Primær biliær cirrose i leveren

Biliær cirrhose - en spesiell form skrumplever utvikler seg på grunn av den lange lesjon galleveier og kolestase. Primær biliær cirrhose - autoimmune leversykdom begynner som kronisk nonsuppurative ødeleggende kolangitt, lang-som strømmer uten alvorlige symptomer, som fører til utvikling av lange kolestase og bare i de senere stadier av dannelsen av cirrhose.

Sykdommen ble først beskrevet av Addison and Gall i 1851, og deretter av Hano. På grunn av det høye nivået av kolesterol i serumet og tilstedeværelsen av xanthom på huden, ble sykdommen kjent som xanthomatisk bilær cirrhose. Begrepet "primær biliær cirrhose" ble foreslått av Ahrens et al. Denne termen er ikke helt nøyaktig, fordi i de tidlige stadiene av sykdommen blir det ikke registrert regenereringssteder, og det er ingen skrumplever ennå. Mer riktig ville være navnet "kronisk ikke-venøs destruktiv kolangitt", men det erstattet ikke det allment aksepterte begrepet "primær biliær cirrhosis".

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Primær biliær cirrhose (PBC) er den hyppigste kroniske kolestatiske leversykdommen hos voksne. Mer enn 90% av tilfellene forekommer hos kvinner i alderen 35-70 år. Utbredelsen av sykdommen er 23-25 pasienter per 1 million voksne. Det er en gruppe morbiditet i familier.

Primær biliær cirrhose finnes over hele verden. Sygeligheten i forskjellige land og i ulike områder i ett land varierer betydelig. Økt sykelighet er forbundet med økt bevissthet om leger, forbedret diagnose, særlig med muligheten for å sette respons på serum-AMA og identifisere pasienter i de tidlige stadiene av sykdommen, forekommer med minimal symptomer. Sykdommen kan være av familien natur; primær biliær cirrhose er beskrevet i søstre, tvillinger, mødre og døtre. I New York var forekomsten av primær biliær cirrhose hos familier 1,33%, og i London - 5,5%. Vanligvis overføres sykdommen fra mødre til døtre, og i andre generasjon utvikler den seg i en yngre alder. Sirkulerende AMA forekommer hos pasienter av pasienter oftere enn i befolkningen.

I en studie i Sheffield, England, var den primære biliærcirrhosen forbundet med en bestemt kilde til vannforsyning. Spesielle forhold knyttet til denne kilden kunne imidlertid ikke identifiseres. I en studie utført i Ontario, Canada, var det ingen rasistisk eller geografisk predisposisjon. For å klargjøre rollen av disse faktorene, er det nødvendig med ytterligere epidemiologiske studier.

Det er en sammenheng mellom forekomsten av primær biliær cirrhose og histokompatibilitets antigener. Blant den hvite befolkningen i USA, som lider av primær biliær cirrhose, ble antigenet HLA-DRw8 ofte funnet.

C4A-QO antigen og HLA klasse III allel er påvist i mange autoimmune sykdommer. Når den genetiske typing av C4A-QO-allelet ble påvist mer hyppig enn i friske individer, og en meget stor andel av pasienter med primær biliær cirrhose og hadde DRw8, og alleler av C4A-QO. Ved moren og to søstre, som led av primær biliær cirrhosis, viste haplotypen av histokompatibilitets antigenene seg å være den samme. HLA klasse III antigener tilhører komplementsystemet. Dette gjør det mulig å forklare partiell mangel på komplement C4A-komponenten hos pasienter med primær biliær cirrhose. I tillegg identifiserte tyskerne forholdet mellom primær biliær cirrhose og genotypen DRB1 * 0301 HLA, og på japansk - med DRB1 * 0803 HLA.

Alle disse observasjonene er vanskelige å forene. De viser at i patogenesen av primær biliær cirrhosis spiller en viktig rolle av den immunogenetiske bakgrunnen, som bestemmer arvelig predisposisjon. Det er umulig å utelukke viktigheten av miljøfaktorer, spesielt infeksjoner; disse faktorene påvirker hovedsakelig de som er predisponert for sykdommen.

[4], [5], [6], [7], [8]

Fører til primær biliær cirrhose

Årsaken er ukjent, men det er en mistanke om en autoimmun mekanisme, siden antistoffer mot antigener som er lokalisert på interne mitokondriamembraner, oppdages i mer enn 95% av tilfellene. Disse antimitokondrielle antistoffene er ikke cytotoksiske og er ikke involvert i ødeleggelsen av gallekanalene.

CD4 nCD8 T-lymfocytter er typiske mediatorer av betennelse i laget av epitelet av små gallekanaler. Det er spredning av gallekanaler. Gallsyrer opprettholder og forårsaker betennelse i leveren parenchyma, noe som fører til utvikling av fibrose i periportal områder. Til slutt reduseres betennelsen, og leverfibrose utvikler seg til skrumplever.

Årsakene til primær biliær cirrhose er ukjente. Genetiske faktorer kan spille en rolle, som det fremgår av familiens tilfeller av sykdommen, selv om frekvensen er lav (1-7%).

Primær biliær cirrhose er et eksempel på nedsatt immunoregulering, hvor toleranse for vev som bærer et stort antall histokompatibilitetsantigener, går tapt. Hvordan og hvorfor disse forstyrrelsene forekommer i galdekanaler og hva er naturen til disse "autoantigenene", er ikke kjent. Utgangsfaktorene for den immunopatologiske reaksjonen kan tjene som viral, bakteriell, noen andre neoantigener, kanskje bare et brudd på immunoregulering.

I mange henseender ligner primær biliær cirrhose "graft versus host disease" observert, for eksempel etter beinmargstransplantasjon, når immunsystemet blir følsomt overfor fremmede proteiner i HLA-systemet. Med disse sykdommene utvikles lignende strukturelle endringer i gallekanalene. Berørt av andre kanaler, hvis epitel inneholder store mengder klasse II HLA-antigener, for eksempel kanalene til lacrimalkirtler og bukspyttkjertelen. Sykdommen kan fortsette i henhold til typen tørr syndrom.

Hos pasienter med primær biliær cirrhose finnes ofte HLADR3, DR4, DR2.

[9], [10], [11], [12]

Risikofaktorer

Primær biliær cirrhose er assosiert med andre autoimmune sykdommer slik som reumatoid artritt, Sjøgrens syndrom, CREST-syndrom, autoimmun tyreoiditt, og renal tubulær acidose, der også påtenkt autoimmun mekanisme utvikling.

[13], [14], [15]

Patogenesen

De viktigste patogenetiske faktorene i primær biliær cirrhose:

1. Utvikling av autoimmune reaksjoner rettet mot gallekanaler.

Grunnlaget for primær biliær cirrhose ligge aseptisk ødeleggende kolangitt, og autoimmune cholangioles som er assosiert med dannelsen av autoantistoffer til intrahepatiske galleveier (septal og interlobular galleganger). Målantigenene av immun aggresjon rager hovedhistokompatibilitetskompleks (HLA) galle kanaler. På membraner biliær epitel påvirket av overproduksjon av interferon-y av T-lymfocytter og naturlige dreperceller blir uttrykt HLA I-antigener og klasse II. Som et resultat, gallegang celler blir utsatt for påvirkning av cytotoksiske T-lymfocytter og antistoffer. De primære antistoffer med ledende patogen betydning er antistoffer mot den indre membran galle - antimitochondrial antistoff. Antistoffer mot 9 antigener av den indre og ytre mitokondriamembranen er nå kjent. Antistoffer til antigen indre mitokondrie-membran M ₂ detekteres i nesten alle tilfeller av primær biliær cirrhose og vurdere dem for sykdommen. Antimitohovdrialnye antistoff (antigenet mitokondrier M ₄ ) som detekteres i primær biliær cirrhose, autoimmun hepatitt kombinert med antigenet mitokondriene M ₈ - med hurtig progressiv form av primær biliær cirrhose, antigen M ₉ - i de tidlige stadier av primær biliær cirrhose.

