Malaria

Malaria (Engl malaria; .. Fransk paludisme) - akutt anthroponotic overførbar protozoal sykdom med overførbare mekanisme infeksjon, karakterisert karakterisert ved alvorlige symptomer på forgiftning, den sykliske passering av vekslende episoder av feber og apyrexia perioder forstørret milt og lever, utvikling av hemolytisk anemi i progradiently strømning, tilbakefall sykdom.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Kilden til det smittsomme stoffet er en syk person eller en parasittbærer i hvis blod gametocytene er inneholdt. Malaria er en overførbar infeksjon overført gjennom myggbit. Gametocytene P. Vivax, P. Ovale og P. Malariae finnes i blodet i de tidlige dager av sykdommen; deres antall øker etter flere sykluser av erytrocytisk schizogoni. Når P. Falciparum er infisert, blir en person en infeksjonskilde 10-12 dager etter begynnelsen av parasitemi og kan være i 2 måneder eller mer.

Med malaria er forskjellige mekanismer for overføring av infeksjon mulig:

Transmissiv overføringsmekanisme (med myggbit)

Denne mekanismen er den viktigste, som sikrer eksistensen av plasmodi som en biologisk art. Kilden til infeksjonen er en person (en malariapatient eller en parasittbærer), i blodet der det er modne gametocytter (mannlige og kvinnelige kimceller av parasitten). Bærerne av malaria er bare kvinner av slekten Anopheles.

I mygg mage der sammen med blodet faller hann- og hunn gametocytes inne i de røde blodcellene gjennomgå ytterligere modning (etter lyse av røde blodceller), multippel fusjon og divisjon å danne sporozoitter, som akkumuleres i spyttkjertlene hos myggen. Aseksuelle parasitter (trophozoites, schizonter), en gang i mage mygg dø.

Således, i det menneskelige legeme er en sexless måte for utvikling av parasitter (schizogoni) med dannelse og akkumulering av gametocytes og i mygg - seksuelle (sporogony), sammenslåing av mannlige og kvinnelige gametocytes med deres videre utvikling og dannelse av sporozoittene.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Vertikal Transmisjon Transmisjon Mekanisme

Den vertikale mekanismen for overføring (fra mor til foster) eller fra mor til nyfødt (i ferd med levering, den parenterale mekanismen). I vertikal overføring blir fostret sjelden infisert gjennom moderkaken. Oftere forekommer infeksjon i fødsel når et nyfødt kommer inn i blodet av en viss mengde mors blod, i de røde blodcellene som er de aseksuelle former for parasitten.

Den parenterale leveringsmekanismen

Den parenterale infeksjonsmekanismen fører til utviklingen av såkalt schizon malaria. Det oppnås med blodtransfusjoner eller mindre med brudd på aseptiske injeksjoner (for eksempel blant narkotikabrukere som bruker en enkelt sprøyte). I tilfelle av infeksjon ved blodtransfusjon er en kilde til smitte av parasitt-donor, ofte med sublatentnoy parasitt (antall parasitter i en under fem ml blod). Derfor, i er malaria områder i verden for kontroll av blod bør benyttes sammen med Parasitologisk metoder (bestemmelse av parasitten i preparatene tykke drops og blodutstryk) og serologiske (immunologisk) metoder for laboratoriediagnostisering av malaria (RNIF, ELISA, etc ..). Gitt at i parenteral smitte gis vanligvis små parasitter (spesielt med injeksjoner), kan inkubasjonstiden forlenges opp til 3 måneder (med en massiv infeksjon i inkubasjonstiden, derimot, kan være svært kort - noen dager), er det viktig å vite når diagnose av malaria hos pasienter som gjennomgikk kirurgisk behandling, rusmisbrukere.

Vilkår for spredning av malaria

Følgende betingelser er nødvendige for spredning av malaria i en bestemt region (land, provins, region):

1. Kilde for infeksjon (malaria eller parasittbærer).
2. Tilstedeværelsen av en effektiv bærer (mygg av slekten Anopheles). Følsomhet mot malarial parasitter er den viktigste kvaliteten til en bestemt type mygg fra slekten Anopheles. Antall mygger av slekten Anopheles blant populasjonene av andre arter er ikke så høy som for ikke-malarial mygg, og de sjelden ser alvorlig ut med sine biter. Imidlertid kan små arter under andre gunstige omstendigheter (nærhet av myggavlsteder til folks hjem) spille en ganske viktig rolle. Mer enn 70 arter av Anopheles mygg (blant mer enn 200 kjente arter) kan være effektive bærere av malaria.
3. Gunstige klimatiske forhold: den gjennomsnittlige lufttemperaturen er over 16 ° C og tilgjengelighet for avl mygg: bassenger, vannreservoarer, vanning etc. Den minste gjennomsnittlige lufttemperatur som er nødvendig for utvikling i mygg Pl .. Vivax, - 16 ° C, for Pl. Falciparum - 18 ° C, ved en lavere temperatur forekommer sporogony ikke. Varighet av sporogony er mindre, (er opp til et visst nivå, for eksempel gjennomsnittlig temperatur på 30 ° C eller høyere ugunstig for sporogony) jo høyere temperaturen er. Ved optimal gjennomsnittlig daglig temperatur (25-26 ° C), sporogony i Pl. Vivax tar 8-9 dager, fra Pl. Falciparum - 10-11 dager.

Hele malariaområdet som sprer seg over hele verden (mellom 45 ° N og 40 ° S til 64 ° N og 45 ° S i forskjellige år) er opptatt av malaria-vivax. Områdene av malaria-falciparum og malaria-malaria er noe mindre på grunn av den nødvendige høyere temperaturen for effektiv sporogoni; Området av malaria-oval er lokalisert i to regioner som ikke er geografisk sammenkoblet: tropisk Afrika og statene i det vestlige Stillehavet (Indonesia, Vietnam, Filippinene, New Guinea osv.). I fjell land malaria foci kan utgjøre opp til høyder på 1000 m i den tempererte sone og opp til 1500 til 2500 m i subtropiske strøk og tropene, og i store høyder (1000-1500 m og over) er det bare lommer av malaria-vivax.

Malaria er preget av uttalt sesongmessighet. I tempererte og subtropisk klima malarial årstid er delt i perioder: de effektive bli infisert mygg, transmisjons og masse manifestasjoner av sykdommen. Utgangspunkt effektiv periode blir infisert mygg (hvis smittekilden - pasienter parasitt) sammenfaller med den stadige økningen av den gjennomsnittlige dagstemperaturen til 16 ° C. Start overføring periode i forbindelse med ferdigstillelse sporogonic i mygg, som er avhengig av de spesifikke daglige temperaturer i år. I Moskva regionen i løpet av overføring av malaria vivax-kan nå 1,5-2 måneder eller mer før den første høsten frost. Grensene for perioden med masse manifestasjoner er mindre definert. I foci hvor bare overførte vivax, kan massen forekomsten begynne lenge før den sendeperiode. Observerte tilfeller er de primære manifestasjoner av malaria-vivax med lang inkubasjon (3-10 måneder) på grunn av infeksjon i den siste sesongen og lagre i leveren hypnozoitter (uten primær manifestasjoner med en kort inkubasjon), samt ekstern ekzoeritrotsitarnye tilbakefall (etter en serie av angrep av malaria korte inkubasjon i fjor, uten tilstrekkelig anti-tilbakefallsterapi).

Følsomheten mot malaria er universell. Utfallet av infeksjon av organismen etter inn i blodbanen og kliniske forløp bestemmes av den enkelte immunologiske status, aktivitetsfaktorer ikke-spesifikk iboende motstand, styrke etter infeksjonen immunitet, og for nyfødte - nivået av spesifikke antistoffer av klasse G, ble erholdt fra moder. Unntak er urfolk fra Vest-Afrika og New Guinea, de fleste av dem er immun mot infeksjon Pl. Vivax, som er assosiert med genetisk bestemt ved deres manglende erytrocytt izoantigenov Duffy gruppe, utfører funksjonen til reseptorer for merozoitter PI. Vivax. Følgelig er i denne regionen mye mindre sannsynlig enn i andre regioner i tropisk Afrika, det er tilfeller av infeksjon med malaria-vivax.

Forholdsvis resistente mot infeksjon av alle typer parasitter mennesker er bærere av unormal hemoglobin (talassemi, sigdcelleanemi, vogn hemoglobin E, et al.), Med sykdommer i strukturen av cytoskjelettet av erytrocytter (arvelig sfærocytose, vest elliptocytose, arvelig elliptotsitoz) eller med et underskudd av enzymet glukose-6-fosfat-dehydrogenase mangel på røde blodceller. I tilfelle av malaria, de lider av lett, er antallet av parasitter i blodet lagret ved et forholdsvis lavt nivå, tilfeller av ondartet strøm (cerebral malaria-falciparum) praktisk talt fraværende. På den annen side, mennesker med mangel av glukose-6-fosfat er en risiko for å utvikle akutt hemolyse ved bruk av en rekke anti-malaria medikamenter (primakin, kinin et al.). Mekanismer med naturlig motstand mot ulike typer malaria er i stor grad ikke klar og fortsetter å bli studert.

Nyfødte har også en viss resistens mot infeksjon med alle former for malaria. Dette skyldes:

1. Tilstedeværelsen av passiv immunitet på grunn av antistoffer av klasse G, oppnådd av nyfødte fra den hyperimmune moren (i foci med høy forekomst av malaria);
2. Vedlikehold av spesifikk immunitet etter fødselen på grunn av antistoffer av klasse A, oppnådd av nyfødte med morsmelk;
3. Tilstedeværelsen av et fosterhemoglobin hos en nyfødt, en malarial parasitt som ikke er egnet for ernæring.

Etter de første tre til seks måneder av livet i spedbarn øker risikoen for alvorlige, ondartede former for malaria, falciparum (endring av røde blodceller som inneholder fosterets hemoglobin i de røde blodcellene som inneholder normal hemoglobin, på en blandet diett oversettelse betydelig - inntak i mat parabener, nødvendig for utvikling av parasitten , som er fraværende i morsmelk).

[10], [11], [12], [13]

Immunitet med malaria

Immunitet i malaria er ikke-steril, artsspesifik og stamme-spesifikk, ustabil og kortvarig. For å opprettholde et beskyttende nivå av antistoffer, er det nødvendig med konstant antigenstimulering i form av gjentatte infeksjoner med malaria. Immunitet mot Pl. Malariae og pl. Vivax er installert tidligere og holdes lenger enn Pl. Falciparum. Antimalarial immunitet omfatter cellulære og humorale responser. Begynnelsen av immunprosesser som stimulerer syntese av antistoffer er fagocytose av malarial parasitter av makrofager. Dette manifesteres av hyperplasi av det histiofagocytiske systemet i milten, leveren, benmarg.

