Akutt leukemi

Akutt leukemi oppstår når en hematopoietisk stamcelle gjennomgår ondartet transformasjon til en primitiv, udifferensiert celle med en unormal levetid.

Lymfoblaster (ALL) eller myeloblaster (AML) viser unormal proliferativ kapasitet, og fortrenger normal benmarg og hematopoietiske celler, noe som forårsaker anemi, trombocytopeni og granulocytopeni. Når de er i blodet, kan de infiltrere forskjellige organer og vev, inkludert lever, milt, lymfeknuter, sentralnervesystem, nyrer og gonader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på akutt leukemi

Symptomene debuterer vanligvis ikke før dager eller uker før diagnosen stilles. Nedsatt hematopoiese forårsaker de vanligste symptomene (anemi, infeksjoner, blåmerker og blødninger). Andre symptomer og plager er uspesifikke (f.eks. blekhet, svakhet, uvelhet, vekttap, takykardi, brystsmerter) og skyldes anemi og hypermetabolsk tilstand. Årsaken til feber er vanligvis ukjent, selv om granulocytopeni kan føre til raskt progressive og potensielt livstruende bakterieinfeksjoner. Blødning manifesterer seg oftest som petekkier, tendens til blåmerker, neseblødning, blødende tannkjøtt eller uregelmessig menstruasjon. Hematuri og gastrointestinal blødning er mindre vanlig. Infiltrasjon av beinmarg og periosteum kan forårsake ossalgi og artralgi, spesielt hos barn med akutt lymfatisk leukemi. Primær involvering av sentralnervesystemet eller leukemisk meningitt (manifestert av hodepine, kvalme, irritabilitet, kranialnerveparese, anfall og papilledem) er sjelden. Ekstramedullær infiltrasjon av leukemiske celler kan føre til lymfadenopati, splenomegali, hepatomegali og leukemider (områder med forhøyet hud eller ikke-kløende hudutslett).

Diagnose av akutt leukemi

De første testene som skal utføres er en fullstendig blodtelling og et perifert blodutstryk. Tilstedeværelsen av pancytopeni og blastceller i blodet indikerer akutt leukemi. Nivået av blastformer i blodet kan nå 90 % på bakgrunn av en markant reduksjon i det totale antallet leukocytter. Selv om diagnosen ofte kan stilles fra et perifert blodutstryk, bør en benmargsundersøkelse (aspirasjon eller finnålsbiopsi) utføres. Blaster i benmargen utgjør fra 30 til 95 %. Ved differensialdiagnosen av alvorlig pancytopeni er det nødvendig å huske på slike lidelser som aplastisk anemi, vitamin B12- _og folatmangel, virusinfeksjoner (som infeksiøs mononukleose) og leukemoide reaksjoner ved infeksjonssykdommer (som tuberkulose), som kan manifestere seg som et økt antall blastformer.

Histokjemiske, cytogenetiske studier, immunofenotyping og molekylærbiologiske studier bidrar til å differensiere blaster ved akutt lymfatisk leukemi fra akutt myeloblastisk leukemi eller andre patologiske prosesser. Flowcytometri med analyse av monoklonale antistoffer spesifikke for B- og T-lymfocytter, myeloide celler, bidrar til å differensiere leukemier, noe som er hovedpoenget for valg av behandling.

Andre laboratorieavvik kan inkludere hyperurikemi, hyperfosfatemi, hyperkalemi eller hypokalemi, forhøyede levertransaminaser eller serumlaktatdehydrogenase, hypoglykemi og hypoksi. Lumbalpunksjon og computertomografi av hodet utføres hos pasienter med symptomer på involvering av sentralnervesystemet, akutt lymfatisk leukemi av B-celler, høyt antall hvite blodlegemer eller høyt laktatdehydrogenase. Røntgen av thorax utføres hvis det er en masselesjon i mediastinum, og computertomografi kan utføres i tillegg. Magnetisk resonansavbildning, computertomografi og ultralyd kan brukes til å evaluere omfanget av miltinvolvering og leukemisk infiltrasjon av andre organer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av akutt leukemi

