Gilberts syndrom

Gilberts syndrom er en arvelig sykdom som overføres autosomalt dominant. Dette syndromet er oppkalt etter den parisiske legen Augustin Gilbert.

Ved Gilberts syndrom reduseres bindingen av bilirubin til glukuronsyre i leveren til 30 % av normalen. Gallen inneholder hovedsakelig bilirubinmonoglukuronid og, i mindre grad, diglukuronid. Bolivianske ekornapene fungerer som en eksperimentell modell for denne sykdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til Gilberts syndrom

Gilberts syndrom er basert på en genetisk defekt – tilstedeværelsen av et ekstra TA-dinukleotid i promotorregionen (A(TA)^TAA) til genet som koder for UDFGT 1*1, noe som fører til dannelsen av regionen (A(TA)^TAA). Denne defekten arves autosomalt recessivt, derfor må pasienten være homozygot for dette allelet for å utvikle sykdommen. Det antas at forlengelsen av promotorsekvensen forstyrrer bindingen av transkripsjonsfaktor IID, noe som fører til en reduksjon i dannelsen av UDFGT 1-enzymet. Imidlertid er en reduksjon i enzymsyntese alene ikke nok for utviklingen av Gilberts syndrom; andre faktorer er også nødvendige, som latent hemolyse og nedsatt bilirubintransport i leveren. Derfor observeres det også en liten svekkelse av utskillelsen av bromsulfalein (BS) og tolbutamid (et legemiddel som ikke er gjenstand for konjugering) ved Gilberts syndrom.

Sykdommens patogenese er basert på mangel på enzymet glukuronyltransferase i hepatocytter, som konjugerer bilirubin med glukuronsyre. Dette fører til en reduksjon i opptak og konjugering av bilirubin fra blodet og utvikling av ukonjugert hyperbilirubinemi og forekomst av gulsott.

Makroskopisk er leveren ikke endret ved Gilberts syndrom. Histologisk og histokjemisk undersøkelse av biopsiprøver avslører avsetning av gyllenbrunt pigment (ligner på lipofuscin) i hepatocytter, fedme, glykogenese i cellekjerner, aktivering av Kupffer-celler, proteindystrofi i hepatocytter og fibrose i portalfelt. I de tidlige stadiene kan disse tegnene på sykdommen ikke manifestere seg, men de opptrer naturlig i senere stadier av sykdommen.

Gilberts syndrom observeres hos 1–5 % av befolkningen, 10 ganger oftere hos menn enn hos kvinner. Sykdommen oppdages vanligvis i ungdomsårene og ung alder (oftest i alderen 11–30 år). Forventet levealder ved Gilberts syndrom er ikke lavere enn hos friske personer, så ingen behandling er nødvendig, og pasienten trenger bare å roes ned. Hyperbilirubinemi vedvarer livet ut, men det er ingen økning i dødelighet.

Hos mange pasienter diagnostiseres Gilberts syndrom først etter akutt viral hepatitt (posthepatittform av sykdommen).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på Gilberts syndrom

Pasientenes generelle tilstand er vanligvis tilfredsstillende. De viktigste plagene er forekomst av gulsott, milde smerter og en følelse av tyngde i høyre hypokondrium, dyspeptiske symptomer (kvalme, bitterhet i munnen, tap av appetitt, raping), oppblåsthet, ofte tarmproblemer (forstoppelse eller diaré), astenovegetative manifestasjoner (nedtrykthet, tretthet, dårlig søvn, svimmelhet). Ovennevnte plager, samt forekomst av gulsott, provoseres av stressende situasjoner (emosjonelt stress, tung fysisk anstrengelse), episoder med infeksjon i nesesvelget eller galleveiene.

Gulsott er hovedsymptomet på Gilberts syndrom og har følgende karakteristiske trekk:

• kan være intermitterende (oppstår periodisk etter eksponering for provoserende faktorer - psykisk traume, fysisk anstrengelse, kostholdsfeil, alkoholforbruk, medisiner osv.) eller kronisk;
• Alvorlighetsgraden av gulsott varierer: hos mange pasienter manifesterer den seg bare som ikterus i senehinnene, mens det hos en rekke pasienter kan være en ganske uttalt diffus matt-gulaktig farging av huden og synlige slimhinner eller bare delvis farging av håndflater, føtter og armhuler;
• i noen tilfeller observeres xanthelasma i øyelokkene, ansiktspigmentering og spredte pigmentflekker på huden;
• I noen tilfeller kan gulsott være fraværende, selv om nivået av bilirubin i blodet er forhøyet.

Leverforstørrelse observeres hos 25 % av pasientene, med lever som stikker ut under ribbebuen med 1–4 cm, konsistensen er normal, og palpasjon er smertefri.

En forstørret milt kan forekomme hos 10 % av pasientene.