Utbredelse av malaria

Av de fire typene patogener av menneskelig malaria er den vanligste i verden P. Vivax. I subtropene og tropene i genet pool av befolkningen er dominert av P. Vivax sporozoites. Årsaken til sykdommen etter kort inkubasjon (10-21 dager). På det afrikanske kontinentet P. Vivax konsekvent funnet i Øst-Afrika av arabere, indere, etiopiere, europeere. I Vest-Afrika, befolkede hovedsakelig svarte, P. Vivax oppfyller ikke at forklare genetisk bestemt medfødt immunitet afrikanske svarte til P. Vivax [offline-reseptoren på erytrocytter for merozoitt P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d eller Fy ^b )] . Området P. Ovale er lite og består av to deler. Main, den afrikanske delen er okkupert av tropisk Afrika fra Gambia i nord til Kongo i den sørlige delen av kontinentet. Den andre delen av serien er landene i Vest-Stillehavet og Sørøst-Asia. Det geografiske området med tropisk malaria når 40 ° Nord breddegrad og 20 ° sørlig breddegrad P. Falciparum fører opp til 50% forekomst av malaria i verden. Fire dagers malaria finnes for tiden i Afrika, deler av Sentral-og Sør-Amerika, Karibia. Sørøst-Asia.

De fleste er utsatt for malaria. Unntaket er urbefolkning til Vest-Afrika. For hyperendemiske foci av tropisk Afrika, hvor P. Falciparum dominerer, er den relativt stabile immunstrukturen til urbefolkningen karakteristisk:

• barn under 6 måneder blir ikke syke på grunn av passiv immunitet mottatt fra moren:
• De fleste barn i alderen 6-24 måneder er påvirket av P. Falciparum; passiv immunitet er utdød, aktiv er ikke utviklet ennå; i denne gruppen observeres den høyeste dødeligheten fra malaria:
• hos barn eldre enn 2 år P. Falciparum er mindre vanlig, reduseres malariens løpetid som følge av oppnådd immunitet, reduserer intensiteten av parasitemi med alderen:
• hos voksne P. Falciparum er sjelden funnet på grunn av høy immunitet, det er ingen kliniske manifestasjoner når de smittes.

Tropisk malaria lett overføres som bærere unormal hemoglobin S (sigdcelleanemi), og personer med visse andre genetisk bestemt unormal hemoglobin og erytrocytter enzymer (mangel på G-6-PDG).

Historie om studiet av malaria

Studien av malaria (en av de eldste menneskelige sykdommene) er uløselig knyttet til selve historien om utviklingen av menneskelig sivilisasjon. Det forutsettes at malaria har spredd seg i verden (fra det afrikanske Middelhavsregionen), ca 10 000 år siden i forbindelse med intensiv utvikling av jordbruk, handel, utvikling av nye landområder. I gamle egyptiske papyrus, kinesisk gammel litteratur og kanoner ( «charaka» og «sushrutha») klassisk Ayurveda ( «Ayurveda») overlevde til vår klinikk beskrive tid og malaria epidemier; allerede da var det forslag til en mulig sammenheng mellom sykdomsutviklingen og myggbittene. Senere, (... 5-6 århundre f.Kr.), de gamle greske leger: Hippokrates, Geradot, Empedokles beskrevet i detalj malaria klinikken. Hippokrates er kreditert med tildeling av malaria fra gruppen febrile sykdommer: han foreslo å bevilge 3 former av sykdommen: «Quotidian» (daglig angrep), «tertian» (angrep annenhver dag) og «quartan» (anfall etter 2 dager).

Epoken med vitenskapelige funn i studiet av malaria assosiert med 1640, da den første spanske legen conquistador Juan del Vego (NIAP del Vego) for behandling av pasienter med infusjon av cinchona bark ble brukt av malaria, tidligere brukt av indianerne i Peru og Ecuador som et febernedsettende middel. Æren for navnet på sykdommen, "malaria" (. Ital "Mal er arie" - dårlig luft) tilhører den italienske Lancisi (1717), som koblet mennesker smittet med malaria gjennom "giftig" fordampning fra sumper. I 1880 franske legen A. Laveran, arbeider i Algerie, beskrevet i detalj morfologi av malariaparasitten. I 1897 ble den britiske militære legen Ronald Ross (Ronald Ross) i India etablert overførbar mekanisme for overføring av malaria.

For tiden er malaria et av de alvorligste helseproblemene i mer enn 100 land i Afrika, Asia og Sør-Amerika. Omtrent halvparten av verdens befolkning lever med risikoen for å få malaria. Nesten alle land i Europa og Nord-Amerika registrerer årlig hundrevis av importerte tilfeller av malaria blant personer som kommer fra de områdene der den er spredt, antall tilfeller av såkalt malarias flyplass øker. Ifølge WHO får 200-250 millioner mennesker malaria hvert år, minst 80% av alle malaria tilfeller er registrert i Afrika sør for Sahara. Hvert år dør 1 til 2 millioner mennesker av malaria, for det meste barn under 5 år. Sosiale og økonomiske tap i Afrika alene er anslått til 2 milliarder dollar per år. Siden 1998 har WHO, Verdensbanken, UNICEF, Rollback Malaria-initiativet blitt implementert for å overvåke malaria (hovedsakelig i utviklingsland). Programmet er gyldig til 2010-2015. Det arbeides aktivt for å skape en effektiv antimalarial vaksine, men dette vil kreve minst 10-15 år. Søket, utviklingen og forbedringen av legemidler til behandling av malaria er en av WHOs prioriterte programmer, ulike farmasøytiske selskaper, forskningsinstitutter over hele verden. I de senere årene, som følge av veksten av migrasjonsprosesser, intensiv utvikling av internasjonal turisme, er det registrert en økning i importerte tilfeller av malaria i Russland.

Fører til malaria

Navnet på sykdommen "malaria" oppsummerer faktisk fire separate protozosykdommer, forårsaket henholdsvis av fire typer patogener.

Årsaken til malaria er parasitter, som er klassifisert som Protozoa, klassen Sporozoa, familien Plasmodiidae, slekten Plasmodium. Fire typer patogener parasiteres: P. Vivax forårsaker tre dager, P. Malariae - en fire-dagers P. Falciparum - tropisk malaria; P. Ovale er årsaken til tre-dagers oval malaria.

Patogener av malaria

Forårsakende middel	Formen av malaria (i samsvar med ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malaria forårsaket av Plasmodium falciparum (malaria-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malaria forårsaket av Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) oval	Malaria forårsaket av Plasmodium oval (malaria-oval)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malaria forårsaket av Plasmodium malariae (malaria-malariae)

I de fleste nasjonale publikasjoner (lærebøker, manualer, håndbøker) beholdt tidligere navneformer malaria: tropisk malaria (malaria, falciparum), vivax (malaria, vivax), oval-malaria (malaria-ovale) og en fire-dagers malaria (malaria-malariae).

Hver av de fire malariaformene er preget av sine kliniske, patogenetiske og epidemiologiske egenskaper. Det viktigste er malaria-falciparum, som tegner seg for 80-90% av alle malaria tilfeller i verden, som er årsaken til en bestemt undergenus (Laverania). Bare malaria-falciparum kan være ondartet, noe som fører til døden.

Malariaens patogener i livets prosess er den neste utviklingssyklusen med en endring av verter:

• aseksuell utvikling (schizogonia) forekommer i den mellomliggende vertens kropp - personen;
• seksuell utvikling (sporogony) finner sted i den endelige vertens kropp - en kvinnelig gnat av slekten Anopheles.

I menneskekroppen, sporozoites inn gjennom bitt av en infisert mygg malaria. Etter gjennomtrengning inn i blodet gjennom sporozoites 15-45 min, innføres i hepatocytter leversinusformede fartøyer og syklusstart ekzoeritrotsitarny (vev schizogoni). Selektiviteten og hastigheten av infeksjoner på grunn av tilstedeværelsen i membraner av hepatocytter spesifikk reseptor. Parasitter er økt, gjentatte ganger dele og danne et antall små mononukleære formasjoner - merozoitter. Den minste varighet ekzoeritrotsitarnogo syklus er 5-7 dager i P. Falciparum, 6-8 dager i P. Vivax, 9 dager i P. Ovale og 14-16 dager i P. Malariae. Deretter merozoitter går fra hepatocytter i blod og innlemmet i erytrocytter, hvor det erytrocytiske schizogoni. For tre-dagers og en oval-malaria er preget av en spesiell type ekzoeritrotsitarnogo: hele eller deler av parasittene er i stand til å i lang tid (7-14 måneder eller mer) for å være i hepatocyttene i "sovende" tilstand (hypnozoitter), og bare etter denne perioden, de begynner å slå inn merozoites kan infisere røde blodceller. Dermed gjør det mulig langvarig inkubering og forekomsten av fjerne tilbakefall opp til 3 år.

Erythrocytisk schizogoni følge sykliske utvikling og division multiple parasitter, malaria plasmodia testet i følgende trinn: ung trophozoite (ringformet); utvikle trophozoite; moden trophozoite (har en stor kjerne): utvikling schizont; moden schizont-. Etter fullførelse av erytrocytt schizogoni prosess kollapser. Gratis merozoites aktivt trenge inn i nye røde blodceller, men de fleste av dem dør fra virkningene av vertsimmunforsvarsmekanismer. Varighet erythrocytisk schizogoni er fra P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 timer, og ved 72 h P. Malariae Under erythrocytisk syklus av merozoit del svinger inn seksuelle former -. T (makrogametotsity) eller male (microgametocytes).

Gametocytene kommer inn i en myggbærers kropp når den føder på blodet til en pasient med malaria eller en parasittbærer. Inneholdende modne gametocytter. I myggens mage, etter 9-12 minutter, kaster den mannlige gametocyt ut åtte tynne bevegelige bunter. Gratis bunter (mikrogameter) trer inn i kvinnekellen (makrogamet); etter fusjon av kjerner dannes en zygote - en rund befruktet celle. Videre utvikler også økoser med sporozoitter suksessivt, deres modning fortsetter i myggets spyttkjertler. Ved optimal omgivelsestemperatur (25 ° C) varer sporogony 10 dager i P. Vivax. 12 dager i P. Falciparum. 16 dager i P. Malariae og P. Ovale; Ved en lufttemperatur under 15 ° C utvikles ikke sporozoitter.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogenesen

Alle symptomene på malaria er forårsaket av erytrocytt schizogoni - vekst og reproduksjon i blod aseksuelle erythrocytisk former av parasitten. Tissue schizogonia er ikke klinisk tydelig.

