Multihidus hos gravide kvinner i slutten av svangerskapet: Ultralydtegn og håndtering av fødselen

Polyhydramnion (hydramnion) er en tilstand som kjennetegnes av overdreven opphopning av fostervann i fosterhulen. Ved polyhydramnion overstiger mengden fostervann 1,5 liter og kan nå 2–5 liter, og noen ganger 10–12 liter eller mer. Ifølge ulike forfattere forekommer denne patologien hos 0,6–1,7 % av gravide kvinner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsaker til polyhydramnion

Patologiske tilstander under graviditet der polyhydramnion kan forekomme:

• diabetes mellitus;
• akutte eller kroniske infeksjoner, spesielt TORCH-infeksjoner;
• inflammatoriske prosesser i de kvinnelige kjønnsorganene;
• flerlinggraviditet;
• isoserologisk inkompatibilitet mellom mors og fosterets blod, oftest i henhold til Rh-faktoren;
• gestose;
• hjerte- og karsykdommer;
• anemi;
• hemoglobinopati (α-thalassemia);
• fosterutviklingsavvik;
• placentapatologi (korionangiom).

Blant årsakene til polyhydramnion inntar diabetes mellitus en av de ledende plassene - 25%.

Den direkte etiologiske faktoren for polyhydramnios er også infeksjon. Det er bevist at tegn på betennelse i morkakens vev og fosterhinner er tilstede i 50 % av tilfellene av polyhydramnios.

Hyppigheten av medfødte defekter hos fosteret ved polyhydramnion, ifølge forskjellige forfattere, svinger innenfor ganske brede områder og er ikke mindre enn 20%.

De vanligste medfødte misdannelsene ved polyhydramnion er i sentralnervesystemet (anencefali, hydrocefali, mikrocefali, spina bifida, etc.) og fordøyelseskanalen (øsofageal atresi, atresi i tolvfingertarmen, tykktarmen, Hirschsprungs sykdom, Meckels divertikkel, diafragmahernie, omfalocele, gastroschisis, etc.).

Det er kjent at følgende mekanismer ligger til grunn for utviklingen av polyhydramnion:

• hyperproduksjon av fostervannskomponenter av amnionepitelet og forsinket fjerning av dem (TORCH-infeksjoner, inflammatoriske prosesser i de kvinnelige kjønnsorganene);
• overdreven transudasjon gjennom fosterets kar, som observeres hos mottakerfosteret ved transfusjonssyndrom ved flerlingsgraviditet eller ved utbredt placentahemangiom;
• forstyrrelse eller fravær av mekanismen for å svelge fostervann av fosteret som en av mekanismene som regulerer mengden (medfødte defekter i fosterets fordøyelseskanal);
• ytterligere transudasjon av væske gjennom store huddefekter hos fosteret (ulcerøs teratom og andre fostermisdannelser).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomer på polyhydramnion

Det skilles mellom akutte og kroniske polyhydramnioner. Kroniske polyhydramnioner utvikler seg gradvis, og den gravide kvinnen tilpasser seg som regel denne tilstanden. Akutte polyhydramnioner er ekstremt sjeldne, utvikler seg raskt, plagene er mer uttalte, observeres noen ganger hos monozygote tvillinger og mye oftere - ved infeksjonssykdommer (spesielt virus) og fostermisdannelser, vanligvis i uke 16–24.

Sammenlignende egenskaper ved akutte og kroniske polyhydramnios

Akutt polyhydramnion	Kroniske polyhydramnios
Forekommer svært sjelden	Forekommer ofte
Rask opphopning av væske	Væskeopphopning skjer gradvis
Kan spores i opptil 20 uker	Det oppdages senere i svangerskapet.
Fosteravvik oppdages i 100 % av tilfellene	Fostermisdannelser oppdages ikke alltid

På mors side kan polyhydramnion forårsake klager over moderat forstørrelse av livmoren, økt fostermotorisk aktivitet, pustevansker, magesmerter og smerter (ved akutte polyhydramnion). I senere stadier kan polyhydramnion forårsake tegn på truende spontanabort og for tidlig fødsel.

Høyden på fundusen og abdominalomkretsen overstiger betydelig de som er egnet for forventet svangerskapsalder. Livmoren er spent, har en hard-elastisk konsistens, og fluktuasjoner oppdages ved palpasjon. Deler av fosteret er vanskelige å palpere, fosteret endrer lett posisjon ved palpasjon, den presenterende delen er plassert høyt over inngangen til det lille bekkenet, fosterets hjertelyder er dempet og dårlig hørbar. Overdreven fostermotorisk aktivitet kan observeres. Under fødselen oppdages en spent fosterblære under vaginal undersøkelse, uavhengig av rier.

