Portal hypertensjon

Portalhypertensjon er en økning i trykket i portvenebekkenet forårsaket av en forstyrrelse i blodstrømmen av ulik opprinnelse og plassering - i portalkarene, levervenene og vena cava inferior.

Når mengden portalblod som strømmer til leveren reduseres på grunn av utviklingen av kollateral sirkulasjon, øker leverarteriens rolle. Leverens volum reduseres, og dens evne til å regenerere avtar. Dette skjer sannsynligvis på grunn av utilstrekkelig tilførsel av hepatotrope faktorer, inkludert insulin og glukagon, produsert av bukspyttkjertelen.

Portalhypertensjon er oftest forårsaket av levercirrhose (i utviklede land), schistosomiasis (i endemiske områder) eller vaskulære lidelser i leveren. Følgetilstander inkluderer øsofagusvaricer og portosystemisk encefalopati. Diagnosen er basert på kliniske funn, bildediagnostikk og endoskopi. Behandlingen inkluderer endoskopisk profylakse av gastrointestinal blødning, medikamentell behandling, en kombinasjon av disse metodene og noen ganger portokaval shunting.

Portvenen, som dannes av de øvre mesenteriske og miltvenene, transporterer blod fra bukorganene, mage-tarmkanalen, milten og bukspyttkjertelen til leveren. Inne i de retikuloendoteliale blodårene (sinusoider) blandes blod fra leverens terminale portvener med arterielt blod. Blod fra sinusoidene kommer inn i den nedre hulvenen gjennom levervenene.

Normalt er portaltrykket 5–10 mm Hg (7–14 cm H2O), som overstiger trykket i vena cava inferior med 4–5 mm Hg (portalvenegradient). Høyere verdier karakteriseres som portalhypertensjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker og patofysiologi ved portal hypertensjon

Portalhypertensjon oppstår primært på grunn av økt motstand mot blodstrøm som følge av direkte patologiske prosesser i leveren, obstruksjon av milt- eller portvenene, eller nedsatt venøs utstrømning gjennom levervenene. Økt innstrømmende blodvolum er en sjelden årsak, selv om det ofte bidrar til portalhypertensjon ved levercirrhose og ved hematologiske sykdommer ledsaget av uttalt splenomegali.

Klassifisering og vanlige årsaker til portal hypertensjon

Klassifikasjon	Årsaker
Subhepatisk	Trombose i portvenen eller miltvenen Økt portal blodstrøm: arteriovenøs fistel, alvorlig splenomegali ved hematologiske sykdommer
Intrahepatisk	Presinusoidal: schistosomiasis, andre periportale lesjoner (f.eks. primær biliær cirrhose, sarkoidose, medfødt leverfibrose), idiopatisk portalhypertensjon Sinusoidal: skrumplever (av hvilken som helst etiologi). Postsinusoidal: okklusive lesjoner av venuler
Suprahepatisk	Levervenetrombose (Budd-Chiari syndrom) Obstruksjon av vena cava inferior Hindret blodstrøm til høyre side av hjertet (f.eks. konstriktiv perikarditt, restriktiv kardiomyopati)

Levercirrhose er ledsaget av vevsfibrose og regenerering, noe som øker motstanden i sinusoidene og terminale portalvenoler. Samtidig er andre, potensielt reversible faktorer viktige, som kontraktiliteten til sinusoidale celler, produksjonen av vasoaktive stoffer (f.eks. endotel, nitrogenoksid), ulike systemiske mediatorer av arteriolarresistens og muligens hevelse i hepatocytter.

Over tid fører portalhypertensjon til utvikling av portosystemiske venøse kollateraler. Disse bidrar til en viss reduksjon i portaltrykket, men også til utvikling av komplikasjoner. Utvidede, bultede submukosale kar (varicer) i den distale spiserøret og noen ganger fundus i magesekken kan sprekke, noe som forårsaker plutselig katastrofal gastrointestinal blødning. Blødning er sjelden med mindre portaltrykkgradienten er mindre enn 12 mm Hg. Blodstase i karene i mageslimhinnen (gastropati ved portalhypertensjon) kan forårsake akutt eller kronisk blødning uavhengig av varicer. Synlig utvidelse av kollateralene i bukveggen er vanlig; vener som utgår radialt fra navlen (caput medusae) er mindre vanlige og indikerer betydelig blodstrøm i navle- og paraumbilikale vener. Kollateraler rundt endetarmen kan føre til rektale varicer og blødning.

Portosystemiske kollateraler leder blod forbi leveren. Med økt portal blodstrøm når dermed mindre blod leveren. I tillegg kommer giftige stoffer fra tarmen direkte inn i den systemiske sirkulasjonen, noe som bidrar til utviklingen av portosystemisk encefalopati. Venøs opphopning i innvollene ved portal hypertensjon bidrar til utviklingen av ascites som et resultat av Starling-fenomenet. Splenomegali og hypersplenisme skyldes vanligvis økt trykk i miltvenen. Trombocytopeni, leukopeni og, sjeldnere, hemolytisk anemi kan være resultatet.