Malaria angrep assosiert med avslutning av erythrocytisk schizogoni, masse erythrocytolysis og komme inn i blodet av et stort antall av merozoit parasitten stoffskifteprodukter som har pyrogene og toksiske egenskaper som fremkaller utviklingsfeberreaksjoner. På grunn tsikltsichnosti erythrocytisk schizogoni feberkramper gjentas hver 48 timer på tre dager, og ovale- falciparum malaria og etter 72 timer ved fire dagers. I det menneskelige legeme etter infeksjon savner heterogen populasjon av malariaparasitt, og i den første perioden schizogoni forekommer asynkront, fordi denne type feber kan være feil. Ettersom dannelsen av immunresponser mot den parasittiske kapasitet av erytrocyttene inneholdt i en hovedgenerator plasmodia definerende karakteristikk av denne type rytme feber. Bare med tropisk malaria kan det være flere (2-3) store generasjoner av plasmodier, så feber er ofte av feil natur.

Anemi, karakteristisk for malaria, er en konsekvens av ødeleggelsen av røde blodlegemer av parasitter som er tilstede i dem. Det er kjent at P. Vivax og P. Ovale hovedsakelig blir introdusert i unge erytrocytter, P. Malariae - til modne. P. Falciparum infiserer erytrocyter av varierende grad av modenhet, noe som bidrar til deres mer signifikante lesjon og hemolyse, derfor spiller hemolyse en ledende rolle i tropisk malaria i dannelsen av anemi. Andre faktorer av hemolytiske erytrocytter er også autoimmune mekanismer som skader uinfiserte røde blodlegemer. Utvikling med malaria, hyperplasi av de retikuloendoteliale elementene i milten, undertrykker hemopoiesis, noe som øker anemi og trombocytopeni.

Utvidelsen av leveren og milten ble først forårsaket av overbelastning i organene, men snart er det en lymfoid og retikuloendotelial hyperplasi i dem. Som et resultat av hemolyse av erytrocytter, så vel som lesjoner av hepatocytter, utvikler gulsott. Reduksjon av absorpsjon av karbohydrater og inhibering av glukoneogenese i leveren forårsaker hypoglykemi. Aktivering av anaerob glykolyse fører til akkumulering av laktat i blodet, cerebrospinalvæske og forekomsten av laktatacidose, som er en av årsakene til den alvorlige løpet av tropisk malaria.

Med tropisk malaria, endrer egenskapene til erytrocyter, som et resultat av hvilken mikrosirkulasjon forstyrres (cytoadhesis, sekvestrasjon, rosetting). Cytoadhesion - liming av infiserte røde blodceller til endotelceller, årsaken til sekvestrasjon i kapillærer og postkapillære venuler. Hovedrollen i cytoadhesjon er tilordnet spesifikke ligandproteiner (deres ekspresjon på erytrocytoverflaten er indusert av en parasitt) og reseptorer lokalisert på den ytre overflate av endotelceller. Okklusjon av fartøy forårsaker iskemi av berørte organer. På erytrocytemembranen forekommer prominenser (knotter) som kommer i kontakt med utvekster i form av pseudopodier dannet på endotelceller. Noen varianter av P. Falciparum forårsaker vedheft av friske erytrocytter til infisert - som et resultat dannes "rosettes". Erytrocytter blir stive, noe som forverrer blodets reologiske egenskaper og forverrer forstyrrelsen av mikrosirkulasjonen. En viktig skadelig faktor er hypoksi, forårsaket av utilstrekkelig oksygentransportfunksjon av infiserte røde blodlegemer. Hjernevævet er minst resistent mot hypoksi, noe som bidrar til utviklingen av cerebral malaria. Det er uregelmessigheter i blodets koagulasjonssystem: i alvorlig tropisk malaria observeres tegn på et ICE-syndrom av trombocytopeni og hypofysinogenemi. En spesifikk rolle i patogenesen av tropisk malaria er tilskrevet en generalisert ikke-spesifikk inflammatorisk reaksjon. Vaskulær skade skyldes hovedsakelig virkningen av inflammatoriske mediatorer. De mest aktive produktene er lipidperoksydasjon og protease, frigjort av granulocytter. I patogenesen av alvorlig malaria blir mye oppmerksomhet til cytokiner, spesielt TNF og IL (IL-2 og IL-6). De mest karakteristiske endringene i alvorlig tropisk malaria forekommer i hjernen, hvor ødem, cerebral hevelse, perivaskulær og periganglionisk vekst av neuroglia (Durk granulomer) observeres. Kapillærene er blokkert av invaderte erytrocytter og parasitter; det er omfattende hemostase. Utvikler et perivaskulært ødem med blødninger og fokal nekrose. Basert på det patoanatomiske bildet kan det konkluderes med at i tilfelle av malarial koma utvikles en spesifikk meningoencefalitt.

Malariainfeksjon er i stand til å forstyrre verts immunrespons, som utløser en kaskade av immunopatologiske responser. Fiksering av immunglobuliner og komplement på glomeruli's basale membraner forårsaker akutt nefropati. Nephrotisk syndrom, som utvikler seg hos pasienter med 4-dagers malaria, refereres til som immunkompleks glomerulopati.

Livssyklusen av alle patogener av malaria

Livssyklusen for alle patogener av malaria inkluderer to verter: en mann (schizogoni - en aseksuell utviklings syklus) og mygg av slekten Anopheles (sporogony - den seksuelle utviklingscyklusen).

Tradisjonelt har schizogoni syklus i alle arter av malariaparasitter er tre stadier: ekzoeritrotsitarnuyu schizogoni (EESH), erytrocytt schizogoni (ESH) og gametotsitogoniyu. I tillegg, i livssyklusene til Pl. Vivax og pl. Ovale fordele eget trinn - dvale - på grunn av den mulige introduksjonen inn i menneskekroppen ved bitt av mygg er morfologisk heterogen gruppe sporozoitter (tahisporozoitov og bradisporozoitov eller bare bradisporozoitov). I disse tilfellene fortsetter bradisporozoitter (hypnozoitter) lenge i hepatocytter i inaktiv tilstand før oppstart av EEC.

[20], [21], [22], [23], [24],

Exoerythrocytisk schizogoni

Integrert med spytt av mygg sporozoitter inn i kroppen svært raskt (i løpet av 15-30 minutter) fra blodet til leveren, hvor han aktivt trenge inn i hepatocytter, uten å skade dem. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malariae og takysporozoitter Pl. Vivax og pl. Oval begynner umiddelbart EØS med dannelsen av et stort antall exoerythrocytiske merozoitter (opptil 40 000 fra en sporozoitt med malaria-falciparum). Hepatocytter blir ødelagt, og merozoittene kommer igjen inn i blodet, etterfulgt av en rask (innen 15-30 minutter) innføring i erytrocytene. Varighet EESH-falciparum malaria er normalt 6 dager i malaria-vivax - 8 dager, i malaria-ovafe - 9 dager, i malaria-malariae - 15 dager.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Dvaletrinnet

I malaria-vivax-ovale, og malaria bradisporozoity å trenge inn i hepatocytter, blir omdannet til inaktive former - hypnozoitter som kan gjennomføres uten skille i flere måneder eller år før etterfølgende reaktivering (divisjon og dannelse av merozoitter). Således, med de hypnozoitter assosierte unike for disse former av malaria forlenget inkubasjon (opp til 3-10 måneder, eller mer) og utvikling av fjerne tilbakefall ekzoeritrotsitarnyh.

Erytrocytisk schizogoni

Etter innføring av merozoitter i erytrocytter malariaparasitt som gjentatte ganger (syklisk) suksessivt passere faser: den trophozoite (mating, mononukleære celler) schizont (flerkjernet delende celle) og morula (dannet parasitter inne i RBC-er). Senere, etter ødeleggelsen av røde blodlegemer, kommer merozoitter inn i blodplasmaet. Det største antallet datter-merozoitter er dannet med tropisk malaria - opptil 40 i en erytrocyt. Trinn EL er en fast tid: 48 timer i malaria-falciparum malaria-vivah, malaria-ovale, og 72 timer i malaria-malariae.

Funksjoner av syklusen av erytrocytisk schizogoni og de viktigste patogenetiske mekanismer for utvikling av alvorlige og kompliserte former for malaria-falciparum:

• akkumulering (sequestration) infiserte erytrocytter som inneholder trophozoites voksne (fra trinn amoeboid trophozoite) schizonter i blodårene indre organer, spesielt i hjernen, og nyre, lever, tarm, benmarg, placenta, osv.;
• dannelse av såkalte rosetter som består av invasive og upåvirket erytrocytter;
• utvikling av mikrosirkulasjonsforstyrrelser, vevshypoksi, metabolsk acidose (signifikant akkumulering av melkesyre);
• aktivering ISF (overveiende Th-1-immunrespons) til økt syntese og tumornekrosefaktor, gamma-interferon, interleukin-1 og andre cytokiner, og skade på vaskulære endotel forårsaker adhesjonen av erytrocytter til endotelet av blodkar.

I de senere år har den spesielle rollen med økt syntese av nitrogenoksid (NO) av endotelceller i cerebral fartøy i utviklingen av cerebral form av malaria-falciparum blitt vurdert.

En viktig patofysiologiske mekanisme i utvikling av alvorlig malaria-falciparum, sammenlignet med andre former av malaria, er hypoglykemi, forverrer mikrosirkulatoriske og metabolske sykdommer (metabolsk acidose) i pasienter, spesielt barn og gravide kvinner. I utviklingen av hypoglykemi-falciparum malaria er tre hovedfaktorer: reduksjonen i glukoneogenesen i leveren og glukoseutnyttelse av parasitter stimulering av insulinsekresjon. Samtidig kan hypoglykemi være en konsekvens av hyperinsulinemi, som utvikler seg etter administrering av kinin for å lindre angrepene av malaria-falciparum.

Som en følge av langvarig persistens av parasitten (uten adekvat terapi) i malaria-malariae nefrotisk syndrom kan utvikles som et resultat av en immunsystemet (avleiring av immunkomplekser inneholdende de parasittantigener på basalmembranen av nyre glomeruli).

Det skal bemerkes at de største kliniske manifestasjoner av alle former av malaria (rus, forstørret lever og milt, anemi) er forbundet med scenen erythrocytisk schizogoni (multiple aseksuell reproduksjon parasitt i erytrocytter), og den høyere innhold av parasitter i en pasient i 1 ml blod, blir bestemt ved Mikroskopi av en tykk dråpe, desto mer malaria skjer vanligvis. Derfor, i laboratoriediagnostisering av malaria er viktig ikke bare for å etablere form av malariaparasitten, men også bestemme nivået av parasitt. Ved det maksimale nivået av parasittemi av malariaformer er fordelt i avtagende rekkefølge: (. Opp til 100 tusen pr L eller mer) malaria-falciparum malaria-vivah (. Opp til 20 tusen pr ul, sjelden mer), malaria-ovale, og malaria-malariae (10 -15 tusen i μl). I malaria-falciparum, som strømmer med høy parasitt (100 tusen. I l og over) øker risikoen for alvorlige, livstruende komplikasjoner som definerer klebrighet intensiv (parenteral) behandling av malaria i betydelig grad.

