Tarmobstruksjon

Tarmobstruksjon er en alvorlig patologi som består av en fullstendig forstyrrelse av passasjen av innhold gjennom tarmen. Symptomer på tarmobstruksjon inkluderer spastiske smerter, oppkast, oppblåsthet og forsinket gasspassasje. Diagnosen er klinisk, bekreftet av radiografi av bukorganene. Behandling av tarmobstruksjon består av intensiv infusjonsbehandling, nasogastrisk aspirasjon og, i de fleste tilfeller av fullstendig obstruksjon, kirurgisk inngrep.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fører til tarmobstruksjon

Lokalisering	Årsaker
Kolon	Tumorer (vanligvis i miltfleksuren eller sigmoid-kolon), divertikulose (vanligvis i sigmoid-kolon), volvulus i sigmoid eller cecum, koprostase, Hirschsprungs sykdom
tolvfingertarmen
Voksne	Kreft i tolvfingertarmen eller hodet på bukspyttkjertelen
Nyfødte	Atresia, volvulus, bånd, ringformet bukspyttkjertel
Jejunum og ileum
Voksne	Brokk, sammenvoksninger (vanlig), svulster, fremmedlegeme, Meckels divertikkel, Crohns sykdom (sjelden), rundorminfeksjon, tarmslyng, invaginasjon på grunn av svulst (sjelden)
Nyfødte	Mekoniumileus, tarmslyng eller malrotasjon av tarmen, atresi, invaginasjon

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenesen

Generelt er hovedårsakene til mekanisk obstruksjon abdominale sammenvoksninger, brokk og svulster. Andre årsaker inkluderer divertikulitt, fremmedlegemer (inkludert gallestein), volvulus (tarmen dreier seg rundt mesenteriet), intussusception (innsetting av en tarm i en annen) og koprostase. Visse områder av tarmen påvirkes ulikt.

I henhold til forekomstmekanismen er tarmobstruksjon delt inn i to typer: dynamisk (spastisk og paralytisk) og mekanisk (obstruktiv - når tarmens lumen er blokkert av en svulst, avføring eller gallestein, og kvelning, kompresjon av karene, nervene i tarmmesenteriet på grunn av kvelning, volvulus, nodulering). Ved adhesiv sykdom og invaginasjon oppstår tarmobstruksjon av blandet type, siden både obstruksjon og kvelning forekommer. Gradvis - fullstendig og delvis.

Ved enkel mekanisk obstruksjon oppstår obstruksjon uten en vaskulær komponent. Væske og mat som kommer inn i tarmen, fordøyelsessekresjoner og gass akkumuleres over obstruksjonen. Det proksimale segmentet av tarmen utvides, og det distale segmentet kollapser. Slimhinnens sekretoriske og absorberende funksjoner avtar, og tarmveggen blir ødematøs og tett. Betydelig utspiling av tarmen utvikler seg stadig, noe som øker peristaltikken og sekresjonsforstyrrelser og øker risikoen for dehydrering og utvikling av kvelningsobstruksjon.

Strangulerende ileus er en obstruksjon med svekket blodstrøm; det forekommer hos opptil 25 % av pasienter med tynntarmobstruksjon. Det er vanligvis assosiert med brokk, volvulus og invaginasjon. Strangulerende ileus kan utvikle seg til infarkt og koldbrann på under 6 timer. Venøs blodstrøm svekkes initialt, etterfulgt av arteriell blodstrøm, noe som fører til rask iskemi i tarmveggen. Den iskemiske tarmen blir ødematøs og absorberes med blod, noe som fører til koldbrann og perforasjon. Strangulasjon er sjelden ved tykktarmsobstruksjon (unntatt ved volvulus).

Perforasjon kan forekomme i et iskemisk område av tarmen (typisk for tynntarmen) eller med betydelig utvidelse. Risikoen for perforasjon er svært høy hvis blindtarmen er utvidet i diameter >13 cm. Perforasjon av en svulst eller divertikkel kan forekomme på obstruksjonsstedet.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer tarmobstruksjon

Symptomene er polymorfe, de avhenger av typen og høyden på tarmlesjonen (jo høyere, jo lysere bildet og jo raskere endringen av stadier), sykdomsstadiet.

Hovedsymptomet er smerte: sammentrekninger, ganske skarpe, stadig økende, først i området med tarmobstruksjon, men kan ikke ha en konstant lokalisering, deretter gjennom hele magen, blir konstante og kjedelige, og forsvinner praktisk talt i terminalfasen.