Antimitokondrielle antistoffer er klassifisert som IgM. Dannet immunkomplekser inneholdende gepatobili-ær og mitokondrielle antigener antimitochondrial antistoff og komplement C3-fraksjon. Immunkomplekser i store mengder sirkulerer i blodet og deponeres i galdekanaler, noe som forårsaker immunforsvaret - autoimmun ikke-bakteriell cholangitt og cholangiolitis. Stel retikuloendoteliotsity (Kupffer-celler), primær biliær cirrhose ikke i stand til å fjerne immunkomplekser, noe som skaper betingelser for langvarig vedvarende immun betennelse.

Mitokondrie antistoffer (AMA) blir detektert i blodet til nesten 100% av pasienter med primær biliær cirrhose. De er ikke organ- eller artsspesifikke. Antigenene mot hvilke disse antistoffene er rettet, befinner seg på den indre membran av mitokondriene. For serum hos pasienter med primær biliær cirrhose spesifikk antigenkomponent M2. Identifiserte fire antigent polypeptid M2, alle av dem er en del av pyruvat dehydrogenase (PDH) -komplekset av mitokondrie enzymer. El-2-oksokislotodegidrogenazny kompleks med en molekylvekt på 50 kD E2 - digidrolipoamidatsiltransferazy kompleks med en molekylvekt på 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny kompleks med en molekylvekt på 50 kDa. I PDH går inn og protein X (52 kDa), som kryssreagerer med E2. E2 og komponentene i M2-komplekset kan detekteres ved hjelp av et enzymimmunoassay (ELISA). Denne studien tillater diagnostisering av primær biliær cirrhose i 88% av tilfellene. Dens spesifisitet er 96%. I fravær av antistoffer til M2 i serumet diagnostisering av primær biliær cirrhose usannsynlig. Det er ikke alltid mulig å gjennomføre en bestemt sensitiv ELISA; I slike tilfeller blir vanligvis utført en undersøkelse av serum antistoff til mitokondria ved indirekte immunfluorescens ved å bruke som substrat rottenyre. Dette er en komplisert teknikk, som i laboratorier som ikke har tilstrekkelig erfaring, kan gi falske negative resultater.

Det finnes andre mitokondrieantigener og antistoffer. Anti-M9-antistoffer påvist i de tidlige stadier av primær biliær cirrhose, kan de finnes også hos friske slektninger av pasienter og teknikere som arbeider med serum fra pasienter med primær biliær cirrhose. Anti-M9 antistoffer finnes hos 10-15% av friske mennesker. I nærvær av M2 kan M4 og M8 også detekteres; muligens indikerer deres tilstedeværelse et mer progressivt forløb av sykdommen. M3 er assosiert med reaksjoner på legemidler, MB - med inntak av iproniazid og M5 - med systemiske sykdommer i bindevev.

Antinukleære antistoffer (AHA) til et polypeptid med en molekylmasse på 200 kDa perinukleært årsak luminescens i 29% av pasienter med primær biliær cirrhose. Deres forhold til AMA i primær biliær cirrhose er ikke klart.

Sammen med antimitokondrielle antistoffer finnes andre antistoffer i primær biliær cirrhose: antinuclear (i 20-40% tilfeller); antistoffer mot komponenter av glatte muskler (i 10-50%); antistoffer mot gallekanalkomponenter (i 60%); reumatoid faktor; antithyroid, antilymphocytiske antiplatelet antistoffer; antistoffer mot ribonukleoproteinet, til acetylkolin-reseptoren. Imidlertid er antimitokondrielle antistoffer mest typiske, de oppdages hos 80-100% av pasientene med primær biliær cirrose.

2. Ekspresjon av celle-adhesjonsmolekyler på epitelceller i biliære tubuli.

I de senere år har en stor patogenetisk rolle i en bestemt klasse av cellemembranproteiner - intercellulære adhesjonsmolekyler (MKAM) blitt etablert. Induksjon og vedlikehold av T-celle-cytotoksisitet i epitelet av biliærrørene oppnås ved adhesjon av lymfocytter til målceller og immunocytter. I sin tur blir adhesjon av lymfocytter realisert gjennom samspillet mellom leukocytantigen og intercellulære klebemolekyler MKAM-1 og MKAM-2.

Ekspresjon av MKAM-1 på epitelceller av biliærrør er bare observert hos pasienter med primær biliær cirrhose og primær skleroserende kolangitt.

MKAM-1 er en sentral mediator for adhesjon av lymfocytter, derfor øker ekspresjonen av disse molekylene i interlobulære kanaler økt skade som medieres av 1-celler.

3. Utvikling av forsinket-type overfølsomhet.

Som svar på mitokondrie antigener galle epitel utviklet forsinket-type hypersensitivitet reaksjon som forårsaker cytolyse intrahepatisk galle epitel (eller antigen-antistoff-celle-K). Dette tilrettelegges ved ekspresjonen av MKAM-1 på epitelceller i biliærrørene.

4. Forstyrrelse i subpopulasjonen av T-lymfocytter.

Hos pasienter med primær biliær cirrhose utvikler medfødt eller ervervet mangel på T-suppressor funksjon av lymfocytter og en signifikant økning i aktiviteten av T-lymfocytt-hjelperceller som bidrar til utvikling av autoimmune reaksjoner med hensyn til komponentene i galle tubuli.

5. Forstyrrelse av gallsyremetabolismen.

Skader på epitelet av galdekanaler fører til at gallsyrene kommer inn i periduktulære rom, noe som bidrar til utvikling av inflammatoriske reaksjoner, fibrose, dannelse av levercirrhose.

[16], [17], [18]

Symptomer primær biliær cirrhose

Omtrent 30-50% av pasientene utvikler sykdommen uten kliniske manifestasjoner; primær biliær cirrose i leveren oppdages ved et uhell ved endringer i funksjonelle leverprøver, med en økning i alkalisk fosfatase som regel bestemt. Tegn eller symptomer kan oppstå på ethvert stadium av sykdommen, og de symptomer er tretthet eller kolestase (og som et resultat av dårlig opptak av fett og vitaminmangel, osteoporose), hepatocellulær dysfunksjon eller levercirrhose. Symptomene vises vanligvis gradvis. Hud kløe, tretthet eller begge symptomer sammen er de første symptomene hos mer enn 50% av pasientene, og kan overskride utseendet av andre symptomer i måneder eller år. Andre vanlige tegn i utviklingen av sykdommen inkluderer leverforstørrelse, tetthet, mild ømhet (25%); splenomegali (15%); hyperpigmentering (25%); xanthelasma (10%) og gulsott (10%). Til slutt utvikler alle symptomer og komplikasjoner av cirrose. Også, perifer nevropati og andre autoimmune lidelser forbundet med PBC kan utvikles.

Primær biliær cirrose i leveren er hovedsakelig påvirket av kvinner, oftere i alderen 35-50 år. Menn lider av primær biliær cirrhose svært sjelden. For det meste er kvinner syke, oftere i alderen 35-50 år. Menn lider av primær biliær cirrhose svært sjelden.

Sykdommen begynner plutselig, oftest med kløe, ikke ledsaget av gulsott. I utgangspunktet blir pasienter som regel en dermatolog. Gulsot kan være fraværende, men utvikler i de fleste tilfeller innen 6 måneder - 2 år etter utseende av kløe. Omtrent en fjerdedel tilfeller av gulsott og kløe vises samtidig. Utviklingen av gulsot før forekomsten av kløe er ekstremt sjelden; Tilstedeværelsen av gulsott uten kløe er ukarakteristisk for enhver fase av sykdommen. Kløe kan oppstå under graviditet og betraktes som en kolestatisk gulsott i siste trimester. Pasienter er ofte opptatt av vedvarende smerter i høyre øvre kvadrant i magen (17%). Over tid kan de forsvinne. For å klargjøre diagnosen er det nødvendig med endoskopisk undersøkelse av de øvre delene av mage-tarmkanalen. Ofte er det økt tretthet.