Forekomst febrile anfall av malaria forårsaket av hemolyse av erytrocytter, merozoitter inn i plasmautløpet, forstyrrelse av noen av dem (den andre delen blir innført på nytt merozoitter i erytrocytter), MFS aktivering og økt syntese av interleukin-1, -6 og tumornekrosefaktor og andre endogene pyrogener ( proinflammatoriske cytokiner) som påvirker hypothalamus thermoregulatory sentrum.

I nærvær i blodet av en generasjon av parasitter i de første dagene av sykdom vises riktig alternative anfall. Ofte i malaria-falciparum og malaria-vivax (i hyperendemic områder med intens overføring av malaria) i ikke-immune individer observert å begynne med (initial) feber assosiert med utviklingen i erytrocytter fra pasienter med flere generasjoner av patogener med forskjellige tids-enden av utviklingen syklus, noe som fører til sammenvoksninger beslag apyrexia glatting periode, en forvrengning av en typisk ri.

I prosessen med sykdomsutvikling, vekst av spesifikke og uspesifikke faktorer av beskyttelse (innen utgangen av 1-2 th uke) av den generasjonen dør, og er fortsatt, en (to) som fører til utvikling av den generasjonen av parasitter typiske anfall på en dag (eller hver dag).

Utvidelsen av leveren og milten i alle former for malaria er forbundet med deres signifikante blodpåfylling, ødem, hyperplasi av MFS.

Malaria, som regel, fører alltid til hemolytisk hypokrom anemi, i patogenesen som en rekke faktorer er viktige:

• intravaskulær hemolyse av infiserte erytrocytter;
• fagocytose av celler av retikuloendotelet i milten av både infiserte og uinfiserte erytrocytter;
• sekvestrasjon (akkumulering) av erytrocyter som inneholder modne parasitter, i beinmarg, undertrykkelse av hematopoiesis;
• immunmekanisme (destruksjon av upåvirket erytrocytter som følge av adsorpsjon av immunkomplekser som inneholder C-3-komplementfraksjonen på erytrocytmembranen).

Spillet av gametocytogoni er som det var en gren fra scenen av ES. En del av merozoittene (genetisk bestemt prosess), i stedet for å gjenta aseksuell utviklingssyklus etter innføring i den røde blodlegem, blir til seksuelle former - gametocytter (mann og kvinne).

Funksjoner av stadium av gametocytogoni for malaria-falciparum:

• Gametocytter forekommer i perifert blod ikke tidligere enn 10-12 dager med sykdom;
• gametocytes akkumulert seg i sykdom kan sirkulere i blodstrømmen lang tid (opptil 4-6 uker eller mer).

I andre former for malaria (vivax, oval, malariae) kan det oppdages gametocytter i perifert blod fra de første dagene av sykdommen og dø raskt (innen få timer).

[32], [33], [34], [35], [36]

Symptomer malaria

Gitt de spesielle arter av malaria parasitter av malaria og relaterte symptomer er fire former av sykdommen: en tre-dagers malaria (vivax-malaria, malaria tertiana), fire dager malaria (malaria quartana), tropisk malaria (falciparum-malaria, malaria tropica), ovale, tre-dagers-malaria (ovale- malaria).

Forløpet av primær malaria inkluderer den første perioden av sykdommen, perioden med høy sykdom og konvalescens. Uten behandling eller med utilstrekkelig etiotropisk behandling, går malaria i en periode med tilbakevendende forløb. Det er relapses exoerythrocytic og erythrocytic, når det gjelder utviklingstid - tidlig og sent. Erytrocyt-relapses observeres når alle typer plasmodier er smittet. De tidligste forekommer innen 2 måneder etter de første anfallene; Relapses som utvikler seg senere, er sent. Uten behandling eller med feil behandling av tre-dagers og oval malaria, kommer det en "lull" på 6-11 måneder med forsvunnelse av parasitter fra blodet og klinisk velvære. Deretter er det sena tilbakefall (forårsaket av aktivering av hypnose i leveren), uten behandling igjen etterfulgt av en latent periode, hvoretter sykdommen gjenopptrer igjen.

P. Falciparum lever i menneskekroppen (uten behandling) til 1,5 år, P. Vivax og P. Ovale - opptil 3 år, P. Malariae - mange år, noen ganger for livet.

Skjemaer

På anbefaling av WHO, er malaria delt inn i ukomplisert, alvorlig og komplisert. Ondartede former for malaria og komplikasjoner er karakteristiske hovedsakelig for infeksjon av P. Falciparum. Sykdommen forårsaket av P. Vivax, P. Ovale og P. Malariae har som regel en godartet kurs.

Tre-dagers malaria

Inkubasjonsperioden for tre-dagers malaria er fra 10-21 dager til 6-14 måneder. Prodromale symptomer på malaria før det første angrep av malaria er sjeldne, men de er ofte etter tilbakefall, og uttrykte en følelse av generell ubehag, svakhet, tretthet, smerte i korsryggen, selvfølgelig, en svak økning i kroppstemperatur, tap av appetitt, hodepine. Varigheten av prodromalperioden i gjennomsnitt er 1-5 dager.

I begynnelsen er temperaturkurven feil (initial feber), som er forbundet med utilsiktet utgivelse av flere generasjoner av P. Vivax i blodet. Senere begynner typiske malarielle anfall med intermittent tre-dagers feber, noe som indikerer dannelsen av hovedgenerasjonen av parasitter i blodet. I malarial febrile anfallet, tre faser er umiddelbart tydelig merket, umiddelbart etter en etter hverandre: scenen av chill, varme og svette. Det malariale angrepet begynner med en chill, dens intensitet kan være forskjellig - fra lett kognisjon til en enorm chill. På denne tiden går pasienten til sengs, forsøker det ikke å varme opp, men chillen bygger seg opp. Huden blir tørr, berørt eller "gås", kulde, lemmer og synlig slimete cyanotisk. Det er symptomer på malaria, for eksempel: alvorlig hodepine, noen ganger oppkast, smerte i ledd og lumbal region. Frysestadiet varer fra noen få minutter til 1-2 timer, det erstattes av varmetrinnet. Pasienten kaster bort klærne, undertøyet, men dette gir ham ikke lettelse. Kroppstemperaturen når 40-41 ° C, huden blir tørr og varm, ansiktet blir rødt. Hodepine, smerte i lumbalområdet og leddene forsterkes, nonsens og forvirring er mulige. Varmefasen varer fra en til flere timer og etterfølges av en svetteperiode. Temperaturen faller kritisk, svette er ofte rikelig, så pasienten må gjentatte ganger bytte klær. Lettet av et anfall, sovner han snart. Varigheten av angrepet er 6-10 timer. Karakteristisk er starten på sykdomsangrep om morgenen og ettermiddagen. Etter angrepet begynner en periode med apyreksi, som varer i ca 40 timer. Etter 2-3 temperaturangrep er leveren og milten markant forstørret. Forandringer i blod: anemi, som utvikles gradvis fra den andre uken av sykdommen, leukopeni, nøytropeni med stakkskift venstre, relativ lymfocytose, aneosinofili og forhøyet ESR.

I sykdommens naturlige forlengelse uten etiotropisk behandling etter 12-14 angrep (4-6 uker), reduseres feberintensiteten, angrepene gradvis fades, lever og miltstørrelser reduseres. Etter 2 uker-2 måneder oppstår imidlertid tidlige tilbakefall, karakterisert ved en synkron temperaturkurve, en økning i leveren og milten, anemi. I fremtiden, med økende immunitet, forsvinner parasitter fra blodet og en latent periode setter seg inn. Hvis det ikke på dette tidspunktet blir behandlet med histosysotrofiske legemidler, skjer det etter 6-8 måneder (og noen ganger etter 1-3 år) aktivering av "dvale" vevsformer av parasitter, og fjerne relapser utvikles. De er preget av en akutt start, et lettere kurs, en tidlig økning i milten, et kort antall anfall (opptil 7-8), mindre intensitet og varighet av parasitemi, og tilstedeværelsen av gametocytter i blodet.

Oval-malaria

I mange kliniske og patogenetiske trender er oval malaria lik den tre-dagers vivax-malariaen. Inkubasjonsperioden for oval malaria er 11-16 dager. Med oval malaria observeres patogenes tendens til primær latens. Samtidig kan lengden på inkubasjonstiden utvides i 2 måneder til 2 år eller mer. Symptomer på malaria er i intermittent tre-dagers feber, sjeldnere er det daglig. Feberisangrep forekommer ofte i kveldstidene, og ikke om morgenen, som er typisk for andre former for malaria. Oval malaria karakteriseres hovedsakelig av en enkel strømning med en liten mengde paroksysmer, som foregår uten en utpreget chill og med en lavere temperatur på toppen av anfallene. Det er karakteristisk at paroksysmer under et primært angrep ofte avslutter spontant. Dette skyldes den raske dannelsen av vedvarende immunitet. Hvis behandling med histosysotropiske legemidler ikke utføres, er 1-3 tilbakefall med interrepid-intervall fra 17 dager til 7 måneder mulig.

[37], [38],

Fire dagers malaria

Det flyter vanligvis vennlig. Inkubasjonsperioden er fra 3 til 6 uker. Prodromale symptomer på malaria er sjelden observert. Sykdommen er akutt. Fra det første angrepet etableres intermitterende feber med en frekvens av anfall etter 2 dager. Paroxysm starter vanligvis ved middagstid, den gjennomsnittlige varigheten er ca 13 timer. Fryslingsperioden er lang og uttalt. Varmen varer opptil 6 timer, det ledsages av hodepine, myalgi, artralgi, noen ganger kvalme, oppkast. Noen ganger er pasienter rastløs og raving. Under interictalperioden er tilstanden til pasientene tilfredsstillende. Anemi, hepatosplenomegali utvikles langsomt - ikke tidligere enn 2 uker etter sykdommens begynnelse. I fravær av behandling er det 8-14 anfall, men prosessen med erytrocytisk schizogoni på lavt nivå varer i mange år. Ofte forekommer infeksjonen i form av parasitogenese uten aktivering av erytrocyt schizogoni, noe som gjør disse individer potensielt farlige donorer. I endemisk foci forårsaker fire dager malaria nefrotisk syndrom med dårlig prognose hos barn.