Flatulens (oppblåsthet) er mer uttalt i den obstruktive formen, selv om den forekommer i alle typer. Den bestemmer asymmetrien i magen under undersøkelse: i den dynamiske formen av tykktarmen er oppblåstheten jevn over hele magen, tynntarmen oftere i ett område av magen (i øvre del av magen) (i øvre del av magen, ved volvulus (slyng) i den midtre delen, ved invaginasjon (tarminvaginasjon) i høyre halvdel). Avførings- og gassretensjon ved sykdommens begynnelse kan ikke manifestere seg, spesielt ved høy tarmobstruksjon, siden avføring og gass forlater de distale delene av tarmen, noen ganger til og med av seg selv eller når man utfører klyster. Tvert imot er oppkast mer karakteristisk for høy tarmobstruksjon, det oppstår raskere og er mer intenst. Oppkast inneholder i utgangspunktet mageinnhold blandet med galle, deretter dukker innholdet opp, og til slutt får oppkastet en avføringslukt. Utseendet til kontinuerlig oppkast som ikke gir lindring er mer karakteristisk for de obstruktive og klebende formene.

Peristaltikken avhenger av form og stadium. Ved obstruktiv og blandet form observeres hyperperistaltikk i utgangspunktet, noen ganger hørbar på avstand og synlig for øyet, ledsaget av økt smerte. Når prosessen er lokalisert i tynntarmen, forekommer den tidlig, samtidig med smerte, hyppig, kort, i tykktarmen - peristaltikken blir sterkere senere, noen ganger på den andre dagen, anfallene er sjeldne, lange eller har en bølgelignende karakter. Peristaltikken bestemmes spesielt tydelig av auskultasjon av magen. Gradvis avtar peristaltikken, og med rusens begynnelse blir den til ingenting og bestemmes ikke engang av auskultasjon. Et tegn på overgangen fra nevrorefleksstadiet til rus er utseendet på tørr tunge, noen ganger med en "lakkert" lys rød fargetone på grunn av dehydrering og kloropeni.

Symptomer på tarmobstruksjon oppstår kort tid etter sykdomsdebut: krampaktige smerter i navlen eller epigastriet, oppkast og, ved fullstendig obstruksjon, oppblåsthet. Pasienter med delvis obstruksjon kan oppleve diaré. Sterke, konstante smerter tyder på utvikling av strangulasjonssyndrom. I fravær av strangulasjon uttrykkes ikke smertesyndromet under palpasjon. Hyperaktiv, høyfrekvent peristaltikk er karakteristisk med perioder som sammenfaller med krampaktige anfall. Noen ganger palperes utvidede tarmslynger. Med utviklingen av infarkt blir magen smertefull, og peristaltiske lyder høres ikke under auskultasjon eller svekkes kraftig. Utviklingen av sjokk og oliguri er et ugunstig symptom som indikerer avansert obstruktiv obstruksjon eller strangulasjon.

Tegn på tarmobstruksjon av tykktarmen er mindre uttalt og utvikler seg gradvis sammenlignet med tynntarmobstruksjon. Gradvis forsinkelse av avføring er karakteristisk, noe som fører til fullstendig forsinkelse og oppblåst mage. Oppkast kan forekomme, men det er ikke typisk (vanligvis flere timer etter at andre symptomer har oppstått). Krampesmerter i nedre del av magen er refleks og er forårsaket av opphopning av avføring. Fysisk undersøkelse viser en karakteristisk oppblåst mage med en høy rumling. Det er ingen smerter ved palpasjon, og endetarmen er vanligvis tom. En volumetrisk formasjon i magen kan palperes, som tilsvarer obstruksjonssonen fra svulsten. Generelle symptomer er moderate, og underskuddet av væske og elektrolytter er ubetydelig.

Volvulus har ofte en plutselig innsettende smerte. Smerten er vedvarende, noen ganger kolikkaktig og bølgelignende.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Stages

I dynamikken skilles det mellom tre stadier: nevrorefleksiv, manifestert av syndromet "akutt abdomen"; rus, ledsaget av et brudd på vann-elektrolytt, syre-base-tilstander, kloropeni, mikrosirkulasjonsforstyrrelse på grunn av fortykkelse av blodet i større grad i portalblodstrømningssystemet; peritonitt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Skjemaer

Obstruktiv tarmobstruksjon deles inn i tynntarmobstruksjon (inkludert tolvfingertarmen) og tykktarmobstruksjon. Obstruksjonen kan være delvis eller fullstendig. Omtrent 85 % av tilfellene med delvis tynntarmobstruksjon går over med konservative tiltak, mens omtrent 85 % av tilfellene med fullstendig tynntarmobstruksjon krever kirurgi.

