Tarmobstruksjon

Intestinal obstruksjon er en alvorlig patologi, som består i fullstendig brudd på innholdet i innholdet gjennom tarmene. Symptomer på tarmobstruksjon inkluderer spasmodiske smerter, oppkast, oppblåsthet og gassretensjon. Diagnosen er klinisk, bekreftet av radiografien til bukorganene. Behandling av tarmobstruksjon består i intensiv infusjonsbehandling, nasogastrisk aspirasjon og i de fleste tilfeller fullstendig obturering, kirurgisk inngrep.

[1], [2], [3], [4]

Fører til intestinal obstruksjon

lokalisering	årsaker
Stor tarm	Tumorer (vanligvis i hjørnet av milten eller sigmoid kolon), tykktarmsbetennelse (vanligvis i colon sigmoideum) sigmoid tarmslyng eller cecum, coprostasia, Hirschsprungs sykdom
tolvfingertarmen
voksne	Kreft i duodenum eller bukspyttkjertelen hode
nyfødte	Atresia, krølling, ledninger, ringformet bukspyttkjertel
Jejunum og ileum
voksne	Brokk, sammenvoksninger (ofte), tumorer, fremmedlegeme, Meckels divertikkel, Crohns sykdom (sjelden), invasjon Ascaris, tarm tarmslyng, tarminvaginasjon ved tumor (sjelden)
nyfødte	Mekoniumobstruksjon, krumning eller malrotasjon av tarmen, atresi, intussusception

[5], [6]

Patogenesen

Generelt er hovedårsakene til mekanisk obturasjon limprosessen til bukhulen, brokk og svulst. Andre grunner er divertikulitt, fremmedlegemer (inkludert gallestein), oppkast (snu tarm rundt mesenterien), intussusception (innføring av en tarm i en annen) og koprostase. Enkelte områder av tarmene påvirkes differensielt.

På mekanismen av intestinal obstruksjon er delt inn i to typer: dynamisk (og spastisk paralyse) og mekaniske (obstruktive - med tilstopping av hulrommet i tykktarmen svulster, fekale eller galle steiner og kveling, kompresjon av blodkar, nerver, tarm mesenteriet på grunn av brudd, skru opp, dannelse av knuter). Når limet sykdom og intussusception ileus oppstår blandingstype, siden de forekommer som en sperring og kveles. Etter grad - til full og delvis.

Med enkel mekanisk hindring oppstår obturasjon uten en vaskulær komponent. Inntasting av tarmvæske og mat, akkumulerer fordøyelseshemmeligheter og gass over obturasjonen. Det proksimale segmentet av tarmen utvides, og den distale delen faller sammen. Sekresjons- og absorpsjonsfunksjonene til slimhinnen reduseres, og tarmveggen blir edematøs og stillestående. Signifikant strekking av tarmene utvikler seg kontinuerlig, øker forstyrrelser av peristaltikk og sekresjon og øker risikoen for dehydrering og utvikling av strangulasjonsobstruksjon.

Strangulering intestinal obstruksjon er obstruksjon med sirkulasjonsfeil; Dette observeres hos nesten 25% av pasientene med liten tarmobstruksjon. Dette er vanligvis forbundet med brokk, forstuvninger og invagasjoner. Strangulering intestinal obstruksjon kan utvikle seg til utvikling av hjerteinfarkt og gangren på mindre enn 6 timer. I utgangspunktet er det et brudd på venøs blodstrøm, etterfulgt av et brudd på den arterielle blodstrømmen, som fører til rask iskemi i tarmveggen. Den iskemiske tarmen blir hovent og gummy, noe som fører til gangrene og perforering. Ved kolonisk obstruksjon opptrer strangulering sjelden (unntatt krølling).

Perforering kan forekomme i tarmens iskemiske område (typisk for tynntarmen) eller med betydelig forstørrelse. Risikoen for perforering er svært høy hvis cecum er utvidet i diameter> 13 cm. På obturasjonsstedet kan perforering av svulsten eller divertikulum forekomme.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptomer intestinal obstruksjon

Symptomene er polymorfe, de er avhengige av tarmens type og høyde (jo høyere, jo lysere bildet og jo raskere endres stadier), sykdomsstadiet.

Hovedsymptomet er smerte: sammentrekninger, ganske skarpe, stadig økende, først i tarmobstruksjonssonen, men kan ikke ha permanent lokalisering, da i hele magen, blir den konstant og kjedelig, forsvinner praktisk talt i terminalfasen.