Tropisk malaria

Den mest alvorlige form for malarial infeksjon. Inkubasjonsperioden er 8-16 dager. På slutten av den på den delen av ikke-immune individer si prodromal symptomer på malaria, som varer fra noen timer til 1-2 dager: sykdomsfølelse, slapphet, trøtthet, muskelsmerter, muskelsmerter og leddsmerter og hodepine. I de fleste pasienter begynner tropisk malaria akutt, uten en prodromal periode, med en økning i kroppstemperatur til 38-39 ° C. Hvis den infiserte organismen i flere generasjoner av P. Falciparum erytrocytt schizogoni sykluser ikke ender samtidig, klinisk det uttrykkes ofte i fravær av syklisk frekvens feberkramper. Anfall som forekommer med en faseendring vekselvis, og starter med frysninger som varer fra 30 minutter til en time. I denne perioden huden når den vises blek og kaldt å ta på, ofte med grovheten av typen "gåsehud". Chills blir ledsaget av en økning i kroppstemperatur til 38-39 ° C. Ved avslutning av chill kommer den andre fasen av paroksysm feber. Pasienter opplever en liten følelse av varme, noen ganger opplever de en følelse av ekte varme. Huden blir varm til berøring, ansiktet er hyperemisk. Varigheten av denne fasen er ca. 12 timer, den er erstattet av mild svette. Kroppstemperaturen faller til normale og subnormale siffer og etter 1-2 timer stiger igjen. I noen tilfeller er starten på tropisk malaria ledsaget av kvalme, oppkast, diaré. Noen ganger registrere Katarr symptomer på øvre luftveier av malaria: hoste, rennende nese, sår hals. På et senere tidspunkt observeres herpesutslett på neses lepper og vinger. I den akutte fasen i pasienter med konjunktival hyperemi note, i tilfelle av alvorlige sykdomsforløpet kan det være ledsaget av petechial eller større subkonjunktival blødning.

Under høyden av tropisk malaria er chillen mindre uttalt enn i de første dagene av sykdommen, varigheten er 15-30 minutter. Feber varer i dager, perioder med apyreksi er sjelden registrert. Med et mildt sykdomsforløp når kroppstemperaturen på toppen 38,5 ° C, varigheten av feberen er 3-4 dager; i en gjennomsnittlig alvorlighetsgrad - 39,5 ° C og 6-7 dager, henholdsvis. Alvorlig sykdomssykdom kjennetegnes av en økning i kroppstemperaturen til 40 ° C og over, og varigheten er åtte eller flere dager. Varigheten av individuelle paroksysmal (en i hovedsaken lagdeling flere) i tropisk malaria når 30-40 h hersker feil type av temperaturkurve remitting sjelden observert, og til -. Intermitterende og kontinuerlige typer.

Lever forstørrelse er vanligvis bestemt på dag 3 av sykdommen, milt utvidelse er også fra 3 dager, men det er registrert oftere bare perkusjon; klar palpasjon blir mulig bare i 5-6 dager. Med ultralyd i bukhulen, blir økningen i lever og miltstørrelse bestemt så tidlig som 2-3 dager etter fremveksten av kliniske manifestasjoner av tropisk malaria. Forstyrrelser av pigmental metabolisme observeres bare hos pasienter med alvorlig og sjeldnere moderat løpet av tropisk malaria. Mer enn tredobbelt økning i aminotransferaseaktivitet i serum betraktes som en indikator på ugunstig prognose. Til metabolske forstyrrelser i tropisk malaria inkluderer endringer i systemet med hemostase og hypoglykemi. Forstyrrelser fra kardiovaskulærsystemet har et funksjonelt tegn, uttrykt ved takykardi, myke hjertetoner, hypotensjon. Av og til høres en forbigående systolisk murmur ved hjertepunktet. Ved alvorlig sykdom er EKG-endringer notert som en deformasjon av den endelige delen av det ventrikulære komplekset: flattning og omvendt konfigurasjon av T-bølgen, en nedgang i ST-segmentet. Samtidig reduseres spenningen til R-tennene i standardkablene. Hos pasienter med cerebral form er endringene i P-bølgen av P-pulmonaltypen.

I tropiske malaria er ofte observert CNS bivirkninger forbundet med høy feber og rus: hodepine, oppkast, meningismus, kramper, døsighet, noen ganger deliriopodobny syndrom, men pasientens bevissthet er lagret.

Karakteristiske tegn på moderat og alvorlig malarial infeksjon er hemolytisk anemi og leukopeni, i leukocytformelen eosin- og neutropeni, relativ lymfocytose, er notert. I alvorlige former av sykdommen er neutrofile leukocytose mulige; ESR blir stadig og betydelig forbedret. Trombocytopeni er et symptom som er typisk for alle typer malaria. Som med andre smittsomme sykdommer, observeres forbigående proteinuri hos pasienter.

Det gjentatte løpet av tropisk malaria skyldes enten utilstrekkelig etiotropisk behandling eller tilstedeværelsen av P. Falciparumresistens mot de anvendte kjemoterapeutiske midler. Det naturlige løpet av tropisk malaria med gunstig utfall varer ikke mer enn 2 uker. I fravær av etiotropisk terapi forekommer tilbakefall etter 7-10 dager.

Graviditet er en anerkjent risikofaktor for tropisk malaria. Dette skyldes en høyere forekomst av graviditet, med en tendens til alvorlige kliniske former, en risiko for barns helse og liv, med et begrenset terapeutisk arsenal. Tropisk malaria hos barn i de første fem årene bør betraktes som en potensielt dødelig sykdom. Hos barn av yngre aldersgrupper (opptil 3-4 år), spesielt hos spedbarn, er malaria preget av et merkelig klinisk bilde: det mangler det mest levende kliniske symptomet - malarial paroxysm. Samtidig blir slike malaria symptomer som kramper, oppkast, diaré, magesmerter, med en raskt progressiv forverring av barnets tilstand observert. Utseendet til anfall og andre hjerne symptomer betyr ikke nødvendigvis utviklingen av cerebral malaria - dette er ofte et av symptomene på nevrotoksikose. Parasitemi hos små barn er vanligvis høy: P. Falciparum kan påvirke opptil 20% av røde blodlegemer. Sykdommen kan raskt skaffe seg et ondartet kurs og slutte med barnets død.

Komplikasjoner og konsekvenser

Rekord i alle stadier av tropisk malaria. Prognostikalt ugunstige malaria symptomer som indikerer muligheten for å utvikle en ondartet form for malaria. - daglig feber, mangelen apyrexia mellom angrep, alvorlig hodepine, generaliserte slag, gjentatt mer enn to ganger per 24 timer, cerebratstivhet stivhet, hemodynamisk sjokk (systolisk blodtrykk under 70 mm Hg i voksen og mindre enn 50 mm Hg ved barn). Dette er angitt som høy parasittmengden (mer enn 100 tusen P. Falciparum i 1 liter blod), identifisering av ulike aldersgrupper stadier av parasitten i det perifere blod, tilstedeværelse av gametocytes, øker leukocytose (mer 12,0h10 ⁹ / l). Prognostikalt ugunstig som hypoglykemi mindre enn 2,2 mmol / l, dekompensert metabolsk acidose, mer enn tre-fold økning i serumtransaminaseaktivitet, og reduserer også glukosenivåer i cerebrospinalvæsken og laktatnivåer større enn 6 mol / l.

Sterke lesjoner av sentralnervesystemet i tropisk malaria er forent under navnet "cerebral malaria", hovedtegnet er utviklingen av koma. Malaria koma er en komplikasjon av primær, tilbakevendende og tilbakevendende malaria, men oftere observeres det i primær malaria, hovedsakelig hos barn, gravide kvinner og hos unge og middelaldrende mennesker.

Den cerebrale form er den hyppigste komplikasjonen av den alvorlige løpet av malaria-falciparum. I moderne forhold utvikler cerebral form i 10% av alle tilfeller av malaria-falciparum i verden, og 60-80% av alle dødsfall av sykdommen er forbundet med denne komplikasjonen. Den cerebrale form kan utvikles fra de første dagene, men oftere registreres den 2. Uke av sykdommen mot bakgrunnen for fravær av spesifikk eller utilstrekkelig utført behandling. Et dødelig utfall kan forekomme innen 1-2 dager. I det kliniske bildet av cerebral malaria utforskes tre perioder: bedøvelse, søppel og sant koma.

Scenen med bedøvelse er preget av mental og fysisk treghet av pasienten, rask utmattelse. Han er orientert i tid og rom, men han kommer i kontakt med motvilje, svarer på spørsmål monosyllabisk, blir raskt sliten. Tendon reflekser er bevart.

Soporens stadium uttrykkes av dyp prostrasjon av pasienten med sjeldne glimt av bevissthet. Mulig ataksi, hukommelsestap, kramper, noen ganger epileptiform natur. Korneale reflekser er bevart, elever er normale. Tendonreflekser økes, patologiske reflekser oppstår.

Ved koma er pasienten bevisstløs, reagerer ikke på ytre stimuli. Sporing Brudd konvergens Exotropia flytende bevegelse av øyeeplet øyelokkene (som om pasientbesøk taket), den horisontale og vertikale nystagmus er paralysis VI hjernenerver; sener og bukreflekser er fraværende, vegetative funksjoner er kraftig ødelagt. Meningeal symptomer på malaria og patologiske reflekser av Babinsky, Rossolimo, etc. Er uttrykt. De merker inkontinens av urin og avføring. Med spinal punktering detekteres en økning i intrakranielt trykk uten utprøvde forstyrrelser i protein og cellesammensetningen av CSF. I en tykk dråpe og et blodsprut av pasienter med komamariaria bestemmes en høy grad av parasitemi med forskjellige aldringsstadier av P. Falciparum. Samtidig er tilfeller av dødelige utfall av cerebral malaria kjent med et svært lavt nivå av parasittemi. Serebral malaria hos barn er ofte ledsaget av anemi. Anemi forverrer den nevrologiske og somatiske tilstanden til barnet. Med effektiv behandling kommer bevisstheten vanligvis plutselig tilbake.

Med cerebral malaria er utviklingen av psykoser som følge av dystrofiske forandringer i hjernens parenkyma mulig. I en akutt periode forekommer psykoser i form av delirium, ameni, epileptiske anfall, maniske tilstander. For post-malaria psykoser er preget av depresjon, psykisk svakhet, hysteri, schizofreniform syndrom, hos barn - en midlertidig forsinkelse i mental utvikling. Noen ganger observeres de fjerne konsekvensene av cerebral malaria: hemiplegi, ataksi, fokalnervene, ekstrapyramidale lidelser, mono- og polyneuritt.

En hyppig komplikasjon av alle former for malarial infeksjon er hypokrom anemi. Alvorlig anemi er diagnostisert i tilfeller hvor hematokriten faller under 20%, og hemoglobinnivået er mindre enn 50 g / l. Graden av anemi avhenger av typen av parasitt, samt på intensiteten og varigheten av infeksjonen. Alvorlighetsgraden av malaria hos urfolk i tropiske land blir ofte forverret av jern- og folatmangel i dietten. Allerede etter de første angrepene av malaria er utviklingen av anemi mulig, noe som er mer uttalt i tropisk malaria enn i andre former.

