum-malaria er vanligvis 6 dager, for vivax-malaria - 8 dager, for ovafe-malaria - 9 dager, for malariae-malaria - 15 dager.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sovende fase

Ved vivaxmalaria og ovalmalaria omdannes bradysporozoitter som har penetrert hepatocytter til inaktive former – hypnozoitter, som kan forbli uten å dele seg i flere måneder eller til og med år inntil påfølgende reaktivering (deling og dannelse av merozoitter). Dermed er hypnozoitter assosiert med lang inkubasjonstid (opptil 3–10 måneder eller mer) og utvikling av fjerne eksoerytrocytiske tilbakefall, som kun er karakteristisk for disse malariaformene.

Erytrocytt schizogoni

Etter at merozoitter er blitt introdusert i erytrocytter, passerer malariaparasittene gjentatte ganger (syklisk) sekvensielt gjennom stadiene: trofozoitt (næringsgivende, mononukleære celler), schizont (delende multinukleære celler) og morula (dannede parasitter plassert inne i erytrocytten). Deretter, etter ødeleggelsen av erytrocyttene, kommer merozoitter inn i blodplasmaet. Det største antallet dattermerozoitter dannes i tropisk malaria - opptil 40 i én erytrocytt. ES-stadiet varer en strengt definert tid: 48 timer for falciparummalaria, vivaxmalaria, ovale malaria og 72 timer for malariae.

Funksjoner ved den erytrocytiske schizogonisyklusen og de viktigste patogenetiske mekanismene for utvikling av alvorlige og kompliserte former for falciparummalaria:

• akkumulering (sekvestrering) av invaderte erytrocytter som inneholder voksne trofozoitter (fra amøbeoid trofozoittstadiet), schizonter i karene i indre organer, først og fremst hjernen, samt nyrer, lever, tarmer, benmarg, morkake, etc.;
• dannelsen av såkalte rosetter, bestående av invaderte og uinfiserte erytrocytter;
• utvikling av mikrosirkulasjonsforstyrrelser, vevshypoksi, metabolsk acidose (betydelig akkumulering av melkesyre);
• aktivering av MFS (primært Th-1-immunrespons) med økt syntese av tumornekrosefaktor-a, y-interferon, interleukin-1 og andre cytokiner som skader det vaskulære endotelet og forårsaker adhesjon av erytrocytter til endotelet i blodårene.

I de senere år har den spesielle rollen til økt syntese av nitrogenoksid (NO) av cerebrale vaskulære endotelceller i utviklingen av den cerebrale formen av falciparummalaria blitt vurdert.

En viktig patofysiologisk mekanisme i utviklingen av alvorlige former for falciparummalaria, sammenlignet med andre former for malaria, er hypoglykemi, som forverrer mikrosirkulasjons- og metabolske forstyrrelser (metabolsk acidose) hos pasienter, spesielt hos barn og gravide. Tre hovedfaktorer skilles ut i utviklingen av hypoglykemi ved falciparummalaria: redusert glukogenese i leveren, glukoseutnyttelse av parasitter og stimulering av insulinsekresjon. Samtidig kan hypoglykemi være en konsekvens av hyperinsulinemi som utvikles etter administrering av kinin for å stoppe anfall av falciparummalaria.

Som en konsekvens av parasittens langvarige vedvarende tilstand (uten tilstrekkelig behandling) hos malaria-malariae, kan nefrotisk syndrom utvikles som et resultat av en immunmekanisme (avsetning av immunkomplekser som inneholder parasittantigener på basalmembranen i nyreglomeruli).

Det skal bemerkes at de viktigste kliniske manifestasjonene av alle former for malaria (forgiftning, forstørret lever og milt, anemi) er assosiert med stadiet av erytrocytt-schizogoni (gjentatt aseksuell reproduksjon av parasitter i erytrocytter), og jo høyere innholdet av parasitter i pasientens 1 μl blod, bestemt ved tykk blodfilmmikroskopi, desto mer alvorlig er malariaen vanligvis. Derfor er det i laboratoriediagnostikk av malaria viktig ikke bare å fastslå typen malariaplasmodium, men også å bestemme nivået av parasittemia. I henhold til det maksimale nivået av parasittemia er malariaformene fordelt i synkende rekkefølge: falciparummalaria (opptil 100 tusen i μl eller mer), vivaxmalaria (opptil 20 tusen i μl, sjeldnere mer), ovale malaria og malariaemalaria (opptil 10-15 tusen i μl). Ved falciparummalaria, som forekommer med et høyt nivå av parasittemi (100 tusen per μl og høyere), øker risikoen for å utvikle alvorlige, dødelige komplikasjoner betydelig, noe som bestemmer taktikken for intensiv (parenteral) antimalariabehandling.

Forekomsten av feberparoksysmer i malaria er forårsaket av hemolyse av erytrocytter, frigjøring av merozoitter i plasmaet, ødeleggelse av noen av dem (den andre delen av merozoittene introduseres igjen i erytrocytter), aktivering av MFS og økt syntese av interleukin-1, -6, tumornekrosefaktor a og andre endogene pyrogener (inflammatoriske cytokiner) som påvirker termoreguleringssenteret i hypothalamus.

Ved én generasjon plasmodier i blodet forekommer det regelmessig vekslende paroksysmer fra sykdommens første dager. Ofte, med falciparummalaria og vivaxmalaria (i hyperendemiske områder med intensiv overføring av malaria), opplever ikke-immune individer en initial (start) feber assosiert med utviklingen av flere generasjoner av patogener i erytrocyttene hos pasienter samtidig med forskjellige tidspunkter for slutten av utviklingssyklusen, noe som fører til lagdeling av anfall, utjevning av apyreksiperioden og forvrengning av den typiske paroksysmen.

Etter hvert som sykdommen utvikler seg, øker spesifikke og uspesifikke forsvarsfaktorer (innen slutten av 1.-2. uke), noen av generasjonene dør, og én (to) ledende generasjoner av parasitter forblir med utvikling av typiske paroksysmer annenhver dag (eller hver dag).

Forstørrelse av lever og milt i alle former for malaria er assosiert med betydelig blodfylling, ødem og hyperplasi av det metastatiske leddet.

Malaria fører som regel alltid til hemolytisk hypokrom anemi, i patogenesen der en rekke faktorer er viktige:

• intravaskulær hemolyse av infiserte erytrocytter;
• fagocytose av både infiserte og uinfiserte erytrocytter av retikuloendotelceller i milten;
• sekvestrering (opphopning) av erytrocytter som inneholder modne parasitter i benmargen, undertrykkelse av hematopoiesen;
• immunmekanisme (ødeleggelse av upåvirkede erytrocytter som følge av adsorpsjon av immunkomplekser som inneholder C-3-fraksjonen av komplement på erytrocyttmembranen).

Gametocytogonistadiet er en slags gren fra ES-stadiet. Noen av merozoittene (en genetisk bestemt prosess) blir til seksuelle former - gametocytter (hann og hunn) i stedet for å gjenta den aseksuelle utviklingssyklusen etter å ha blitt introdusert i erytrocytten.

Kjennetegn ved gametocytogonstadiet i falciparummalaria:

• gametocytter vises i perifert blod tidligst 10-12 dager etter sykdom;
• Gametocytter, som akkumuleres i løpet av sykdomsforløpet, kan sirkulere i blodet i lang tid (opptil 4–6 uker eller mer).