Diagnose av Gilberts syndrom

1. Fullstendig blodtelling: vanligvis uten signifikante endringer. Hos 1/3 av pasientene kan hemoglobinnivået øke til over 160 g/l og antallet erytrocytter, samtidig som det også observeres en reduksjon i ESR.
2. Generell urinanalyse: ingen patologi, uendret urinfarge, bilirubin- og urobilin-tester er negative. Noen pasienter kan oppleve moderat urobilinuri og lett mørkfarging av urinen under en forverring av sykdommen.
3. Leverfunksjonstester: Bilirubininnholdet i blodet øker på grunn av den ukonjugerte (indirekte) fraksjonen. Bilirubinnivået i blodet overstiger vanligvis ikke 85–100 μmol/l, selv i perioder med eksaserbasjon. I noen tilfeller, sammen med en økning i innholdet av ukonjugert bilirubin, observeres en liten økning i nivået av konjugert (direkte) bilirubin. Denne formen for Gilberts syndrom kalles alternerende og er ikke bare forårsaket av en reduksjon i aktiviteten til glukuronyltransferase, men også av et brudd på bilirubinutskillelsen.

Innholdet av totalt protein og proteinfraksjoner, aminotransferaser, alkalisk fosfatase, kolesterol, urea, tymol og sublimattestverdier er vanligvis normale. Hos noen pasienter er en liten, forbigående økning i aminotransferaseaktivitet og lett hypoalbuminemi mulig i løpet av eksaserbasjonsperioden. Det bør imidlertid bemerkes at endringer i leverfunksjonstester vanligvis observeres under et langt sykdomsforløp og utvikling av kronisk vedvarende (portal) hepatitt.

4. Levetiden til røde blodlegemer er normal.
5. Radioisotophepatografi ved bruk av rose bengal merket med ^131I avslører forstyrrelser i leverens absorpsjons- og ekskretoriske funksjoner.

Spesielle diagnostiske tester for Gilberts syndrom inkluderer en fastetest (en økning i serumbilirubinnivåer under faste), en fenobarbitaltest (administrering av fenobarbital, som induserer leverkonjugerende enzymer, forårsaker en reduksjon i bilirubinnivåer), og en nikotinsyretest (intravenøs administrering av nikotinsyre, som reduserer den osmotiske resistensen til røde blodlegemer, forårsaker en økning i bilirubinnivåer).

Tynnsjiktskromatografi viser en betydelig høyere andel (sammenlignet med normen) av ukonjugert bilirubin ved kronisk hemolyse eller kronisk hepatitt, noe som har diagnostisk verdi. Leverbiopsi viser en reduksjon i innholdet av konjugerende enzymer. Gilberts syndrom kan imidlertid vanligvis diagnostiseres uten å ty til disse spesielle forskningsmetodene.

Forløpet av Gilberts syndrom er vanligvis bølgende med perioder med forverring og remisjon. Under en forverring oppstår eller intensiveres gulsott, subjektive manifestasjoner av sykdommen og ukonjugert hyperbilirubinemi. Gilberts syndrom varer i mange år; omtrent 5 år etter sykdomsdebut kan kronisk vedvarende (portal) hepatitt utvikles. Hos noen pasienter kan det oppstå en inflammatorisk prosess i galleveiene.

[ 8 ]

Diagnostiske kriterier for Gilberts syndrom

1. Kronisk eller intermitterende, mild gulsott som oppstår eller intensiveres etter psyko-emosjonelle stressende situasjoner, fysisk anstrengelse, alkoholforbruk eller kostholdsfeil.
2. Isolert eller overveiende økning i innholdet av ukonjugert (indirekte) bilirubin i blodet.
3. Økte nivåer av ukonjugert bilirubin i blodet til pasientens slektninger.
4. Normal levetid for erytrocytter, ingen tegn på hemolytisk anemi (det er ingen mikrocytter eller mikrosfærocytter i perifert blodutstryk; negativ Coombs-reaksjon - ingen antistoffer mot erytrocytter).
5. Positive resultater av fastetesten - å begrense det totale daglige kaloriinntaket til 400 kcal fører til en økning i ukonjugert bilirubin i blodserumet i løpet av dagen med 2 ganger eller mer. Ved hemolytisk anemi og andre leversykdommer fører ikke kortvarig delvis faste til en økning i hyperbilirubinemi.
6. Normalisering av bilirubinnivåer i blodet under påvirkning av behandling med fenobarbital (120-180 mg per dag i 2-4 uker), noe som øker aktiviteten til glukuronyltransferase i hepatocytter.
7. I leverbiopsier er glukuronyltransferaseaktiviteten redusert.

Serumbilirubinnivåer kan reduseres med fenobarbital, men siden gulsott vanligvis er mild, er den kosmetiske fordelen av denne behandlingen begrenset til noen få pasienter. Pasienter bør advares om at gulsott kan oppstå etter interkurrente infeksjoner, gjentatt oppkast og utelatte måltider. Av hensyn til livsforsikring er det viktig å vite at disse pasientene er i den normale risikogruppen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av Gilberts syndrom

Det finnes ingen etiotropisk behandling for Gilberts syndrom. Ved forverring av sykdommen anbefales sengeleie eller delvis sengeleie, rikelig med væskeinntak, et kaloririkt kosthold og begrensning av produkter som inneholder konserveringsmidler.