Infeksjonstoksisk sjokk (ITSH) med utvikling av DIC-syndrom er en komplikasjon som er typisk for malaria-falsiram, som oppstår ved høy parasitemi. Karakteristisk for utviklingen av akutt binyrebarksvikt. Forløpet av infeksjonstoksisk sjokk i et varmt klima er ledsaget av hypovolemi.

Utviklingen av akutt nyresvikt er vanligvis observert i ondartet, komplisert sykdom av malaria-falciparum. Karakterisert ved utviklingen av oliguria og anuria med økningen i blodet kreatinin, urinstoff, i urinprøven bestemmes av proteinuri, cylindruria, pyuria, mikroskopisk hematuri.

Nefrotisk syndrom - en vanlig komplikasjon av malaria-malariae, karakterisert ved en langsom, jevn progressiv selvsagt ledsaget av ødem, hypertensjon, proteinuri, utvikling av nyresvikt.

Hemoglobinuric feber - en konsekvens av massiv intravaskulær hemolyse som i den intensive invasjon, og som et resultat av anvendelse av visse anti-malaria medikamenter (kinin, primakin, sulfonamider) i pasienter med mangel på enzymet glukose-6-fosfat-dehydrogenase. I sin alvorlige form utviklet intens gulsott uttrykt hemoragisk syndrom, anemi og anuria, ledsaget av frysninger, feber (40 ° C), smerte i korsryggen, galle gjentatt oppkast, muskelsmerter. Artralgi. Urin kjøper en mørk brun farge, som skyldes tilstedeværelsen av oksyhemoglobin. Antallet av erytrocytter i alvorlige tilfeller reduseres til 1x10 ¹² / l, og hemoglobinnivået - 20 til 30 g / l. Parasitter i blodet med malarial hemoglobinuri er svært få eller blir ikke oppdaget i det hele tatt. Når rask avskaffelse antimalaria narkotika, forårsake hemolyse av røde blodceller, pasientens tilstand forbedres uten alvorlige konsekvenser. I alvorlige tilfeller kan prognosen være ugunstig på grunn av utviklingen av akutt nyresvikt. I de senere år er det anses å være av autoimmun karakter av akutt hemolyse i forbindelse med forlenget og hyppig mottak av antimalariamedikamenter - kinin og primaquin. Det er en høy feber (med ubetydelig parasittemi), blir urin svart, blir bestemt i analysen av blod anemi, leukocytose, akselerert senkning, hurtig progressiv nyresvikt, noe som fører til død i mangel av en adekvat behandling.

Algid malaria er karakterisert ved kliniske manifestasjoner som er karakteristiske for infeksiøs-toksisk sjokk: cerebral blodstrøm, mikrosirkulasjonen, hemostatiske forstyrrelser, multippel organsvikt og hypotermi. I motsetning til cerebral malaria opprettholdes bevisstheten, men i fremtiden er utviklingen av koma mulig. Algid kan utvikle seg mot en bakgrunn av lungeødem, metabolsk acidose og alvorlig dehydrering. Merk et høyt nivå av parasitemi. Prognosen er i stor grad avhengig av rettidig og riktig behandling.

Akutt lungeødem hos pasienter med tropisk malaria fører ofte til døden. Mekanismen for denne alvorlige komplikasjonen er ikke fullt ut forstått. Lungødem er provosert ved overdreven rehydrering, men det kan utvikle seg og mot bakgrunnen av normalt trykk i en liten sirkulasjon. For tiden vurderer de fleste forskere akutt respiratorisk svikt i tropisk malaria som en manifestasjon av åndedrettssyndrom hos voksne.

En sjelden, men formidabel komplikasjon i en hvilken som helst klinisk form for malaria med eller uten hyperreaktiv splenomegali er brudd i milten. Rupturen kan skyldes vridning av miltens ben med akutt stagnasjon av blodet og utviklingen av subkapsulær hematom.

I tropiske malaria er mulige ødeleggelse av hornhinnen, iritt, iridosyklitt, glasslegemefordunklinger, optisk nevritt, chorioretinitt og retinal blødninger, er det rapportert om øyenmuskelparalyse forårsaket av tap av III, IV og VI par av kranienerver, paralyse av innkvartering.

Relapses av malaria

Nivået på parasitemi under tilbakeslag er vanligvis lavere enn med de primære symptomene på malaria. På grunn av økt pyrogentærskel i løpet av infeksjonen, oppstår kliniske manifestasjoner under tilbakefall vanligvis med høyere parasittemi. Relapses, som regel, fortsetter benignly, med et mildt uttrykt giftig syndrom og riktig veksling av malarial paroxysmer fra begynnelsen av tilbakefall; Antall paroksysmer er betydelig mindre enn i tilfelle av primære manifestasjoner av sykdommen. Ved offensivstidspunktet er det tidlige (utvikling av kliniske manifestasjoner innen de første 2 månedene etter malarias første manifestasjoner) og sent (etter 2 måneder) isolert. Etter opprinnelse er tilbakefallene delt inn i erytrocytisk (alle former for malaria) og exoerythrocytisk (bare for malaria-vivax og oval).

[39], [40], [41],

Diagnostikk malaria

Diagnosen av malaria er basert på epidemiologiske data (holde seg i malariafokus, mangel eller mangel på kjemoprofylakse). På klinisk bilde av sykdommen (karakteristiske anfall) og bekreftes ved laboratorietester.

Diagnose av malaria bør ta hensyn til:

• akutt sykdomssykdom, markerte symptomer på rusmidler, syklisk kurs med vekslende feberangrep og perioder med apyreksi, forstørret lever og milt, utvikling av progressiv hemolytisk anemi;
• data om epidemiologisk historie (opphold i et malaria-dårlig område, blodtransfusjon, narkotikamisbruk);

Varigheten av malaria, under hensyntagen til utviklingen av tilbakefall med en enkelt infeksjon og uten tilstrekkelig etiotropisk terapi

Form av malaria	Infeksjonsvarighet
	Vanlig	Maksimal
Malaria-falciparum	Opptil 1 år	Opptil 3 år
Malaria-malariae	Opptil 2-3 år	Mulig for livet
Malaria-vivax og oval	Opptil 1,5-2 år	Opptil 4-5 år

• laboratorietestdata:
  • hemogram resultater: reduksjon av hemoglobinnivå, leukopeni, lymfomonocytose, økt ESR;
  • Resultat av mikroskopi av en tykk bloddråpe (se minst 100 synsfelt i tilfeller av lav parasittemi): å finne plasmodier og etablere nivået av parasitemi i 1 μl blod (100 synsfelt - 0,2 μl blod).

Det er nødvendig:

1. For å velge intensitetsnivået for spesifikk antimalarial terapi (med høyt nivå av parasittemi hos pasienter med tropisk malaria, er parenteral administrering foretrukket).
2. For å kontrollere effekten av spesifikk terapi.

Nivå av parasittemi er mulig å estimere og å telle leukocytter i en 100 tykk dråpe blod prosentandel av parasitized erytrocytter (i dette tilfellet, for å anslå antallet parasitter i 1 mm er nødvendig å kjenne det totale antall leukocytter og erytrocytter i 1 l av pasienten);

• blod-smear mikroskopi data for å bestemme arten av plasmodia. Fargen på en tykk dråpe og en blodsmøring utføres i henhold til metoden Romanovsky-Giemsa.

Som et resultat av ansamlinger infiserte erytrocytter som inneholder voksen trophozoites og schizonter i blodårene indre organer, i studien tykk film formulering for mindre alvorlig malaria-falciparum erytrocytt bestemmes bare små (små) trophozoites i trinn ringer. Utseendet i perifert blod infiserte erytrocytter som inneholder voksne stadier av parasitten (voksne eller amoeboid trophozoites, schizonter) er et laboratorium uønskede tegn som angir tunge (kompliserte) for malaria-falciparum.

Grad av parasitemi i malaria

Grad av parasitemi	Symbol	Antall parasitter i synsfeltet	Antall parasitter i 1 μl blod
IV	+	1-20 i 100 felt	5-50
III	+ +	10-100 i 100 felt	50-500
II	+ + +	1-10 i 1 felt	500-5000
Jeg	+ + + +	Mer enn 10 i 1 felt	Mer enn 5000

Hos personer som først kontaktet (ikke immune) med denne infeksjonen, kan små barn, de første anfallene forekomme ved svært lav parasitemi, noen ganger ikke påviselig ved mikroskopi; Dette innebærer behovet for en gjentatt blodprøve (tykk dråpe) på 6-12 timer, men ikke senere enn 24 timer.

Laboratoriediagnostisering av malaria er en mikroskopisk undersøkelse av blodprodukter (metoder for tykk dråpe og tynn smøring), malt av Romanovsky-Giemsa.

Diagnostisk for malaria være febrile pasienter med uidentifisert diagnose for 3 dager i epidemien sesongen og 5 dager i resten av året; pasienter med fortsatt periodisk kroppstemperatur stiger, til tross for pågående behandling i samsvar med den etablerte diagnosen; mottakere av blod med økning i kroppstemperatur de siste 3 månedene etter transfusjonen; folk som lever i et aktivt fokus, med en økning i kroppstemperaturen. Merk at når det første angrepet av malaria, er antall parasitter i perifert blod liten, så du trenger den mest grundige undersøkelser. Med lav parasitt malaria forekommer også hos personer som tar opp antimalariasykdommer profylaktisk (suppressiv terapi) medikamenter brann (tetrasykliner, sulfonamider), som har hemmende virkning på Plasmodium malaria. Blodprøvetaking for forskning anbefales å utføres både i feberperioden og under apyrexia. For å identifisere parasitter undersøkes en tykk dråpe, siden blodvolumet i det er 30-40 ganger større enn i et tynt smør. Ved høy parasitemi oppdages det ondartede patogenet også i studiet av et tynt smør. Morfologi og tinctorial egenskaper (farging) av forskjellig alder trinnene aseksuell erytrocytt klart kan skilles ut i en tynn smøre. Bestem hvilken type parasitt som er nødvendig: dette er spesielt viktig for P. Falciparum. I ukomplisert tropisk malaria observeres P. Falciparum i perifert blod bare i scenen av unge ringformede trofozoitter. Ved primær infeksjon oppdages de mer modne stadiene av parasitten i perifert blod når sykdommen har et alvorlig malignt kurs. Parasitemi vokser raskere enn infeksjon med andre typer patogener. Gametocytes P. Falciparum modnes sakte men leve lenge (opp til 6 uker), mens gametocytes av andre arter dør noen timer etter deres modning. Detekteres ved falciparum gametocytes bidra til å bestemme den periode av sykdommen: I begynnelsen av perioden (i ukompliserte omløps) som detekteres bare ringformede trophozoites, på høyden - av ringen og gametocytes (under primær infeksjon i fravær av behandling viser det at malaria varer minst 10-12 dager) ; i perioden med konvalescens er det bare funnet gametocytter. I behandlingsprosessen bestemmes nivået av parasitemi i perifert blod i dynamikk. En dag etter behandlingsstart etiotrop det må reduseres med 25% eller mer, og på den tredje dag bør ikke overstige 25% av den opprinnelige. Tilstedeværelsen av parasitter i blodet forberedelse på den fjerde dagen etter behandlingsstart, med forbehold om vellykket behandling av alle forhold - et tegn på motstand mot patogen å bruke stoffet.

