Alkoholisk leversykdom

Alkoholrelatert leverskade (alkoholisk leversykdom) - ulike forstyrrelser i leverens struktur og funksjonsevne forårsaket av langvarig systematisk forbruk av alkoholholdige drikker.

Alkohol forårsaker en rekke leverskader som kan utvikle seg fra fettleversykdom til alkoholisk hepatitt (ofte ansett som et mellomstadium) og skrumplever.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

I de fleste vestlige land er alkoholforbruket høyt. I USA er det årlige alkoholforbruket per innbygger anslått til 10 liter ren etanol; 15 millioner mennesker misbruker eller er avhengige av alkohol. Forholdet mellom menn og kvinner er 11:4.

Andelen alkoholiske lesjoner i den totale strukturen av leversykdommer i noen land når 30-40%.

Ikke alle som misbruker alkohol utvikler leverskade; obduksjonsdata viser at forekomsten av levercirrose blant alkoholikere er omtrent 10–15 %. Det er ikke kjent hva som forårsaker den tilsynelatende predisposisjonen for alkoholisk cirrose som finnes hos noen mennesker.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fører til alkoholisk leversykdom

De viktigste etiologiske faktorene i utviklingen av alkoholrelatert leversykdom er mengden alkohol som konsumeres, varigheten av alkoholmisbruket (vanligvis mer enn 8 år), kosthold og genetiske og metabolske egenskaper. Blant mottakelige individer er det en lineær korrelasjon mellom mengden og varigheten av alkoholforbruket og utviklingen av sykdommen. For eksempel kan en liten mengde alkohol (20 g for kvinner og 60 g for menn) som konsumeres daglig i flere år, forårsake alvorlig leverskade.

Å konsumere mer enn 60 g per dag i 2–4 uker fører til fettleversykdom selv hos friske menn. Å drikke 80 g per dag kan føre til alkoholisk hepatitt, og 160 g per dag i 10 år kan føre til skrumplever. Alkoholinnholdet beregnes ved å multiplisere volumet av drikken (i ml) med alkoholprosenten. For eksempel inneholder 40 ml av en 80-proof-drikk omtrent 16 ml ren alkohol (40 % alkoholholdig drikk). Hver milliliter alkohol inneholder omtrent 0,79 g. Selv om nivåene kan variere, er alkoholprosenten omtrent 2–7 % for de fleste øl og 10–15 % for de fleste viner.

Bare 10–20 % av alkoholavhengige pasienter utvikler levercirrose. Kvinner er mer utsatt enn menn (selv med tanke på deres mindre kroppsstørrelse), sannsynligvis fordi kvinner har lavere nivåer av alkoholdehydrogenase i mageslimhinnen, noe som reduserer mengden alkoholoksidasjon under første passage.

Alkoholrelatert leversykdom forekommer ofte i familier med genetiske predisponerende faktorer (f.eks. mangel på cytoplasmatiske enzymer som eliminerer alkohol). Underernæring, spesielt mangel på energiproduserende protein, øker mottakeligheten for sykdommen. Andre risikofaktorer inkluderer et kosthold med mye umettet fett, avsetning av jern i leveren og samtidig infeksjon med hepatitt C-virus.

Alvorlighetsgraden av manifestasjoner og hyppigheten av alkoholisk leverskade avhenger av mengden og varigheten av alkoholkonsumet. Det finnes ulike synspunkter på de kvantitative grensene for trygge og risikable alkoholkonsumsoner.

I 1793 rapporterte Matthew Bailey en sammenheng mellom skrumplever og alkoholforbruk. I løpet av de siste 20 årene har alkoholforbruk vært korrelert med dødsraten fra skrumplever. I USA er skrumplever den fjerde hyppigste dødsårsaken hos voksne menn. Forekomsten av alkoholrelatert leversykdom er i stor grad avhengig av religiøse og andre tradisjoner, samt forholdet mellom kostnaden for alkohol og inntekt: jo lavere kostnaden for alkohol er, desto mer påvirkes de lavere sosioøkonomiske gruppene.

Alkoholforbruket har økt i nesten alle land. I Frankrike har det imidlertid sunket de siste 20 årene, noe som sannsynligvis skyldes myndighetenes anti-alkoholpropaganda. I USA har også alkoholforbruket, spesielt sterke drikker, sunket, sannsynligvis på grunn av livsstilsendringer.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Risikofaktorer

Det gjennomsnittlige daglige alkoholforbruket hos en stor gruppe menn med alkoholisk cirrose var 160 g/dag i 8 år. Alkoholisk hepatitt, en prerhotisk lesjon, ble funnet hos 40 % av de som drakk mindre enn 160 g/dag. For de fleste er en farlig dose alkohol mer enn 80 g/dag. Varigheten av alkoholforbruket spiller en viktig rolle. Pasienter som konsumerte gjennomsnittlig 160 g/dag i mindre enn 5 år utviklet ikke cirrose eller alkoholisk hepatitt, mens 50 % av 50 pasienter som konsumerte store mengder alkohol i omtrent 21 år utviklet cirrose.

Leverskade avhenger ikke av hvilken type alkoholholdig drikk som konsumeres, og er kun knyttet til alkoholinnholdet. Ikke-alkoholholdige komponenter i drikken er vanligvis ikke levertoksiske.

Langvarig daglig alkoholforbruk er farligere enn sporadisk bruk, som lar leveren regenerere seg. Minst 2 dager i uken bør unngås.

Alkoholrelatert leversykdom utvikler seg hos personer med bare lav grad av alkoholavhengighet. Slike personer har vanligvis ikke uttalte abstinenssymptomer; de er i stand til å konsumere store doser alkohol i mange år og har derfor økt risiko for å utvikle leverskade.

Grenser for trygt alkoholforbruk

Sikkerhetsgrenser Alkoholforbruk		Ekspertgruppe
Menn	Kvinner
38–60 g/dag	16–38 g/dag	Det nasjonale medisinske akademiet i Frankrike (1995)
opptil 24 g/dag	opptil 16 g/dag	Helse- og utdanningsdepartementet (1991) Det amerikanske rådet for vitenskap og helse (1995)
20–40 g/dag (140–280 g/uke)	opptil 20 g/dag (opptil 140 g/uke)	WHO (København, 1995)

10 g alkohol tilsvarer 25 ml vodka, 100 ml vin og 200 ml øl.