Gassdannelse (flatulens) er mer uttalt i hindrende form skjønt forekommer i alle former, det definerer magen asymmetri under inspeksjonen: den dynamisk form av tykktarmen - hevelse jevnt rundt magesekken, tynntarmen - ofte i det samme mageområdet (høy - i overetasjen, med en vri - i midterpartiet, med invaginering - i høyre halvdel). Latency krakk og gass i begynnelsen av sykdommen kan ikke bli manifestert, spesielt ved stor ileus, siden stolen og gasser som går fra den distale tarmen, av og til på egenhånd, eller utføre klyster. Omvendt er oppkast mer karakteristisk for høyt tarmobstruksjon, det virker raskere og mer intens. Spy mageinnhold som begynner med galle, så det er innholdet, og til slutt kaste skaffe fecal lukt. Utseendet til kontinuerlig oppkast, som ikke bringer lettelse, er mer typisk for obturering og limform.

Peristalsis er avhengig av skjema og scene. I obturasjon og blandede former, blir hyperperistalsis først observert, noen ganger hørbar på avstand og synlig for øyet, ledsaget av økt smerte. Når prosessen er lokalisert i tynntarmen, oppstår det tidlig, samtidig med smerte, hyppig, kort, i tykk - peristaltikken blir styrket senere, noen ganger på den andre dagen er anfallene sjeldne, lange eller bølgelignende. Spesielt tydelig peristaltikk bestemmes ved auskultasjon av magen. Gradvis avtar peristaltikken og med utbrudd av beruselse kommer til intet og er ikke bestemt selv med auskultasjon. En indikasjon på overgangen av nevrefleksfasen til forgiftning er utseendet på tannets tørrhet, noen ganger med en "lakk" lyse rød nyanse på grunn av dehydrering og kloropeni.

Symptomer på tarmobstruksjon vises kort tid etter sykdomsutbruddet: Spastiske smerter vises i navle- eller epigastriske regionen, oppkast og, i tilfelle fullstendig obstruksjon, oppblåsthet. Pasienter med delvis obstruksjon kan oppleve diaré. Sterk konstant smerte forutsetter utviklingen av et stranguleringssyndrom. I fravær av forvrengning er ikke smertesyndrom uttrykt i palpasjon. Karakteristisk hyperaktiv, høyfrekvent peristalsis med perioder som sammenfaller med spastiske angrep. Noen ganger forstørrede tarmsløyfer er palpable. Med utviklingen av et hjerteinfarkt, blir magen smertefullt og når auscultated blir de peristaltiske lydene ikke hørt eller de er kraftig svekket. Utviklingen av sjokk og oliguri er et ugunstig symptom som indikerer forsømt obstruktiv obstruksjon eller strangulering.

Tegn på tarmobstruksjon av tykktarmen er mindre uttalt og utvikler seg gradvis i sammenligning med tarmobstruksjon. Typisk gradvis avføring, noe som fører til full forsinkelse og oppblåsthet. Det kan være oppkast, men det er ikke typisk (vanligvis flere timer etter utbruddet av andre symptomer). Spastiske smerter i magen er refleks og skyldes akkumulering av fecale masser. Under en fysisk undersøkelse bestemmes en karakteristisk hovent buk med høyt rumbling. Morbiditet er fraværende ved palpasjon, og endetarm er vanligvis tom. Du kan palpere den volumetriske utdanningen i magen, som tilsvarer svulstens obtureringssonen. De generelle symptomene er moderat uttrykt, og mangelen på væske og elektrolytter er ubetydelig.

Vridningen har ofte en skarp begynnelse. Smerten er kontinuerlig, noen ganger som en type colic bølgete.

[13], [14], [15], [16], [17]

Stages

I dynamikken utforskes tre faser: Neurrefleksen, manifestert av syndromet i "akutt underliv"; forgiftning, ledsaget av et brudd på vannelektrolytt, syrebaserte tilstander, kloropeni, et brudd på mikrosirkulasjonen på grunn av fortykning av blodet i større grad i portalens blodstrømssystem; peritonitt.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Skjemaer

Obturation intestinal obstruksjon er delt inn i en tynn tykkelse (inkludert duodenum) og kolonobstruksjon. Obturation kan være delvis eller fullført. Om lag 85% av tilfellene med partiell tarmobstruksjon er løst ved konservative tiltak, mens ca 85% av tilfellene med fullstendig enterisk obstruksjon krever kirurgi.