Ved andre former for malaria (vivax, ovale, malariae) kan gametocytter påvises i perifert blod fra de første dagene av sykdommen og raskt (innen noen få timer til dager) dø.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Symptomer malaria

Med tanke på artskarakteristikkene til malariaparasitter og de tilsvarende symptomene på malaria, skilles det mellom fire former for sykdommen: tredagersmalaria (vivax-malaria, malaria tertiana), firedagersmalaria (malaria quartana), tropisk malaria (falciparum-malaria, malaria tropica) og tredagers ovalmalaria (ovale-malaria).

Forløpet av primær malaria omfatter den innledende perioden av sykdommen, perioden med toppen av sykdommen og rekonvalesensen. Uten behandling eller med utilstrekkelig etiotropisk behandling går malaria inn i en periode med tilbakefall. Det er eksoerytrocytiske og erytrocytiske tilbakefall, i henhold til utviklingstidspunktet - tidlig og sent. Erytrocytiske tilbakefall observeres ved infeksjon med alle typer plasmodier. Tidlige tilbakefall forekommer innen 2 måneder etter de primære anfallene; tilbakefall som utvikler seg på et senere tidspunkt regnes som sene. Uten behandling eller med feil behandling av tre-dagers og oval malaria, oppstår en "søvn" som varer i 6-11 måneder med forsvinningen av parasitter fra blodet og klinisk velvære. Deretter kommer sene tilbakefall (forårsaket av aktivering av hypnozoitter i leveren), igjen erstattet av en latent periode uten behandling, hvoretter sykdommen kommer tilbake igjen.

P. falciparum lever i menneskekroppen (uten behandling) i opptil 1,5 år, P. vivax og P. ovale - opptil 3 år, P. malariae - i mange år, noen ganger resten av livet.

Skjemaer

I følge WHOs anbefalinger er malaria delt inn i ukomplisert, alvorlig og komplisert. Ondartede former for malaria og komplikasjoner er hovedsakelig karakteristiske for infeksjon med P. falciparum. Sykdommen forårsaket av P. vivax, P. ovale og P. malariae har som regel et godartet forløp.

Tre dagers malaria

Inkubasjonsperioden for tredagers malaria er fra 10–21 dager til 6–14 måneder. Prodromale symptomer på malaria før det primære malariaanfallet observeres sjelden, men de går ofte forut for tilbakefall og uttrykkes av en følelse av generell uvelhet, svakhet, tretthet, smerter i korsryggen, lemmer, en liten økning i kroppstemperatur, tap av appetitt, hodepine. Varigheten av prodromperioden er i gjennomsnitt 1–5 dager.

I starten er temperaturkurven uregelmessig (initial feber), noe som er assosiert med asynkron frigjøring av flere generasjoner av P. vivax i blodet. Deretter begynner typiske malariaanfall med intermitterende tre-dagers feber, noe som indikerer dannelsen av hovedgenerasjonen av parasitter i blodet. Ved et malariafeberanfall er tre faser klinisk tydelig uttrykt, umiddelbart etter hverandre: frysningsstadiet, varmen og svetten. Et malariaanfall begynner med frysninger, intensiteten kan variere - fra mild skjelving til overveldende frysninger. På dette tidspunktet legger pasienten seg, prøver uten hell å varme seg opp, men frysningene øker. Huden blir tørr, ru eller "gåseaktig" å ta på, kald, ekstremiteter og synlige slimhinner er cyanotiske. Følgende symptomer på malaria observeres: kraftig hodepine, noen ganger oppkast, smerter i ledd og korsrygg. Frysningsstadiet varer fra flere minutter til 1-2 timer, og erstattes av feberstadiet. Pasienten tar av seg klær og undertøy, men dette gir ham ikke lindring. Kroppstemperaturen når 40–41 °C, huden blir tørr og varm, ansiktet blir rødt. Hodepine, smerter i korsryggen og leddene forverres, delirium og forvirring er mulig. Feberstadiet varer fra én til flere timer og erstattes av en periode med svetting. Temperaturen synker kritisk, svettingen er ofte rikelig, så pasienten må skifte undertøy gjentatte ganger. Svekket av anfallet sovner han snart. Anfallets varighet er 6–10 timer. Anfallsstart i morgen- og ettermiddagstimene anses som typisk. Etter anfallet begynner en periode med apyreksi, som varer i omtrent 40 timer. Etter 2–3 feberanfall er lever og milt tydelig forstørret. Endringer i blodet: anemi, som utvikler seg gradvis fra den andre uken av sykdommen, leukopeni, nøytropeni med en forskyvning av båndceller til venstre, relativ lymfocytose, aneosinofili og økt ESR.

I det naturlige sykdomsforløpet uten etiotropisk behandling, etter 12-14 anfall (4-6 uker), avtar feberintensiteten, anfallene avtar gradvis, og størrelsen på lever og milt reduseres. Etter 2 uker til 2 måneder oppstår imidlertid tidlige tilbakefall, karakterisert ved en synkron temperaturkurve, en økning i lever og milt og anemi. Deretter, med veksten av immunitet, forsvinner parasittene fra blodet og en latent periode begynner. Hvis behandling med histoschizotrope legemidler ikke utføres på dette tidspunktet, oppstår det etter 6-8 måneder (og noen ganger etter 1-3 år) aktivering av de "sovende" vevsformene av parasittene og fjerntliggende tilbakefall utvikles. De er preget av en akutt debut, et mildere forløp, en tidlig økning i milten, et kort antall anfall (opptil 7-8), lavere intensitet og varighet av parasittemi, tilstedeværelse av gametocytter i blodet.

Ovale malaria

I mange kliniske og patogenetiske trekk ligner oval malaria på tre-dagers vivaxmalaria. Inkubasjonsperioden for oval malaria er 11–16 dager. Ved oval malaria har patogenet en tendens til primær latens. Inkubasjonsperioden kan vare fra 2 måneder til 2 år eller mer. Symptomer på malaria inkluderer intermitterende tre-dagers feber, sjeldnere daglig. Feberanfall forekommer oftere om kvelden, snarere enn i første halvdel av dagen, som er typisk for andre former for malaria. Oval malaria er hovedsakelig preget av et mildt forløp med et lite antall paroksysmer som oppstår uten uttalte frysninger og med lavere temperatur på toppen av anfallene. Det er karakteristisk at paroksysmer under det primære anfallet ofte stopper spontant. Dette forklares med den raske dannelsen av stabil immunitet. Hvis behandling med histoschizotrope legemidler ikke utføres, er 1–3 tilbakefall mulige med et intervall mellom tilbakefallene fra 17 dager til 7 måneder.

[ 35 ], [ 36 ]

Kvartan

Det forløper vanligvis godartet. Inkubasjonsperioden er fra 3 til 6 uker. Prodromale symptomer på malaria observeres sjelden. Sykdommen starter akutt. Fra det første anfallet etableres intermitterende feber med en periodisitet av anfall hver 2. dag. Paroksysmen begynner vanligvis ved middagstid, den gjennomsnittlige varigheten er omtrent 13 timer. Fryseperioden er lang og uttalt. Varmeperioden varer opptil 6 timer, den er ledsaget av hodepine, muskelsmerter, artralgi, noen ganger kvalme, oppkast. Noen ganger er pasientene urolige og deliriske. I den interiktale perioden er pasientenes tilstand tilfredsstillende. Anemi og hepatosplenomegali utvikler seg sakte - ikke tidligere enn 2 uker etter sykdomsdebut. Uten behandling observeres 8-14 anfall, men prosessen med erytrocytisk schizogoni på et lavt nivå varer i mange år. Oftest forekommer infeksjonen i form av parasittbæring uten aktivering av erytrocyttschizogoni, noe som gjør slike individer til potensielt farlige donorer. I endemiske foci forårsaker firedagers malaria nefrotisk syndrom med en ugunstig prognose hos barn.