Giftige og lavtgiftige doser alkohol for leveren

Doser	Mengde alkohol/vodka	Tidsperiode
Relativt trygge doser	210 ml alkohol (530 ml vodka) eller 30 ml alkohol (76 ml vodka)	Uke Dag
Farlige doser	80–160 ml alkohol (200–400 ml vodka)	Dag
Svært farlige doser	Mer enn 160 ml alkohol (mer enn 400 ml vodka)	Dag

Merk: Dosene er gitt for menn, dosene for kvinner er 2/3 av de som er gitt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gulv

Det er for tiden en økning i alkoholisme blant kvinner. Dette skyldes en mer tolerant holdning i samfunnet til bruk av alkoholholdige drikker og større tilgjengelighet av disse. Kvinner mistenkes mindre for alkoholisme; de oppsøker legen på et senere stadium av sykdommen, er mer utsatt for leverskade, og de har større sannsynlighet for tilbakefall etter behandling. Det høyere alkoholinnholdet i blodet etter inntak av en standarddose hos kvinner kan skyldes et mindre distribusjonsvolum av alkohol. På bakgrunn av alkoholisk hepatitt utvikler de oftere skrumplever, selv om de slutter å drikke alkohol.

I tillegg har kvinner reduserte nivåer av alkoholdehydrogenase (AlkDG), som er involvert i alkoholmetabolismen, i mageslimhinnen.

[ 17 ], [ 18 ]

Genetikk

Alkoholbruksmønstre er arvelige, men ingen genetisk markør er funnet som er assosiert med mottakelighet for alkoholindusert leversykdom. Hastigheten for alkoholeliminasjon varierer minst tre ganger mellom individer. Forekomsten av alkoholisme er høyere hos eneggede enn hos dizygote tvillinger, noe som tyder på en arvelig defekt.

Moderne forskning lar oss ikke trekke en klar konklusjon om sammenhengen mellom genene til det store histokompatibilitetskomplekset og alkoholisk leversykdom.

Forskjeller i graden av alkoholeliminering kan skyldes genetisk polymorfisme i enzymsystemene. AlkDH bestemmes av fem forskjellige gener plassert på kromosom 4. Personer med forskjellige AlkDH-isoenzymer varierer i graden av alkoholeliminering. Polymorfisme av de mest aktive formene av dette enzymet - AlkDH2 og AlkDH3 - kan ha en beskyttende effekt, siden rask akkumulering av acetaldehyd fører til lavere toleranse for alkohol. Men hvis en slik person drikker alkohol, dannes det mer acetaldehyd, noe som fører til økt risiko for leversykdom.

I tillegg metaboliseres alkohol av mikrosomalt cytokrom P450-II-E1. Genet som koder for det er klonet og sekvensert, men rollen til forskjellige varianter av dette genet i utviklingen av alkoholisk leversykdom er ikke studert.

Acetaldehyd omdannes til acetat av aldehyddehydrogenase (AldDH). Dette enzymet er lokalisert på fire forskjellige loki på fire forskjellige kromosomer. Det viktigste mitokondrieenzymet, AldDH2, er ansvarlig for mesteparten av oksidasjonen av aldehydet. Den inaktive formen av AldDH2 finnes hos 50 % av kinesere og japanere, noe som forklarer hvorfor de opplever den ofte foruroligende acetaldehyd-"flash"-reaksjonen etter å ha drukket alkohol. Dette fenomenet fraråder orientalere å drikke alkohol og reduserer risikoen for å utvikle alkoholisk leversykdom. Heterozygoter for genet som koder for AldDH2 har imidlertid svekket acetaldehydmetabolisme og anses å ha høy risiko for å utvikle alkoholisk leversykdom.

Polymorfismer i gener som koder for enzymer involvert i fibrosedannelse kan være viktige for å bestemme individuell mottakelighet for den stimulerende effekten av alkohol på fibrogenese.

Det er sannsynlig at mottakeligheten for alkoholisk leversykdom ikke skyldes én enkelt genetisk defekt, men det kombinerte samspillet mellom mange gener. Alkoholisme og alkoholisk leversykdom er polygene sykdommer.

Ernæring

Hos stabile pasienter med alkoholisk levercirrose er det en reduksjon i proteininnhold assosiert med alvorlighetsgraden av leversykdommen. Alvorlighetsgraden av underernæring hos personer som misbruker alkohol avhenger av deres levekår: i en vanskelig sosioøkonomisk situasjon går en reduksjon i proteininntak og en reduksjon i energiverdi ofte forut for leverskade, mens i en gunstig sosial situasjon og tilstrekkelig ernæring er leverskade tilsynelatende ikke assosiert med ernæring. Samtidig avdekkes artsspesifikke forskjeller hos dyr. Hos rotter som får alkohol, utvikles leverskade bare med redusert ernæring, mens hos bavianer utvikles cirrose selv med normal ernæring. Hos rhesusaper kan utviklingen av alkoholisk leversykdom forhindres ved å øke innholdet av kolin og proteiner i kosten. Det har blitt vist at hos pasienter med dekompensert leversykdom som får et komplett kosthold som inneholder alkohol i en mengde som dekker en tredjedel av det daglige kaloribehovet, forbedres tilstanden gradvis. Samtidig forbedrer ikke det å avstå fra alkohol, men med lavt proteininnhold i kosten, leverfunksjonen. Underernæring og hepatotoksisitet kan fungere som synergister.

Alkohol kan øke det daglige minimumsbehovet for kolin, folat og andre næringsstoffer. Ernæringsmangler, spesielt protein, fører til reduserte nivåer av aminosyrer og leverenzymer og kan dermed bidra til alkoholtoksisitet.

Det antas at både alkohol og dårlig ernæring spiller en rolle i utviklingen av hepatotoksiske effekter, hvorav alkohol er den viktigste. Det er sannsynlig at det med optimal ernæring er mulig å konsumere en viss mengde alkohol uten å forårsake leverskade. Det er imidlertid også mulig at det finnes en terskel for toksisk konsentrasjon av alkohol, over hvilken kostholdsendringer kanskje ikke har en beskyttende effekt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogenesen

Alkohol absorberes lett fra magesekken og tynntarmen. Alkohol avsettes ikke; mer enn 90 % metaboliseres ved oksidasjon. Det første nedbrytningsproduktet, acetaldehyd, dannes som et resultat av tre enzymatiske reaksjoner: alkoholdehydrogenase (ansvarlig for omtrent 80 % av metabolismen), cytokrom P-450 2E1 (CYP2E1) og katalase.