Konsekvenser

Mulige komplikasjoner ved graviditet:

• oppkast (hos 36 % av gravide kvinner);
• trussel om spontanabort og for tidlig fødsel;
• sen spontanabort, for tidlig fødsel (7,3 %);
• unormal fosterstilling (6,5 %);
• fosterets nød;
• intrauterin vekstretardasjonssyndrom;
• sen gestose (5–20 %);
• for tidlig ruptur av membraner.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose av polyhydramnion

I tillegg til å nøye studere den gravides klager og gjennomføre en ekstern obstetrisk undersøkelse for å identifisere polyhydramnion, er det av stor betydning å utføre en ultralyd.

For tiden finnes det to hovedmetoder for å måle mengden fostervann ved hjelp av ultralyd:

• Bestemmelse av fostervannsindeksen (AFI) er "gullstandarden". For å bestemme AFI må livmorhulen deles inn i fire kvadranter. Deretter bestemmes dybden av den største fostervannslommen fri for fosterdeler i hver kvadrant. Summen av de fire verdiene er AFI. Diagnosen oligohydramnion feires i tilfeller der AFI er under 5 %. Polyhydramnion kjennetegnes av en økning i AFI-verdiene på mer enn 97,5 %.

• Bestemmelse av størrelsen på den største væskelommen fri for små deler av fosteret og navlestrengsløyfer, som måles i to innbyrdes vinkelrette plan. I dette tilfellet er 2–8 cm normen, 1–2 cm er en grensetilstand; <1 cm er oligohydramnion: >8 cm er polyhydramnion. Ultralyd bidrar til å diagnostisere fosterutviklingsdefekter som ofte oppstår ved denne patologien i fostervannet.

En tilleggsmetode for undersøkelse av polyhydramnion er trippeltesten (bestemmelse av konsentrasjonen av α-føtoprotein, humant koriongonadotropin og fritt østriol i blodserumet til en gravid kvinne i uke 16-18), som gjør det mulig å mistenke fostermisdannelser og patologi hos morkaken. En reduksjon i prolaktinnivåer sammenlignet med normen for en gitt svangerskapsalder er også et diagnostisk tegn på polyhydramnion.

Med tanke på muligheten for infeksiøs genese av polyhydramnion, samt den viktige rollen til isoserologisk inkompatibilitet mellom mors og fosterets blod i utviklingen av polyhydramnion, anbefales det å gjennomføre en studie for TORCH-infeksjon og for antistoffer mot Rh-faktoren og hemolysiner i ABO- eller Rh-konflikt.

[ 12 ], [ 13 ]

Behandling av polyhydramnion

Gravide kvinner som får diagnosen polyhydramnion må legges inn på sykehus og undersøkes grundig for å identifisere årsaken til forekomsten (tilstedeværelse av kronisk infeksjon, misdannelser i fosteret, diabetes mellitus, isosensitivisering av Rh-faktoren, etc.). Behandling av polyhydramnion avhenger av arten av den identifiserte patologien. Ved misdannelser i fosteret som er uforenlige med livet, avbrytes svangerskapet.

Parallelt med patogenetisk begrunnet behandling for akutte polyhydramnioner utføres antibiotikabehandling (rovamycin, etc.), og noen ganger utføres fostervannsprøve med fjerning av deler av fostervannet (effektiviteten av et slikt inngrep er ganske lav, og sannsynligheten for komplikasjoner er høy). Det bør huskes at fostervannsprøve ikke er en terapeutisk prosedyre. Etter implementering gjenopprettes volumet av fostervann raskt. Det finnes data om behandling av polyhydramnioner med indometacin (25 mg hver 6. time), selv om dette kan medføre en potensiell risiko for for tidlig lukking av arteriegangen hos fosteret.

Forløpet og håndteringen av fødsel med polyhydramnion

Mulige komplikasjoner ved fødsel med polyhydramnion:

• feilstilling;
• for tidlig ruptur av membraner;
• prolaps av navlestrengsløyfer og små deler av fosteret under ruptur av fostervann;
• svakhet i fødselen (på grunn av overstrekking av livmoren, redusert kontraktil aktivitet);
• for tidlig løsrivelse av morkaken (på grunn av rask ruptur av fostervann);
• blødning i etterfødselen og tidlig etter fødsel (livmorhypotensjon på grunn av overstrekking).

Derfor er det nødvendig å forebygge komplikasjonene beskrevet ovenfor under fødsel.

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot fosterets tilstand, gitt at nivået av perinatale tap med polyhydramnion er dobbelt så høyt. Nyfødte krever også spesiell oppmerksomhet, gitt muligheten for intrauterin infeksjon, medfødte misdannelser og hemolytisk sykdom.