I de senere år, i endemiske foci for rask respons anvender pre-flash-tester (Immunokromatografisk metoder) er basert på påvisning av spesifikke protein HRP-2a og enzym pLDH P. Falciparum. Testen av en av de kjente raske testene KAT-PF ("CAT MEDICAL", Sør-Afrika) viste høy effektivitet og spesifisitet for P. Falciparum. Sammenligning av resultatene av den raske testen, mikroskopien og PCR viste at dens diagnostiske effektivitet når 95-98%. Ved hjelp av raske tester kan du gjenkjenne resultatet etter 10 minutter. Laboratoriepersonalet kan lære å reagere om 1-2 timer. Ekspressmetoder gjør det mulig for selvdiagnostikk til personer som bor eller reiser i endemiske regioner, de kan utføres i feltinnstillingen. I Russland er den raske diagnosen av malaria fortsatt begrenset til individuelle kliniske studier.

I moderne forhold, spesielt i massestudier, er PCR-metoden, basert på påvisning av DNA av en malarial parasitt, av særlig betydning. Ved hjelp av fremgangsmåten kan bestemme den bærer ved lav parasittemi og blandet infeksjon av forskjellige typer parasitter, men også differensiere tilbakefall av legemiddelresistent falciparum-malaria reinfeksjon fra P. Falciparum. For tiden brukes den hovedsakelig i epidemiologiske studier.

[42], [43], [44],

Differensiell diagnose

Differensial diagnostisk søk etter malaria utføres avhengig av alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner av sykdommen og dens varighet. Primært malaria differensiert av sykdommer assosiert med langvarig feber, forstørrelse av leveren, milten, mulig utvikling av anemi: tyfus og para, brucellose, leptospirose, sepsis, lymphogranulomatosis. I de første 5 dagene etter sykdommen er en hyppig feilaktig diagnose av malaria i ikke-endemiske regioner influensa (eller annen ARVI).

I tropiske land, Sør-Amerika, Afrika, Sørøst-Asia, India utføres differensialdiagnose av malaria med viral hemoragisk feber (gul feber, dengue feber, etc ..).

Cerebral malaria form falciparum malaria differensialdiagnose utføres med encefalopati (koma), utvikling med dekompensert diabetes mellitus, hepatisk og renal svikt, samt svelling og hevelse av hjernen med meningitt eller Meningoencefalitt bakteriell eller viral etiologi.

Behandling malaria

Behandling av malaria inkluderer lindring av akutte angrep av sykdommen, forebygging av relapses og gamete-bæring, samt restaurering av funksjonshemninger i kroppen.

Antimalariamidler, avhengig av deres eksponering for et bestemt trinn i utviklingen av parasitten er delt inn i følgende grupper: gematoshizotropnye midler som er effektive mot de ukjønnede erytrocytiske faser av Plasmodium; histososotototiske midler effektive mot aseksuelle vævsstadier av plasmodi; Gamotropiske legemidler som forårsaker død av gametocytter i pasientens blod eller forstyrrer modning av gameter og dannelse av sporozoitter i myggets kropp.

Etiotrop behandling

Etiotrop behandling av malaria hos pasienter med malaria bør utnevnes umiddelbart etter etableringen av en klinisk og epidemiologisk diagnose og tar blod for parasitologisk forskning.

For tiden anvendte medisiner inkluderer seks grupper av kjemiske forbindelser: 4-kinolin (Klorokin - delagil, kloroquin fosfat, nivahin) kinolinmetanol (kinin - kinin dihydroklorid, kinin sulfat, hinimaks, meflokin), fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantrin), et derivat av artemisinin (Artemisia annua, artemether, arteeter), antimetabolitter (proguanil), 8-aminokinolin (primakin, tafenohin). Også bruke en kombinasjon av antimalariamedikamenter: Savarin (klorokin + Proguanil), Malarone (atovaquon proguanil +) eller riamet Coartem (artemether + lumefantrin).

Når en pasient finner P. Vivax, P. Ovale eller P. Malariae, brukes stoffer fra gruppen 4-aminoquinoliner, oftest klorokin (delagil). Behandling av malaria er som følger: de første to dagene medikamentet brukes i en daglig dose på 10 mg / kg base (delagila fire tabletter på en gang), på dag 3 - 5 mg / kg (to tabletter delagila) en gang. Det er noen rapporter om resistens av P. Vivax- stammer til klorokin i Burma, Indonesia, Papua Ny Guinea og Vanuatu. I slike tilfeller bør behandling utføres med mefloquin eller kinin i henhold til behandlingsordningen for ukomplisert malaria. Angrep opphører i 24-48 timer, og parasitter forsvinner fra blodet 48-72 timer etter starten av klorokininntaket.

For radikalt kur (forebygging av langsiktige tilbakefall) med malaria forårsaket av P. Vivax eller P. Ovale, etter avslutningen av klorokin, brukes et vevshypocid-primaquin. Det tas i 14 dager i en dose på 0,25 mg / kg (base) per dag. Stammer av P. Vivax, resistent mot primaquin (de såkalte stammene av Cheson-typen), forekommer på øyene i Stillehavet og i landene i Sørøst-Asia. I disse tilfellene er en av de anbefalte regimene primaquinadosen i en dose på 0,25 mg / kg per dag i 21 dager.

Ved deteksjon av P. Falciparum blod-immunt individ i tilfeller netyazhologo aktuelle legemidler av valg, i henhold til WHO anbefalingene - meflokin, artemisinin og derivater (artemether, artesunate, arteeter); Du kan også bruke halofantrin. I fravær av mefloquin og halofantrin og / eller kontraindikasjoner til bruken av disse stoffene kinin administreres i kombinasjon med antibiotika (tetracyklin, doksycyklin). Tetracyklin ta 0,5 g to ganger per dag i 7-10 dager; det kan bli erstattet med doksycyklin i en daglig dose på 0,1 gram, Varighet i timer 7-10 dager. I regioner hvor P. Falciparum motstandsdyktig mot meflokin og kinin for behandling av ukomplisert falciparum-malaria anbefales å bruke en kombinasjon av meflokin med preparater av artemisinin (ARTES} spenning, artemether). Effektiv behandling av ukomplisert falciparum malaria kombinasjon av Fansidar og artesunat. Artemisinin narkotika er mye brukt til å behandle multiresistent falciparum malaria i Sørøst-Asia, enkelte land i Sør-Amerika og Afrika. De fungerer veldig raskt som blodet scenen, og på gametocytes. Imidlertid er disse stoffene raskt fjernet fra kroppen, slik at tilbakefall av malaria. Mer hensiktsmessig å foreskrive dem i kombinasjon med meflokin i følgende doser:

• Artesunate: 4 mg / kg to ganger daglig i 3 dager; mefloquine: 15 mg / kg en gang på 2. Dag eller i en dose på 25 mg / kg i to doser på 2. Og 3. Dag;
• Artemether: 3,2 mg / kg en gang daglig i 3 dager; mefloquine: 15 mg / kg en gang på den andre dagen eller i en dose på 25 mg / kg i to doser på 2. Og 3. Dag.

Behandlingsregimer for ukomplisert malaria

	Søknadsordninger
Legemidlet	Første dose, mg / kg	Påfølgende doser, mg / kg (intervall, h)	Varighet av kurs, dager
Klorokin	10 (base)	10 - 1-2 dager 5 - 3 dager	3
Fansidar (sulfadoksin + pyrimethamin)	2.50-1,25	-	1
Kinin, kinimax, kinoform	10 (base)	7,5 (8)	7-10
Meflohyn	15 (base)	-	1
Galofantrin	8 (salt)	8 (6)	1
Sulfadoxine	4	2 (12)	7
Artemether	3.2	1,6 (24)	7.0
Kinin -tetratsiklin	10,0-1 5	10.0 (8) +5.0 (6)	10,0 + 7,0
Coartem (artemether + lumefantrine)	1,3 + 8,0	1,3-8,0 (8)	3.0

Når type patogen ikke er etablert, anbefales behandling å utføres i henhold til behandlingsregimer for tropisk malaria. Hvis en pasient har brekninger tidligere enn 30 minutter etter inntak av det foreskrevne antimalariale legemidlet, bør samme dose tas på nytt. Hvis oppkast oppstod etter 30-60 minutter etter å ha tatt pillene, foreskrive i tillegg halvparten av dosen av dette legemidlet.

Pasienter med alvorlig form for tropisk malaria må være innlagt på intensivavdelingen eller intensivavdelingen. Løsning for behandling av alvorlig tropisk malaria forblir kinin. Ved behandling av kompliserte former (cerebral malaria, algid), den første dosen (7 mg / kg) ble tilført intravenøst kinin utgangspunkt i 30 min. Mer deretter administrert 10 mg / kg, intravenøst i 4 timer. Således mottar pasienten 17 mg / kg kinin base i de første 4,5 timer etter starten av behandlingen. Ved en annen utforming, blir en startdose på 20 mg / kg kinin basis administrert i løpet av 4 timer Begge programmene pasienter som overføres tilfredsstillende -. Uten kardiovaskulære eller andre forstyrrelser. Vedlikeholdsdose på 10 mg / kg kinin basis administrert med et intervall på 8 timer, er injeksjon varighet 1,5-2 timer. Det er tilrådelig å kombinere kinin med tetracyklin (250 mg fire ganger daglig i 7 dager) eller doksycyklin (0,1 g dag i 7-10 dager). For behandling av barn anbefaler en startdose (15 mg / kg) av basen kinin intravenøst i en 5% glukoseoppløsning i 4 timer. Den vedlikeholdsdosen (10 mg / kg) ble administrert i løpet av 2 timer med et intervall på 12 timer. Den samme dose benyttes og ved intramuskulær administrering, men kinin anbefales å plante fem ganger i destillert vann og fordele i to injeksjoner i setet forskjellige.

Som et alternativt preparat for behandling av en komplisert form av tropisk malaria, brukes kunstmåler i en daglig dose på 3,2 mg / kg på den første behandlingsdagen. I de neste seks dagene administreres den i en dose på 1,6 mg / kg intramuskulært i kombinasjon med en enkelt dose mefloquin.