Alkoholoksidasjon i leveren skjer i to stadier:

• oksidasjon til acetaldehyd med frigjøring av hydrogen;
• Oksidasjon av acetaldehyd til eddiksyre, som deretter omdannes til acetylkoenzym A.

Etanolmetabolisme utføres i hepatocytter av tre enzymatiske systemer.

1. Alkoholdehydrogenasesystemet (ADH). ADH er lokalisert i cytosolen, den flytende delen av cytoplasmaet til hepatocytter. Ved hjelp av dette enzymet oksideres etanol til acetaldehyd. Denne reaksjonen krever tilstedeværelse av nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD+). Når etanol oksideres til acetaldehyd, overføres hydrogenet i etanol til NAD+, som reduseres til NADH, og dermed endres oksidasjons-reduksjonspotensialet til hepatocytten.
2. Cytokrom P-450-avhengig mikrosomalt system (CDMSS). Enzymene i dette systemet er lokalisert i mikrosomene i det glatte cytoplasmatiske retikulum i hepatocytter. CDMSS metaboliserer etanol til acetaldehyd og avgiftar narkotika. Ved alkoholmisbruk prolifererer det glatte cytoplasmatiske retikulum.
3. Katalasesystemet for etanolmetabolisme er lokalisert i de cytoplasmatiske peroksisomene og mitokondriene. Ved hjelp av enzymet NADFH-oksidase i nærvær av NADF-H og oksygen genereres hydrogenperoksid, og deretter oksideres etanol til acetaldehyd ved hjelp av hydrogenperoksid-H₂O₂- _{katalasekomplekset.} Ved alkoholmisbruk observeres en økning i antall peroksisomer i hepatocytter.

Alle de ovennevnte systemene oksiderer først etanol til acetaldehyd, som omdannes til acetylkoenzym A av det mitokondrielle enzymet acetaldehyddehydrogenase. Deretter går acetylkoenzym A inn i Krebs-syklusen og oksideres til CO2 _og H2O. Ved lave alkoholkonsentrasjoner i blodet utføres metabolismen primært av alkoholdehydrogenasesystemet, og ved høye konsentrasjoner primært av MES- og katalasesystemet.

Acetaldehyd omdannes til acetat av mitokondriell aldehyddehydrogenase. Kronisk alkoholforbruk øker dannelsen av acetat. Prosessene fører til dannelsen av hydrogen, som omdanner adenin-nikotinamiddinukleotid (NAD) til redusert form (NADP), noe som øker oksidasjons-reduksjonspotensialet i leveren. Dette erstatter fettsyrer som energikilde, reduserer oksidasjonen av fettsyrer og fremmer akkumulering av triglyserider, noe som forårsaker fettlever og hyperlipidemi. Med overskudd av hydrogen omdannes også pyruvat til laktat, noe som reduserer dannelsen av glukose (som et resultat av hypoglykemi), noe som forårsaker renal acidose, redusert utskillelse av urinsyresalter, hyperurikemi og dermed utvikling av gikt.

Alkoholmetabolisme kan også føre til hypermetabolisme i leveren, noe som forårsaker hypoksi og skade fra frigjøring av frie radikaler under lipidperoksidasjon. Alkohol og dårlig ernæring forårsaker mangler på antioksidanter som glutation og vitamin A og E, noe som predisponerer for slik skade.

Betennelse og fibrose ved alkoholisk hepatitt skyldes i stor grad acetaldehyd. Det fremmer transformasjonen av stellatceller (Ito) som kler leverens blodkanaler (sinusoider) til fibroblaster, som produserer myokontraktile elementer og aktivt syntetiserer kollagen. Sinusoidene smalner og blir tomme, noe som begrenser transport og blodstrøm. Tarmende endotoksiner, som forårsaker skade, avgiftes ikke lenger av leveren, noe som stimulerer dannelsen av proinflammatoriske cytokiner. Ved å stimulere leukocytter forårsaker acetaldehyd og peroksidasjonsprodukter enda høyere produksjon av proinflammatoriske cytokiner. En ond sirkel av betennelse oppstår, som ender med fibrose og død av hepatocytter.

Fett avleires av hepatocytter som et resultat av svekket avsetning i perifert fettvev, økt syntese av triglyserider, redusert lipidoksidasjon og redusert produksjon av lipoproteiner, noe som forstyrrer fetteksporten fra leveren.

Patogenesen av alkoholisk leversykdom

1. Hyperfunksjon av alkoholdehydrogenasesystemet forårsaker:

• økt leverlaktatproduksjon og hyperlaktatemi;
• økt syntese av fettsyrer i leveren og redusert beta-oksidasjon i mitokondriene til hepatocytter; fettlever;
• økt produksjon av ketonlegemer, ketonemi og ketonuri;
• leverhypoksi og økt oksygenbehov; den sentrale perivenulære sonen i leverlobulen er mest følsom for hypoksi;
• hemming av proteinsyntese i leveren.

2. Hyperfunksjon av MES under påvirkning av store mengder alkohol er ledsaget av proliferasjon av det glatte endoplasmatiske retikulum, en økning i leverstørrelsen, en økning i utskillelsen av lipoproteiner, hyperlipidemi og fettlever.
3. Kronisk etanolforbruk fører til en reduksjon i mitokondrienes evne til å oksidere acetaldehyd, og ubalansen mellom dannelse og nedbrytning øker. Acetaldehyd er 30 ganger mer giftig enn etanol i seg selv. Den toksiske effekten av acetaldehyd på leveren er som følger:

• stimulering av lipidperoksidasjon og dannelse av frie radikaler som skader hepatocytten og dens strukturer;
• Binding av acetaldehyd til cystein og glutation forårsaker en forstyrrelse i dannelsen av redusert glutation, som igjen bidrar til akkumulering av frie radikaler; redusert glutation i mitokondrier spiller en viktig rolle i å opprettholde organellens integritet;
• funksjonelle forstyrrelser av enzymer assosiert med hepatocytmembraner og direkte skade på membranstrukturen;
• hemming av leversekresjon og økt intrahepatisk kolestase på grunn av binding av acetaldehyd til levertubulin;
• aktivering av immunmekanismer (acetaldehyd er inkludert i immunkompleksene som deltar i dannelsen av alkoholisk leversykdom).