Den første fasen av primær biliær cirrhosis

1. Hud kløe er det mest karakteristiske symptomet for den første perioden av primær biliær cirrose. I utgangspunktet kan kløe være svak, deretter permanent, smertefullt, verre om natten og etter et varmt bad.

Kløften er oftest kombinert med gulsott, men hos noen pasienter går det frem for gulsott, som kun kan vises noen få måneder eller til og med år senere. Hud kløe er ledsaget av riper, og ofte også ved infeksjon av huden. Kløe forstyrrer så ille de syke at det kan virke uutholdelig, pasientene klø i søvn. Kløe er forårsaket av akkumulering av gallsyrer i blodet og irritasjon av kutane nerveender. Det antas også at leveren produserer bestemte stoffer - kløe som forårsaker hud kløe. Det er en hud lichenization (fortykkelse, grovdannelse, understreker mønsteret).

2. Mørkbrun pigmentering av huden er observert hos 55-60% av pasientene i begynnelsen av sykdommen. Det er forårsaket av avsetning av melanin, vises først i området av scapula, deretter i området av ekstensoroverflaten på leddene og i de resterende deler av kroppen.
3. Langsomt økende gulsott av kolestatisk type - forekommer tidlig i primær biliær cirrhose hos ca 50% av pasientene. Raskt økende gulsott i den tidlige sykdomsperioden regnes som et prognostisk ugunstig tegn, noe som indikerer høy aktivitet og rask progresjon av sykdommen.
4. Xanthelaser - observert hos 20-35% av pasientene. De representerer dannelsen av en gul over huden av myk konsistens, på grunn av avsetning av kolesterol. Xanthelaser ligger hovedsakelig i øvre øyelokk, men kan også bli funnet på håndflatene, brystet, ryggen, strøkens overflate, kneleddene, baken.
5. Ekstrahepatiske manifestasjoner - "leverpalmer", "vaskulære spirer" i den første perioden av primær biliær cirrhose er svært sjeldne (bare hos enkelte pasienter).
6. Hepatomegali - et karakteristisk tegn på primær biliær cirrhose, oppdages hos de fleste pasienter. Leveren stikker ut fra kanten av kalkbommen i 2-3 cm, den er tett, kanten glatt, spiss.
7. Splenomegali - oppdages hos 50-60% av pasientene, graden av splenomegali er liten, det er ingen tegn på hypersplenisme.
8. Uspesifikke symptomer - i et første trinn av primær biliær cirrhose kan forekomme smerter i høyre ribben, ledd, myalgi, dyspeptiske symptomer (mangel på appetitt, kvalme, bitterhet i munnen), muligens feber.

Utviklet stadium av primær biliær cirrhose

1. Generelle symptomer (ikke-spesifikke manifestasjoner). I det utvidede stadiet av primær biliær cirrhose er ikke-spesifikke symptomer på sykdommen uttalt. Pasientene forstyrres av en utprøvd generell svakhet, feber til subfebrile figurer (noen ganger til feber), betydelig vekttap og mangel på appetitt.
2. Hud kløe, endringer i huden og dets vedlegg. På dette stadiet fortsetter smertefull kløe. Pigmentert hud blir tykkere, coarsens, spesielt flater og fotsåler, i avansert stadium vises tett hud ødem (ligner sklerodermi, noe som ytterligere forbedrer likheten av pigmentering). Det er spor av mange skraper som kan bli smittet. Foci av depigmentation hyppig observert (minner om vitiligo), papulært, vesikulært utslett, etter å ha åpnet boblene forblir sprø. Mulig pigmentering og fortykkelse av spiker i form av deres tid steklyshek, rekke tåleddet på den fingre tykne som trommestikker. I sjeldne tilfeller økte veksten av hår i ansiktet og lemmer. Karakteristisk for xanthelasm. Karakteristisk for utseendet på "leverpalmer" og "vaskulære stjerner".
3. Utvidelse av leveren og milten. I det utvidede stadiet av primær biliær cirrhosis øker leveren kraftig, blir tett, kanten blir skarpere. Størrelsen på milten øker betydelig, i noen pasienter utvikler hypersplenismessystemet (pancytopeni).
4. Syndrom av portal hypertensjon. I avansert stadium primær biliær cirrhose syndrom karakterisert ved utviklingen av portal hypertensjon, særlig bestemt varicer i spiserøret og maven blødning er mulig. Imidlertid er ascites på dette stadiet sjeldne, det er mer typisk for den endelige (terminale) fasen av sykdommen.
5. Malabsorptionssyndrom fettløselige vitaminer. Brudd på sekresjon og utskillelse av galle som fører til villus atrofi av tynntarmen og syndromet med dårlig absorpsjon av fettoppløselige vitaminer A, D, manifesterer K-vitamin D-mangel følgende symptomer:

• utvikler osteoporose, som er preget av smerter i leddene ("bilær revmatisme"), bein, ribber, ryggvirvler; patologiske brudd; kyfose; påvisning av områder med nedsatt bindevev på røntgenbilder av bein (ribber, scapula, bekken, cervical ribbe osv.).
• tannplaten tenner sammen, tennene løsner og faller ut.

Reduksjon av absorpsjonen av vitamin A bidrar til trofiske hudforstyrrelser, økt tørrhet og synshemming.

Krenkelse av absorpsjon av K-vitamin bidrar til utviklingen av hemorragisk syndrom, som også forverres av et brudd på syntesen i leveren av protrombin og andre prokoagulanter.

6. System manifestasjoner. For det utvidede stadiet av primær biliær cirrhosis er systemiske lesjoner av forskjellige indre organer også naturlige:

• Sjogrens syndrom avsløres hos 70-100% av pasientene med uttrykt kolestase. Manifestasjonene av sjogren syndrom kan være mild og ukjent, spesielt siden subjektiv symptomatologi av sykdommen er dominert av intens kløe.
• endokrine lidelser manifestert brudd av ovarial funksjon i kvinner (amenorrhea, dysmenorrhea), testikulær dysfunksjon hos menn (redusert libido sexualis, seksuell svakhet, reduksjon av sekundære kjønnskarakteristika, testikkelatrofi, reduksjon i størrelse av penis); utvikling av hypofunksjon av adrenal cortex; hypothalamusen; mangel på inkrementell funksjon av bukspyttkjertelen i form av nedsatt glukosetoleranse eller åpenbar diabetes mellitus;
• lungeskade i form av diffuse fibrose (lunge mønster deformasjon tyazhistye, løkker, cellulær skygge på røntgen lungene) og fibroserende alveolitt.
• Nyreskade er preget av utvikling av glomerulonephritis, tubulointerstitial nefritis;
• Forstyrrelsen av funksjonen i fordøyelsessystemet manifesteres ved kronisk gastritt, duodenitt, duodenese, hypotoni i tynntarmen. Utvikler ofte kronisk pankreatitt med en reduksjon i sekretorisk funksjon av bukspyttkjertelen og steatorrhea;
• en økning i perifere lymfeknuter.

Systemiske manifestasjoner av primær biliær cirrhose forårsaket ved hjelp av tverrforløpende immunreaksjoner som utvikler seg på grunn av generalitet vevsantigener intrahepatisk galleganger, spyttkjertlene, nyrer og andre indre organer, og endokrine kjertler, så vel som på grunn av tilstedeværelsen av forskjellige organer vaskulitt.

7. Samtidige sykdommer.

En kombinasjon av primær biliær cirrhose med nesten alle kjente autoimmune sykdommer er beskrevet. Spesielt ofte kombineres det med systemiske sykdommer i bindevev, særlig med revmatoid artritt, dermatomyositis, blandet bindeveske og systemisk lupus erythematosus.