Pasienter med alvorlige og kompliserte malariaformer foreskrives intensiv patogenetisk behandling. Når rehydrering skal fryktes hevelse i lungene og hjernen, men ikke mindre farlig og tilstanden av hypovolemi. Med mislykket rehydrering kan disse pasientene ha utilstrekkelig vevsp perfusjon, acidose, hypotensjon, sjokk og nyresvikt. Utvikling av anemi truer vanligvis ikke pasientens liv, men hvis hematokriten reduseres til 15-20%, skal den røde blodlegemassen eller helblod helles. Transfusjon av ferske helblod eller konsentrater av koagulasjonsfaktorer og blodplater brukes i DIC-syndrom. Når hypoglykemi skal brukes til intravenøs administrering av 40% glukoseoppløsning.

Grunnlaget for behandling av ødem i hjernen er avgiftning, dehydrering, bekjempelse av hjernehypoksi og respiratoriske lidelser (oksygenbehandling, ventilasjon). I følge indikasjonene administreres antikonvulsive midler. Erfaring med behandling av cerebral malaria har vist ineffektiviteten og til og med risikoen for bruk av osmotiske diuretika: dextran med lav molekylvekt; adrenalin; prostasyklin; pentoxifylline; ciklosporin; hyperimmun sera. Anbefal ikke hyperbarisk oksygenbehandling.

Med utviklingen av akutt nyresvikt eller akutt nyresvikt, lever bør kinin daglige dosen reduseres til 10 mg pr kg av den mulige akkumulering av de medikamentløsninger og administreres med en hastighet på 20 dråper pr. I den første perioden med akutt nyresvikt utføres tvungen diuresis, og i fravær av effekt og vekst av azotemi - hemodialyse eller peritonealdialyse, gir vanligvis et godt resultat. Med utviklingen av hemoglobinuri-feber, ble stoffet som forårsaket hemolyse avbrutt. Om nødvendig, erstattes det med andre antimalariale legemidler, samtidig som du foreskriver glukokorticider (prednisolon 1-2 mg / kg), avgiftningsbehandling.

Når milten rupturer, som vanligvis utvikler seg i tilfelle av rask og signifikant orgelforstørrelse, er det angitt akutt kirurgisk inngrep.

For å behandle tilbakefall av tropisk malaria brukes et tidligere ubrukt stoff eller den tidligere brukes, men i kombinasjon med andre antimalariale legemidler. Gametbærbæreren elimineres av primaquin i 1-3 dager ved vanlige terapeutiske doser.

Effektiviteten av malariabehandling kontrolleres ved å undersøke en tykk dråpe blodtelling parasitemi i 1 μl. Disse studiene utføres daglig fra 1. Til 7. Dag etter initiering av etiotropisk behandling. Hvis parasitter forsvinner i løpet av denne tiden, utføres ytterligere studier av blodprodukter den 14., 21. Og 28. Dag etter behandlingsstart.

[45], [46], [47],

Evaluering av effektivitet

Effekt av etiotropisk behandling av malaria hos malaripatienter vurderes ved tre parametere: tidlig ineffektivitet (RN), sen ineffektivitet (PN) og effektiv behandling.

Etter å ha tatt et antimalarialt stoff, kan pasienten ha oppkast (spesielt hos barn). Det bør huskes at hvis oppkast skjedde mindre enn 30 minutter etter at du tok stoffet, bør du ta den samme dosen etter 30-60 minutter - halvparten av dosen som brukes.

Evaluering av effektiviteten av malariabehandling (WHO, 1996)

Tidlig ineffektivitet (RN)	Forverring eller utholdenhet av kliniske tegn på malaria i nærvær av parasitemi innen de første 3 dagene etter utbruddet av spesifikk terapi
Sent ineffektivitet (MN)	Igjen fremveksten av de karakteristiske kliniske tegnene på malaria (inkludert utvikling av en alvorlig tilstand) i nærvær av parasitemi fra 4. Til 14. Dag fra tidspunktet for initiering av spesifikk terapi
Effektiviteten av behandlingen	Fravær av parasitemi etter 14 dager fra starten av spesifikk terapi i fravær av RN og PN kriterier

[48], [49], [50],

Radikal behandling av malaria

Radikal behandling av malaria utføres samtidig med stopp eller umiddelbart etter det.

1. For å forebygge tilbakefall ekzoeritrotsitarnyh og malaria-vivax malaria-ovale for å påvirke giptozoity skrevet primaquin (Primaquine) 45 mg (27 mg base) pr dag (tabell 3) -. I løpet av 14 dager eller tabell 6. - 1 gang per uke - 6-8 uker (med et underskudd av glukose-6-fosfat-dehydrogenase). Passerer klinisk studie formulering tafenohin (Tafenoquine) - analog primakin, men med høyere klinisk effekt og lavere forekomst av bivirkninger.
2. For å eliminere overføring av malaria-falciparum (ved å virke på gametocytes) bruk primaquin (Primaquine) 45 mg (27 mg base) pr dag (tabell 3) -. 3 dager. Behandling utføres i regioner som er endemiske for tropisk malaria. Ved bruk fansidar i behandlingen av pasienter som har hatt et malaria-falsirarum, primaquin ikke administreres på grunn av den effektive eksponerings pyrimetamin (Pyrimethamine), som er en del av fansidar på gametocytes Pl. Falciparum.

Behandling av alvorlig og / eller komplisert malaria-falciparum utføres i intensivavdelingen, gjenopplivning. Hvis narkotika ikke kan tas oralt, administreres parenteral behandling av et av følgende legemidler:

• Kinin dihydroklorid (kinin dihydroklorid) - 10 til 20 mg / kg (opp til 2,0 g per dag) / i 500 ml 5% glukoseoppløsning, langsomt, 2-3 ganger per dag til en pasient som kommer ut av alvorlig tilstand, så en av de orale medisinene for behandling av ukomplisert malaria-falciparum;
• i moderne betingelser for behandling av alvorlig malaria-falciparum i noen land er anvendelse av nye stoffer av vegetabilsk opprinnelse (i Russland, blir disse stoffene ikke sertifisert): Artemether (Artenam) - V / m til 160 mg på den første dag, etterfulgt av 80 mg - 6 dager; Artesunate - in / m (iv) 50 mg to ganger daglig - 7 dager; Artemisinin - i / m for 1200 mg - 7 dager.

Den patogenetiske behandlingen av malaria avhenger av alvorlighetsgraden av malaria og utviklingen av komplikasjoner. Utføre detoxication behandling, korrigering av metabolsk acidose, hypoglykemi, fore diuretika, antihistaminer, kortikosteroider (hvis indikert), vitaminer, kardiovaskulære og andre stoffer. Med anuria er peritonealdialyse mulig. Ved behandling av hemoglobinurisk feber blir primært legemidler som forårsaker hemolyse avbrutt, og en rød blodcelletransfusjon utføres.

Reconvalvesent utledes etter fullstendig løpet av etiotropisk parasitologisk behandling (stoppbehandling) med 2-3 negative resultater av blodprøven (tykk nedgang). Pasienter som har gjennomgått malaria-vivax og malaria-oval, den påfølgende behandling med en primaquin kan utføres på ambulant basis. For pasienter med malaria, oppfølging i 1-1,5 måneder med gjentatte parasitologiske undersøkelser av en tykk blodsykdom hver 7-10 dager. Medisinsk undersøkelse av pasienter som gjennomgår malaria-vivax, ovale og malaria, malaria - malariae, utført i løpet av to år, med mulighet for parasitological studie tykk film på noen temperaturøkninger.

Forebygging

WHO gjennomfører kampen mot malaria i verden under "Roll Back Malaria", som ble vedtatt i 1998. I dag har WHO European Region satt et nytt mål - å eliminere tre-dagers malaria (P. Vivax) i 2010 .. Og tropisk - 2015 Den viktigste koblingen i tiltakskomplekset er rettidig påvisning og behandling av infeksjonskilder.

Forebyggende tiltak i utbruddet fokuserer på rettidig oppdagelse og behandling av malaria, samt parasittbærere (kilder til infeksjon), samt på bekjempelse av malariavektorer. For tiden er det ingen effektive vaksiner for aktiv immunisering mot malaria.

Individuell malariaprofylakse for et opphold i en endemisk fokus er rettet mot forebygging og forebygging av smitte av malaria angrep. Forebygging av smitte er å ta på vernetiltak mot myggstikk (bruk av myggmidler, garn på vinduer og dører av seng kalesjer, klær som dekker armer og ben når du bor ute på kvelden eller om natten). I overensstemmelse med anbefalingene fra WHO malaria angrepsbeskyttelse mottar anti-malaria medikamenter, anbefales det at bare ikke-immune personer på reise i sentrene med en høy risiko for å pådra malaria, og mangel på rimelige helseomsorg (avstand fra helseinstitusjoner, umuligheten av raske blodprøver for malaria).

Behovet for bruk, varighet og hyppighet av medisinering bestemmes bare etter konsultasjon med en smittsom lege. Det er viktig å identifisere kontraindikasjoner for bruk av kjemoterapi narkotika, tilstedeværelsen av alvorlige samtidige sykdommer. Gravide ikke-immune kvinner, små barn bør ikke besøke regioner som er endemiske for malaria.

Gitt den høye motstanden Pl. Falciparum til klorokin, standarden for å forebygge malaria, falciparum, i henhold til WHO-anbefalingene, er for tiden den meflokin (250 mg en gang per uke, etter 2 uker før avreise i endemiske regionen og 4 uker etter deres retur). Bruken av andre stoffer (doksycyklin, klorokin i kombinasjon med proguanil, atovakin i kombinasjon med proguanil, primaquin, etc.) bestemmes av den behandlende lege som tar hensyn til infeksjonssykdommen epidemisk situasjon i området for reise og andre faktorer som diskutert ovenfor.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58],

Prognose

I de fleste tilfeller skyldes dødeligheten av tropisk malaria, eller rettere sin cerebrale form, som forekommer hos 10% av tilfeller av alvorlig falciparummalaria. Dødelige utfall fra andre typer malaria er svært sjeldne. Men tropisk malaria, med rettidig diagnose og riktig behandling av malaria, slutter i fullstendig gjenoppretting.

For pasienter som har overført tropisk malaria, anbefales det å etablere en oppfølging av medisinsk undersøkelse i 1-1,5 måneder og gjennomføre en parasitologisk undersøkelse av blod i 1-2 ukers intervaller. Profylaksen hos pasienter som lider av malaria forårsaket av P. Vivax. P. Ovale. P. Malariae, bør utføres i to år. Enhver økning i kroppstemperatur krever en laboratoriet blodprøve for å oppdage malarial plasmodium i tide.

[59], [60], [61], [62], [63],