Hestose - årsaker og patogenese

Fører til

Årsakene til utvikling av gestose avhenger av mange faktorer, er komplekse og har ikke blitt fullt ut studert. Til tross for en rekke studier er det fortsatt ingen enighet om årsakene til gestose over hele verden. Det er ingen tvil om at sykdommen er direkte relatert til graviditet, siden det å stoppe sistnevnte før alvorlige komplikasjoner utvikler seg alltid fremmer bedring.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenesen

Mange faktorer er involvert i opprinnelsen til gestose, men utløsermekanismen for denne sykdommen er fortsatt ukjent.

Gestose er en sykdom forbundet med implantasjonen av det befruktede egget, og det har blitt bevist at grunnlaget for sykdommen legges i de tidlige stadiene av svangerskapet.

På grunn av immunologiske og genetiske egenskaper opplever gravide kvinner ved implantasjonstidspunktet hemming av trofoblastmigrasjon og fravær av transformasjon av muskellaget i spiralarterier, som beholder morfologien til ikke-gravide kvinner, noe som predisponerer dem for spasmer, redusert intervilløs blodstrøm og hypoksi.

Hypoksi som utvikler seg i vevet i det uteroplacentale komplekset forårsaker skade på endotelet med et brudd på dets tromboresistente og vasoaktive egenskaper, frigjøring av mediatorer (endotelin, serotonin, tromboksan), som spiller en nøkkelrolle i reguleringen av hemostase og vaskulær tonus. En av årsakene som kan forårsake endoteldysfunksjon kan være utilstrekkelig frigjøring av endotelavslappende faktor, identifisert med nitrogenoksid, den kraftigste dilatatoren syntetisert av endotelceller, hvis nivå reduseres kraftig under gestose. Parallelt med disse endringene er det et brudd på syntesen og ubalansen av prostanoider av mors og fosterets opprinnelse (prostaglandiner av klasse E og F, prostacyklin, tromboksan, etc.), som sikrer en dynamisk balanse i homeostasesystemet, og også forårsaker de nødvendige endringene i kvinnens kropp under graviditet.

Utilstrekkelig produksjon av prostacyklin og prostaglandin E eller hyperproduksjon av prostaglandin F og tromboksan fører til generalisert vaskulær spasme og økning i total perifer vaskulær motstand (TPVR), reduksjon i hjerteminuttvolum, reduksjon i blodstrøm og glomerulær filtrasjon av nyrene, og nedsatt mikrosirkulasjon i morkaken.

Trombofile lidelser oppstår på grunn av genetiske endringer i en rekke blodkoagulasjonsfaktorer hos kvinner: resistens mot protein C, medfødt mangel på protein S og antitrombin, samt andre genetiske lidelser i blodkoagulasjonssystemet.

I tillegg er en av de viktigste patogenetiske leddene i utviklingen av gestose avsetning av sirkulerende immunkomplekser i vitale organer og deres skade. Hos 93 % av gravide kvinner som har lidd av gestose, selv i fravær av patomorfologiske endringer i nyrene, ble det funnet avleiringer av immunglobuliner i klasse G, M og A.

De viktigste koblingene i patogenesen av gestose:

• generalisert vasospasme;
• hypovolemi;
• brudd på blodets reologiske og koagulerende egenskaper;
• endotoxemi;
• vevshypoperfusjon;
• forstyrrelse av cellemembranenes strukturelle og funksjonelle egenskaper med endringer i celleaktivitet;
• iskemiske og nekrotiske forandringer i vev i vitale organer med svekket funksjon.

Den klassiske triaden av symptomer på gestose (ødem, proteinuri, hypertensjon), beskrevet i 1913 av den tyske fødselslegen Zangemeister, er forårsaket av en rekke patogenetiske faktorer som er nært knyttet til hverandre.