4. Ved betydelig inntak av etanol oppstår et overskudd av acetyl-CoA, som går inn i metabolske reaksjoner med dannelse av overskudd av lipider. I tillegg øker etanol direkte forestringen av frie fettsyrer til triglyserider (nøytralt fett), noe som bidrar til fettlever og blokkerer fjerning av lipider fra leveren i form av lipoproteiner.

Etanol reduserer DNA-syntesen i hepatocytter og forårsaker en reduksjon i syntesen av albumin og strukturelle proteiner i leveren.

Under påvirkning av etanol dannes alkoholisk hyalin i leveren, som oppfattes av immunsystemet som fremmed. Som respons på dette utvikles autoimmune reaksjoner, som forverres av acetaldehyd. En viktig patogenetisk rolle i utviklingen av autoimmune reaksjoner av proinflammatoriske cytokiner (hyperproduksjon av tumornekrosefaktor av Kupffer-celler, samt IL1, IL6, IL8) er fastslått. Disse cytokinene forsterker frigjøringen av proteolytiske enzymer fra lysosomer og fremmer utviklingen av immunreaksjoner. Etanol stimulerer fibroseprosesser i leveren, noe som ytterligere fremmer utviklingen av levercirrhose. Etanol har en nekrobiotisk effekt på leveren gjennom overdreven dannelse av acetaldehyd og uttalte autoimmune reaksjoner indusert av dannelsen av alkoholisk hyalin.

Mekanismer for leverskade

Forholdet til alkohol og dens metabolitter

Gnagere som får alkohol utvikler kun fettlever. De kan imidlertid ikke sammenlignes med menneskers alkoholinntak når det gjelder mengde alkohol, da de kan dekke 50 % av sitt daglige kaloribehov med alkohol. Dette nivået kan oppnås hos bavianer, som utvikler skrumplever etter 2–5 år med alkoholbruk. Data som indikerer en direkte hepatotoksisk effekt av alkohol, uavhengig av endringer i kostholdet, ble innhentet hos frivillige (friske personer og alkoholikere) som etter å ha drukket 300–600 ml 86 % alkohol per dag i 8–10 dager utviklet fettforandringer og strukturelle abnormiteter i leveren, avslørt ved elektronmikroskopi av leverbiopsier.

Acetaldehyd

Acetaldehyd dannes ved deltakelse av både AlkDG og MEOS. Hos pasienter med alkoholisme øker nivået av acetaldehyd i blodet, men bare en svært liten del av det forlater leveren.

Acetaldehyd er et giftig stoff som forårsaker mange av tegnene på akutt alkoholisk hepatitt. Acetaldehyd er ekstremt giftig og reaktivt; det binder seg til fosfolipider, aminosyrerester og sulfhydrylgrupper, og skader plasmamembraner ved å depolymerisere proteiner, noe som forårsaker endringer i overflateantigener. Dette resulterer i økt lipidperoksidasjon. Acetaldehyd binder seg til tubulin og skader dermed mikrotubuli i cytoskjelettet.

Acetaldehyd samhandler med serotonin, dopamin og noradrenalin, og danner farmakologisk aktive forbindelser, og stimulerer også syntesen av type I prokollagen og fibronektin av Ito-celler.

Antatte hepatotoksiske effekter av acetaldehyd

• Styrking av POL
• Binding til cellemembraner
• Mitokondriell elektrontransportkjedeforstyrrelse
• Hemming av kjernefysisk reparasjon
• Mikrotubulær dysfunksjon
• Dannelse av komplekser med proteiner
• Komplementaktivering
• Stimulering av superoksiddannelse av nøytrofiler
• Økt kollagensyntese

Endringer i intracellulært oksidasjons-reduksjonspotensial

I hepatocytter som aktivt oksiderer alkoholnedbrytningsprodukter, er det en betydelig endring i NADH/NAD-forholdet, noe som fører til betydelige metabolske forstyrrelser. For eksempel øker oksidasjons-reduksjonsforholdet mellom laktat og pyruvat betydelig, noe som fører til melkesyreacidose. Slik acidose, kombinert med ketose, forstyrrer utskillelsen av urater og fører til utvikling av gikt. Endringer i oksidasjons-reduksjonspotensialet spiller også en rolle i patogenesen av fettlever, kollagendannelse, forstyrrelse av steroidmetabolisme og nedbremsing av glukoneogenese.

Mitokondrier

Hevelse av mitokondrier og endringer i deres cristae oppdages i hepatocytter, noe som sannsynligvis skyldes virkningen av acetaldehyd. Mitokondriefunksjoner forstyrres: oksidasjon av fettsyrer og acetaldehyd undertrykkes, aktiviteten til cytokromoksidase, den respiratoriske enzymkjeden reduseres, og oksidativ fosforylering hemmes.

Vann- og proteinretensjon i hepatocytter

Hos rotter hemmet alkohol utskillelsen av nysyntetiserte glykoproteiner og albumin fra hepatocytter. Dette kan skyldes at acetaldehyd binder seg til tubulin, og dermed skader mikrotubuli som proteinutskillelsen fra cellen er avhengig av. Hos rotter som fikk alkohol økte innholdet av fettsyrebindende protein i hepatocytter, noe som delvis forklarer den generelle økningen i cytosolisk protein.

Følgelig forårsaker akkumulering av protein vannretensjon, noe som fører til hevelse av hepatocytter, som er hovedårsaken til hepatomegali hos pasienter med alkoholisme.

Hypermetabolsk tilstand

Kronisk alkoholforbruk øker oksygenforbruket, hovedsakelig på grunn av økt NADH-oksidasjon. Økt oksygenbehov i leveren skaper en for høy oksygengradient langs sinusoidene, noe som resulterer i hepatocyttnekrose i sone 3 (sentrilobulær). Nekrose i dette området kan være forårsaket av hypoksi. Sone 3 inneholder den høyeste konsentrasjonen av P450-II-E1, og dette området viser også de mest signifikante endringene i oksidasjons-reduksjonspotensialet.

Økt fettinnhold i leveren

En økning i mengden fett i leveren kan skyldes inntak med mat, penetrering av frie fettsyrer fra fettvev inn i leveren, eller syntese av fett i selve leveren. I hvert tilfelle avhenger årsaken av dosen alkohol som konsumeres og fettinnholdet i maten. Etter et enkelt, raskt inntak av en stor dose alkohol, finnes fettsyrer i leveren som kommer fra fettvev. Ved kronisk alkoholforbruk observeres derimot en økning i syntesen og en reduksjon i nedbrytningen av fettsyrer i leveren.

