Graviditet Høy risiko

Graviditet ved høy risiko er en graviditet der en økning i risikofaktorer som kompliserer graviditeten eller økende dødelighet før eller etter fødselen er mulig for mor, foster eller nyfødt.

I USA er fødselsdødeligheten 6 per 100 000 fødsler; dødeligheten er 3-4 ganger høyere i farge kvinner. Hovedårsakene til døden er blødning, arteriell hypertensjon forbundet med graviditet, lungeemboli og infeksjon. Nivået på perinatal dødelighet hos avkom er 11,5 per 1000 fødsler: 6,7 per 1000 for fosteret og 4,8 per 1000 for nyfødte (<28 dager). De hyppigste dødsårsakene er medfødte misdannelser og for tidlig fødsel.

Studien av risikofaktorer er den vanlige fasen av prenatal diagnose. Risikofaktorer vurderes gjennom hele graviditeten eller kort tid etter levering og til enhver tid med endring i risikofaktorer. Risikofaktorene er systematisert; hver faktor øker risikoen som helhet. Gravide kvinner med høy risiko krever nøye overvåking og henvisning til en spesialist lege i perinatal senter. Henvisning til en spesialist lege før levering resulterer i reduksjon av komplikasjoner og dødelighet hos nyfødte.

De viktigste indikasjonene på henvisning til en spesialist lege før levering er trusselen om tidlig fødsel (ofte på grunn av for tidlig brudd av membraner), hypertensjon forbundet med graviditet og blødning.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Risikofaktorer for høyrisiko graviditet

Risikofaktorer inkluderer mors helseforstyrrelser, fysiske og sosiale egenskaper, alder, komplikasjoner av tidligere graviditeter (f. Eks. Spontane aborter), komplikasjoner av pågående graviditet, fødsel og fødsel.

Arteriell hypertensjon. Gravide kvinner lider av kronisk arteriell hypertensjon (HAG) hvis de hadde hypertensjon før graviditet eller utviklet før den 20. Uken av graviditeten. CAG skal differensieres fra hypertensjon forårsaket av graviditet som skjedde etter den 20. Svangerskapsugen. Arteriell hypertensjon er definert som en systolisk hypertensjon med et blodtrykk på mer enn 140 mm Hg. Og diastolisk blodtrykk mer enn 90 mm Hg. Mer enn 24 timer. Arteriell hypertensjon øker risikoen for å forsinke intrauterin utvikling av fosteret og reduserer blodutstrømning i utero-placenta. CAG øker risikoen for pre-eclampsia opptil 50%. Dårlig styrt arteriell hypertensjon øker risikoen for abstinens fra 2 til 10%.

Når du planlegger graviditet, bør kvinner med høyt blodtrykk undergå rådgivning under hensyntagen til alle risikofaktorene. I nærvær av graviditet hos slike kvinner anbefales det å begynne prenatal forberedelse så snart som mulig. Det er nødvendig å studere nyrefunksjon (serumkreatinin og urea måling av serum), oftalmoskopiske undersøkelse, og undersøkelse av det kardiovaskulære systemet (auscultation, EKG, ekkokardiografi). I hvert trimester av graviditeten bestemmes et protein i den daglige urinen, bestemmelse av urinsyre, serumkreatinin og hematokrit. For å kontrollere fostervekst, brukes ultrasonografi ved 28 uker og deretter noen få uker. Vekstretardasjon i et foster diagnostisert av en spesialist Doppler prenatal diagnose (for å kontrollere hypertensjon ved graviditet).

