Koledocholithiasis: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Koledokolitiasis er dannelse eller tilstedeværelse av steiner i galleveiene. Koledokolitiasis kan forårsake anfall av gallekolikk, galleveisobstruksjon, gallesteinspankreatitt eller galleveisinfeksjon ( kolangitt ).

Diagnose av koledokolitiasis krever vanligvis bekreftelse med magnetisk resonans-kolangiopankreatografi eller ERCP. Rettidig endoskopisk eller kirurgisk dekompresjon er indisert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker koledokolitiasis?

Primære steiner (vanligvis pigmentsteiner) kan dannes i galleveiene. Sekundære steiner (vanligvis kolesterolsteiner) dannes i galleblæren og migrerer deretter til galleveiene. Glemte steiner er steiner som ikke ble oppdaget under kolecystektomi. Tilbakevendende steiner dannes i gallegangene mer enn 3 år etter operasjonen. I utviklede land er mer enn 85 % av steinene i gallegangen sekundære; disse pasientene ble også diagnostisert med kolelitiasis. Samtidig er gallesteinssymptomer hos 10 % av pasientene assosiert med steiner i gallegangen. Etter kolecystektomi kan brune pigmentsteiner dannes på grunn av gallestase (f.eks. postoperative strikturer) og infeksjon. Det er en direkte sammenheng mellom dannelsen av duktale pigmentsteiner og økningen i tid etter kolecystektomi.

Årsaker til galleveisobstruksjon (unntatt steiner og svulster):

• Skade på kanalene under kirurgiske inngrep (vanligst)
• Arrdannelse på grunn av kronisk pankreatitt
• Obstruksjon av gallegangen på grunn av ekstern kompresjon av en gallegangscyste (koledochocele) eller en bukspyttkjertelpseudocyste (sjelden)
• Ekstrahepatisk eller intrahepatisk striktur som følge av primær skleroserende kolangitt
• AIDS-indusert kolangiopati eller kolangitt; direkte kolangiografi kan vise trekk som ligner på primær skleroserende kolangitt eller papillær stenose; infeksiøs etiologi er mulig, mest sannsynlig cytomegalovirusinfeksjon, Cryptosporidium eller Microsporidia
• Clonorchis sinensis kan forårsake obstruktiv gulsott med betennelse i intrahepatisk kanal, proksimal stase, steindannelse og kolangitt (i Sørøst-Asia)
• Migrasjon av Ascaris lumbricoides inn i den felles gallegangen (sjelden)

Symptomer på koledokolitiasis

Gallesteiner kan migrere inn i tolvfingertarmen uten symptomer. Gallekolikk utvikler seg når bevegelsen deres er svekket og de blir delvis blokkert. Mer fullstendig obstruksjon forårsaker utvidelse av den felles gallegangen, gulsott og til slutt bakteriell infeksjon (kolangitt). Steiner som blokkerer Vater-ampullen kan forårsake gallesteinspankreatitt. Hos noen pasienter (vanligvis eldre) kan gallesteinobstruksjon utvikle seg uten forutgående symptomer.

Akutt kolangitt på grunn av obstruktive lesjoner i galleveiene initieres av floraen i tolvfingertarmen. Selv om de fleste (85 %) tilfellene skyldes steiner i galleveiene, kan galleveisobstruksjon være forårsaket av svulster eller andre årsaker. Floraen består hovedsakelig av gramnegative organismer (f.eks. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); sjeldnere grampositive organismer (f.eks. Enterococcus) og blandet anaerob flora (f.eks. Bacteroides Clostridia). Symptomer inkluderer magesmerter, gulsott, feber og frysninger (Charcots triade). Palpasjon avslører ømhet i magen og en forstørret og øm lever (abscesser dannes ofte). Forvirring og hypotensjon er manifestasjoner av avansert sykdom, og dødeligheten er omtrent 50 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnose av koledokolitiasis

Gallestein i gallegangen bør mistenkes hos pasienter med gulsott og gallekolikk. Leverfunksjonstester og instrumentell undersøkelse bør utføres. Økte nivåer av bilirubin, alkalisk fosfatase, ALAT og gamma-glutamyltransferase, karakteristisk for ekstrahepatisk obstruksjon, er av diagnostisk verdi, spesielt hos pasienter med tegn på akutt kolecystitt.

Ultralyd kan bekrefte steiner i galleblæren og noen ganger i gallegangen. Gallegangen er utvidet (> 6 mm i diameter hvis galleblæren ikke ble fjernet; > 10 mm etter kolecystektomi). Hvis det ikke er utvidelse av gallegangen (f.eks. på den første dagen), har steinene sannsynligvis migrert. Hvis det fortsatt er tvil, bør mer informativ magnetisk resonans-kolangiopankreatografi (MRCP) utføres for å diagnostisere reststein. ERCP utføres hvis MRCP er lite informativ; denne undersøkelsen kan være både terapeutisk og diagnostisk. CT er mindre informativ enn ultralyd.

Ved mistanke om akutt kolangitt bør det også tas en fullstendig blodtelling og blodkultur. Leukocytose er karakteristisk, og en økning i aminotransferaser til 1000 IE/L tyder på akutt levernekrose, primært på grunn av mikroabscesser. Valg av antibiotika bør styres av resultatene av blodkulturen.

[ 10 ]

Behandling av koledokolitiasis

Dersom det oppdages galleveisobstruksjon, bør ERCP med steinfjerning og sfinkterotomi utføres. Laparoskopisk kolecystektomi, som ikke er helt egnet i tilfeller der intraoperativ kolangiografi er nødvendig eller for undersøkelse av gallegangen generelt, kan utføres strengt individuelt etter ERCP og sfinkterotomi. Åpen kolecystektomi med undersøkelse av gallegangen har høyere dødelighet og et mer alvorlig postoperativt forløp. For pasienter med høy kirurgisk risiko for kolecystektomi, som eldre, er sfinkterotomi eneste alternativ.

Akutt kolangitt er en sykdom som krever øyeblikkelig hjelp, aktiv kompleks terapi og umiddelbar fjerning av steiner endoskopisk eller kirurgisk. Antibiotika foreskrives som ved akutt kolecystitt. Mer foretrukne alternative legemidler er imipenem og ciprofloksacin; metronidazol foreskrives til svært alvorlige pasienter for å påvirke anaerob infeksjon.