Målet med behandlingen er å oppnå fullstendig remisjon, inkludert opphør av kliniske symptomer, normalisering av blodcelletall, normalisering av hematopoiesen med blasttall på mindre enn 5 % og eliminering av den leukemiske klonen. Selv om de grunnleggende prinsippene for behandling av akutt lymfoblastisk og myeloblastisk leukemi er like, er cellegiftregimene forskjellige. Behovet for en omfattende tilnærming som tar hensyn til pasientens kliniske egenskaper og eksisterende behandlingsprotokoller krever deltakelse av erfarne spesialister i terapien. Behandling, spesielt i kritiske perioder (f.eks. induksjon av remisjon), bør utføres på et spesialisert medisinsk senter.

Vedlikeholdsbehandling av akutt leukemi

Blødning er ofte en konsekvens av trombocytopeni og går vanligvis over med blodplatetransfusjon. Profylaktiske blodplatetransfusjoner gis når blodplatetallet faller under 10 000/μl; en høyere grenseverdi på mindre enn 20 000/μl brukes hos pasienter med en triade av symptomer, inkludert feber, spredt intravaskulær koagulasjon og mukositt etter cellegiftbehandling. Anemi (hemoglobinnivå under 80 g/l) behandles med transfusjoner av røde blodceller.

Nøytropene, immunsupprimerte pasienter har alvorlige infeksjoner som kan utvikle seg raskt uten de vanlige kliniske trekkene. Etter passende testing og dyrkning bør pasienter med eller uten feber og et nøytrofiltall på mindre enn 500/mm3 behandles med bredspektrede antibiotika som dekker både grampositive og gramnegative organismer (f.eks. ceftazidim, imipenem, cilastatin). Soppinfeksjoner, spesielt pneumoni, er vanlige og vanskelige å diagnostisere, så hvis antibiotika er ineffektive innen 72 timer, bør empirisk soppdrepende behandling igangsettes. Hos pasienter med refraktær pneumonitt bør Pneumocystis jiroveci (tidligere P. carinii) eller en virusinfeksjon vurderes, og bronkoskopi, bronkoalveolær lavage og passende behandling bør utføres. Empirisk behandling med trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX), amfotericin og acyklovir eller deres analoger, ofte med granulocyttransfusjoner, er ofte nødvendig. Granulocyttransfusjoner kan være nyttige hos pasienter med nøytropeni og gramnegativ eller annen alvorlig sepsis, men effektiviteten som profylaktisk middel er ikke fastslått. Hos pasienter med medikamentindusert immunsuppresjon og risiko for opportunistisk infeksjon, bør TMP-SMX gis som profylakse mot P. jiroveci-pneumoni.

Rask lysis av leukemiceller tidlig i behandlingen (spesielt ved akutt lymfatisk leukemi) kan forårsake hyperurikemi, hyperfosfatemi og hyperkalemi (tumorlysesyndrom). Forebygging av dette syndromet inkluderer økt hydrering (dobling av det daglige volumet av væske som konsumeres), alkalisering av urin (pH 7-8) og overvåking av elektrolytter. Hyperurikemi kan reduseres ved å administrere allopurinol (en xantinoksidasehemmer) eller rasburikase (en rekombinant uratoksidase) før cellegiftbehandling for å redusere omdannelsen av xantin til urinsyre.

Psykologisk støtte kan hjelpe pasienter og deres familier med å takle sjokket av sykdom og utfordringene med å behandle denne potensielt livstruende sykdommen.

Prognose for akutt leukemi

Helbredelse er et realistisk mål ved akutt lymfatisk og myeloid leukemi, spesielt hos unge pasienter. Hos spedbarn og eldre pasienter, samt hos pasienter med lever- eller nyredysfunksjon, sentralnervesystempåvirkning, myelodysplasi eller høy leukocytose (> 25 000/μL), er prognosen dårlig. Overlevelse hos ubehandlede pasienter er vanligvis 3 til 6 måneder. Prognosen varierer avhengig av karyotypen.