Leverkreft

Ifølge WHO er leverkreft en av de ti vanligste ondartede svulstene i verden.

I Russland er leverkreft relativt sjelden og står for 3–5 % av alle ondartede svulster, noe som er omtrent det samme som i Europa og Amerika. Den standardiserte insidensraten i Russland er 4,9 tilfeller per 100 000 mennesker. Insidensraten har en tendens til å synke. Dermed var nedgangen i den standardiserte raten over 10 år 14,6 %, mens leverkreft i noen land inntar en ledende posisjon i strukturen til onkologiske sykdommer. For eksempel er andelen i landene i Sørøst-Asia 40 %, og i landene i Sør-Afrika – mer enn 50 % i strukturen til alle onkologiske sykdommer.

I Russland er den høyeste forekomsten registrert i Tobolsk og Vladivostok. Den høyeste forekomsten av leverkreft er registrert i Republikken Sakha (Jakutia) – 11 tilfeller per 100 000 innbyggere.

Toppforekomsten forekommer i alderen 50–60 år. Menn lider av denne patologien tre ganger oftere enn kvinner.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsaker til leverkreft

Blant risikofaktorene som bidrar til utviklingen av en sykdom som primær leverkreft, kan fire grupper skilles ut:

• ernæringsfaktorer;
• helminthiske angrep;
• smittsom lesjon;
• skrumplever.

I tillegg til disse kan traumer, galleveissykdom, hemokromatose og arvelig predisposisjon være betydelige.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ernæringsfaktorer

En av de viktige etiologiske faktorene er kwashiorkor. I litteraturen har denne sykdommen flere navn: infantil pellagra, ondartet underernæring, fettdegenerasjon. Kwashiorkor observeres vanligvis hos barn og tidlig ungdomstid, hvis kostholdet inneholder utilstrekkelige mengder proteiner med en overvekt av karbohydrater. Fett- og proteindegenerasjon, levervevsatrofi og nekrose i senere stadier forekommer.

Alkoholholdige drikker, hvis de konsumeres regelmessig, kan bidra til utviklingen av sykdommen.

I de senere årene har det dukket opp et stort antall studier som indikerer aflatoksins rolle i utviklingen av ondartede svulster. Aflatoksin er en metabolitt av den allestedsnærværende saprofytiske soppen Aspergellus flavus. Aflatoksin kommer inn i menneskekroppen med mat som er forurenset med den saprofytiske soppen som produserer dette toksinet. Studier har vist høye nivåer av aflatoksin i tørkede østers, soyabønner, peanøtter osv.

[ 6 ], [ 7 ]

Ormeinfeksjoner

Oftest forekomsten av ondartede svulster forenkles av ormer som parasitterer menneskekroppen: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis, etc.

Onistorchiasis er utbredt i elvebassengene til Dnepr, Kama, Volga, Don, Nord-Dvina, Petsjora, Neva og i Sibir - Ob, Irtysj, så vel som på den koreanske halvøy, i Japan og Kina. Folk blir smittet med denne helminten ved å spise ukokt, rå, tint eller frossen fisk.

Schistosomiasis observeres i Egypt, Ekvatorial-Afrika, så vel som i Brasil, deler av Kina, Venezuela og Japan.

Klonorchiasis påvirker bukspyttkjertelen i tillegg til lever- og galdeveissystemet. Parasitten er vanlig i Kina, landene på den koreanske halvøy, Japan og Det fjerne østen.

Blant andre helminthiske infeksjoner bør ekinokokker nevnes.

Smittsomme lesjoner

Risikoen for å utvikle en ondartet svulst økes av sykdommer som viral hepatitt, malaria og syfilis.

Symptomer på leverkreft

Tallrike varianter av det kliniske forløpet er oppsummert i tre hovedformer.

Hepatomegali, en "tumor"-form, som er basert på nodulær, sjeldnere - massiv kreft. Denne varianten gjenkjennes relativt ofte i løpet av livet ved hepatomegali og spesielt ved palpable tumorknuter, og er ledsaget av smerter i hypokondrium, gulsott, raskt voksende knuter som deformerer diafragmaets kuppel. Splenomegali, tegn på portalhypertensjon og ascites observeres sjelden.