I henhold til klinisk kurs, varierer akutt, subakutt og kronisk form.

[24], [25], [26], [27],

Diagnostikk intestinal obstruksjon

Obligatorisk radiografi i pasientens stilling på baksiden og i vertikal stilling gjør det vanligvis mulig å diagnostisere en obturasjon. Imidlertid kan bare med laparotomi endelig diagnostisere strangulasjon; En komplett konsekvent klinisk og laboratorieundersøkelse (f.eks. En generell blodprøve og biokjemisk analyse, inkludert laktatnivå) gir en rettidig diagnose.

I diagnosen spilles en stor rolle av bestemte symptomer.

• Symptom-Mathieu Sklyarova - palpering, med forsiktig risting bukveggen, detekteres støy, spruting væske akkumulert i sløyfen av strukket gut, - karakteristiske hindrende ileus.
• Symptom Shimana-Dansa - er typisk for ileocecal intussusception - med palpasjon blir høyre iliac fossa tom.
• Chugaevs symptom - når du sitter på ryggen med bena tucked opp på magen, blir et dypt tverrbånd avslørt på magen - typisk for strangulasjonsformen.
• Symptom Schlange - med palpasjon av magen markerte en kraftig økning i peristaltikken i begynnelsen av obturasjon og blandede former.
• Auskultasjon av buken, med samtidig slagverk kan oppdage symptomer Kivulya (metallisk lyd) Spasokukotsky (støy av fallende dråper), Vilsa (støy sprakk).

Når rektum undersøkelse og dette nødvendigvis alle tilfeller av abdominal patologi, er det mulig å identifisere svulst tilstedeværelse av væske i bekkenet, symptom Obukhovskoy sykehus (ampullen av rektum ekspandert anus gaper - karakteristiske obstruktive eller kvelning form), Gold symptom (palpering definisjon oppsvulmet sløyfer i tynntarmen). Ved utføring av enemas kan identifisere symptom Tsege-Manteifel - når ileus colon sigmoideum inn i direkte ikke kommer inn mer enn 500 ml vann; Granny symptom - typisk for tarminvaginasjon - med primær blod klyster i vaskevannet har, etter en fem minutters abdominal palpasjon etter gjentatte vask sug klyster ha form av "kjøtt sølevann".

Hvis det er mistanke om intestinal obstruksjon, er det nødvendig å kontrollere tilstanden til alle herniale portene for å forhindre overtredelse. Den andre obligatoriske studien, selv før emven, er en undersøkelse av bukhulen. Patognomonisk for ileus omfatter: Klojber skål, buer, tverrgående striper gasser blåses tynntarmen (best detektert i liggende stilling som symptom Casey - danner en sirkulær ribb som ligner "sild skjelett"). I tvetydige tilfeller et radiografisk kontrast tarm undersøkelse (pasient gi 100 ml barium suspensjon) med gjentatte studier passasje kontrast hver 2 timer. Tegn er: en forsinkelse i kontrast i magen eller tynntarm mer enn 4 timer. Med ufullstendig intestinal obstruksjon kontrast passasjen kan spores tilbake til sin flytting til et sted for varetekt over hindringer - det noen ganger tar opp til to dager. Når tarmobstruksjon av tykktarmen, er det ønskelig å utføre en koloskopi. Hvis det er en dynamisk intestinal obstruksjon, er det nødvendig å identifisere årsaken til en krampe eller parese: blindtarmbetennelse, pankreatitt, mesenteriet, mesenterisk trombose eller emboli, blodkar og andre akutte mage patologi.

I konvensjonell røntgen kartlegging av et antall hovne tarmslynger, ligner en stige, som er typisk for små tarmobstruksjon, men dette mønsteret kan også observeres ved obstruksjon av den høyre side av colon. Horisontale nivåer av væske i tarmsløyfer kan detekteres med pasientens vertikale stilling. Lignende, men mindre utprøvde, radiologiske tegn kan også observeres med paralytisk tarmobstruksjon ( intestinal parese uten obturation); Differensial diagnose av tarmobstruksjon kan være vanskelig. Hovne tarmsløyfer og væskenivåer kan være fraværende med høy jejunal obturation eller med stenguleringsobstruksjon av lukket type (som kan oppstå ved dreining). En tarm endret av et hjerteinfarkt kan skape en volumeffekt på radiografien. Gass i tarmveggen (pneumatose i tarmveggen) indikerer gangrene.