1. Generalisert vaskulær spasme (hovedsakelig i den arterielle sirkulasjonsleddet) fører til økt intravaskulært trykk, blodstase i kapillærene og økt permeabilitet av små kar. Som et resultat av disse prosessene øker OPSS, noe som fører til utvikling av arteriell hypertensjon og sirkulasjonsforstyrrelser i vitale organer. Graden av økning i OPSS er direkte avhengig av alvorlighetsgraden av gestose.
2. Langvarig vaskulær spasme fører til myokarddysfunksjon, noe som fører til utvikling av iskemisk kardiomyopati. Ekkokardiografisk undersøkelse av sentrale hemodynamiske parametere hos gravide kvinner med gestose avdekket følgende trekk: når alvorlighetsgraden av gestose øker, er det en pålitelig reduksjon i hjerneslag og hjerteindekser. Hypokinetiske og eukinetiske typer sentral mors hemodynamikk oppdages oftest ved gestose. Samtidig er det et direkte proporsjonalt forhold mellom typen sentral mors hemodynamikk og alvorlighetsgraden av gestose. Dermed ble mild gestose oppdaget i 85,3 % av tilfellene med den hyperkinetiske typen sentral mors hemodynamikk, og alvorlig gestose ble ikke oppdaget i noen. Samtidig ble mild gestose oppdaget i 21,2 % av tilfellene med den hypokinetiske typen sentral hemodynamikk.
3. Hemodynamiske forstyrrelser i nyrekarene fører til iskemi i nyrebarken. Alvorlighetsgraden av forstyrrelser i nyre- og intrarenal blodstrøm avhenger direkte av typen sentral hemodynamikk hos moren og alvorlighetsgraden av gestose. Ved mild grad av gestose oppdages forstyrrelser i nyre- og intrarenal blodstrøm kun i 30 %, i gjennomsnitt i 60 % og i alvorlig grad i 92 %. Klinisk manifesteres forstyrrelser i nyreblodsirkulasjonen ved utvikling av nyresvikt, reduksjon i glomerulær filtrasjon og reduksjon i diurese, proteinuri, vann- og natriumretensjon. Spasmer i nyrekarene og renal iskemi gir en overdreven frigjøring av renin og angiotensin, noe som bidrar til enda større angiospasme og økning i arterielt trykk.
4. Cerebral vaskulær spasme forårsaker en reduksjon i cerebral blodstrøm, noe som bekreftes av resultatene fra Doppler-studien av blodstrømmen i halspulsåresystemet. Cerebrale hemodynamiske forstyrrelser er imidlertid ikke avhengige av den initiale typen sentral hemodynamikk hos moren. I følge våre data observeres uttalte blodstrømsforstyrrelser i halspulsåre- og supratrokleasystemet kun ved gestose med en rask økning i kliniske symptomer. Disse endringene skaper forutsetninger for utvikling av ødem i hjernen og dens membraner, noe som klinisk manifesteres av cerebrale symptomer, og i spesielt alvorlige tilfeller, anfall (eklampsi).
5. Spasmer i livmor- og spiralarteriene fører til forstyrrelser i den uteroplacentale sirkulasjonen, som igjen forårsaker forstyrrelser i fosterets og foster-placentas blodstrøm. Forstyrrelser i den uteroplacentale-føtale hemodynamikken fører til kronisk hypoksi og IUGR. Alvorlighetsgraden av de uteroplacentale-føtale hemodynamiske forstyrrelsene avhenger også direkte av typen CMG og korrelerer tydelig med alvorlighetsgraden og varigheten av gestose. Analysen av observasjoner med bilateral forstyrrelse av blodstrømmen i livmorarteriene fortjener spesiell oppmerksomhet. Ved denne typen hemodynamiske forstyrrelser ble moderate former for gestose oppdaget i 30 % av observasjonene, og alvorlige former i 70 %. Det bør bemerkes at forstyrrelser i den uteroplacentale sirkulasjonen og den intraplacentale sirkulasjonen oppdages ved Doppler-undersøkelse allerede i begynnelsen av andre trimester av svangerskapet.
6. Ved analyse av dynamikken i endringer i OPSS og vaskulære motstandsindekser i carotis-, nyre-, livmor-, spiralarteriene, navlestrengsarterien og dens terminale grener, ble det funnet at ved ukomplisert graviditet observeres den maksimale reduksjonen i perifer vaskulær motstand i livmor- og spiralarteriene, navlestrengsarterien og dens terminale grener. Disse endringene er kompenserende og adaptive og har som mål å skape optimale forhold for normal fosterutvikling. Samtidig øker OPSS i størst grad ved gestose, og den minste økningen i vaskulær motstand ble observert i den uteroplacentale-føtale blodsirkulasjonskoblingen. Dataene vi innhentet kan betraktes som bevis på at ved gestose, til tross for reduksjonen i volumetriske indikatorer for sentral hemodynamikk og systemisk vaskulær spasme, dannes kompensatorisk-adaptive mekanismer, primært rettet mot normal funksjon av mor-placenta-foster-systemet, og først når de er utarmet, utvikles føtoplacental insuffisiens og intrauterin vekstretardasjon hos fosteret.
7. I en rekke observasjoner bidrar uttalte endringer i karene til avsetning av fibrin i deres lumen, aggregering av erytrocytter og trombocytter. I dette tilfellet forverres perfusjonen av vitale organer ytterligere, og det dannes disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom.
8. Sirkulasjonsforstyrrelser forårsaker en reduksjon i leverens avgiftningsaktivitet og proteindannende funksjon. Hypo- og dysproteinemi som utvikles i dette tilfellet fører til en reduksjon i osmotisk og onkotisk trykk, som igjen bidrar til forekomsten av hypovolemi, hemokonsentrasjon og vann- og natriumretensjon i det interstitielle rommet.
9. Irritasjon av angioreseptorer fører til dannelse av hypovolemi. Sistnevnte er årsaken til en patologisk reaksjon i sentralnervesystemet og hypothalamus-hypofysen-binyresystemet, noe som øker produksjonen av antidiuretisk hormon, 17-oksykortikosteroider, aldosteron, som også bidrar til retensjon av natrium og vann i kroppen.