I 4% av tilfellene er primær biliær cirrhose kombinert med sklerodermi, kan også kombineres med CREST-syndrom. Sklerodermi er vanligvis begrenset til sclerodactyly, ansiktet, underarmene og tibia kan være involvert. Det er keratokonjunktivitt. Ro-antistoffer med en molekylmasse på 20-52 kD oppdages vanligvis hos disse pasientene. Tørrhet i munn og øyne oppdages hos nesten 75% av pasientene; i noen tilfeller, i kombinasjon med leddgikt, utgjør disse manifestasjonene et komplett Sjogrens syndrom.

Andre sammenhengende hudlesjoner inkluderer immunokompleks kapillær og rød lakt planus. Autoimmun tyroiditt utvikler seg i ca 20% av tilfellene. Utviklingen av diffus giftig goiter er beskrevet.

Mulig atrofi av jejunumens cilia, som minner om cøliaki. En annen sjelden kombinert sykdom kan være ulcerøs kolitt.

Muligheten for utvikling i primær biliær cirrhose av autoimmun trombocytopeni og utseendet av autoantistoffer mot insulinreseptorer er vist.

Komplikasjoner fra nyrene inkluderer IgM-assosiert membranøs glomerulonephritis.

Som et resultat av deponering av kobber i distale nyretubuli, kan nyre-tubulær acidose utvikles. Andre manifestasjoner av skade på nyrene i nyrene er hypouricemia og hyperuricosuria. I 35% av tilfellene utvikler bakteriuri, som kan være asymptomatisk.

En kombinasjon av primær biliær cirrhose med selektiv IgA-mangel er beskrevet. Dette viser at IgA-avhengige immunmekanismer ikke deltar i patogenesen av sykdommen.

Risikoen for å utvikle brystkreft hos pasienter med primær biliær cirrhose er 4,4 ganger høyere enn hos befolkningen.

En kombinasjon av primær biliær cirrhose med transversal myelitt, som utvikles som følge av angiitt og nekrotiserende myelopati, er identifisert. Ofte er det en endring i fingrene i form av tympaniske pinner, hypertrofisk osteoartropati kan utvikle seg.

Som et resultat av en nedgang i utløpet av galle, og muligens utvikler immunforsvaret til bukspyttkjertelen, bukspyttkjertelinsuffisiens.

Sten av gallekanaler, vanligvis av pigmenttype, med ERCPH ble observert i 39% av tilfellene. Noen ganger blir de ledsaget av kliniske manifestasjoner, men sjelden flyttes inn i den vanlige gallekanalen.

Forstyrrelser i gassutveksling i lungene er tilsynelatende forbundet med nodulene og interstitialfibrose avslørt under røntgenundersøkelse. Med lungebiopsier påvises lesjonen av det interstitielle lungevevvet. I tillegg er dannelsen i interstitiumet av lyse gigantcellegranuler beskrevet. Slike pasienter utvikler ofte Sjogrens syndrom med dannelsen av Ro-antistoffer.

CREST-syndrom ledsages av interstitial pneumonitt og lunge vaskulære lesjoner.

I databehandlingstomografi viser 81% av pasientene i gastrohepatisk ledd og i portalen til leveren forstørrede (lymfatiske) noder. Det er også en økning i perikard og mesenteriske noder.

Hos menn kan primær biliær cirrhose kombineres med lymfogranulomatose, kolonkreft, bronkier og prostatakjertelen.

Terminalstadiet av primær biliær cirrhose

Kliniske manifestasjoner hos terminalen (trinn dekompensert leversykdom og portal hypertensjon) den samme som den i trinn II, men mye mer uttalt og jevnt fremover. Videre, karakterisert uttrykt fenomener dekompensert portal hypertensjon (ødem, ascites, blødning esophageal varicer, mage, hemoroideblandinger vener), uttømming av pasienter tungt flytende malabsorpsjon syndrom, nyresykdom.

I terminalstadiet er det mulig å redusere og til og med forsvinne hudens kløe. Progresjon av lever-, hepateral insuffisiens, utvikler alvorlig hepatisk encefalopati, som ender med en hepatisk koma.

Hovedårsakene til død av pasienter med primær biliær cirrhosis er leverkoma, blødning fra spiserør i spiserøret, mage.

"Asymptomatisk" pasient

Den utbredte bruken av automatiserte biokjemiske studier har ført til hyppigere deteksjon av tilfeller i asymptomatisk stadium, vanligvis ved å øke serum alkalisk fosfatase. Leverbiopsi utført hos pasienter med AMA titer 1:40 eller høyere er nesten alltid påvisbar forandring, vanligvis et tilsvarende bilde av primær biliær cirrhose, selv om emnet er ingenting å være opptatt, og det nivå av alkalisk fosfatase i serum hos normale.

Primær biliær cirrhose kan diagnostiseres i pasienter som gjennomgår undersøkelse om de forstyrrelser som kan kombineres med det, for eksempel i løpet av de systemiske bindevevssykdommer eller sykdommer i skjoldbruskkjertelen, og også beheftet med en familiehistorie.

I klinisk undersøkelse kan tegn på sykdommen være fraværende. AMA er alltid oppdaget. Nivået av alkalisk fosfatase og bilirubin i serumet kan være normalt eller litt forhøyet. Nivået på kolesterol og transaminaser kan være uendret.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Forløpet av primær biliær cirrhosis

Forventet levetid hos pasienter med asymptomatisk strøm er vanligvis 10 år. Med kliniske manifestasjoner av sykdommen og gulsott, er forventet levetid ca. 7 år.

På grunn av steatorrhea kan diaré utvikle seg. Senker sakte kroppsvekt. Pasienter er mest opptatt av tretthet, men deres normale livsstil, som regel, blir ikke krenket. Sykdommen fortsetter uten feber; Smerte i magen er sjelden, men kan være langvarig.

Ofte observerte xanthomer på huden, som noen ganger virker akutt, men i mange tilfeller forekommer sykdommen uten dannelse av xanthomer; i den terminale fasen av sykdommen kan xanthomer forsvinne.

Huden på fingrene, anklene og underbenene tykkere og grovhet. Xanthomatosis kan forårsake perifer polyneuropati, som manifesteres av smerte i fingrene (spesielt når dørene åpnes) og ben. På baksiden kan området for intakt hud i form av sommerfuglvinger bevares, som det er umulig å nå og hvor det ikke er noen spor av riper.

Bone endringer utvikler seg som en komplikasjon av kronisk kolestase og er spesielt uttalt med betydelig gulsott. På de vidtgående stadier av pasienter forstyrrer smerter i ryggen og langs ribbeina, og noen ganger utvikler patologiske frakturer.

Sårdannelser blir ofte dannet i tolvfingertarmen, som er komplisert ved blødning.

Blødning fra spiserør i spiserøret kan være den første manifestasjonen av sykdommen, selv før utseendet på noderne. På dette stadiet er portal hypertensjon mest sannsynlig en presynusoid. Over 5,6 års oppfølging, 83 (31%) av 265 pasienter utviklet spiserør i spiserøret, hadde 40 (48%) blødning.

Hepatocellulær karsinom (fcc) er svært sjelden, fordi nodulær cirrhose bare utvikler seg i senere stadier.

Stages

Klassifisering av Childe-Turcott-Pugh

Kliniske 1 og laboratorieparametere	1	2	3
Encefalopati (grad)	Ikke	1-2	3-4
Ascites	Ikke	Ikke uttrykt (behandlingsbar diuretika)	Moderat, til tross for vanndrivende terapi
PV (økning i sekunder)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	01.07 til 02.03	> 2,3
Albumin (g / dl)	> 3,5	02.08 til 03.05	<2.8
Bilirubin (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Klassifisering av karakterer: 5-6 poeng - klasse A (lav risiko); 7-9 poeng - klasse B; 10-15 poeng - klasse C (høy risiko).