Vurdering av risikofaktorer for graviditet

Kategori

Risikofaktorer

Påpeker en

Tidligere eksisterende

Kardiovaskulær og nedsatt nyrefunksjon	Moderat og alvorlig preeklampsi	10
	Kronisk arteriell hypertensjon	10
	Moderat, alvorlig nedsatt nyrefunksjon	10
	Alvorlig hjertesvikt (klasse II-IV, NYHA-klassifisering)
	Eclampsia i historien	5
	Pielit i anamneseen	5
	Moderat hjertesvikt (klasse I, NYHA klassifisering)
	Moderat preeklampsi	5
	Akutt pyelonefrit	5
	Blærebetennelse i anamnesen	1
	Akutt blærebetennelse	1
	Preeklampsi i historien	1
Metabolske sykdommer	Insulinavhengig diabetes	10
	Tidligere endokrine ablation	10
	Skjoldbrusk lidelser	5
	Prediabetes (kontrollert av diett graviditetsdiabetes)	5
	Familiehistorie av diabetes	1
Obstetrisk anamnese	Bytt fostertransfusjon med Rh-inkompatibilitet	10
	Dødfødsel	10
	Eldre graviditet (mer enn 42 uker)	10
	For tidlig nyfødt	10
	Nyfødt, lite til graviditetstiden	10
	Foster abnormitet	10
	Poligidramnion	10
	Flere graviditeter	10
	Dødfødt	10
	Keisersnitt	5
	Vanlig abort	5
	Nyfødt barn> 4,5 kg	5
	Fødselsparitet> 5	5
	Epileptisk anfall eller cerebral parese	5
	Misdannelser av fosteret	1
Andre brudd	Patologiske resultater av cervikal cytologi
	Sykle-sykdom	10
	Positive serologiske resultater for STIs	5
	Alvorlig anemi (hemoglobin <9 g / dl)	5
	Tuberkulose i anamnese eller injeksjonssted induksjon med introduksjonen av det rensede proteinderivatet> 10 mm
	Lungesykdommer	5
	Moderat anemi (hemoglobin 9,0-10,9 g / dl)	1
Anatomiske lidelser	Uregelmessigheter i livmoren	10
	Isthmicocervical insufficiency	10
	Smal Pelvis	5
Materielle egenskaper	Alder 35 eller <15 år	5
	Kroppsvekt <45,5 eller> 91 kg	5
	Emosjonelle problemer	1

Prenatale faktorer

Teratogene faktorer	Virusinfeksjoner	5
	Alvorlig influensa	5
	Overdreven bruk av narkotika	5
	Røyking 1 pakke om dagen	1
	Moderat mottak av alkohol	1
Komplikasjoner av graviditet	Kun Rh-sensibilisering	5
	Vaginal utslipp	5

Under fødsel

Maternalfaktorer	Moderat, alvorlig preeklampsi	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) eller oligohydramnion (eplesyre)	10
	Amnionit	10
	Brudd i livmoren	10
	Graviditetstid> 42 uker	10
	Moderat preeklampsi	5
	For tidlig ruptur av skaller> 12 timer	5
	For tidlig fødsel	5
	Primær svakhet av arbeidskraft	5
	Sekundær svakhet i arbeidskraft	5
	Meperidin> 300 mg	5
	Magnesiumsulfat> 25 g	5
	Fødsel> 20 timer	5
	Andre trinn av arbeid> 2,5 timer	5
	Klinisk smal bekken	5
	Medisinsk induksjon av fødsel	5
	Raskt fødsel (<3 timer)	5
	Primær keisersnitt	5
	Gjentatt keisersnitt	5
	Valgfri induksjon av arbeidskraft	1
	Forlenget latent fase	1
	Livmoderens thetanus	1
	Oksytocin overdose	1
Placental faktorer	Central placenta previa	10
	Placental abrupsjon	10
	Regional placenta previa	1
Faktorer fra fosterets side	Patologisk presentasjon (bekken, frontal, ansikts) eller tverrstilling
	Flere graviditeter	10
	Bradykardi i fetus> 30 min	10
	Fødsel i bekkenpresentasjonen, utvinning av fosteret bak bekkenes ende
	Ledningstap	10
	Fruktvekt <2,5 kg	10
	Fosteracidose <7,25 (trinn I)	10
	Fetal takykardi> 30 min	10
	Fostervann, farget med mekonium (mørkt)	10
	Fostervann, farget med mekonium (lys)	5
	Operativ levering med tau eller vakuumekstraktor
	Fødsler i breech-presentasjonen, spontan eller ved bruk av fordeler
	Generell anestesi	5
	Output obstetrisk tvinge	1
	Dystoki i skuldrene	1

¹ 10 eller flere poeng indikerer høy risiko.

NYHA - New York Heart Association; STI er seksuelt overførte infeksjoner.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus forekommer hos 3-5% av svangerskapene, og effekten på graviditeten øker med pasientens vekt. Hos gravide kvinner med pre-eksisterende insulinavhengig diabetes øker risikoen for pyelonefritt, ketoacidose, hypertensjon relatert til graviditet, fosterdød, misdannelser Makrosomi (vekt> 4,5 kg), og hvis det blodåresykdom, merket føtal vekstretardasjon. Behovet for insulin øker vanligvis under graviditet.