Tropisk malaria

Den alvorligste formen for malariainfeksjon. Inkubasjonsperioden er 8–16 dager. På slutten av denne perioden opplever noen ikke-immune individer prodromale symptomer på malaria som varer fra flere timer til 1–2 dager: uvelhet, svakhet, tretthet, muskelsmerter, muskelsmerter og leddsmerter, hodepine. Hos de fleste pasienter starter tropisk malaria akutt, uten prodromal periode, med en økning i kroppstemperaturen til 38–39 °C. Hvis syklusene med erytrocytisk schizogoni i flere generasjoner av P. falciparum i en infisert organisme ikke slutter samtidig, uttrykkes dette ofte klinisk ved fravær av en syklisk periodisitet av feberanfall. Anfall, som oppstår med vekslende faseskifte, begynner med frysninger som varer fra 30 minutter til 1 time. I løpet av denne perioden er huden blek ved undersøkelse, kald å ta på, ofte med en ruhet som "gåsehud". Frysninger er ledsaget av en økning i kroppstemperaturen til 38–39 °C. Med opphør av frysninger begynner den andre fasen av paroksysmen – feber. Pasientene opplever en svak varmefølelse, noen ganger en følelse av ekte varme. Huden blir varm å ta på, ansiktet er hyperemisk. Varigheten av denne fasen er omtrent 12 timer, den erstattes av mild svetting. Kroppstemperaturen synker til normale og subnormale verdier, og stiger igjen etter 1-2 timer. I noen tilfeller er utbruddet av tropisk malaria ledsaget av kvalme, oppkast, diaré. Noen ganger registreres katarralsymptomer på malaria fra øvre luftveier: hoste, rennende nese, sår hals. På et senere stadium observeres herpesutslett på lepper og nesevinger. I det akutte stadiet observerer pasientene hyperemi i konjunktiva, i alvorlige tilfeller av sykdommen kan det være ledsaget av petechial eller større subkonjunktivalblødninger.

Under toppen av tropisk malaria er frysninger mindre uttalt enn i de første dagene av sykdommen, varigheten er 15–30 minutter. Feberen varer i flere dager, perioder med apyreksi registreres sjelden. Ved mildt sykdomsforløp når kroppstemperaturen på toppen 38,5 °C, febervarigheten er 3–4 dager; med moderat alvorlighetsgrad - henholdsvis 39,5 °C og 6–7 dager. Alvorlig sykdomsforløp er preget av en økning i kroppstemperatur til 40 °C og over, og varigheten er åtte dager eller mer. Varigheten av individuelle anfall (og faktisk lagdeling av flere) ved tropisk malaria når 30–40 timer. Den uregelmessige typen temperaturkurve dominerer, sjeldnere observert remitterende, av og til - intermitterende og konstante typer.

Leverforstørrelse bestemmes vanligvis på den tredje dagen av sykdommen, miltforstørrelse - også fra den tredje dagen, men det registreres vanligvis bare ved perkusjon; tydelig palpasjon blir mulig først på den 5.-6. dagen. Under ultralydundersøkelse av bukorganene bestemmes lever- og miltforstørrelse allerede på den 2.-3. dagen etter at de kliniske manifestasjonene av tropisk malaria har oppstått. Pigmentmetabolismeforstyrrelser observeres kun hos pasienter med alvorlig og, sjeldnere, moderat tropisk malaria. Mer enn en tredobling av serumaminotransferaseaktivitet regnes som en indikator på en ugunstig prognose. Metabolske forstyrrelser ved tropisk malaria inkluderer endringer i hemostasesystemet og hypoglykemi. Kardiovaskulære forstyrrelser er funksjonelle og uttrykkes ved takykardi, dempede hjertelyder og hypotensjon. Av og til høres en forbigående systolisk bilyd ved hjertets spiss. I alvorlige former av sykdommen observeres endringer i EKG i form av deformasjon av den terminale delen av ventrikkelkomplekset: utflating og invers konfigurasjon av T-bølgen, senking av ST-segmentet. Samtidig synker spenningen til R-bølgene i standardavledninger. Hos pasienter med cerebral form er endringene i P-bølgen av P-pulmonal type.

Ved tropisk malaria observeres ofte CNS-lidelser forbundet med høy feber og rus: hodepine, oppkast, meningisme, kramper, døsighet, noen ganger deliriumlignende syndrom, men pasientens bevissthet er bevart.

Karakteristiske tegn på moderat og alvorlig malariainfeksjon er hemolytisk anemi og leukopeni, eosinofili og nøytropeni, relativ lymfocytose observeres i leukocyttformelen. I alvorlige former av sykdommen er nøytrofil leukocytose mulig; ESR er konstant og betydelig forhøyet. Trombocytopeni er et tegn som er typisk for alle typer malaria. Som med andre infeksjonssykdommer opplever pasienter forbigående proteinuri.

Tilbakevendende tropisk malaria forårsakes enten av utilstrekkelig etiotropisk behandling eller resistens hos P. falciparum mot de kjemoterapeutiske midlene som brukes. Det naturlige forløpet av tropisk malaria med et gunstig utfall varer ikke mer enn 2 uker. I fravær av etiotropisk behandling oppstår tilbakefall etter 7–10 dager.

Graviditet er en generelt anerkjent risikofaktor for tropisk malaria. Dette skyldes høyere forekomst av graviditet, en tendens til alvorlige kliniske former, en risiko for barnets helse og liv, og et begrenset terapeutisk arsenal. Tropisk malaria hos barn under fem år bør betraktes som en potensielt dødelig sykdom. Hos barn i yngre aldersgrupper (opptil 3-4 år), spesielt hos spedbarn, har malaria et unikt klinisk bilde: den mangler det mest slående kliniske symptomet - malariaparoksysme. Samtidig observeres slike symptomer på malaria som kramper, oppkast, diaré, magesmerter, med en raskt progressiv forverring av barnets tilstand. Forekomst av kramper og andre cerebrale symptomer betyr ikke nødvendigvis utvikling av cerebral malaria - dette er ofte et av symptomene på nevrotoksikose. Parasitemi hos små barn er vanligvis høy: P. falciparum kan påvirke opptil 20 % av røde blodceller. Sykdommen kan raskt bli ondartet og ende med barnets død.

Komplikasjoner og konsekvenser

Registrert i alle stadier av tropisk malaria. Prognostisk ugunstige symptomer på malaria, som indikerer muligheten for å utvikle en ondartet form for malaria. - daglig feber, mangel på apyreksi mellom anfallene, alvorlig hodepine, generaliserte kramper som kommer tilbake mer enn to ganger i løpet av 24 timer, decerebrert rigiditet, hemodynamisk sjokk (systolisk blodtrykk under 70 mm Hg hos en voksen og mindre enn 50 mm Hg hos et barn). Dette er også dokumentert av høy parasittemi (mer enn 100 tusen P. falciparum i 1 μl blod), påvisning av parasittens forskjellige aldersstadier i perifert blod, tilstedeværelse av gametocytter, økende leukocytose (mer enn 12,0x10 ⁹ /l). Hypoglykemi mindre enn 2,2 mmol/L, dekompensert metabolsk acidose, mer enn en tredobling av serumaminotransferaseaktivitet, samt en reduksjon i glukosenivået i cerebrospinalvæsken og et laktatnivå på mer enn 6 μmol/L er også prognostisk ugunstige.