Immun leversykdom

Immunmekanismer kan forklare de sjeldne tilfellene av leversykdomsprogresjon til tross for opphør av alkoholforbruk. Imidlertid fører overdrevent alkoholforbruk sjelden til dannelse av et histologisk bilde av kronisk aktiv hepatitt med immunforstyrrelser. Virale markører for hepatitt B og C bør være fraværende.

Ved alkoholisk leversykdom oppdages et brudd på humoral immunitet, manifestert av en økning i nivået av serumimmunoglobuliner og avsetning av IgA langs veggen av leverens sinusoider.

Leverskade på grunn av svekket cellulær immunitet er påvist ved bruk av antistoffresponsen mot membranantigener i alkoholskadede kaninhepatocytter. Hos pasienter med alkoholisk hepatitt utøver sirkulerende lymfocytter en direkte cytotoksisk effekt på ulike målceller. I den aktive fasen av alkoholisk hepatitt inneholder infiltratet hovedsakelig nøytrofiler, som snart erstattes av lymfocytter. Distribusjonen og persistensen av lymfocytter som uttrykker CD4- og CD8-antigener i aktivt progredierende alkoholisk hepatitt med økt uttrykk av det viktigste histokompatibilitetskomplekset på hepatocytter, samt deres assosiasjon med alkoholisk hyalin og nekrose, støtter antagelsen om at cytotoksiske interaksjoner mellom T-lymfocytter og hepatocytter spiller en rolle i dannelsen og konsolideringen av alkoholisk leverskade.

Antigenstimulatorens natur er ukjent. En slik rolle ble tilskrevet Mallorys alkoholiske hyalin, men disse dataene ble ikke bekreftet. Det er usannsynlig at et slikt antigen ville være alkohol eller dets metabolitter på grunn av den lille størrelsen på molekylene deres, men de kan fungere som haptener. Acetaldehyd-kollagenkomplekser ble funnet i leverbiopsiprøver fra pasienter med alkoholisk leversykdom. Mengden deres korrelerte med parametrene for sykdomsaktivitet. Det er mulig at svekkelsen av cellulær immunitet er sekundær, dvs. at det er kroppens respons på en systemisk sykdom.

Fibrose

Hos pasienter med alkoholisme kan skrumplever utvikles mot bakgrunn av fibrose uten et mellomstadium i form av alkoholisk hepatitt. Mekanismen for fibrosedannelse er ikke fastslått. Melkesyre, som forsterker fibrogenesen, deltar tilsynelatende i patogenesen av alvorlig leverskade.

Fibrose skyldes transformasjonen av Ito-fettlagrende celler til fibroblaster og myofibroblaster. Type III prokollagen finnes i presinusoidale kollagenavleiringer (fig. 20-5). AlkDG kan påvises i Ito-celler fra rottelever.

Hovedstimulansen for kollagendannelse er cellenekrose, men andre årsaker er mulige. Sone 3-hypoksi kan være en slik stimulus. I tillegg kan en økning i intracellulært trykk forårsaket av en økning i hepatocytter også stimulere kollagendannelse.

Nedbrytningsproduktene som dannes under lipidperoksidasjon aktiverer Ito-celler og stimulerer kollagensyntese.

Cytokiner

Endotoksiner finnes ofte i perifert blod og ascitesvæske hos alvorlig syke pasienter med levercirrhose. Forekomsten av disse stoffene, dannet i tarmen, er assosiert med nedsatt endotoksinavgiftning i det retikuloendoteliale systemet og økt permeabilitet i tarmveggen. Endotoksiner frigjør cytokromer, interleukiner (IL) IL-1, IL-2 og tumornekrosefaktor (TNF) fra ikke-parenkymatøse celler. Hos pasienter som stadig misbruker alkohol, øker konsentrasjonen av TNF, IL-1 og IL-6 i blodet. Ved alkoholisk hepatitt øker dannelsen av TNF av monocytter, nivået av IL-8, en nøytrofil kjemotaktisk faktor, øker i plasma, noe som kan være assosiert med nøytrofili og leverinfiltrasjon av nøytrofiler. Det er også mulig at dannelsen av cytokiner stimuleres av hepatocytter som aktiveres eller skades av alkohol.

Det er en markant parallellisme mellom den biologiske virkningen av noen cytokiner og de kliniske manifestasjonene av akutt alkoholisk leversykdom. Dette inkluderer anoreksi, muskelsvakhet, feber, nøytrofili og redusert albuminsyntese. Cytokiner stimulerer fibroblastproliferasjon. Transformerende vekstfaktor beta (TGF-beta) stimulerer kollagendannelse av lipocytter. TNF-α kan hemme legemiddelmetabolisme av cytokrom P450, indusere uttrykk av komplekse HLA-antigener på celleoverflaten og forårsake hepatotoksisitet. Plasmanivåene av disse stoffene korrelerer med alvorlighetsgraden av leverskade.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Patomorfologi ved alkoholisk leversykdom

Fettleversykdom, alkoholisk hepatitt og skrumplever regnes ofte som separate former for alkoholisk leversykdom. Imidlertid kombineres ofte deres karakteristiske trekk.

Fettleversykdom (steatose) er den første og vanligste manifestasjonen av overdrevent alkoholforbruk. Det er en potensielt reversibel tilstand. Fettleversykdom er basert på akkumulering av makrovesikulært fett i form av store dråper triglyserider som fortrenger hepatocyttkjernen. Sjeldnere opptrer fett i mikrovesikulær form i form av små dråper som ikke fortrenger cellekjernen. Mikrovesikulært fett bidrar til mitokondriell skade. Leveren forstørres, og overflaten blir gul.

Alkoholisk hepatitt (steatohepatitt) er en kombinasjon av fettlever, diffus leverbetennelse og levernekrose (ofte fokal) av varierende alvorlighetsgrad. Levercirrhose kan også være tilstede. Den skadede hepatocytten fremstår hoven med granulær cytoplasma (ballongdannelse) eller inneholder fibrøst protein i cytoplasmaet (alkoholiske eller hyaline Mallory-legemer). Alvorlig skadede hepatocytter gjennomgår nekrose. Kollagenakkumulering og fibrose i de terminale levervenulene utgjør en trussel mot leverperfusjon og bidrar til utviklingen av portalhypertensjon. Karakteristiske histologiske trekk som tyder på progresjon og utvikling av levercirrhose inkluderer perivenulær fibrose, mikrovesikulær fettakkumulering og gigantiske mitokondrier.