Cirrhotisk form med forekomst av cirrhose med kliniske trekk, mot hvilken kreften fortsatt er uoppdaget. Når det gjelder frekvens, er denne formen på andreplass og er, analogt med cirrhose, delt inn i to varianter i henhold til forløpet.

En form for kronisk langvarig skrumplever med kliniske symptomer på kreft på et sent stadium av sykdommen. Kreft har i dette tilfellet et akutt forløp og manifesterer seg ikke ved hepatomegali, men snarere ved komplikasjoner forbundet med den.

Formen for akutt cirrhose uten cirrhotisk historie er karakterisert ved en akutt debut og rask progresjon av sykdommen, tilstedeværelse av ødematøst-ascitisk syndrom, redusert eller lett forstørret lever, dyspeptiske lidelser, moderat gulsott og feber. Alt dette skaper et klinisk bilde som ligner på den ødematøst-ascitiske varianten av epidemisk hepatitt eller subakutt cirrhose. I disse tilfellene kan leverkreft indikeres av symptomer som ikke er karakteristiske for ren cirrhose: vedvarende smerter i høyre hypokondrium og brysthule, raskt økende kakeksi, hemoragisk ascites, deformasjon av diafragmakuppelen, radiologisk etablerte metastaser i lungene, vedvarende tilbakevendende pleuraeffusjon.

Den latente, eller maskerte, formen har en rekke variasjoner.

• Den mest akutte, perforative, akutte hemoperitoneale formen, som er mer vanlig i skrumplever-kreft - hepatom og er forårsaket av en plutselig ruptur av kreftknuten med påfølgende blødning i bukhulen med tegn på peritoneal irritasjon og anemi.
• Form med overvekt av sjeldnere symptomer:
  • feberform, lik leverabscess;
  • kardiovaskulær form med ødem i nedre ekstremiteter, hjertesvikt, portal stase;
  • cerebrale, pulmonale, hjerte- og andre former med en overvekt av tilsvarende metastaser som simulerer encefalomyelitt, lungekreft, etc.;
  • mekanisk gulsottsyndrom;
  • endokrine masker.

Stadier av leverkreft

Histologisk klassifisering

1. Hepatocellulært karsinom (levercellekarsinom).
2. Kolangiokarsinom (kreft i de intrahepatiske gallegangene).
3. Cystadenokarsinom i gallegangene.
4. Blandet hepatocellulært kolangiocellulært karsinom.
5. Hepatoblastom.
6. Udifferensiert kreft.

Leverkreftstadier i henhold til TNM (IPRS, 2003)

Denne klassifiseringen gjelder kun for primært hepatocellulært karsinom og kolangiokarsinom.

• T - primærtumor:
• Tx - utilstrekkelige data for å vurdere den primære svulsten;
• T0 - den primære svulsten er ikke bestemt;
• T1 - enslig tumor uten vaskulær invasjon;
• T2 - enkeltstående svulst med vaskulær invasjon eller flere svulster mindre enn 5 cm i største dimensjon;
• T3 - flere svulster større enn 5 cm eller en svulst som involverer en større gren av portvenen eller levervenen;
• T4 - svulst med direkte utbredelse til tilstøtende organer (ikke galleblæren) eller med perforasjon av visceral peritoneum. N - regionale metastaser
• Nx - utilstrekkelige data for å vurdere regionale lymfeknuter;
• N0 - ingen tegn på metastatiske lesjoner i regionale lymfeknuter;
• N1 - det er metastaser i de regionale lymfeknutene. M - fjerne metastaser:
• Mx - utilstrekkelige data for å bestemme fjerne metastaser;
• M0 - ingen tegn på fjerne metastaser;
• M1 - det er fjerne metastaser.