Portalhypertensjon er ofte assosiert med hyperdynamisk sirkulasjon. Mekanismene er komplekse og involverer sannsynligvis økt sympatisk tonus, produksjon av nitrogenoksid og andre endogene vasodilatatorer, og økt aktivitet av humorale faktorer (f.eks. glukagon).

Årsaker til portal hypertensjon

Patogenesen av portal hypertensjon

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på portal hypertensjon

Portalhypertensjon utvikler seg asymptomatisk; symptomer og tegn skyldes utvikling av komplikasjoner. Den farligste er akutt blødning fra åreknuter. Pasienter klager vanligvis over plutselig, ofte massiv, smertefri blødning fra øvre mage-tarmkanal. Blødning ved gastropati med portalhypertensjon er ofte subakutt eller kronisk. Ascites, splenomegali eller portosystemisk encefalopati kan observeres.

Symptomer på portal hypertensjon

Diagnose av portal hypertensjon

Hos pasienter med kronisk leversykdom krever portalhypertensjon tilstedeværelse av dilaterte kollateraler, splenomegali, ascites eller portosystemisk encefalopati. Bekreftelse krever måling av direkte portaltrykk ved hjelp av halsvenekateterisering, som er en invasiv prosedyre og ikke utføres rutinemessig. Ved mistanke om skrumplever er bildediagnostiske undersøkelser nyttige. Ultralyd eller CT viser ofte dilaterte intraabdominale kollateraler, og Doppler-ultralyd kan vurdere portvenen og blodstrømningshastigheten.

Øsofageale og magevaricer og portal hypertensjonsgastropati diagnostiseres best endoskopisk, noe som gjør det mulig å forutsi blødning fra øsofageale og magevaricer (f.eks. røde flekker på varicer).

Diagnose av portal hypertensjon

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognose og behandling av portal hypertensjon

Dødeligheten av akutt variceblødning kan overstige 50 %. Prognosen avhenger av leverens reservekapasitet og alvorlighetsgraden av blødningen. For overlevende er risikoen for blødning de neste 1–2 årene 50 til 75 %. Endoskopisk og medikamentell behandling reduserer risikoen for blødning, men øker bare forventet levealder litt.

Langtidsbehandling av gastroøsofageale åreknuter, som er kilden til blødning, består av trinnvis endoskopisk ligering eller skleroterapi for å fjerne lymfeknutene, etterfulgt av obligatorisk månedlig endoskopisk kontroll. Ligering av åreknuter er å foretrekke fremfor skleroterapi på grunn av lavere risiko.

Langtidsmedisinsk behandling for blødende øsofagus- og magevaricer inkluderer betablokkere. Disse legemidlene senker portaltrykket primært ved å redusere portalblodstrømmen, selv om effekten ikke alltid er permanent. Propranolol (40 mg til 80 mg oralt to ganger daglig) eller nadolol (40 til 160 mg én gang daglig) titrert for å redusere hjertefrekvensen med omtrent 25 % er å foretrekke. Tillegg av isosorbidmononitrat 10 mg til 20 mg oralt to ganger daglig kan redusere portaltrykket ytterligere. En mer effektiv tilnærming er å kombinere langvarig endoskopisk og medisinsk behandling. Pasienter der disse behandlingene er ineffektive eller ikke indisert, trenger transjugulær intrahepatisk portalsystemisk shunting (TIPS) eller portacaval shunting. TIPS er en stent plassert mellom portal- og levervenøs sirkulasjon i leveren. Samtidig er TIPS tryggere enn portocaval shunting når det gjelder dødelighet, spesielt i forbindelse med akutt blødning. Over tid kommer imidlertid blødning ofte tilbake på grunn av stentstenose eller obstruksjon. Langtidseffekten er ukjent. En viss pasientgruppe er indisert for levertransplantasjon.

Hos pasienter med åreknuter som ikke har blitt komplisert av blødning, reduserer bruk av betablokkere risikoen.

Ved gastropati komplisert av blødning kan medikamentell behandling brukes for å redusere portaltrykket. Indikasjoner for bypass bør vurderes når medikamentell behandling er ineffektiv, men resultatene kan være mindre positive sammenlignet med bypass ved blødning fra øsofagusvaricer.

Fordi det sjelden forårsaker kliniske problemer, krever ikke hypersplenisme noen spesifikk behandling, og splenektomi bør unngås.

Behandling av portal hypertensjon

Endoskopisk skleroterapi er en metode som regnes som "gullstandarden" for akuttbehandling av blødninger fra spiserørsvaricer. I kyndige hender lar den deg stoppe blødningen, men vanligvis, for å forbedre synligheten, utføres først tamponade og somatostatin foreskrives. Trombose av åreknuter oppnås ved å injisere en skleroserende løsning i dem gjennom et endoskop. Data om effektiviteten av planlagt skleroterapi for spiserørsvaricer er motstridende.