Levercirrhose er en progressiv leversykdom karakterisert av omfattende fibrose som forstyrrer leverens normale arkitektur. Mengden fettavleiringer kan variere. Alkoholhepatitt kan utvikle seg parallelt. Kompenserende leverregenerering består av forekomsten av små noder (mikronodulær levercirrhose). Over tid, selv med fullstendig avholdenhet fra alkohol, kan sykdommen utvikle seg til makronodulær levercirrhose.

Jernopphopning i leveren forekommer hos 10 % av personer som misbruker alkohol, med normal lever, med fettleversykdom eller skrumplever. Jernopphopning er ikke relatert til jerninntak eller jernlagre i kroppen.

Symptomer alkoholisk leversykdom

Symptomene samsvarer med sykdommens stadium og alvorlighetsgrad. Symptomer blir vanligvis tydelige hos pasienter etter 30 år fra sykdomsdebut.

Fettleversykdom er vanligvis asymptomatisk. Hos en tredjedel av pasientene er leveren forstørret, glatt og noen ganger smertefull.

Alkoholhepatitt kan forekomme i mange former, fra en mild, reversibel sykdom til en livstruende patologi. Ved moderat alvorlighetsgrad har pasientene vanligvis dårlig ernæring, klager over tretthet og kan ha feber, gulsott, smerter i øvre høyre kvadrant av magen, hepatomegali og ømhet, og noen ganger leversykdom. Tilstanden deres forverres ofte i løpet av de første ukene etter sykehusinnleggelse. Alvorlige tilfeller kan være ledsaget av gulsott, ascites, hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser, leversvikt med koagulopati eller portosystemisk encefalopati, eller andre manifestasjoner av skrumplever. Hvis alvorlig hyperbilirubinemi >20 mg/dl (>360 μmol/l), økt PT eller INR (ingen effekt etter subkutan administrering av vitamin K) og encefalopati observeres, er risikoen for død 20–50 % og risikoen for å utvikle levercirrose er 50 %.

Levercirrose kan presentere seg med minimale tegn på alkoholisk hepatitt eller symptomer på komplikasjoner i sykdommens siste stadium. Portalhypertensjon (ofte med øsofagusvaricer og gastrointestinal blødning, ascites, portosystemisk encefalopati), hepatorenalt syndrom eller til og med utvikling av hepatocellulært karsinom observeres ofte.

Kronisk alkoholrelatert leversykdom kan presentere seg med Dupuytrens kontraktur, edderkoppangiomer, perifer nevropati, Wernickes encefalopati, Korsakoffs psykose og trekk ved hypogonadisme og feminisering hos menn (f.eks. glatt hud, fravær av mannlig mønsterskallethet, gynekomasti, testikkelatrofi). Disse trekkene gjenspeiler mer sannsynlig effektene av alkoholisme enn leversykdom. Underernæring kan forårsake forstørrelse av parotiskjertlene. Hepatitt C-virusinfeksjon forekommer hos omtrent 25 % av alkoholikere, en kombinasjon som forverrer utviklingen av leversykdom betydelig.

Alkoholisk leversykdom har følgende former:

• Alkoholisk adaptiv hepatopati
• Alkoholholdig fettleversykdom
• Alkoholisk leverfibrose
• Akutt alkoholisk hepatitt
• Kronisk alkoholisk hepatitt
• Alkoholisk levercirrhose
• Hepatocellulært karsinom

AF Bluger og IN Novitsky (1984) anser disse formene for alkoholisk leverskade som suksessive stadier i en enkelt patologisk prosess.

Alkoholrelatert leversykdom kan diagnostiseres under rutinemessig testing, for eksempel for livsforsikring eller andre medisinske tilstander, når hepatomegali, forhøyede serumtransaminaser, GGT eller makrocytose oppdages.

[ 30 ], [ 31 ]

Diagnostikk alkoholisk leversykdom

Alkohol regnes som en årsak til leversykdom hos alle pasienter som konsumerer mer enn 80 g alkohol per dag. Ved mistanke om diagnosen utføres leverfunksjonstester, fullstendig blodtelling og serologiske tester for hepatitt. Det finnes ingen spesifikke tester for å bekrefte alkoholisk leversykdom.

Moderat forhøyet aminotransferasenivå (< 300 IE/L) gjenspeiler ikke graden av leverskade. Senere overstiger ASAT-nivåene ALAT, og forholdet mellom dem er større enn 2. Årsaken til reduksjonen i ASAT er mangel på pyridoksinfosfat (vitamin B6 ₎, som er nødvendig for enzymfunksjonen. Effekten på ASAT er mindre uttalt. Serumnivåene av gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) øker som følge av etanolindusert stimulering av enzymet. Makrocytose (gjennomsnittlig korpuskulært volum større enn 100) gjenspeiler den direkte effekten av alkohol på benmargen, samt utviklingen av makrocytisk anemi på grunn av folatmangel, karakteristisk for underernæring ved alkoholisme. Alvorlighetsindeksen for leversykdom bestemmes av serumbilirubininnholdet (sekretorisk funksjon), PT eller INR (leverens syntetiske kapasitet). Trombocytopeni kan skyldes den direkte toksiske effekten av alkohol på benmargen eller hypersplenisme, som observeres ved portalhypertensjon.

Instrumentell undersøkelse er vanligvis ikke nødvendig for diagnose. Hvis den utføres av andre årsaker, kan ultralyd eller CT av abdomen bekrefte fettlever eller påvise splenomegali, portal hypertensjon eller ascites.

Pasienter med abnormaliteter som tyder på alkoholisk leversykdom bør screenes for andre leversykdommer som krever behandling, spesielt viral hepatitt. Fordi kjennetegnene ved fettlever, alkoholisk hepatitt og skrumplever ofte eksisterer samtidig, er nøyaktig karakterisering av funnene viktigere enn å bestille en leverbiopsi. En leverbiopsi utføres for å bestemme alvorlighetsgraden av leversykdommen. Hvis jernavsetning oppdages, kan kvantitativ jernbestemmelse og genetisk testing bidra til å utelukke arvelig hemokromatose som årsak.