Gruppering etter stadier:

• Stadium I - T1 N0 M0
• Stadium II - T2 N0 M0
• Stadium III A - T3 N0 M0
• Stadium III B - T4 N0 M0
• Stadium II 1C - Enhver T N1 M0
• Stadium IV - Enhver T Enhver NM

Makroskopiske former

Primær leverkreft er representert av tre former: nodulær, massiv og diffus.

Nodulær (knutet) form

Organet inneholder vanligvis to eller flere tumorknuter av samme størrelse, hovedsakelig lokalisert i høyre lapp. Rundt de 2–3 hovedknutene kan det være små metastatiske knuter over hele overflaten. Noen ganger finnes flere små tumorknuter av samme størrelse i leveren, spredt over hele organet.

Massiv form

Denne formen har to varianter: den første er én stor node med metastaser i periferien; den andre er én stor tumornode uten metastaser. Den første varianten er mer vanlig. Hovednoden er vanligvis plassert i høyre leverlapp eller leverportene, har en avrundet form, noen ganger med buede kanter.

Diffus form

Denne formen er mindre vanlig enn de tidligere formene og forekommer i de fleste tilfeller mot bakgrunn av levercirrhose. Tumorfoci har samme størrelse som restene av parenkymet som er bevart ved cirrhose, noe som gir betydelige vanskeligheter for diagnose uten mikroskopisk bekreftelse.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metastaser i leverkreft

Spredning av en primær ondartet svulst, som andre neoplasmer, skjer på to måter: lymfogent og hematogent. Vanligvis deles metastaser ved leverkreft inn i intrahepatisk og ekstrahepatisk. Intrahepatisk metastase er mer vanlig. Ekstrahepatiske kreftmetastaser finnes hovedsakelig i lymfeknutene i hilum og lunger. Noen ganger ble det observert metastaser til bein. I sjeldne tilfeller - til hud, testikkel, penis, milt.

Diagnose av leverkreft

Diagnose er svært vanskelig.

Laboratoriediagnostikk innebærer påvisning av fosterproteinet alfa-fetoprotein i blodserum.

En positiv reaksjon på alfa-fetoprotein observeres hos 70–90 % av pasienter med hepatocellulær leverkreft. Påvisning av alfa-fetoprotein er av spesiell betydning i prognosen for sykdommen – en økning i konsentrasjonen av alfa-fetoprotein er et dårlig prognostisk tegn.

En klinisk blodprøve av en pasient med primær leverkreft er ikke veldig spesifikk: økt ESR, nøytrofil leukocytose og sjelden erytrocytose.

Radioisotopskanning med I-131, Au-198 avslører «kalde flekker» som korresponderer med tumorlokaliseringen. Metoden er trygg, diagnostisk effektivitet er 98 %.

Ultralydundersøkelse muliggjør visualisering av tumorfokus, forstørrede lymfeknuter, påvisning av ascites og metastatisk leverskade. Denne metoden er ufarlig og krever ingen spesiell forberedelse. I dette tilfellet oppdages fokale formasjoner med en diameter på mer enn 2 cm.

Computertomografi er en av metodene for topisk diagnostikk av neoplasmer. Oppløsningen med denne metoden er visualisering av formasjoner fra 5 mm og mer. Computertomografi, på grunn av sin høye oppløsning, lar ikke bare identifisere fokale lesjoner, men også å fastslå deres natur, bestemme intraorganlokalisering og innhente informasjon om nærliggende organer der den primære lesjonen kan være lokalisert, hvis leverkreft er sekundær.

Svulstens vaskulære natur kan avsløres ved emisjonscomputertomografi ved bruk av merkede røde blodlegemer.

Magnetisk resonansavbildning (MR) brukes til å diagnostisere primær leverkreft. Denne studien gjør det mulig å få et bilde av organet i forskjellige seksjoner, noe som øker metodens informativitet når det gjelder å spesifisere svulstens lokalisering og dens intra- og ekstrahepatiske spredning.

Selektiv cøliakiografi er en spesiell undersøkelsesmetode som gjør det mulig å fastslå den nøyaktige lokaliseringen av svulsten. På bildet fremstår svulsten som et fokus for hypervaskularisering.