• Fase 1: Søvnforstyrrelser; reduksjon i konsentrasjon; depresjon, angst eller irritabilitet.
• Trinn 2: døsighet desorientering; reduksjon i kortsiktig minne; disinhibited atferd.
• Fase 3: Substitusjon; forvirring av bevissthet; hukommelsestap; sinne; paranoia eller annen unormal oppførsel.
• Fase 4: koma.

Makroskopisk, leveren er forstørret, grønn i fargen, forstørrede lymfeknuter er definert i portalen til leveren.

Ifølge punkteringsbiopsien isoleres fire morfologiske stadier av utviklingen av den primære biliær cirrhose.

1. Fase av lungedødende kolangitt: inflammatorisk infiltrasjon og ødeleggelse av interlobulær (portal) og septal gallekanaler med granulomatøs respons. De utvidede portalene er infiltrert av lymfocytter, plasmaceller, makrofager, eosinofiler. Infiltrasjonen av portalkanaler, som regel, trenger ikke inn i parankymen, bare små lymfocytter eller grupper av lymfocytter trenger inn i leveren lobuler. En elektronmikroskopisk undersøkelse viste et brudd på integriteten til basalmembranen. Nær de berørte gallekanalene er granulomer, bestående av epitelioide og gigantiske multinukleerte celler. Det er ingen histologiske tegn på kolestase på dette stadiet.
2. Sporet av proliferasjon av kolangiol og periduktulær fibrose. Portal traktene sammen med limfoplazmokletochnoy infiltrasjon og råtnende galleganger vises foci av proliferasjon av biliær epitel, som er fordelt i de periportal avdelinger lobules med infiltrasjon. Det er en spesifikk for symptomene på primær biliær cirrhose - "tomme portalkanaler", hvis inflammatoriske infiltrater ikke inneholder gallekanaler. Rundt den overlevende galvevegen, knytter bindevev seg. I forbindelse med reduksjon av galdekanaler utvikler kolestase. Senere reduseres antall granulomer i leveren, mange av dem blir utsatt for fibrose.
3. Strokes fibrose i nærvær av inflammatorisk leverinfiltrasjon.

På dette stadiet danner bindevevsplater portalen og forbinder til tilstøtende kanaler (portoportal septa), og kobler også sentrale vener med portokentral septa. Spredning av galdekanaler minker, reduksjonen av interlobulære og septal gallekanaler øker, noe som naturlig fører til en økning i kolestase. Sammen med dette er celleinfiltrering av parenkymen forbedret, hepatocytnekrose er flere, fibrose økes, monolobulære pseudolulker dannes.

4. Det siste stadiet.

Dette stadiet er preget av alle tegn på stor nodulær eller blandet cirrhose i leveren med alvorlig kolestase på bakgrunn av forarmelse av parenchyma ved galdekanalen.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostikk primær biliær cirrhose

Primær biliær cirrhose er mistenkt hos kvinner gjennomsnittlig sommer klassiske trekk eller endringer i biokjemiske analyser, som indikerer kolestase: økte nivåer av alkalisk fosfatase og gammaglutamil-transpeptidase, men minimale endringer aminotransferase nivå (ALT og ACT). I de tidlige stadiene er serum bilirubin nivåer vanligvis innenfor normale grenser; økningen indikerer en progresjon av sykdommen og en ugunstig prognose. IgM-nivå i serum økes markert. Et positivt resultat ved bestemmelse av serum mitokondrie antistoffer (noen ganger også positive i lave titere hos pasienter med autoimmun hepatitt type-1) indikerer en trygg diagnose. Andre antistoffer hos pasienter med PBC inkluderer reumatoid faktor (66%), antigladkomyshechnye antistoff (66%), antithyroid antistoffer (40%), og antinukleære antistoff (35%). Leverbiopsi er vanligvis gjennomføres for å bekrefte diagnose og tidlig påvisning av lesjoner patognomonisk symptomer gallegang for sykdommen. Imidlertid har primær biliær cirrhose fire trinn, og den økning av fibrose blir ikke skilles morfologisk fra andre former for cirrhose.

Bør utelukkes ekstrahepatiske galleobstruksjon, om nødvendig, for dette formål, instrumentelle metoder for undersøkelse (inkludert ultralyd, magnetisk resonans cholangiopancreatography og, hvis angitt, ERCP).

Laboratorie data

1. Generell analyse av blod: tegn på anemi, økt ESR, i den aktive perioden av sykdommen er mulig leukocytose, med utviklingen av syndromet av hypersplenisme pancytopeni.
2. Den generelle analysen av urin: proteinuri, bilirubinuri, fravær av urobilin. Analysen av avføring for strobobilin er svakt positiv eller negativ, avføringen er litt farget eller misfarget (achiolia).
3. Biokjemiske blodtest: karakteristisk biokjemiske kolestase syndrom - hyperbilirubinemi (først og fremst ved å øke den andel av konjugert bilirubin); når fullstendig opphør av utstrømningen av galle hyperbilirubinemi når 250-340 pmol / l, er økningen i blodet alkalisk fosfatase, 5-nukleotvdazy, y-glutamyl, gallesyrer (særlig litocholsyre), kobber, kolesterol, p-lipoprotein, fosfolipid, uforestrede fettsyrer; redusere innholdet av jern i blodet. Aktiviteten av de ovennevnte enzymer kolestase økninger i primær biliær cirrhose i de tidlige stadier. Også økt aminotransferase-aktivitet i blodserum øker y innhold og beta-globuliner, albumin nivået synker.
4. Immunologisk analyse av blod: redusert totalt antall T-lymfocytter, aktiverte T-lymfocytter, samt T-lymfocytter-suppressorer. Karakteristisk er en økning i antall sirkulerende immunkomplekser. Økt blod IgM, ofte også IgA og IgG.

Ekstremt karakteristisk er deteksjon av antimitokondrielle antistoffer (AMA), de oppdages allerede i de tidlige stadiene av sykdommen. AMA-titer korrelerer med graden av aktivitet, stadium og histologiske manifestasjoner av primær biliær cirrhose. AMA kan detekteres selv i det prekliniske stadium og forsvinner ikke under hele sykdomsperioden. Det mest karakteristiske er deteksjon av antistoffer mot mitokondriale adenin-nukleotid-translokatoren (ANT-antistoff) eller mitokondrielt ATP-ase-antigen M ₂. Diagnostisk signifikant er titeren på 1:20 - 1:40. I noen tilfeller er det mulig å oppdage antistoffer mot thyroglobulin i serum, reumatoid faktor etc.

[32], [33], [34]

Instrumentaldata

• Ultralyd i leveren og gallekanalene: Utvidelse av leveren, uendret store gallekanaler. Mulig deteksjon av steiner i galdekanalen (hos 20-30% av pasientene).
• Ultralyd av milten: Splenomegali.
• PHEGDS: I stadiet av den dannede cirrhose i leveren detekteres spiserør i spiserøret og magen.
• Punksjon biopsi bakt.

Nedfallet av septal eller interlobulære gallekanaler er et diagnostisk trekk som er karakteristisk for primær biliær cirrhose. Med punktering av leverbiopsi blir disse galdekanalene ofte ikke visualisert, men oppdages vanligvis tydelig i leveren vev tatt på en åpen måte. En slik biopsi er mindre og mindre, siden hyppigheten av kirurgiske inngrep er avtagende. Materialet som oppnås ved punkturbiopsi, bør studeres av en erfaren patomorfolog.

Sykdommen begynner med skade på epitelet av små gallekanaler. Histometrisk undersøkelse viste at gallekanaler med en diameter på mindre enn 70 ± 80 μm er ødelagt, spesielt i de tidlige stadier. Epitelceller er hovne, mer eosinofile og har uregelmessig form. Gallekanalens lumen er ujevn, den basale membranen er skadet. Noen ganger er det et brudd på gallekanalene. Rundt den skadede kanalen oppdages celleinfiltrasjon av lymfocytter, plasmaceller, eosinofiler og histiocytter. Granuler dannes ofte, vanligvis i Sone 1.