Kvinner med graviditetsdiabetes har en risiko for hypertensive lidelser og føtale makrosomi. En test for graviditetsdiabetes utføres vanligvis ved den 24. Til 28. Uke i svangerskapet eller hos kvinner med risikofaktorer i løpet av 1. Trimester av svangerskapet. Risikofaktorer omfatter foregående svangerskapsdiabetes, macrosomia nyfødte i en foregående graviditet, en familiehistorie med ikke-insulinavhengig diabetes, uforklarlig fostertap og kroppsmasseindeks (BMI) over 30 kg / m ². En glukosetoleranse test som bruker 50 g sukker er brukt. Hvis resultatet er 140-200 mg / dL, bestemmes glukose etter 2 timer; Hvis glukosenivået er over 200 mg / dl eller resultatene er patologiske, behandles kvinner med diett og om nødvendig bruker insulin.

Kvalitetskontroll av blodsukker under graviditet minimerer risikoen for å utvikle uønskede utfall forbundet med diabetes (behandling av diabetes under graviditet).

Seksuelt overførte infeksjoner. Intrauterin infeksjon med syfilis kan forårsake intrauterin føtal død, medfødte misdannelser og funksjonshemming. Risikoen for HIV-overføring fra mor til foster i utero eller perinatal er 30-50% innen 6 måneder. Bakteriell vaginose, gonoré, urogenitalt klamydia i svangerskapet øker risikoen for tidlig fødsel og for tidlig brudd av membranene. Konvensjonell prenatal diagnose inkluderer screeningtester for å identifisere skjulte former for disse sykdommene under det første prenatalbesøket.

Testen for syfilis blir gjentatt under graviditet hvis risikoen for infeksjon forblir på leveringstidspunktet. Alle gravide kvinner med disse infeksjonene behandles med antimikrobielle stoffer.

Behandling av bakteriell vaginose, gonoré og klamydia kan forhindre for tidlig brudd på membranene i arbeid og redusere risikoen for intrauterin infeksjon i fosteret. Behandling av HIV-infeksjon med zidovudin eller nevirapin reduserer risikoen for overføring med 2/3; risikoen er betydelig lavere (<2%) ved bruk av en kombinasjon av to eller tre antivirale legemidler.

Disse legemidlene anbefales til resept, til tross for potensielt toksiske effekter på fosteret og kvinnen.

Pyelonefritt. Pyelonefrit øker risikoen for tidlig brudd på membran, for tidlig fødsel og åndedrettssyndrom hos fosteret. Gravide kvinner med pyelonefritis er innlagt på sykehus for diagnose og behandling. Først og fremst gjennomføres en bakteriologisk studie av urin med såing på følsomhet for antibiotika.

Intravenøs administrering av antibiotika (for eksempel cefalosporiner av den tredje generasjonen i kombinasjon eller uten aminoglykosider), antipyretika og hydratiseringskorreksjonsmedikamenter blir brukt. Pyelonefrit er den vanligste ikke-obstetriske årsaken til sykehusinnleggelse under graviditet.

Tilordne spesifikke antibiotika for oral administrasjon, tatt hensyn til patogenet innen 24-48 timer etter feberstopp, og utfør også et fullstendig løpet av antibiotikabehandling i 7-10 dager. Antibiotika til profylaktiske formål (for eksempel nitrofurantoin, trimethoprimsulfametoksazol) foreskrives under resten av svangerskapet med en periodisk bakteriologisk studie av urin.

Akutte kirurgiske sykdommer. Store kirurgiske inngrep, spesielt intra-abdominal, øker risikoen for tidlig fødsel og intrauterin føtal død. I graviditet, oppstår fysiologiske forandringer, som gjør det vanskelig å diagnostisere akutt kirurgisk sykdom som krever akutt operasjon (f.eks, blindtarmbetennelse, galleblærebetennelse, intestinal obstruksjon), og således forverre utfall. Etter operasjonen foreskrives antibiotika og tocolytika i 12-24 timer. Hvis det er behov for planlagt kirurgisk behandling under graviditeten, er det bedre å utføre det i 2. Trimester.

Patologi av reproduktive systemet. Misdannelser i livmoren og livmorhalsen utvikling (f.eks septum i livmoren, livmor bicornuate) føre til forstyrrelser i fosterets utvikling av patologiske slekter og øke frekvensen på keisersnitt. Fibroid svulster i uterus kan forårsake placenta patologi, kan øke veksten eller degenerering av noder under graviditet; degenerasjon av noder fører til alvorlig smerte og utseendet av peritoneale symptomer. Isthmicocervical insufficiency fører ofte til tidlig fødsel. Hos kvinner som hadde en myomektomi, kan fødsel gjennom naturlig fødsel oppstå spontan brudd i livmoren. Uterinfeil som krever kirurgisk korreksjon, som ikke kan utføres under graviditet, forverrer prognosen for graviditet og fødsel.