Morfologisk verifisering utføres ved hjelp av finnålsbiopsi , som utføres under ultralyd- eller laparoskopikontroll. Laparoskopi med tumorbiopsi er å foretrekke i denne forbindelse.

Diagnostisk laparotomi utføres i komplekse diagnostiske tilfeller for å verifisere prosessen og bestemme muligheten og omfanget av kirurgisk inngrep.

[ 16 ]

Behandling av leverkreft

Hovedmetoden for behandling av primær leverkreft er kirurgisk. Til tross for organets høye regenerative kapasitet, skyldes vanskelighetene med reseksjon behovet for nøye hemostase på grunn av den rike blodtilførselen til vevet. I dette tilfellet er det nødvendig å overholde prinsippet om radikalitet og ablastikk: reseksjonen må utføres i friskt vev.

For å utføre en reseksjon på moderne nivå kreves en rekke tekniske midler som gjør det mulig å bestemme organets funksjonelle reserver, avklare forekomsten av tumorprosessen og redusere risikoen for å utvikle intra- og postoperative komplikasjoner. Slike midler inkluderer:

• radioisotopstudie av leverfunksjon ved bruk av det radiofarmasøytiske legemidlet Brom MESIDA;
• intraoperativ ultralydundersøkelse av organet, som gjør det mulig å avklare omfanget av tumorprosessen og bestemme grensene til tumornoden, som er nødvendige for å bestemme omfanget av kirurgisk inngrep;
• en ultralydkirurgisk aspirator som gjør det mulig å ødelegge og fjerne leverparenkymet uten å påvirke de rørformede strukturene, noe som fører til en betydelig reduksjon i intraoperativt blodtap, og eliminerer behovet for hemostatiske suturer på leverparenkymet. Dette reduserer nekrosesonen og reduserer til slutt traumet under operasjonen;
• vannstråleskalpell for parenkymdisseksjon;
• argonkoagulator fra Valleylab (USA), brukt til å stoppe kapillærblødning fra den resekterte overflaten av organet;
• klebende preparater "Tachocomb" og "Tissukol" for å stoppe kapillærblødning og redusere risikoen for dannelse av gallefistler.

Omfattende reseksjoner er ikke tilrådelige for pasienter med levercirrose, alvorlige funksjonsforstyrrelser i nyrer og hjerte.

Strålebehandling brukes ikke ved primær leverkreft.

Polykjemoterapi brukes som adjuvant behandling. Denne metoden har ingen uavhengig verdi i behandlingen av primær leverkreft.

Det er svært viktig å følge et kosthold for leverkreft.

Behandling av metastatisk leverkreft

Sekundær leverkreft observeres 60 ganger oftere enn primærkreft og står for 90 % av alle ondartede neoplasmer.

Når det gjelder lokalisering av metastatisk kreft, rangerer leveren først blant alle organer. Metastase til leveren skjer gjennom leverarterien og portvenen. Oftest metastaserer kreft i bukspyttkjertelen (50 % av tilfellene), kolorektal kreft (20 til 50 % av tilfellene), magekreft (35 % av tilfellene), brystkreft (30 %) og spiserørskreft (25 %) til leveren.

Det kliniske bildet av sekundær leverkreft bestemmes av symptomene på den primære lesjonen og graden av metastatisk skade på leverparenkymet.

Diagnose av leverkreftmetastaser er ikke veldig vanskelig. Ultralyd, computertomografi, laparoskopi med biopsi brukes.

Behandlingen er vanskelig. Tilstedeværelsen av levermetastaser er en indikator på at svulstprosessen er uhelbredelig. Hvis det er et enkelt marginalt metastatisk fokus, er kirurgisk fjerning mulig.

Prognose

Prognosen for leverkreft er ugunstig. Ifølge ulike data overstiger ikke femårsoverlevelsesraten etter kirurgisk behandling 10–30 %.

[ 17 ], [ 18 ]