Choledocholithiasis: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Choledocholithiasis er dannelsen eller tilstedeværelsen av steiner i galdeveien. Choledocholithiasis kan forårsake anfall av gallekolikk, galleobstruksjon, gallestein pankreatitt, eller en infeksjon i galleveier ( kolangitt ).

Diagnose av koledokolithiasis krever vanligvis verifisering ved bruk av magnetisk resonans-kolangiopankreatografi eller ERCP. Tidlig endoskopisk eller kirurgisk dekompresjon er indikert.

[1], [2], [3], [4]

Hva forårsaker koledokolithiasis?

Primær steiner (vanligvis pigmentert) kan danne seg i galdeveien. Sekundære steiner (vanligvis kolesterol) dannes i galleblæren, og deretter migrere til galdeveiene. Glemte steiner ikke funnet under cholecystektomi. Tilbakevendende steiner dannes i kanalene mer enn 3 år etter operasjonen. I utviklede land er mer enn 85% av choledoch-steinene sekundære; Cholelithiasis ble også diagnostisert hos disse pasientene. Samtidig har 10% av pasientene kolelittiske symptomer forbundet med koledoksten. Etter cholecystektomi kan brune pigmentstene dannes på grunn av stagnasjon av galle (for eksempel postoperative strengninger) og infeksjoner. Det er en direkte korrelasjon mellom dannelsen av kanalpigmentkalkulaturen med en økning i tiden etter cholecystektomi.

Årsaker til galdeobstruksjon (unntatt for steiner og svulster):

• Skader på kanalene under operasjonen (oftest)
• Scarring som følge av kronisk pankreatitt
• Obstruksjon av kanalen som følge av ekstern komprimering av cysten i den vanlige gallekanalen (choledochocele) eller pankreatisk (sjelden) pseudocyst
• Ekstrahepatisk eller intrahepatisk strenge som følge av primær skleroserende kolangitt
• AIDS-indusert cholangiopati eller kolangitt; direkte kolangiografi kan vise et bilde som ligner på primær skleroserende kolangitt eller papillær stenose; mulig infeksiøs etiologi, mest sannsynlig cytomegalovirusinfeksjon, Cryptosporidium eller Microsporidia
• Clonorchis sinensis kan forårsake obstruktiv gulsott med intrahepatisk kanalbetennelse, proksimal stasis, kalkdannelse og kolangitt (i Sørøst-Asia)
• Migrasjon av Ascaris lumbricoides til den vanlige gallekanalen (sjeldne)

Symptomer på koledokolithiasis

Sten i galdeveien kan migrere til tolvfingertarmen asymptomatisk. Biliary colic utvikler seg i tilfelle brudd på deres fremgang og delvis hindring. En mer fullstendig obturasjon forårsaker dilatasjon av koledokus, gulsott og i siste instans utviklingen av en bakteriell infeksjon (kolangitt). Stener som blokkerer papilla faterov kan forårsake gallesteinspankreatitt. Hos noen pasienter (vanligvis eldre) kan galdeobstruksjon med steiner utvikles uten tidligere symptomer.

Akutt kolangitt i obstruktiv lesjoner i galdeveien er initiert av duodenal mikroflora. Selv om flertallet (85%) av tilfellene skyldes konkretjoner i galdeveien, kan obstruksjon av galdeveiene være forårsaket av svulster eller andre årsaker. Mikroflora er hovedsakelig representert av gramnegative mikroorganismer (for eksempel Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); mer sjelden, gram-positive mikroorganismer (for eksempel Enterococcus) og blandet anaerob mikroflora (for eksempel Bacteroides Clostridia). Symptomer inkluderer magesmerter, gulsott, feber og kulderystelser (Charcot triad). På palpasjon er smerte i magen, forstørret og smertefull lever (abscesser ofte dannet) bestemt. Forvirring og hypotensjon er manifestasjoner av forsømmelse av prosessen, og dødeligheten er ca 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Diagnose av koledokolithiasis

Choledok-steiner bør mistenkes hos pasienter med gulsot og biliær kolikk. Funksjonelle leverprøver og instrumentelle undersøkelser bør utføres. Diagnostisk verdi av økte nivåer av bilirubin, alkalisk fosfatase, ALT og gammaglutamyltransferase, karakteristisk for ekstrahepatisk obstruksjon, spesielt hos pasienter med tegn på akutt cholecystitis.

Ultralyd Og kan verifisere steiner i galleblæren og noen ganger i den vanlige gallekanalen. Koledoken utvidet (> 6 mm i diameter hvis galleblæren ikke ble fjernet;> 10 mm etter cholecystektomi). Hvis koledok-ekspansjonen er fraværende (for eksempel på den første dagen), så flyttet steinene sannsynligvis. Hvis det gjenstår tvil, bør mer informativ magnetisk resonans cholangiopancreatography (MRCP) utføres for å diagnostisere gjenværende beregninger. ERCP utføres i tilfelle uinformativitet av MRCP; Denne studien kan være både terapeutisk og diagnostisk. CT-skanning er mindre informativ enn ultralyd.

Hvis man mistenker akutt kolangitt, bør en fullstendig blodtelling og blodkultur også utføres. Leukocytose er karakteristisk, og en økning i aminotransferaser til 1000 IE / L innebærer en akutt nekrose hos leveren, hovedsakelig på grunn av mikroabsorbering. Ved valg av antibiotika bør man styres av blodkulturens resultater.

[10]

Behandling av koledokolithiasis

Når galdeobstruksjon oppdages, må en ERCP utføres med konkrement og sphincterotomi. Laparoskopisk cholecystektomi, som ikke er helt egnet hvis det er nødvendig å utføre intraoperativ kolangiografi eller generelt for studiet av den vanlige gallekanalen, kan utføres strengt individuelt etter ERCP og sphincterotomi. Åpen cholecystektomi med studien av den vanlige gallekanalen medfører en høyere dødelighet og et mer alvorlig postoperativt kurs. For pasienter med høy kirurgisk risiko for cholecystektomi, for eksempel hos eldre, er sphincterotomi det eneste alternativet.

Akutt kolangitt er en sykdom som krever akuttbehandling, aktiv kompleks terapi og akutt fjerning av steiner gjennom endoskopiske eller kirurgiske midler. Antibiotika foreskrives som ved akutt cholecystitis. Mer foretrukne alternative legemidler er imipenem og ciprofloxacin; Metronidazol er foreskrevet til svært alvorlige pasienter for eksponering for anaerob infeksjon.