Morens alder. Ungdom, i hvilken graviditet oppstår i 13% av tilfellene, forsømmes prenatal forberedelse. Som følge av dette øker forekomsten av preeklampsi, for tidlig fødsel og anemi, noe som ofte fører til en forsinkelse i intrauterin fosterutvikling.

Hos kvinner er eldre enn 35 år økt hyppighet av preeklampsi, særlig på bakgrunn av svangerskapsdiabetes mellitus, øker hyppigheten av unormalt av livmoraktivitet i arbeidskraft, morkakeløsning, placenta previa, og dødfødsel. Disse kvinnene har også de vanligste forstyrrelsene, som kronisk arteriell hypertensjon, diabetes. Det er nødvendig å utføre genetisk testing, siden risikoen for kromosomal patologi i fosteret øker med økende mors alder.

Mors kroppsvekt. Gravide kvinner med et BMI på under 19,8 (kg / m) før graviditet anses å være undervektige kvinner, som foreskriver fødsel av et barn med lav fødselsvekt (<2,5 kg). Slike kvinner må gå opp i vekt på ca. 12,5-18 kg under graviditet.

Gravide kvinner med BMI 29.0 (kg / m) før graviditet betraktet som en pasient med overvekt, noe som fører til høyt blodtrykk, diabetes, post-term graviditet, Makrosomi og øker risikoen for keisersnitt. Slike kvinner anbefales å begrense vektøkning til 7 kg under graviditet.

Virkningen av teratogene faktorer. Teratogene faktorer (midler som fører til misdannelser av fosteret) er infeksjoner, legemidler og fysiske midler. Utviklingsfeil er oftest dannet mellom 2. Og 8. Uker etter unnfangelsen (4-10 uker etter siste menstruasjon), når organer legges. Andre uønskede faktorer er også mulige. Gravide kvinner som har vært utsatt for teratogene faktorer, samt å ha økte risikofaktorer, bør nøye undersøkes med ultralyd for å identifisere utviklingsmangel.

Til teratogene infeksjoner inkluderer: enkel herpes, viral hepatitt, rubella, vannkopper, syfilis, toxoplasmose, cytomegalovirus og Coxsackie-viruset. Til teratogene stoffer inkluderer alkohol, tobakk, noen antikonvulsiva midler, antibiotika og antihypertensive stoffer.

Røyking er den hyppigste avhengigheten blant gravide kvinner. Andelen kvinner som røyker moderat og øker betydelig. Bare 20% av røykende kvinner slutter å røyke under graviditet. Karbonmonoksyd og nikotin er tilstede i sigaretter føre til hypoksi og vasokonstriksjon, øker risikoen for spontan abort (abort eller levering på en tid som er mindre enn 20 uker) resulterer i intrauterin vekstretardasjon (fødselsvekt er et gjennomsnitt av 170 gram mindre enn den for nyfødte hvis mødre ikke røyker), morkakeløsning, placenta previa, for tidlig vannavgang, for tidlig fødsel, dødfødsel og korioamnionitt. Nyfødte hvis mødre mellom er observert hyppigere anencephaly, medfødt hjertesykdom, kløft kjeve, redusert fysisk og mental utvikling og atferds rastrojstva. Det er også en plutselig død av et spedbarn under søvnen. Begrensning eller opphør av røyking reduserer risikoen for teratogene effekter.

Alkohol er den vanligste teratogene faktoren. Å ta alkohol under graviditet øker risikoen for spontan abort. Risikoen avhenger av mengden alkohol som forbrukes, noe beløp er farlig. Vanlig inntak av alkohol reduserer barnets masse ved fødselen med ca 1 -1,3 kg. Selv inntaket av så mye alkohol som 45 ml alkohol per dag (tilsvarende ca. 3 porsjoner) kan forårsake fosteralkoholsyndrom. Dette syndromet forekommer hos 2,2 per 1000 levendefødte og inkluderer en forsinkelse i intrauterin vekst av fosteret, ansikts- og kardiovaskulære defekter, nevrologisk dysfunksjon. Alkoholfostersyndrom er hovedårsaken til oligofreni og kan forårsake død av en nyfødt.

Bruken av kokain har også en indirekte risiko (for eksempel et slag i moren eller døden under svangerskapet). Bruk av kokain kan også føre til vasokonstriksjon og føtal hypoksi. Kokain øker risikoen for spontan abort, intrauterin føtal vekst, morkakeløsning, for tidlig fødsel, dødfødsel og medfødte misdannelser (f.eks sentralnervesystemet, urinveiene, skjelettdefekter og isolert atresi).