Generelle prinsipper for bevis på alkoholisk etiologi av leverskade

1. Analyse av anamnesedata angående mengde, type og varighet av alkoholforbruk. Det bør tas hensyn til at pasienter ofte skjuler disse dataene.
2. Identifisering av markører (stigmaer) for kronisk alkoholisme under undersøkelse:

• karakteristisk utseende: «krøllet utseende» («seddelutseende»); hovent lillablått ansikt med et nettverk av utvidede hudkapillærer i området rundt nesevingene («alkoholikerens røde nese»), kinn, ørepartier; hevelse i øyelokkene; venøs tetthet i øyeeplene; uttalt svetting; spor av tidligere skader og beinbrudd, brannskader, frostskader;
• skjelving i fingre, øyelokk, tunge;
• undervekt; fedme er vanlig;
• endringer i atferd og emosjonell status (eufori, liderlighet, fortrolighet, ofte mental depresjon, emosjonell ustabilitet, søvnløshet);
• Dupuytrens kontraktur, hypertrofi av parotiskjertlene;
• muskelatrofi;
• uttalte tegn på hypogonadisme hos menn (testikkelatrofi, kvinnelig type hårvekst, lavt uttrykk for sekundære seksuelle egenskaper, gynekomasti).

3. Identifisering av samtidige sykdommer i indre organer og nervesystemet - ledsagere av kronisk alkoholisme: akutt erosiv, kronisk erosiv og kronisk atrofisk gastritt, magesår; kronisk pankreatitt (ofte forkalkningsfremkallende); malabsorpsjonssyndrom; kardiopati; polynevropati; encefalopati.
4. Karakteristiske laboratoriedata:

• Fullstendig blodtelling - normo-, hypo- eller hyperkrom anemi, leukopeni, trombocytopeni;
• Biokjemisk blodprøve: økt aktivitet av aminotransferaser (alkoholisk leverskade er preget av en mer signifikant økning i asparaginsyreaminotransferase), gamma-glutamyltranspeptidase (selv i fravær av en økning i nivået av aminotransferaser), alkalisk fosfatase; hyperurikemi; hyperlipidemi;
• Immunologisk blodprøve: økte nivåer av immunoglobulin A.

Karakteristiske histologiske data i studiet av leverbiopsier:

• deteksjon av alkoholisk hyalin (Mallory-legemer) i hepatocytter;
• fettdegenerasjon;
• perivenulær leverskade;
• pericellulær fibrose.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Tidlig diagnose

Tidlig diagnose avhenger i stor grad av legens årvåkenhet. Hvis legen mistenker at pasienten misbruker alkohol, bør CAGE-spørreskjemaet brukes. Hvert positivt svar teller 1 poeng. En poengsum på 2 poeng eller mer tyder på at pasienten har alkoholrelaterte problemer. De første manifestasjonene av sykdommen kan være uspesifikke dyspeptiske symptomer: anoreksi, morgenkvalme og raping.

[ 39 ], [ 40 ]

CAGE-spørreskjema

• Har du noen gang følt behov for å bli full så mye at du besvimer?
• Blir du noen gang irritert når noen kommer med forslag om alkoholforbruk?
• Føler du deg skyldig for å drikke for mye alkohol?
• Drikker du alkohol om morgenen for å kurere bakrus?
• diaré, vage smerter og ømhet i øvre høyre kvadrant av magen, eller feber.

En pasient kan søke medisinsk hjelp på grunn av slike konsekvenser av alkoholisme som sosial mistilpasning, vansker med å utføre jobben, ulykker, upassende oppførsel, anfall, skjelvinger eller depresjon.

Alkoholrelatert leversykdom kan diagnostiseres under rutinemessig testing, for eksempel for livsforsikring eller andre medisinske tilstander, når hepatomegali, forhøyede serumtransaminaser, GGT eller makrocytose oppdages.

Fysiske tegn indikerer ikke nødvendigvis patologi, selv om en forstørret og smertefull lever, fremtredende vaskulære spindler og karakteristiske tegn på alkoholisme bidrar til riktig diagnose. Kliniske data gjenspeiler ikke histologiske endringer i leveren, og biokjemiske parametere for leverfunksjon kan være normale.

[ 41 ], [ 42 ]

Biokjemiske indikatorer

Serumtransaminaseaktivitet overstiger sjelden 300 IE/L. Aktiviteten til AST, som frigjøres fra alkoholskadede mitokondrier og glatt muskelvev, er økt i større grad enn aktiviteten til ALT, som er lokalisert i leveren. Ved alkoholisk leversykdom overstiger AST/ALT-forholdet vanligvis 2, noe som delvis skyldes at pasienter utvikler mangel på pyridoksalfosfat, en biologisk aktiv form for vitamin B6, som er nødvendig for at begge enzymene skal fungere.

Bestemmelse av serum-GGT-aktivitet er mye brukt som en screeningtest for alkoholisme. Økt GGT-aktivitet skyldes primært enzyminduksjon, men leverskade og kolestase kan spille en rolle. Denne testen gir mange falskt positive resultater på grunn av andre faktorer, som medisiner og samtidige sykdommer. Falskt positive resultater observeres hos pasienter med GGT-aktivitet på øvre normalgrense.

Serum alkalisk fosfataseaktivitet kan være markant forhøyet (mer enn 4 ganger over normal), spesielt hos pasienter med alvorlig kolestase og alkoholisk hepatitt. Serum IgA kan være ekstremt høyt.

Bestemmelse av alkoholinnhold i blod og urin kan brukes klinisk hos pasienter som misbruker alkohol, men benekter det.

Ved alkoholoverskudd og kronisk alkoholisme observeres uspesifikke endringer i blodserumet, inkludert økte nivåer av urinsyre, laktat og triglyserider, og redusert glukose og magnesium. Hypofosfatemi er assosiert med nedsatt tubulær nyrefunksjon uavhengig av nedsatt leverfunksjon. Lave serumnivåer av trijodtyronin (T3) gjenspeiler tilsynelatende redusert omdannelse av T4 til T3 i leveren. T3-nivåene er omvendt proporsjonale med alvorlighetsgraden av alkoholrelatert leversykdom.

Type III-kollagen kan vurderes ved hjelp av serumnivåer av prokollagen type III-peptid. Serumnivåer av type IV-kollagen og laminin tillater vurdering av basalmembrankomponenter. Resultatene av disse tre testene korrelerer med sykdommens alvorlighetsgrad, graden av alkoholisk hepatitt og alkoholforbruk.

Andre biokjemiske serumparametre tyder mer på alkoholmisbruk enn på alkoholrelatert leversykdom. Disse inkluderer bestemmelse av serumglutamatdehydrogenaseaktivitet, det mitokondrielle isoenzymet AST. Serum ikke-karbohydrattransferrin kan være en nyttig indikator på alkoholoverskudd uavhengig av leversykdom, men måling av dette er ikke tilgjengelig i alle laboratorier.