Alvorlige CNS-lesjoner ved tropisk malaria er samlet under navnet "cerebral malaria", hovedsymptomet er utviklingen av en komatøs tilstand. Malariakoma kan være en komplikasjon av primær, gjentatt og tilbakevendende malaria, men det observeres oftere ved primær malaria, hovedsakelig hos barn, gravide og unge og middelaldrende.

Cerebral form er den vanligste komplikasjonen av alvorlig falciparummalaria. I moderne tid utvikler cerebral form seg i 10 % av alle tilfeller av falciparummalaria i verden, og 60–80 % av alle dødelige utfall av sykdommen er assosiert med denne komplikasjonen. Cerebral form kan utvikle seg fra de første dagene, men registreres oftere i den andre uken av sykdommen på grunn av mangel på spesifikk eller utilstrekkelig behandling. Dødelig utfall kan oppstå innen 1–2 dager. I det kliniske bildet av cerebral malaria skilles det mellom tre perioder: stupor, stupor og ekte koma.

Stupefaksjonsstadiet er preget av mental og fysisk sløvhet hos pasienten, rask utmattelse. Han orienterer seg i tid og rom, men tar motvillig kontakt, svarer på spørsmål i enstavelsesord, blir raskt lei. Senerefleksene er bevart.

Soporstadiet uttrykkes ved dyp nedtrykthet hos pasienten med sjeldne bevissthetsanfall. Ataksi, hukommelsestap og kramper, noen ganger av epileptiform natur, er mulige. Hornhinnereflekser er bevart, pupillene er normale. Senereflekser er økte, patologiske reflekser oppstår.

I koma er pasienten bevisstløs og reagerer ikke på ytre stimuli. Konvergensforstyrrelse, divergent strabismus, flytende bevegelser av øyeeplene med åpne øyelokk (som om pasienten ser i taket), horisontal og vertikal nystagmus, lammelse av det sjette paret av kraniale nerver observeres; sene- og magereflekser er fraværende, vegetative funksjoner er kraftig svekket. Meningeale symptomer på malaria og patologiske reflekser av Babinski, Rossolimo, etc. er uttrykt. Inkontinens av urin og avføring observeres. En lumbalpunksjon avslører en økning i intrakranielt trykk uten uttalte forstyrrelser i protein- og cellulær sammensetning av cerebrospinalvæsken. En høy grad av parasitemi med forskjellige aldersstadier av P. falciparum bestemmes i en tykk dråpe og blodutstryk hos pasienter med komatøs malaria. Samtidig er tilfeller av dødelig utgang av cerebral malaria med et svært lavt nivå av parasitemi kjent. Cerebral malaria hos barn er ofte ledsaget av anemi. Anemi forverrer barnets nevrologiske og somatiske tilstand. Med effektiv behandling kommer bevisstheten vanligvis plutselig tilbake.

Ved cerebral malaria kan psykoser utvikle seg som en konsekvens av dystrofiske forandringer i hjerneparenkymet. I den akutte perioden oppstår psykoser i form av delirium, amentia, epileptiske anfall og maniske tilstander. Postmalariapsykoser er preget av depresjon, mental svakhet, hysteri, schizofrenilignende syndromer, og hos barn midlertidig forsinkelse i mental utvikling. Noen ganger observeres fjerne konsekvenser av cerebral malaria: hemiplegi, ataksi, fokale symptomer på kranialnervene, ekstrapyramidale lidelser, mono- og polynevritt.

En vanlig komplikasjon ved alle former for malariainfeksjon er hypokrom anemi. Alvorlig anemi diagnostiseres når hematokrittnivået faller under 20 % og hemoglobinnivået er mindre enn 50 g/l. Graden av anemi avhenger av typen parasitt, samt infeksjonens intensitet og varighet. Alvorlighetsgraden av malaria hos urfolk i tropiske land forverres ofte av mangel på jern og folsyre i kosten. Etter de første malariaanfallene kan det utvikles anemi, som er mer uttalt ved tropisk malaria enn ved andre former.

Infeksiøst toksisk sjokk (ITS) med utvikling av DIC-syndrom er en komplikasjon som er karakteristisk for malaria-falcirum, og oppstår med høy parasittemi. Utviklingen av akutt binyreinsuffisiens er karakteristisk. Forløpet av infeksiøst toksisk sjokk i varmt klima er ledsaget av hypovolemi.

Utvikling av akutt nyresvikt observeres vanligvis ved ondartet, komplisert forløp av falciparummalaria. Karakteristisk er utviklingen av oliguri og anuri med økning i kreatinin og urea i blodet; urinanalyse viser uttalt proteinuri, sylindruri, pyuri og mikrohematuri.

Nefrotisk syndrom er en karakteristisk komplikasjon av malaria, preget av et langsomt, jevnt progressivt forløp, ledsaget av ødem, arteriell hypertensjon, proteinuri og utvikling av nyresvikt.

Hemoglobinuri er en konsekvens av massiv intravaskulær hemolyse, både ved intens invasjon og som et resultat av bruk av noen antimalariamedisiner (kinin, primakin, sulfonamider) hos personer med mangel på enzymet glukose-6-fosfatdehydrogenase. I sin alvorlige form utvikles intens gulsott, alvorlig hemorragisk syndrom, anemi og anuri, ledsaget av frysninger, feber (40 °C), smerter i korsryggen, gjentatt oppkast av galle, muskelsmerter og artralgi. Urinen får en mørkebrun farge, som skyldes tilstedeværelsen av oksyhemoglobin. Antallet erytrocytter i alvorlige tilfeller reduseres til 1x10 ¹² /l, og hemoglobinnivået er nede i 20-30 g /l. Det er svært få parasitter i blodet med malariahemoglobinuri, eller de oppdages ikke i det hele tatt. Ved rask seponering av antimalariamedisinen som forårsaket hemolyse av røde blodlegemer, forbedres pasientens tilstand uten alvorlige konsekvenser. I alvorlige tilfeller, på grunn av utviklingen av akutt nyresvikt, kan prognosen være ugunstig. I de senere år har man vurdert den autoimmune naturen til utviklingen av akutt hemolyse assosiert med langvarig og hyppig bruk av antimalariamedisiner - kinin og primakin. Høy feber observeres (med mindre parasittemi), urinen blir svart, anemi, leukocytose og akselerert ESR bestemmes i blodprøven, nyresvikt utvikler seg raskt, noe som fører til dødelig utgang i fravær av tilstrekkelig behandling.

Malariamalaria kjennetegnes av kliniske manifestasjoner som er typiske for infeksiøst toksisk sjokk: hemodynamiske og mikrosirkulasjonsforstyrrelser, hemostasesystemforstyrrelser, multippel organsvikt og hypotermi. I motsetning til cerebral malaria er bevisstheten bevart, selv om koma kan utvikles senere. Malariamalaria kan utvikle seg mot bakgrunn av lungeødem, metabolsk acidose og alvorlig dehydrering. Et høyt nivå av parasittemi er observert. Prognosen avhenger i stor grad av rettidig og korrekt behandling.