Selv om den viktigste metabolismen av marihuana penetrerer moderkaken, øker ikke episodisk bruk av marihuana ikke risikoen for medfødte misdannelser, intrauterin vekstretardasjon eller postnatal nevrologiske lidelser.

Tidligere dødfødsel. Årsaker til dødfødsel (intrauterin føtal død ved> 20 uker) kan være materniske, placentale eller embryonale faktorer. Tilstedeværelsen i anamnese på data om dødfødsel øker risikoen for intrauterin føtal død i etterfølgende svangerskap. Det anbefales å overvåke utviklingen av fosteret og evaluere dets levedyktighet (bruk ikke-stresstester og biofysisk profil for fosteret). Behandling av abnormiteter hos moren (f.eks. Kronisk hypertensjon, diabetes, infeksjon) kan redusere risikoen for dødfødsel i den nåværende graviditeten.

For tidlig levering. Tilstedeværelse i anamnesen ved tidlig fødsel øker risikoen for tidlig fødsel i etterfølgende graviditeter; hvis ved for tidlig fødsel kroppsvekten til den nyfødte var mindre enn 1,5 kg, så er risikoen for tidlig fødsel i den påfølgende graviditeten 50%. Årsakene til for tidlig fødsel er flere svangerskap, preeklampsi og eklampsi, forstyrrelser i placenta, prematur ruptur av membranene (uplink resultat uterin infeksjon), pyelonefritt, noen seksuelt overførbar sykdom og spontan livmoraktivitet. Kvinner med tidligere tidlig fødsel behov for ultralyd med måling av livmorhalsen lengde, bør 16-18 uker overvåkes for diagnose av hypertensjon indusert ved graviditet. Hvis symptomene utvikle seg truet preterm arbeidskraft, er nødvendig for å kontrollere livmorevnetester for bakteriell vaginose; Definisjonen av føtal fibronektin kan identifisere kvinner som trenger mer nøye overvåking av en lege.

Tidligere fødsel av nyfødt med genetiske eller medfødte misdannelser. Risikoen for å få et foster med kromosomale abnormiteter økes for de fleste par som i tidligere graviditeter hadde et foster eller nyfødt med kromosomale abnormiteter (diagnostisert eller udiagnostisert). Risikoen for tilbakefall for de fleste genetiske lidelser er ukjent.

De fleste medfødte misdannelser er multifaktoriske; Risikoen for å utvikle et etterfølgende foster med genetiske lidelser er 1 % eller mindre. Hvis par i tidligere svangerskap hadde nyfødt med genetiske eller kromosomale lidelser, så er slike par vist å ha genetisk screening. Hvis par har nyfødt med medfødt misdannelse, er ultrasonografi med høy oppløsning og undersøkelse av en spesialist i prenatal medisin nødvendig.

Polyhydramnios og polyhydramnios. Polyhydramnios (et overskudd av fostervann) kan føre til alvorlig dyspné hos moren og tidlig fødsel. Risikofaktorer er: ukontrollert diabetes i moren, flere graviditeter, isoimmunisering og fostrets misdannelser (f.eks. Esophageal atresia, anencephaly, spina bifida). Underernæring (fostervannmangel) følger ofte medfødte misdannelser av urinveiene i fosteret og en alvorlig forsinkelse i intrauterin utvikling av fosteret.

Graviditet pasienter med tilstedeværelse av Potters syndrom hos fosteret med lungehypoplasi eller overfladiske lidelser kan stoppe kompresjon (vanligvis i andre trimester) eller ende intrauterin fosterdød.

Polyhydramnios eller hypoklorisme kan mistenkes i tilfeller hvor livmorstørrelsen ikke samsvarer med svangerskapsdagen eller er funnet ved et uhell ved diagnostisk ultrasonografi.

Flere graviditeter. En multippel graviditet øker risikoen for forsinkelse av intrauterin vekstretardasjon, prematur fødsel, morkakeløsning, medfødt fostermisdannelse perinatal sykelighet og dødelighet, atoni av livmoren og blødning etter fødsel. Flere graviditeter oppdages med konvensjonell ultralydografi i 18-20 ukers graviditet.

Tidligere fødselstrauma. Skade på nyfødte under fødsel (for eksempel cerebral parese, forsinket utvikling, eller skade på grunn av tang eller vakuumvifte, skulderdystosi med lammelse Erbe-Duchenne) øker ikke risikoen i senere svangerskap. Disse faktorene skal imidlertid evalueres og ikke tillates for etterfølgende levering.