Selv sensitive biokjemiske metoder kan ikke oppdage alkoholisk leversykdom, så i tvilstilfeller bør en leverbiopsi utføres.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Hematologiske forandringer

Makrocytose med et gjennomsnittlig korpuskulært volum større enn 95 fl (95 μm3 ⁾ skyldes sannsynligvis alkoholens direkte effekt på benmargen. Mangel på folat og vitamin B12 skyldes underernæring. Hos 90 % av pasienter med alkoholisme finnes en kombinasjon av økt gjennomsnittlig korpuskulært volum og økt GGT-aktivitet.

Leverbiopsi

En leverbiopsi bekrefter leversykdom og alkoholmisbruk som den mest sannsynlige årsaken. I en samtale med pasienten kan faren for leverskade understrekes mer overbevisende.

Leverbiopsi har en viktig prognostisk verdi. Fettforandringer i seg selv har ikke så alvorlig betydning som perivenulær sklerose, som er en forløper til skrumplever. Basert på biopsien er det også mulig å bekrefte diagnosen allerede utviklet skrumplever.

Ikke-alkoholisk steatohepatitt (NASH) kan forårsakes av ulike årsaker. I motsetning til alkoholskade er endringene ved NASH mer lokalisert i den periportale sonen.

Behandling alkoholisk leversykdom

Å unngå alkohol er hovedbehandlingen; det kan forhindre ytterligere leverskade og dermed forlenge livet. Utmerkede resultater kan oppnås gjennom innsatsen til støttegrupper som Anonyme Alkoholikere, forutsatt at pasienten er positivt motivert.

Pasienter med alvorlig somatisk skade nekter alkohol oftere enn pasienter med psykiske lidelser. Ifølge data innhentet under langtidsobservasjon av menn innlagt på hepatologisk klinikk, spilte alvorlig sykdom en avgjørende rolle i beslutningen om å nekte alkoholforbruk.

Kontinuerlig medisinsk behandling er også viktig. En studie av oppfølgingsdata om pasienter med alkoholrelatert leversykdom behandlet ved Royal Free Hospital mellom 1975 og 1990 fant at 50 % forble avholdende, 25 % drakk alkohol, men ikke i overkant, og 25 % fortsatte å misbruke alkohol til tross for behandling. For mindre alvorlige tilfeller kan en lege eller sykepleier begrense behandlingen til "korte råd". Dette er effektivt i 38 % av tilfellene, selv om resultatene ofte er midlertidige. I mer alvorlige tilfeller bør pasienten henvises til en psykiater.

Utvikling av abstinenssyndrom (delirium tremens) kan forebygges ved å foreskrive klormetiazol eller klordiazepoksid.

Forbedringen i pasientens tilstand mot bakgrunnen av alkoholavholdenhet og sengeleie er noen ganger så imponerende at den faktisk tillater diagnosen tidligere alkoholisme.

I perioden med alkoholabstinens eller rekonvalesens fra leverdekompensasjon foreskrives pasienter ekstra næringsstoffer i form av proteiner og vitaminer. I utgangspunktet bør proteininnholdet være 0,5 g/kg, deretter økes det så raskt som mulig til 1 g per 1 kg kroppsvekt. Encefalopati kan være en grunn til å begrense proteininntaket. Slike pasienter har vanligvis utilstrekkelige kaliumreserver, så som regel legges kaliumklorid med magnesium og sink til kostholdet. Store doser vitaminer foreskrives, spesielt gruppe B, C og K (intravenøst om nødvendig).

Middelklassepasienter bør selvfølgelig rådes til å avstå fullstendig fra alkohol, spesielt hvis leverbiopsi har avdekket fibrose i sone 3. Hvis de ikke kan følge et alkoholfritt kosthold, anbefales de å følge et balansert kosthold med et proteininnhold på 1 g per 1 kg kroppsvekt, med en energiverdi på minst 2000 kcal. Moderate vitamintilskudd er ønskelig.

Symptomatisk behandling innebærer støttende behandling. Kosthold og B-vitaminer er nødvendige, spesielt i løpet av de første dagene med alkoholavholdenhet. Disse tiltakene påvirker imidlertid ikke utfallet selv hos innlagte pasienter med alkoholisk hepatitt. Alkoholabstinens krever bruk av benzodiazepiner (f.eks. diazepam). Overdreven sedasjon hos pasienter med etablert alkoholisk leversykdom kan akselerere utviklingen av hepatisk encefalopati.

Det finnes få spesifikke behandlinger for alkoholisk leversykdom. Effekten av glukokortikoider ved alkoholisk hepatitt er kontroversiell, men de er forbeholdt pasienter med den alvorligste sykdommen. Legemidler som forventes å redusere fibrose (f.eks. kolkisin, penicillamin) eller betennelse (f.eks. pentoksifyllin) har vært ineffektive. Propyltiouracil kan ha en viss fordel i behandlingen av den antatte hypermetabolske tilstanden til alkoholisk lever, men effekten er ikke bekreftet. Antioksidanter (f.eks. S-adenosyl-b-metionin, flerumettet fosfatidylkolin) har vist lovende forbedring av leverskade, men krever ytterligere studier. Antioksidanter som silymarin (melketistel) og vitamin A og E har ikke vist seg å være effektive.

Levertransplantasjon kan øke femårsoverlevelsen til over 80 %. Fordi opptil 50 % av pasientene fortsetter å drikke alkohol etter transplantasjon, krever de fleste programmene seks måneders alkoholavholdenhet før en transplantasjon utføres.

Prognose

Prognosen for alkoholrelatert leversykdom bestemmes av alvorlighetsgraden av leverfibrose og betennelse. Ved eliminering av alkohol er fetthepatose og alkoholisk hepatitt uten fibrose reversible; ved alkoholavholdenhet skjer fullstendig opphør av fetthepatose innen 6 uker. Ved utvikling av levercirrhose og dens komplikasjoner (ascites, blødning) er femårsoverlevelsesraten omtrent 50 %: tallet kan være høyere ved alkoholavholdenhet og lavere ved fortsatt alkoholforbruk. Alkoholrelatert leversykdom, spesielt i kombinasjon med kronisk viral hepatitt C, predisponerer for utvikling av hepatocellulært karsinom.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]