Akutt lungeødem hos pasienter med tropisk malaria fører ofte til død. Mekanismen bak denne alvorlige komplikasjonen er ikke fullt ut studert. Lungeødem kan fremkalles av overdreven rehydrering, men det kan også utvikle seg mot en bakgrunn av normalt trykk i lungekretsløpet. For tiden anser de fleste forskere akutt respirasjonssvikt ved tropisk malaria som en manifestasjon av respiratorisk distresssyndrom hos voksne.

En sjelden, men alvorlig komplikasjon av enhver klinisk form for malaria med eller uten hyperreaktiv splenomegali er miltruptur. Ruptur kan være forårsaket av torsjon av miltpedikkelen med akutt blodstase og utvikling av subkapsulært hematom.

Ved tropisk malaria er lesjoner i øyets hornhinne, iritt, iridocyklitt, opasifisering av glasslegemet, optisk nevritt, korioretinitt og netthinneblødninger mulige; det er rapporter om lammelse av øyemusklene forårsaket av lesjoner i III, IV og VI par av kraniale nerver, og lammelse av akkommodasjon.

Malariatilbakefall

Nivået av parasitemi under et tilbakefall er vanligvis lavere enn under primære symptomer på malaria. På grunn av den økte pyrogene terskelen i løpet av infeksjonsforløpet, oppstår kliniske manifestasjoner under et tilbakefall vanligvis med høyere parasitemi. Tilbakefall forløper som regel godartet, med et moderat uttrykt toksisk syndrom og en regelmessig veksling av malariaparoksysmer fra begynnelsen av tilbakefallet; antallet paroksysmer er betydelig mindre enn under primære manifestasjoner av sykdommen. I henhold til tidspunktet for debut skilles det mellom tidlige (utvikling av kliniske manifestasjoner i løpet av de første 2 månedene etter de primære manifestasjonene av malaria) og sene (etter 2 måneder) tilbakefall. I henhold til opprinnelsen er tilbakefall delt inn i erytrocytiske (alle former for malaria) og eksoerytrocytiske (kun i malaria-vivax og ovale).

[ 37 ], [ 38 ]

Diagnostikk malaria

Diagnosen malaria stilles på grunnlag av epidemiologiske data (opphold i et malaria-arnested, fravær eller mangel på kjemoprofylakse), på det kliniske bildet av sykdommen (karakteristiske anfall) og bekreftes av laboratorietester.

Diagnose av malaria bør ta hensyn til:

• akutt sykdomsdebut, uttalte symptomer på rus, syklisk forløp med vekslende feberanfall og perioder med apyreksi, forstørrelse av lever og milt, utvikling av progressiv hemolytisk anemi;
• epidemiologiske historiedata (opphold i et område med høy risiko for malaria, blodoverføring, narkotikaavhengighet);

Malariaens varighet, tatt i betraktning utviklingen av tilbakefall med en enkelt infeksjon og uten tilstrekkelig etiotropisk behandling

Form for malaria	Infeksjonens varighet
	Normal	Maksimum
Malaria-falciparum	Opptil 1 år	Opptil 3 år
Malaria-malariae	Opptil 2–3 år	Mulig for livet
Malaria-vivax og ovale	Opptil 1,5–2 år	Opptil 4–5 år

• resultater av laboratorietest:
  • hemogramresultater: reduserte hemoglobinnivåer, leukopeni, lymfomonocytose, økt ESR;
  • resultater av mikroskopi av en tykk bloddråpe (visning av minst 100 synsfelt i tilfeller med lav parasittmi): påvisning av plasmodier og bestemmelse av nivået av parasittmi i 1 µl blod (100 synsfelt - 0,2 µl blod).

Dette er nødvendig:

1. For å velge intensitetsgraden av spesifikk antimalariabehandling (med høyt nivå av parasittemia hos pasienter med tropisk malaria, er parenteral administrering av legemidler å foretrekke).
2. For å overvåke effektiviteten av spesifikk terapi.

Nivået av parasittemia kan også vurderes ved å telle prosentandelen av berørte erytrocytter per 100 leukocytter i en tykk dråpe blod (i dette tilfellet, for å vurdere antall parasitter i 1 μl, er det nødvendig å vite det totale antallet leukocytter og erytrocytter i 1 μl hos pasienten);

• mikroskopidata fra et blodutstryk for å bestemme typen plasmodium. Den tykke dråpen og blodutstryket farges ved hjelp av Romanovsky-Giemsa-metoden.

Som et resultat av akkumulering av invaderte erytrocytter som inneholder voksne trofozoitter og schizonter i karene i indre organer, bestemmes kun unge (juvenile) trofozoitter i ringstadiet i erytrocyttene når man undersøker et tykt dråpepreparat ved mild falciparummalaria. Forekomsten i perifert blod av invaderte erytrocytter som inneholder voksne stadier av parasittutvikling (voksne eller amøbeformede trofozoitter, schizonter) er et ugunstig laboratorietegn som indikerer et alvorlig (komplisert) forløp av falciparummalaria.

Grader av parasittemia i malaria

Grader av parasittemi	Konvensjonell betegnelse	Antall parasitter i synsfeltet	Antall parasitter i 1 µl blod
IV.	+	1–20 i 100 felt	5–50
III	+ +	10–100 i 100 felt	50–500
II	+ + +	1–10 i 1 felt	500–5000
Jeg	+ + + +	Mer enn 10 i ett felt	Mer enn 5000

Hos personer som har hatt første kontakt (ikke-immune) med denne infeksjonen, små barn, kan de første anfallene forekomme med svært lav parasittemi, noen ganger ikke påvisbar ved mikroskopi; dette krever en ny blodprøve (tykk dråpe) etter 6–12 timer, men ikke senere enn 24 timer.

Laboratoriediagnostikk av malaria innebærer mikroskopisk undersøkelse av blodprøver (tykk dråpe og tynn utstryksmetoder) farget i henhold til Romanovsky-Giemsa.

Følgende pasienter undersøkes for malaria: feberpasienter med uspesifisert diagnose i 3 dager i epidemisesongen og 5 dager resten av året; pasienter med vedvarende periodisk økning i kroppstemperatur til tross for behandling i samsvar med den etablerte diagnosen; blodmottakere med økning i kroppstemperatur de siste 3 månedene etter transfusjon; personer som lever i et aktivt fokus, med enhver økning i kroppstemperatur. Det bør tas hensyn til at under de første malariaanfallene er antallet parasitter i perifert blod lite, så den mest grundige undersøkelsen er nødvendig. Malaria med lav parasittemia forekommer også hos personer som tok antimalariamedisiner for profylaktiske formål (undertrykkende behandling) eller legemidler (tetracyklin, sulfonamider) som har en undertrykkende effekt på malariaplasmodia før sykdommen. Blodprøvetaking for undersøkelse anbefales å utføres både under feber og apyreksi. For å oppdage parasitter undersøkes en tykk dråpe, siden blodvolumet i den er 30-40 ganger større enn i et tynt smøre. Ved høy parasitemi oppdages malariapatogenet selv ved undersøkelse av et tynt utstryk. De morfologiske trekkene og tinktoriske egenskapene (holdbarhet) til forskjellige aldersstadier av aseksuelle former i erytrocytter er tydelig å skille fra hverandre i et tynt utstryk. Det er nødvendig å bestemme typen parasitt: dette er spesielt viktig for P. falciparum. Ved ukomplisert tropisk malaria observeres P. falciparum i perifert blod bare i stadiet med unge ringformede trofozoitter. Ved primærinfeksjon oppdages mer modne stadier av parasitten i perifert blod når sykdommen har et alvorlig malignt forløp. Parasitemi øker raskere enn ved infeksjon av andre typer patogener. Gametocytter av P. falciparum modnes sakte, men lever lenge (opptil 6 uker), mens gametocytter av andre arter dør flere timer etter modning. Gametocytter oppdaget ved tropisk malaria bidrar til å bestemme sykdomsperioden: i den tidlige perioden (med et ukomplisert forløp) oppdages kun ringformede trofozoitter, i toppperioden - ringer og gametocytter (ved primærinfeksjon i fravær av behandling indikerer dette at malaria varer i minst 10-12 dager); i restitusjonsperioden oppdages kun gametocytter. Under behandlingen bestemmes nivået av parasittemia i perifert blod dynamisk. En dag etter starten av etiotropisk behandling bør det synke med 25 % eller mer, og på den tredje dagen bør det ikke overstige 25 % av det opprinnelige. Tilstedeværelsen av parasitter i blodpreparatet på den fjerde dagen etter behandlingsstart, underlagt alle betingelser for vellykket behandling, er et tegn på patogenets resistens mot legemidlet som brukes.