Galdekanalene er ødelagt. I løpet av deres plassering er det registrert klynger av lymfoide celler, og gallekanalene begynner å proliferere. I portalsonen, kan grenene til leverartoren sees, men uten de medfølgende gallekanalene. Fibrosis strekker seg utover portalsonen, sees nekrose. Histokemiske undersøkelsesmetoder avslører avsetningen av en betydelig mengde kobber og kobberbundet protein. Fibrotisk septa ødelegger gradvis de hepatiske arkitektonikkene, regenereringssteder dannes. Sistnevnte er ofte ujevnt fordelt, slik at i noen områder av biopsi cirrhosis er synlig, i andre - ikke. I noen områder er den lobulære strukturen ikke ødelagt. I de tidlige stadiene er kolestase begrenset til sone 1 (portal).

Avsetningen av hyalin, lik den som observeres med alkoholholdig sykdom, finnes i hepatocytter i 25% tilfeller.

Avhengig av det histologiske bildet er det 4 stadier:

• Stage I - uttalt lesjon av gallekanaler;
• II stadium - spredning av galdekanalen;
• III stadium - arrdannelse (fibrosis septal og bro);
• IV stadium - skrumplever. Betydningen av denne divisjonen på scenen er liten, siden endringer i leveren er av fokusert karakter og forekommer i forskjellige hastigheter i forskjellige deler av den. Det er ingen klare forskjeller mellom stadiene. Det er spesielt vanskelig å skille mellom trinn II og III. Forløpet av sykdommen er preget av betydelig variasjon, i mangel av symptomer kan man observere et bilde som svarer til den langt avanserte fase III. Videre er det med flere biopsier vist at det samme stadiet kan fortsette i mange år.

• Radioisotop hepatografi med bengalrosa, merket med 131I, avslører en skarp brudd på leverens ekskretjonsfunksjon.
• Infusjonskolangiografi (utført med hyperbilirubinemi, som ikke overskrider normen med 3-4 ganger): avslører uendrede ekstrahepatiske gallekanaler.

Diagnostiske kriterier

1. Inten hud kløe, ekstrahepatiske manifestasjoner (tørt Sjogren syndrom, revmatoid artritt, etc.).
2. Økning i aktiviteten av enzymer av kolestase i blodserum er 2-3 ganger i forhold til normen.
3. Normale ekstrahepatiske gallekanaler med ultralyd og røntgenkontraststudie.
4. Påvisning av antimitokondrielle antistoffer i serum i en titer over 1:40.
5. Økning av IgM innhold i blodserum.
6. Karakteristiske endringer i punkterte leveren.

Diagnosen av primær biliær cirrhose er gjort i nærvær av 4. Og 6. Kriterier eller 3-4 av disse tegnene. Det bør også tas hensyn til fraværet av markører av hepatitt B, C, D.

[35], [36], [37], [38],

Survey program

1. Generell analyse av blod, urin, avføring. Urinanalyse for bilirubin, urobilin, analyse av avføring for stercobilin.
2. Biokjemisk blodprøve: Bestemmelse av innholdet av totale protein- og proteinfraksjoner, nivå av aminotransferaser, sulemiske og tymolprøver; biokjemisk påvisning av cholestatisk syndrom (bestemmelse av aktiviteten av alkalisk fosfatase, gamma-glutamyltransferase, 5-nukleotidase, bilirubin, kolesterol, lipoproteiner, NEFA, kobber). Bestemmelse av urea, kreatinin.
3. Immunologisk undersøkelse av blod: bestemmelse av innholdet og aktiviteten av T-lymfocytter og deres subpopulasjoner av B-lymfocytter, immunoglobulin, antimitochondrial antistoff, reumatoid faktor, antistoff til glatt muskulatur, thyroglobulin, sirkulerende immunkomplekser.
4. Ultralyd i leveren, gallekanaler, milt, nyrer.
5. Radioisotop hepatologi.
6. FEGDS.
7. Laparoskopi med målrettet leverbiopsi, med umuligheten av å utføre laparoskopi - punktering av biopsi i leveren under overvåkning av ultralyd.
8. Infusjonskolangiografi (med hyperbilirubinemi, som overskrider normen med 3-4 ganger), om nødvendig, differensialdiagnose med sekundær biliær cirrose.

Differensiell diagnose

Oftest primær biliær cirrhose er nødvendig å skille den sekundære gallecirrhose, primær skleroserende kolangitt, kronisk aktiv hepatitt med cholestatisk syndrom, leveren og galleveiscancer, kolestase, grunn til å ta medikamenter.

Den differensielle diagnose av primær biliær cirrhose med aktiv hepatitt og cholestase er meget vanskelig i de tidlige stadier av primær biliær cirrhose uten noen klar histologi dessuten at primær biliær cirrhose, det går lang tid som kronisk destruktiv kolangitt, uten åpenbare tegn av levercirrhose.

Det er ofte nødvendig å skille mellom primær biliær cirrhose og kolestatisk hepatitt. For medisinsk kolestatisk hepatitt i motsetning til primær biliær cirrhose er preget av:

• angir en historie av legemidler som forårsaker kolestase (steroide anabole midler, klorpromazin, orale prevensjonsmidler, metyltestosteron, klorpropamid, bugamid, sulfonamider, etc.);
• fravær av antimitokondrielle antistoffer i blodet;
• i leverbiopsier er ødeleggelsen av interlobulære gallekanaler og celleinfiltrasjon av portalkanaler mindre uttalt;
• avskaffelsen av narkotika fører til omvendt utvikling av det kolestatiske syndromet.

Det er ofte nødvendig å skille primær biliær cirrhose med mekanisk (subhepatisk) gulsott.

Grunnlaget for diagnose i slike tilfeller er å bruke ultralyd (deteksjon stein, tumor, ekstrinsisk felles levergang, felles gallegang), retrograd cholangiography, computertomografi i dunkel diagnostisk tilfeller gjelde selv laparotomi og laparoskopi.

Differensiell diagnose av primær biliær cirrhose

sykdom	funksjoner	AMA	Biopsi stekt
PBC	Kvinner er oftere syk Ledsaget av kløe Høye serum amorfe serumnivåer	Identifisert	Skader på gallekanaler Lymfoidcelleaggregasjoner Små trappet nekrose Lobler intakt Perifert kolestase
Primær skleroserende kolangitt	Menn er oftere syk Kombinert med ulcerøs kolitt Diagnostisert med kolangiografi	Ingen eller i lav titer	Fibrose og spredning av gallekanaler Fibrose av kanaler i form av løkskall
Cholestatisk variant av sarkoidose	Seksuelle forskjeller i frekvens er fraværende Negrene lider av en bolle Ledsaget av kløe Høye serum amorfe serumnivåer Endringer i brystets røntgenbilder	Det er ingen	Et stort antall granulater Moderate endringer i gallekanaler
Autoimmunnaya kholangiopatiya	Kvinner er oftere syk Høyt serum FS nivå Høy serum AHA titer	Det er ingen	Skader på gallekanaler Lymfoidcelleaggregasjoner Små trappet nekrose
Kolestatiske reaksjoner på medikamenter	Historie Utvikling innen 6 uker fra begynnelsen av medisinen Skarp begynnelse	Det er ingen	Infiltrering av portalkanaler med mononukleare, noen ganger eosinofiler; dannelse av granuler og fettinfiltrering

[39], [40], [41], [42], [43]

Behandling primær biliær cirrhose

Behandlingsmålene inkluderer å stoppe eller reversere utviklingen av patologiske forandringer i leveren, behandling av komplikasjoner (kronisk kolestase og leversvikt) og i siste instans levertransplantasjon. Bruk av alkohol og noe hepatotoksisk stoff bør utelukkes. Ursodeoxycholsyre (4,3-5 mg / kg kroppsvekt, 2 ganger om dagen, eller 3,25 til 3,75 mg / kg oralt 4 ganger om dagen i løpet av et måltid) reduserer hepatisk skade og forlenger levetiden og utsetter tidspunktet for levertransplantasjon . Ca 20% av pasientene etter 4 måneders behandling har ingen forbedring i biokjemiske parametere; sykdommen hos disse pasientene er sannsynlig å utvikle seg, og etter noen år vil de trenge leveren transplantasjon. Andre legemidler som tilbys for behandling, forbedrer ikke det totale kliniske resultatet eller gir inkonsekvente resultater. Slike stoffer inkluderer glukokortikoider, penicillamin, kolchicin, metotreksat, azathioprin, cyklosporin og klorambukil.