I henhold til det kliniske forløpet skilles det mellom akutte, subakutte og kroniske former.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostikk tarmobstruksjon

Obligatorisk radiografi med pasienten i ryggleie og oppreist stilling tillater vanligvis diagnosen obstruksjon. Imidlertid kan bare laparotomi definitivt diagnostisere kvelning; en fullstendig seriell klinisk og laboratorieundersøkelse (f.eks. fullstendig blodtelling og biokjemi, inkludert laktatnivåer) sikrer rettidig diagnose.

Spesifikke symptomer spiller en viktig rolle i diagnosen.

• Matieu-Sklyarovs symptom - ved palpasjon, med en liten risting av bukveggen, oppdages en lyd, et sprut av væske akkumulert i en strukket tarmsløyfe - karakteristisk for obstruktiv tarmobstruksjon.
• Shiman-Dans-symptomet er karakteristisk for ileocekal invaginasjon: ved palpasjon blir høyre iliac fossa tom.
• Chugaevs symptom - når man ligger på ryggen med beina trukket opp til magen, vises en dyp tverrgående stripe på magen - karakteristisk for kvelningsformen.
• Schlanges symptom - ved palpasjon av magen observeres en kraftig økning i peristaltikk i den innledende fasen av obstruktive og blandede former.
• Under auskultasjon av magen med samtidig perkusjon kan følgende symptomer identifiseres: Kivuls (metallisk lyd), Spasokukotskys (lyden av en fallende dråpe), Wilss (lyden av en sprengende boble).

Ved undersøkelse av endetarmen, som er obligatorisk i alle tilfeller av abdominal patologi, er det mulig å oppdage en svulst, tilstedeværelse av væske i bekkenet, Obukhov-sykehusets symptom (rektalampullen er utvidet, anusen er gapende - typisk for obstruksjons- eller strangulasjonsformen), Gold-symptomet (palpasjon av en utspilt tynntarm). Ved utførelse av klyster er det mulig å oppdage Zege-Manteuffel-symptomet - med tarmobstruksjon av sigmoid-kolon er det ikke mulig å introdusere mer enn 500 ml vann i endetarmen; Babuk-symptomet er typisk for intussusception - med primærklyster er det ikke blod i skyllevannet, etter en fem minutters palpasjon av magen med en gjentatt sifonklyster har skyllevannet utseendet til "kjøttrester".

Ved mistanke om tarmobstruksjon må tilstanden til alle hernialåpninger nødvendigvis kontrolleres for å utelukke kvelning. Den andre obligatoriske undersøkelsen, selv før klyster, er en generell radiografi av bukhulen. Patognomoniske tegn på tarmobstruksjon er: Kloibers kopper, buer, tverrgående striering av tynntarmen som er utspilt med gasser (det avsløres bedre i ryggleie i form av Caseys symptom - en type sirkulær ribbe som ligner et "sildskjelett"). I uklare tilfeller utføres en kontrastrøntgenundersøkelse av tarmen (pasienten får 100 ml bariumsuspensjon) med gjentatte studier av kontrastmiddelpassasjen hver 2. time. Tegn er: en forsinkelse i kontrastmiddelet i magesekken eller tynntarmen i mer enn 4 timer. Ved ufullstendig tarmobstruksjon overvåkes kontrastmiddelpassasjen inntil det fjernes til depotet over obstruksjonsstedet - dette tar noen ganger opptil to dager. Ved tarmobstruksjon av tykktarmen anbefales det å utføre en koloskopi. Hvis det har oppstått dynamisk tarmobstruksjon, er det nødvendig å identifisere årsaken som forårsaket spasmen eller paresen: blindtarmbetennelse, pankreatitt, mesenteritt, trombose eller emboli i mesenteriske kar og annen akutt abdominal patologi.

På vanlig røntgen er en serie utspilte tynntarmslukker som ligner en stige karakteristisk for tynntarmobstruksjon, men dette mønsteret kan også sees ved obstruksjon i høyre kolon. Horisontale væskenivåer i tarmslukkene kan sees når pasienten er i oppreist stilling. Lignende, men mindre uttalte radiografiske funn kan sees ved paralytisk ileus ( tarmparese uten obstruksjon); differensialdiagnose av tarmobstruksjon kan være vanskelig. Utspilte tarmslukker og væskenivåer kan være fraværende ved obstruksjon høyt jejunal eller ved lukket kvelningsobstruksjon (slik det kan oppstå ved volvulus). Infarkt i tarmen kan gi en romopptakende lesjon på røntgen. Gass i tarmveggen (pneumatose i tarmveggen) indikerer koldbrann.