I de senere år har hurtigtester (immunokromatografiske metoder) basert på deteksjon av det spesifikke proteinet HRP-2a og enzymet pLDH fra P. falciparum blitt brukt i endemiske foci for raskt å få et foreløpig svar. Tester av en av de kjente hurtigtestene KAT-PF (KAT MEDICAL, Sør-Afrika) har vist høy effektivitet og spesifisitet med hensyn til P. falciparum. Sammenligning av resultatene av hurtigtesten, mikroskopi og PCR viste at den diagnostiske effektiviteten når 95-98 %. Bruk av hurtigtester lar deg finne ut resultatet på bare 10 minutter. Laboratoriepersonell kan mestre reaksjonen på 1-2 timer. Hurtigmetoder gjør det mulig for personer som bor eller reiser i endemiske regioner å utføre selvdiagnose; de kan utføres i felten. I Russland er hurtigdiagnostikk av malaria for tiden begrenset til individuelle kliniske studier.

Under moderne forhold, spesielt i massestudier, er PCR-metoden basert på deteksjon av malariaparasitt-DNA av særlig betydning. Metoden kan brukes til å bestemme bærerskap ved lav parasittemia og blandet infeksjon med forskjellige typer plasmodia, samt til å differensiere tilbakefall av medikamentresistent falciparum-malaria fra reinfeksjon med P. falciparum. For tiden brukes den hovedsakelig i epidemiologiske studier.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostisk søk etter malaria utføres avhengig av alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner av sykdommen og dens varighet. Først og fremst differensieres malaria fra sykdommer som oppstår med langvarig feber, forstørrelse av lever, milt og mulig utvikling av anemi: tyfusfeber og paratyfusfeber, brucellose, leptospirose, sepsis, lymfogranulomatose. I de første 5 dagene fra sykdomsutbruddet er en vanlig feilaktig diagnose for malaria i ikke-endemiske regioner influensa (eller andre akutte luftveisinfeksjoner).

I tropiske land i Sør-Amerika, Afrika, Sørøst-Asia og India utføres differensialdiagnose av malaria med hemorragisk viral feber (gulfeber, denguefeber, etc.).

I den cerebrale formen av malaria-falciparum utføres differensialdiagnostikk av malaria med encefalopati (koma) som utvikler seg med dekompensert diabetes mellitus, lever- og nyresvikt, samt ødem og hevelse i hjernen med hjernehinnebetennelse eller meningoencefalitt av bakteriell eller viral etiologi.

Behandling malaria

Behandling av malaria inkluderer å stoppe akutte anfall av sykdommen, forhindre tilbakefall og kjønnsceller, og gjenopprette svekkede kroppsfunksjoner.

Antimalariamedisiner er delt inn i følgende grupper avhengig av deres effekt på et bestemt stadium av parasittutvikling: hematoschizotrope midler, effektive mot aseksuelle erytrocyttstadier av plasmodier; histoschizotrope midler, effektive mot aseksuelle vevsstadier av plasmodier; gamotrope legemidler, som forårsaker død av gametocytter i pasientens blod eller forstyrrer modningen av gamemonte og dannelsen av sporozoitter i myggens kropp.

Etiotropisk behandling

Etiotropisk behandling av malaria hos pasienter med malaria bør foreskrives umiddelbart etter etablering av en klinisk og epidemiologisk diagnose og blodprøvetaking for parasitologisk undersøkelse.

Legemidlene som brukes i dag tilhører seks grupper av kjemiske forbindelser: 4-aminokinoliner (klorokin - delagyl, klorokinfosfat, nivakin), kinolinmetanoler (kinin - kinindihydroklorid, kininsulfat, quinimax, meflokin), fenantrenmetanoler (halfan, halofantrin), artemisininderivater (artesunat, artemeter, arteether), antimetabolitter (proguanil), 8-aminokinoliner (primakin, tafenokin). I tillegg brukes kombinerte antimalariamedisiner: savarin (klorokin + proguanil), malaron (atovakvon + proguanil), coartem eller riamet (artemeter + lumefantrin).

Hvis P. vivax, P. ovale eller P. malariae oppdages hos pasienten, brukes legemidler fra 4-aminokinolingruppen, oftest klorokin (delagyl). Behandling av malaria er som følger: de to første dagene brukes legemidlet i en daglig dose på 10 mg/kg av basen (fire delagyl-tabletter om gangen), på den tredje dagen - 5 mg/kg (to delagyl-tabletter) én gang. Det finnes isolerte rapporter om resistens hos P. vivax-stammer mot klorokin i Burma, Indonesia, Papua Ny-Guinea og Vanuatu. I slike tilfeller bør behandlingen utføres med meflokin eller kinin i henhold til behandlingsregimet for ukomplisert malaria. Angrepene stopper etter 24–48 timer, og parasittene forsvinner fra blodet 48–72 timer etter oppstart av klorokininntak.

For radikal kurering (forebygging av fjerne tilbakefall) av malaria forårsaket av P. vivax eller P. ovale, brukes et vevskizontocid, primakin, etter avsluttet klorokinkur. Det tas i 14 dager med en dose på 0,25 mg/kg (base) per dag. P. vivax-stammer som er resistente mot primakin (de såkalte Chesson-typestammene) finnes på Stillehavsøyene og i landene i Sørøst-Asia. I disse tilfellene er en av de anbefalte kurene å ta primakin i en dose på 0,25 mg/kg per dag i 21 dager.