Kutan kløe kan kontrolleres av kolestyramin (6-8 g oralt 2 ganger daglig). Noen pasienter med kløe har en positiv effekt når de behandles med ursodeoxycholsyre og UFO; hos andre - når du tar rifampin eller opiatantagonister, for eksempel naltrexon. Fettabsorpsjon kan kreve tilskudd kalsium og vitamin A, D, E og K. I osteoporosekalsiumpreparater bør legge vitamin D, treningsterapi, bisfosfonater, østrogen eller raloxifen. På senere stadier blir det nødvendig å behandle portal hypertensjon eller levercirrhose.

Levertransplantasjon fører til gode resultater. Det er en generell indikasjon på dekompensert leversykdom: tilbakevendende blødning fra varicer, ildfaste ascites, alvorlig pruritus og hepatisk encefalopati. Overlevelse innen et år etter levertransplantasjon overstiger 90%; over 5 år mer enn 80%. Primær biliær cirrhose gjenopptrer hos ca 15% av pasientene de første årene, selv om disse dataene ikke er klinisk relevante.

Symptomatisk behandling

Symptomatisk behandling av primær biliær levercirrhose utføres i det hele tatt for å redusere kløe og steatorrhea.

Tap av vitamin D og kalsium på grunn av utilstrekkelig inntak av galle i tarmene fører til osteomalakia, for å eliminere hvilke tilleggsforeskrevne vitamin D og kalsium. Mye mer vanlig og betydelig viktigere er osteoporose. Det er ikke egnet til behandling, men krever likevel utnevnelse av kalsium, insolasjon og økt nivå av fysisk aktivitet. Du kan gjennomføre kurs for hormonbehandling, selv om risikoen for å utvikle brystkreft øker. Behandling med kalsitonin var ineffektiv.

Immunsuppressive stoffer

Deres effektivitet er lav, mye lavere enn ved autoimmun kronisk aktiv hepatitt, hvor utnevnelsen av kortikosteroider fører til en betydelig forbedring. Ineffektivitet av azathioprin, penicillamin og klorambukil er vist. Bruk av kortikosteroider kan redusere kliniske manifestasjoner og forbedre biokjemiske parametere, men er forbundet med økt benresorpsjon, og derfor er deres bruk uønsket.

I små studier har det vist seg at syklosporin A lindrer symptomer og forbedrer biokjemisk ytelse. Disse leverbiopsiene indikerer en avmatning i sykdomsprogresjonen. Bruk av dette legemidlet er begrenset til dets nefrotoksisitet og hypertensive effekt; Langtidspåmelding er usikre.

Metotreksat i en dose på 15 mg oralt en gang i uka bidrar også til å redusere alvorlighetsgraden av symptomer og lavere nivåer av alkalisk fosfatase og bilirubin i serum. En leverbiopsi viser en nedgang i betennelse. Mayo-prognoseindeksen endres ikke. Blant bivirkningene var det en tendens til å redusere antall hvite blodlegemer og blodplater, noe som indikerer reversibel myelotoksisitet. I 12-15% av tilfellene utvikler interstitial pneumonitt, som gjennomgår omvendt utvikling etter opphør av behandling og kortikosteroider. Metotreksat har liten effekt på overlevelse. Virkningen av stoffet på løpet av primær biliær cirrhosis er svært variert. Generelt, med denne sykdommen, foreskrive stoffet bør ikke være; Det brukes kun i pågående kliniske studier.

Kolchicin hemmer syntesen av kollagen og øker ødeleggelsen. Hos pasienter med primær biliær cirrhose forbedrer stoffet den syntetiske funksjonen til leveren, men påvirker ikke overlevelse. Colchicine - et billig stoff og nesten ingen bivirkninger, men effektiviteten i primær biliær cirrhose bør anerkjennes som minimal.

Ursodeoksykolsyre er en ikke-toksisk lever hydrofil galle syre, noe som reduserer mulig hepatotoksisitet av endogene gallsyrer. Det er dyrt, brukt i en total dose på 13-15 mg per 1 kg kroppsvekt 2 ganger daglig: etter middag og etter middagen. En placebo-studie utført i Frankrike viste at ursodeoxycholsyre bremser sykdomsprogresjonen, øker overlevelse og reduserer behovet for levertransplantasjon. Nivået av bilirubin i serum er redusert. Med et høyt baseline nivå av bilirubin og tilstedeværelsen av cirrhosis var resultatene av behandlingen verre. En studie i Canada fant ikke så gode resultater: bilirubinnivåer redusert, biokjemiske parametere i serum ble forbedret, men de kliniske manifestasjoner, histologiske bilde i leveren, overlevelsen eller varighet av behandlingen før levertransplantasjon er ikke endret. I en studie som ble utført i Mayo-klinikken ved bruk av placebo, viste pasienter som fikk ursodeoksyolsyre bare en liten økning i tiden hvor serum bilirubinnivået doblet. Det histologiske bildet i leveren endret seg ikke. På tidligere stadier av sykdommen var resultatene bedre. En meta-analyse av resultatene av alle studier på dette problemet viste en signifikant, men liten økning i forventet levetid og behandlingsvarighet før levertransplantasjon. Ursodeoksyolsyre i behandlingen av primær biliær cirrhose kan ikke betraktes som en panacea. Likevel bør det foreskrives for alle pasienter, med unntak av pasienter i terminalfasen, som er planlagt å utføre levertransplantasjon. Det er vanskelig å bestemme om å behandle ursodeoxycholsyre hos pasienter i tidlige, asymptomatiske stadier; Beslutningen er gjort individuelt, med tanke på kostnadene ved behandling.

Kombinasjonsbehandling med lavere doser medikamenter kan være mer effektiv, for eksempel kan kolchicin og ursodeoksyolsyre eller ursodeoksyolsyre og metotreksat kombineres.

For tiden er det ingen tilstrekkelig effektiv spesifikk terapi for primær biliær cirrhose. I de tidlige stadiene av sykdommen, er det noen forbedring som skyldes bruken av ursodeoxycholsyre.

De utførte undersøkelsene hadde mange mangler, de var korte, dekket en liten mengde pasienter. Med en sykdom med så lang og flyktig kurs er det vanskelig å oppdage statistisk signifikante langsiktige effekter av eventuelle effekter. I en hvilken som helst studie bør antall pasienter i hver gruppe angis. Ved tidlig, asymptomatiske stadier av sykdommen trenger pasienter med god helse ikke behandling i det hele tatt. Med en ugunstig prognose og en vidtgående sykdom er effekten av behandling også usannsynlig. Studien skal inkludere grupper i mellomstadiene av sykdommen. Ved evaluering av effektiviteten av noen behandlingsmetoder, er det nødvendig å bygge videre på resultatene av store, kontrollerte kliniske studier.