Ved obstruksjon i tykktarmen viser abdominalrøntgen utvidelse av tykktarmen proksimalt for obstruksjonen. Ved cecal volvulus kan en stor gassboble sees i midten av magen eller øvre venstre kvadrant. Ved cecal og sigmoid volvulus kan et kontrastklyster visualisere den forvrengte obstruksjonen som en "fuglenebb"-vridning; denne prosedyren kan noen ganger faktisk løse sigmoid volvulus. Hvis et kontrastklyster ikke er mulig, kan koloskopi brukes til å dekomprimere sigmoid volvulus, men denne prosedyren er sjelden effektiv ved cecal volvulus.

[ 28 ], [ 29 ]

Behandling tarmobstruksjon

Pasienter med mistanke om tarmobstruksjon bør legges inn på sykehus. Behandling av tarmobstruksjon bør utføres samtidig med diagnostikk. En kirurg bør alltid være involvert i denne prosessen.

Metabolsk behandling er obligatorisk og er lik for både tynn- og tykktarmsobstruksjon: nasogastrisk aspirasjon, intravenøs væske (0,9 % saltvann eller Ringer-laktatløsning for å gjenopprette intravaskulært volum) og blærekateterisering for å overvåke urinproduksjonen. Elektrolyttgjenopplivning bør styres av laboratorietester, selv om serum Na og K sannsynligvis vil være lave ved gjentatt oppkast. Ved mistanke om tarmiskemi eller infarkt, bør antibiotika gis (f.eks. et tredjegenerasjons cefalosporin som cefotetan 2 g IV).

Spesifikke hendelser

Ved duodenal obstruksjon hos voksne utføres reseksjon, eller hvis det berørte området ikke kan fjernes, utføres palliativ gastrojejunostomi.

Ved fullstendig tynntarmsobstruksjon foretrekkes tidlig laparotomi, men i tilfeller av dehydrering og oliguri kan operasjonen utsettes i 2 eller 3 timer for å korrigere væske-elektrolyttbalansen og diuresen. Områder med spesifikk tarmlesjon bør fjernes.

Dersom årsaken til obstruksjonen var gallestein, kan kolecystektomi utføres samtidig eller senere. Kirurgiske tiltak for å forhindre tilbakefall av obstruksjon bør utføres, inkludert brokkreparasjon, fjerning av fremmedlegemer og fjerning av sammenvoksninger. Hos noen pasienter med tegn på tidlig postoperativ obstruksjon eller tilbakefall av obstruksjon på grunn av sammenvoksninger, kan det, i fravær av magesymptomer, utføres enkel intubasjon av tarmen med en lang tarmsonde (mange anser nasogastrisk intubasjon som standarden som den mest effektive) i stedet for kirurgi.

Disseminert magekreft som okkluderer tynntarmen er den ledende dødsårsaken hos voksne pasienter med gastrointestinale maligniteter. Bypassanastomoser, kirurgisk eller endoskopisk stenting kan gi kortsiktig forbedring.

Obstruktiv tykktarmskreft behandles oftest med umiddelbar reseksjon og primær anastomose. Andre alternativer inkluderer avlastning av ileostomi og distal anastomose. Av og til er avlastning av kolostomi med forsinket reseksjon nødvendig.

Hvis obstruksjonen skyldes divertikulose, oppstår det ofte perforasjon. Fjerning av det berørte området kan være ganske vanskelig, men det er indisert ved perforasjon og generell peritonitt. Tarmreseksjon og kolostomi uten anastomose utføres.

Koprostase oppstår vanligvis i endetarmen og kan behandles ved digital undersøkelse og klyster. Dannelse av avføringsstein med én eller flere komponenter (f.eks. med barium eller syrenøytraliserende midler) som forårsaker fullstendig obstruksjon (vanligvis i sigmoid-kolon) krever imidlertid laparotomi.

Behandling av cecal volvulus består av reseksjon av den involverte delen og anastomose, eller fiksering av cecum i normal posisjon med cekostomi hos svekkede pasienter. Ved sigmoid volvulus kan et endoskop eller et langt rektalt rør ofte dekomprimere løkken, og reseksjon og anastomose kan bli forsinket i flere dager. Uten reseksjon vil tarmobstruksjon nesten uunngåelig komme tilbake.