Hvis P. falciparum oppdages i blodet til ikke-immune individer i milde tilfeller, er de foretrukne legemidlene, i henhold til WHOs anbefalinger, meflokin og artemisininderivater (artemeter, artesunat, arteether); halofantrin kan også brukes. Ved fravær av meflokin og halofantrin og/eller ved kontraindikasjoner for bruk av disse legemidlene, foreskrives kinin i kombinasjon med antibiotika (tetracyklin, doksycyklin). Tetracyklin tas 0,5 g to ganger daglig i 7–10 dager; det kan erstattes med doksycyklin i en daglig dose på 0,1 g, administrasjonsvarigheten er 7–10 dager. I regioner der P. falciparum er resistent mot meflokin og kinin, anbefales en kombinasjon av meflokin- og artemisininpreparater (artes}nat, artemeter) for behandling av ukomplisert tropisk malaria. En kombinasjon av fansidar og artesunat er effektiv i behandling av ukomplisert tropisk malaria. Artemisinin-preparater er mye brukt til å behandle multiresistent tropisk malaria i Sørøst-Asia, en rekke land i Sør-Amerika og Afrika. De virker svært raskt på både blodstadier og gametocytter. Imidlertid elimineres disse legemidlene raskt fra kroppen, og det er derfor malariatilbakefall forekommer. Det er mer hensiktsmessig å foreskrive dem i kombinasjon med meflokin i følgende doser:

• artesunat: 4 mg/kg to ganger daglig i 3 dager; meflokin: 15 mg/kg én gang på dag 2 eller 25 mg/kg fordelt på to doser på dag 2 og 3;
• artemeter: 3,2 mg/kg én gang daglig i 3 dager; meflokin: 15 mg/kg én gang på dag 2 eller 25 mg/kg fordelt på to doser på dag 2 og 3.

Behandlingsregimer for ukomplisert malaria

	Søknadsordninger
Preparat	Første dose, mg/kg	Etterfølgende doser, mg/kg (intervall, t)	Kursvarighet, dager
Klorokin	10 (grunn)	10-1-2 dager 5-3 dager	3
Fansidar (sulfadoksin + pyrimetamin)	2,50–1,25	-	1
Kinin, Kinimax, Kinoform	10 (grunn)	7,5 (8)	7–10
Meflokin	15 (grunn)	-	1
Halofantrin	8 (salt)	8 (6)	1
Artesunate	4	2 (12)	7
Artemether	3.2	1,6 (24)	7.0
Kinin-tetracyklin	10,0–1,5	10,0 (8) + 5,0 (6)	10,0+7,0
Coartem (artemeter + lumefantrin)	1,3+8 0	1,3–8,0 (8)	3.0

Når typen patogen ikke er fastslått, anbefales behandling i henhold til behandlingsregimene for tropisk malaria. Hvis pasienten kaster opp tidligere enn 30 minutter etter å ha tatt det foreskrevne antimalariamiddelet, bør samme dose tas på nytt. Hvis oppkast oppstår 30–60 minutter etter at tablettene er tatt, foreskrives halvparten av dosen av dette legemidlet i tillegg.

Pasienter med alvorlig tropisk malaria bør legges inn på intensivavdeling eller gjenopplivningsavdeling. Kinin er fortsatt det foretrukne legemidlet for behandling av alvorlig tropisk malaria. Ved behandling av kompliserte former (cerebral malaria, algidmalaria) administreres den første dosen (7 mg/kg) kininbase intravenøst over 30 minutter. Deretter administreres ytterligere 10 mg/kg intravenøst via drypp over 4 timer. Dermed får pasienten 17 mg/kg kininbase i løpet av de første 4,5 timene etter behandlingsstart. I henhold til et annet skjema administreres startdosen på 20 mg/kg kininbase over 4 timer. Begge skjemaene tolereres tilfredsstillende av pasienter - uten kardiovaskulære eller andre lidelser. En vedlikeholdsdose på 10 mg/kg kininbase administreres med 8-timers intervaller, administrasjonsvarigheten er 1,5-2 timer. Det anbefales å kombinere kinin med tetracyklin (250 mg fire ganger daglig i 7 dager) eller doksycyklin (0,1 g per dag i 7–10 dager). For behandling av barn anbefales det å administrere en startdose (15 mg/kg) kininbase intravenøst via drypp i en 5 % glukoseløsning i 4 timer. En vedlikeholdsdose (10 mg/kg) administreres i 2 timer med 12-timers intervaller. Samme dose brukes til intramuskulær administrering, men kinin anbefales å fortynnes fem ganger i destillert vann og fordeles på to injeksjoner i forskjellige rumper.

Artemeter brukes som et alternativt legemiddel for behandling av komplisert tropisk malaria med en daglig dose på 3,2 mg/kg den første behandlingsdagen. I de påfølgende seks dagene administreres det intramuskulært med en dose på 1,6 mg/kg i kombinasjon med én dose meflokin.

Pasienter med alvorlige og kompliserte former for malaria foreskrives intensiv patogenetisk behandling. Ved rehydrering bør man være forsiktig med lunge- og hjerneødem, men hypovolemi er ikke mindre farlig. Hvis rehydrering ikke lykkes, kan slike pasienter oppleve vevsperfusjonsinsuffisiens, acidose, hypotensjon, sjokk og nyresvikt. Utvikling av anemi er vanligvis ikke livstruende, men hvis hematokriten reduseres til 15-20 %, bør røde blodlegemer eller fullblod transfunderes. Transfusjon av ferskt fullblod eller konsentrater av koagulasjonsfaktorer og blodplater brukes ved DIC-syndrom. Ved hypoglykemi bør intravenøs administrering av en 40 % glukoseløsning brukes.

Grunnlaget for behandling av hjerneødem er avgiftning, dehydrering, kontroll av cerebral hypoksi og respirasjonsforstyrrelser (oksygenbehandling, kunstig ventilasjon). Antikonvulsiva administreres som indisert. Erfaring med behandling av cerebral malaria har vist ineffektiviteten og til og med faren ved bruk av osmotiske diuretika: lavmolekylære dekstraner; adrenalin; prostacyklin; pentoksifyllin; ciklosporin; hyperimmune serum. Hyperbarisk oksygenering anbefales heller ikke.

Ved akutt nyresvikt eller akutt nyre-leversvikt bør den daglige dosen kinin reduseres til 10 mg/kg på grunn av mulig opphopning av legemidlet, og løsninger bør administreres med en hastighet på 20 dråper per minutt. I den første perioden med akutt nyresvikt utføres tvungen diurese, og hvis det ikke er noen effekt og azotemi øker, brukes hemodialyse eller peritonealdialyse, noe som vanligvis gir gode resultater. Ved hemoglobinurisk feber seponeres legemidlet som forårsaket hemolyse. Om nødvendig erstattes det med andre antimalariamidler, og glukokortikosteroider (prednisolon 1-2 mg/kg) og avgiftningsbehandling foreskrives samtidig.

Ved miltruptur, som vanligvis utvikler seg i tilfeller av rask og betydelig forstørrelse av organet, er akutt kirurgisk inngrep indikert.

For å behandle tilbakefall av tropisk malaria velges et tidligere ubrukt legemiddel eller det forrige brukes, men i kombinasjon med andre antimalariamidler. Gametbæring elimineres med primaquin i 1-3 dager i normale terapeutiske doser.

Effektiviteten av malariabehandlingen overvåkes ved å undersøke en tykk bloddråpe med en parasittemitelling i 1 μl. Disse studiene utføres daglig fra 1. til 7. dag etter oppstart av etiotropisk behandling. Hvis parasittene forsvinner i løpet av denne tiden, utføres ytterligere studier av blodpreparater den 14., 21. og 28. dagen etter behandlingsstart.

[ 42 ], [ 43 ]

Evaluering av effektivitet

Effektiviteten av etiotropisk behandling av malaria hos pasienter med malaria vurderes ut fra tre parametere: tidlig svikt (EF), sen svikt (LF) og effektiv behandling.