Blødning fra spiserøret i spiserøret kan utvikle seg i de tidlige stadiene, selv før utviklingen av ekte nodulær cirrhose. Det er derfor ikke overraskende at oppførelsen av portokavalsjakt i slike pasienter har en positiv effekt. Lever encefalopati utvikler sjelden. Spesielt gunstig er resultatene av behandling av pasienter fra lavrisikogrupper. I noen tilfeller, effektivt transgulær intrahepatisk portosystemisk shunting ved hjelp av stents.

Gallesteiner, hvis de ikke gir alvorlig smerte eller ikke er plassert i den vanlige gallekanalen, bør ikke fjernes. Indikasjoner for cholecystektomi forekommer svært sjelden, pasienten tolereres ikke godt.

Levertransplantasjon

Levertransplantasjon er indikert ved en signifikant reduksjon i pasientens aktivitet, når han praktisk talt ikke klarer å forlate huset. Indikasjoner for levertransplantasjon er også ikke-behandlingsbar kløe, ascites, hepatisk encefalopati, blødning fra esophageal varices, tilbakevendende infeksjoner. Transplantasjon er mer vellykket og økonomisk mer lønnsomt, hvis den produseres i de tidlige stadiene av sykdommen. Det er sannsynlig at pasienter skal henvises til levertransplantasjonssenteret ved et serum bilirubinnivå på 150 μmol / l (9 mg%).

Overlevelse i transplantasjon øker betydelig. Den årlige overlevelsen etter levertransplantasjon er 85-90%, og 5-års overlevelsesraten når 60-70%. I 25% av tilfellene er det nødvendig å utføre en annen transplantasjon, vanligvis på grunn av utviklingen av syndromet av forsvinner gallekanaler. Etter operasjonen forbedrer tilstanden til pasientene seg betydelig.

Selv om AMA-titer avtar i de første månedene, stiger den deretter igjen. Sannsynligvis oppstår sykdommen som følge av lesjoner av den transplanterte leveren. I en gruppe ble histologiske tegn på sykdomsfall 1 år etter transplantasjon avdekket hos 16% av pasientene. Symptomene på sykdommen er vanligvis fraværende, selv om enkelte pasienter har kløe.

I løpet av de første 1-3 månedene er det en nedgang i bein tetthet, som kan ha katastrofale konsekvenser. Sannsynligvis er osteoporose forårsaket av sengeleste og kortikosteroidbehandling. Etter 9-12 måneder etter transplantasjonen begynner dannelsen av et nytt bein og en økning i dens tetthet.

Immun kolangiopati

Nesten 5% av pasientene med sykdomsutbrudd, som minner om primær biliær cirrhose, blir ikke AMA i serum påvist. Samtidig finnes høye titere av AHA og antistoffer mot actin i serum. Kliniske manifestasjoner av sykdommen er vanligvis fraværende. Histologiske endringer i leveren tilsvarer mønsteret av primær biliær cirrhose. Utnevnelsen av prednisolon fører til en viss forbedring i kliniske og biokjemiske parametere. Histologisk er det observert en nedgang i betennelse i leveren, men galdekanalens lesjon vedvarer, og nivået av GGTP i serum er svært høyt. Sykdommen i disse tilfellene er en kombinasjon av primær biliær cirrose og autoimmun kronisk hepatitt.

Prognose

Forløpet av primær biliær cirrhosis i fravær av symptomer er uforutsigbar, noe som skaper betydelige vanskeligheter med å diagnostisere sykdommen hos pasienten og hans familiemedlemmer. I noen tilfeller utvikler symptomene ikke noe, andre viser en progressiv forverring. For tiden klarer pasienter med primær biliær cirrhose i terminalstadiet ved hjelp av levertransplantasjon å redde livet.

Livslengden med asymptomatisk strøm av primær biliær cirrhose reduseres ikke i sammenligning med indeksen i befolkningen. Tidspunktet for utviklingen av symptomer beskrevet i litteraturen er svært forskjellig, noe som sannsynligvis er bestemt av egenskapene til studiegruppene av pasienter og metoder for forskning. Varigheten av sykdommen avhenger av tidspunktet for diagnosen. I spesialiserte sentre, for eksempel på Mayo Clinic eller Royal Free Hospital, blir pasienter med avanserte stadier av sykdommen vanligvis observert, så sannsynligheten for deres kliniske manifestasjoner er høyere enn hos pasienter i regionale sentre, for eksempel i Oslo eller i Newcastle. Generelt utvikler kliniske manifestasjoner hos pasienter med asymptomatisk primær biliær cirrhose etter 2-7 år.

I tilfelle av kliniske manifestasjoner er prediksjon spesielt viktig, siden det tillater bestemmelse av optimal timing for levertransplantasjon. Hvis serumbilirubinnivået stadig overstiger 100 μmol / l (6 mg%), vil pasientens forventede levetid ikke overstige 2 år. I tillegg reduseres overlevelsen i nærvær av kliniske manifestasjoner hos eldre pasienter med hepatosplenomegali, ascites og serumalbuminnivåer under 435 μmol / l (3 g%). Prognosen er verre hvis histologisk undersøkelse avslører trinnnekrose, kolestase, brodannende fibrose og cirrose.

Åreknuter utvikles hos 31% av pasientene i gjennomsnitt etter 5,6 år, og 48% av dem bløder senere. Sannsynligheten for åreknuter er høyere med et høyt serum bilirubinnivå og med utprøvde histologiske endringer. Hvis spiserøret i spiserøret oppdages, er overlevelsesraten i løpet av året 83%, og innen 3 år - 59%. Etter den første blødningen er overlevelsesraten i løpet av året 65% og i 3 år - 46%.

Ingen modell kan nøyaktig vurdere overlevelsen til en enkelt pasient. Disse modellene tar ikke hensyn til en rekke faktorer som reflekterer sykdommens dynamikk. De kan ikke forutsi livstruende plutselige komplikasjoner, som blødninger fra åreknuter.

Terminalfasen varer ca. 1 år og preges av rask forverring av gulsot i bakgrunnen for forsvunnelse av både xanthom og kløe. Nivåene av albumin og totalt kolesterol i serum reduseres. Utvikle ødemer og ascites. I terminalstadiet er det episoder av hepatisk encefalopati med vanskelig å stoppe blødning, vanligvis fra spiserør-dilaterte spiserør. Dødsårsaken kan også være en samtidig infeksjon, noen ganger sepsis forårsaket av gram-negative bakterier.

Primær biliær cirrhose går vanligvis til terminaltrinnet innen 15-20 år, selv om disse betingelsene varierer. Primær biliær cirrhose kan ikke påvirke livskvaliteten i mange år. Hos pasienter med asymptomatisk sykdomsforløp vises kliniske tegn vanligvis på 2-7 år, men de kan oppstå om 10-15 år. Etter utseendet av kliniske symptomer er gjennomsnittlig levetid 10 år. Fast prediktiv for sykdomsutvikling er den raske økningen av symptomer, progresjon, histologiske forandringer hos en eldre pasientens alder, forekomst av ødem, nærvær av autoimmune sykdommer og tilhørende endringer i form av bilirubin, albumin, eller MF MHO. Prognosen er ugunstig dersom kløen forsvinner, kontraherer xanthomaene og senker serumkolesterolnivået.

Primær biliær cirrhose i leveren er en autoimmun leversykdom preget av progressiv ødeleggelse av de intrahepatiske gallekanaler som fører til kolestase, levercirrhose og leversvikt. Pasienter sett normalt ingen klager, men kan klage over tretthet, eller de kan vise tegn på kolestase (f.eks, kløe, steatorrhea) og skrumplever (f.eks portal hypertensjon, ascites). Laboratoriestudier indikerer kolestase, økte nivåer av IgM, og tilstedeværelsen av karakteristiske antimitokondrielle antistoffer i serum. En leverbiopsi er vanligvis nødvendig for å bekrefte diagnosen og prosessen. Behandling inkluderer ursodeoxycholsyre, kolestyramin (med kløe), i tillegg fettløselige vitaminer, og med fremgang av sykdommen - levertransplantasjon.

[44]