I tarmobstruksjon i tarmkanalen avslører radiografien i bukhulen utvidelsen av tykktarmen proksimal til obstruksjonssonen. Ved å dreie cecum, kan en stor gassboble identifiseres som opptar midt i bukhulen eller den øvre venstre kvadrant i magen. Når du slår det blinde og sigmoid-kolonet ved hjelp av en røntgenkontrast-enema, kan man visualisere den deformerte sonen av obturation i form av et vridningssted som "fuglens nebb"; denne prosedyren kan noen ganger faktisk løse segmoid-svingen. Hvis kontrastflappen ikke er mulig, kan koloskopi brukes til å dekomprimere sigmoid-kolon når den snu, men denne prosedyren er sjelden effektiv når den slår cecum.

[28], [29],

Behandling intestinal obstruksjon

Pasienter med mistanke om tarmobstruktiv obstruksjon bør innlegges på sykehus. Behandling av tarmobstruksjon bør utføres samtidig med diagnosen. Kirurgen må alltid være involvert i denne prosessen.

Metabolsk terapi er nødvendig, og er tilsvarende som i tynne eller obstruktiv colonic obstruksjon: nasogastrisk aspiratet, intravenøs transfusjonsvæske (0,9% saltvann eller Ringers løsning for å gjenopprette intravaskulært volum) og blære kateterisering for styring av diurese. Elektrolytter transfusjon bør overvåkes av laboratorietester, men i tilfelle av gjentatte oppkast, vil trolig bli redusert Na og K serum. Hvis det er mistanke om intestinal ischemi eller infarkt, trenger antibiotika (f.eks., Cephalosporin tredje generasjon typen tsefotetan 2 g / i).

Spesifikke aktiviteter

Når obduksjon av tolvfingertarmen hos voksne utføres, reseksjonen utføres, eller hvis lesjonen ikke kan fjernes, palliativ gastroeurostonomi.

Når fullstendig sperring av tynntarmen, fortrinnsvis tidlig utførelse laparotomi, selv i tilfelle av dehydrering og oliguria operasjon kan bli forsinket i 2 eller 3 timer for å korrigere væske- og elektrolyttbalansen og urinproduksjon. Zoner av spesifikk tarmslang skal fjernes.

Hvis årsaken til obturasjonen var gallestein, kan cholecystektomi utføres samtidig eller senere. Kirurgiske fordeler for å forebygge tilbakefall av obstruksjon må være oppfylt, herunder plast brokk, fjerning av fremmedlegemer og fjerning av adhesjoner. Noen pasienter med symptomer på obstruksjon eller tidlig postoperativ tilbakevendende hindring forårsaket av adhesjon prosess, i fravær av buksymptomer istedenfor enkle operasjoner intestinal intubering lang intestinalsonden (standard mange tror kan foretas sondeernæring tarmen som den mest effektive).

Disseminerte kreft i bukhulen, som omgir tynntarmen, er hovedårsaken til dødeligheten hos voksne pasienter med ondartede gastrointestinale sykdommer. Bypass anastomoses, kirurgisk eller endoskopisk stenting kan kortsiktig forbedre sykdomsforløpet.

Kreftssykdommer som omgir tykktarmen blir oftest utsatt for en en-trinns reseksjon med påføring av en primær anastomose. Andre alternativer inkluderer lossing av ileostomi og distal anastomose. Noen ganger er lossing av kolostomi med forsinket reseksjon nødvendig.

Hvis obturasjonen skyldes en divertikulose, kommer det ofte en perforering. Fjerning av det berørte området kan være ganske vanskelig, men det er angitt ved perforering og generell peritonitt. Reseksjon av tarm og kolostomi uten anastomose utføres.

Coprostase utvikler seg vanligvis i endetarmen og kan løses ved fingerforskning og ved hjelp av enemas. Imidlertid krever dannelsen av enkel- eller multikomponentfekale steiner (dvs. Med barium eller antacida) som forårsaker fullstendig obturering (vanligvis i sigmoid-kolon) laparotomi.

Behandling av blindhet i cecum består i reseksjon av det involverte området og dannelse av en anastomose eller i fiksering av cecum i sin normale stilling med kautostomi hos svekkede pasienter. Når du sverger sigmoid-tykktarmen med et endoskop eller et langt rektalrør, kan det ofte føre til dekompresjon av sløyfen, og reseksjon og anastomose skal utføres i en forsinket periode i flere dager. Uten reseksjon, gjenstår tarmobstruksjon nesten uunngåelig.