Etter å ha tatt et antimalariamiddel kan pasienten kaste opp (spesielt hos barn). Det er viktig å huske at hvis oppkast oppstår mindre enn 30 minutter etter at legemidlet er tatt, bør samme dose tas igjen, og etter 30–60 minutter – halvparten av dosen av legemidlet som ble brukt.

Evaluering av effektiviteten av malariabehandling (WHO, 1996)

Tidlig svikt (EF)	Forverring eller vedvarende kliniske tegn på malaria ved parasittemi i løpet av de første 3 dagene etter oppstart av spesifikk behandling
Sen svikt (LF)	Gjenopptreden av karakteristiske kliniske tegn på malaria (inkludert utvikling av en alvorlig tilstand) ved parasittemi fra 4. til 14. dag etter starten av spesifikk behandling
Behandlingseffektivitet	Fravær av parasitemi etter 14 dager fra starten av spesifikk behandling i fravær av RN- og PN-kriterier

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Radikal behandling av malaria

Radikal behandling av malaria utføres samtidig med eller umiddelbart etter behandlingen.

1. For å forebygge eksoerytrocytiske tilbakefall av vivaxmalaria og ovalmalaria, for å påvirke hyptozoitter, foreskrives primakin med 45 mg (27 mg base) per dag (3 tabletter) - et kur på 14 dager eller 6 tabletter - 1 gang per uke - 6-8 uker (ved glukose-6-fosfat dehydrogenase-mangel). Legemidlet tafenokin er under kliniske studier - en analog av primakin, men med høyere klinisk effekt og lavere frekvens av bivirkninger.
2. For å forhindre overføring av falciparummalaria (ved å påvirke gametocytter) brukes primakin med 45 mg (27 mg base) per dag (3 tabletter) - 3 dager. Behandlingen utføres i regioner som er endemiske for tropisk malaria. Ved bruk av Fansidar i behandling av pasienter som har hatt falciparummalaria, foreskrives ikke primakin på grunn av den effektive effekten av pyrimetamin, som er en del av Fansidar, på Pl. falciparum-gametocytter.

Behandling av alvorlig og/eller komplisert falciparummalaria utføres på intensivavdelinger. Hvis oral administrering av medisiner ikke er mulig, utføres parenteral behandling med en av følgende medisiner:

• kinindihydroklorid - 10–20 mg/kg (opptil 2,0 g per dag) intravenøst i 500 ml 5 % glukoseoppløsning, sakte, 2–3 ganger per dag inntil pasienten er friskmeldt etter en alvorlig tilstand, deretter et av de orale legemidlene i henhold til behandlingsregimet for ukomplisert falciparummalaria;
• Under moderne forhold brukes nye urtepreparater i noen land for å behandle alvorlige former for falciparummalaria (disse preparatene er ikke sertifisert i Russland): Artemether (Artenam) - 160 mg intramuskulært den første dagen, deretter 80 mg i 6 dager; Artesunate - 50 mg intramuskulært (intravenøst) 2 ganger daglig i 7 dager; Artemisinine - 1200 mg intramuskulært i 7 dager.

Den patogenetiske behandlingen av malaria avhenger av alvorlighetsgraden av malariaen og utviklingen av komplikasjoner. Avgiftningsterapi, korrigering av metabolsk acidose, hypoglykemi, diuretika, antihistaminer, glukokortikosteroider (etter anvisning), vitaminer, kardiovaskulære og andre legemidler foreskrives. Ved anuri kan peritonealdialyse utføres. Ved behandling av hemoglobinurisk feber seponeres først legemidlene som forårsaket hemolyse, og transfusjon av røde blodlegemer utføres.

Rekonvalesenter skrives ut etter fullført etiotropisk parasitologisk behandlingskur (avslutning av behandlingen) ved 2–3 negative blodprøveresultater (tykk dråpe). Pasienter som har hatt vivaxmalaria og ovale malaria kan gjennomgå en påfølgende behandlingskur med primaquin poliklinisk. Pasienter som har hatt malaria overvåkes i 1–1,5 måneder med gjentatte parasitologiske tester av en tykk bloddråpe hver 7.–10. dag. Pasienter som har hatt vivaxmalaria, ovale malaria og malariae-malaria overvåkes i to år, med obligatoriske parasitologiske tester av en tykk dråpe ved enhver temperaturøkning.

Forebygging

WHO bekjemper malaria over hele verden innenfor rammen av Roll Back Malaria-programmet, som ble vedtatt i 1998. WHO har for tiden satt et nytt mål for den europeiske regionen – å eliminere tredagersmalaria (P. vivax) innen 2010, og tropisk malaria innen 2015. Det viktigste leddet i tiltakskomplekset er rettidig oppdagelse og behandling av smittekilder.

Forebyggende tiltak i utbruddet er rettet mot rettidig oppdagelse og behandling av malaria, samt parasittbærere (smittekilder), samt bekjempelse av malariabærere. Det finnes for tiden ingen effektive vaksiner for aktiv immunisering mot malaria.

Individuell malariaprofylakse under opphold i et endemisk område har som mål å forebygge infeksjon og forhindre et malariaanfall. Forebygging av infeksjon består av å iverksette tiltak for å beskytte mot myggstikk (bruk av myggmidler, nett på vinduer og dører, sengeforheng, klær som dekker armer og ben når man oppholder seg utendørs om kvelden og natten). I samsvar med WHOs anbefalinger består forebygging av et malariaanfall av å ta antimalariamedisiner. Det anbefales kun for ikke-immune personer som reiser til områder med høy risiko for malariainfeksjon og mangel på tilgjengelig medisinsk behandling (avsidesliggende medisinske institusjoner, umulighet for rask blodprøve for malaria).

Behovet for bruk, varighet og hyppighet av bruk av legemidlene bestemmes kun etter samråd med en spesialist på infeksjonssykdommer. Det er viktig å identifisere kontraindikasjoner for bruk av cellegift og forekomst av alvorlige samtidige sykdommer. Gravide, ikke-immune kvinner og små barn bør ikke besøke områder som er endemiske for malaria.

Gitt den høye resistensen til Pl. falciparum mot klorokin, er standarden for forebygging av falciparummalaria, som anbefalt av WHO, for tiden meflokin (250 mg én gang i uken, 2 uker før avreise til et endemisk område og i 4 uker etter hjemkomst). Bruk av andre legemidler (doksycyklin, klorokin i kombinasjon med proguanil, atovakin i kombinasjon med proguanil, primakin og andre) bestemmes av en spesialist på infeksjonssykdommer, tatt i betraktning den epidemiologiske situasjonen i oppholdsregionen og andre ovennevnte faktorer.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognose

I de fleste tilfeller er dødeligheten forårsaket av tropisk malaria, eller mer presist, dens cerebrale form, som forekommer i 10 % av tilfellene av alvorlig falciparummalaria. Dødelig utgang fra andre typer malaria er svært sjeldne. Men tropisk malaria, med rettidig diagnose og riktig behandling av malaria, ender med fullstendig bedring.

For pasienter som har hatt tropisk malaria, anbefales det å etablere dispensærobservasjon i 1–1,5 måneder og utføre parasitologiske blodprøver med intervaller på 1–2 uker. Dispensærobservasjon av pasienter som har hatt malaria forårsaket av P. vivax, P. ovale, P. malariae bør utføres i to år. Enhver økning i kroppstemperatur krever laboratorieblodprøver for å raskt identifisere malariaplasmodier.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]