Som et resultat av en omfattende studie av sentral hemodynamikk og nyre-, cerebral-, uteroplacental-føtal og intraplacental blodstrøm, samt en analyse av graviditets- og fødselsutfall, ble 4 patogenetiske varianter av systemisk mors hemodynamikk ved gestose identifisert:

1. Hyperkinetisk type CMG uavhengig av verdiene av OPSS og eukinetisk type CMG med normale numeriske verdier av OPSS. Med denne typen registreres moderate forstyrrelser i cerebral, renal, uteroplacental og intraplacental blodsirkulasjon.
2. Eukinetisk type CMG med økte verdier av OPSS (mer enn 1500) og hypokinetisk type CMG med normale verdier av OPSS. Ved denne typen registreres blodstrømsforstyrrelser hovedsakelig av I og II grad i nyrearteriesystemet, uteroplacental-føtal og intraplacental blodstrøm.
3. Hypokinetisk type CMG med økt OPSS. Med denne typen oppdages alvorlige forstyrrelser i nyre-, uteroplacental-føtal og intraplacental blodstrøm i 100 % av observasjonene.
4. Alvorlige forstyrrelser i cerebral hemodynamikk (økning i PI i de indre halspulsårene over 2,0 og - eller retrograd blodstrøm i suprablokkarteriene). Denne typen er karakterisert ved former for gestose med rask innsettende og økning i klinisk bilde (innen 2-3 dager) og utvikling av preeklampsi, og den maksimale perioden fra registrering av patologiske verdier av blodstrømmen i de indre halspulsårene til utvikling av klinisk bilde av preeklampsi overstiger ikke 48 timer.

Skjemaer

(010-016) Ødem, proteinuri og hypertensive lidelser under graviditet, fødsel og etter fødsel

• 010 Preeksisterende hypertensjon som kompliserer graviditet, fødsel og perioden etter fødsel
  • 010.0 Eksisterende essensiell hypertensjon som kompliserer graviditet, fødsel og perioden etter fødsel
  • 010.1 Preeksisterende perivaskulær hypertensjon som kompliserer graviditet, fødsel og barseltiden
  • 010.2 Eksisterende nyrehypertensjon som kompliserer graviditet, fødsel og barseltiden
  • 010.3 Eksisterende kardiovaskulær og renal hypertensjon som kompliserer graviditet, fødsel og perioden etter fødsel
  • 010.4 Eksisterende sekundær hypertensjon som kompliserer graviditet, fødsel og barseltiden
  • O10.9 Uspesifisert preeksisterende hypertensjon som kompliserer graviditet, fødsel og barseltid
• 011 Eksisterende hypertensjon med tilhørende proteinuri
• 012.2. Graviditetsindusert ødem med proteinuri
• 013 Graviditetsindusert hypertensjon uten signifikant proteinuri
• 014.0 Preeklampsi (nefropati) av moderat alvorlighetsgrad
  • 014.1 Alvorlig preeklampsi
  • 014.9 Uspesifisert preeklampsi (nefropati)
• 015 Eklampsi
  • Inkluderer: kramper på grunn av tilstander klassifisert i kategoriene 010–014 og 016
  • 015.0 Eklampsi i svangerskapet
  • 015.1 Eklampsi under fødsel
  • 015.2 Eklampsi i postpartumperioden
  • 015.3 Eklampsi, uspesifisert etter tidspunkt
• 016 Uspesifisert hypertensjon hos mor. Forbigående hypertensjon under graviditet.

Gestose kalles en teoribasert sykdom, siden ulike faktorer har blitt brukt for å forklare den. Det finnes flere komplementære teorier om gestose, inkludert nevrogene, nyre-, placentale, immunologiske og genetiske. For tiden anses rollen til endoteldysfunksjon i utviklingen av gestose å være den viktigste. Disadaptasjon av endotelcellefunksjonen fungerer som en utløser for intravaskulær hyperkoagulasjon av blodplater, som er iboende i alle former for gestose.

Hver enkelt teori kan ikke forklare mangfoldet av kliniske manifestasjoner, men mange elementer av objektivt registrerte avvik bekreftes i patogenesen av endringer som oppstår under gestose.

Blant risikofaktorene for utvikling av gestose er ekstragenital patologi den ledende faktoren (64 %). De viktigste er:

• hypertensjon utenfor graviditet (25 %);
• nyrepatologi (80 % av primigravida med gestose lider av nyresykdom, bekreftet av nyrebiopsi);
• karsykdommer (50 %), inkludert 10 % med kronisk venøs insuffisiens;
• endokrin patologi (diabetes - 22 %, dyslipidemi - 17 %, fedme - 17 %);
• autoimmune sykdommer (67 %).

Andre risikofaktorer for utvikling av gestose inkluderer:

• Gravide kvinner er under 17 år og over 30 år;
• hyppige øvre luftveisinfeksjoner;
• flerlinggraviditet;
• genetisk faktor (økt frekvens av den mutante formen av metylentetrahydrofolatreduktase, substitusjon 677 C–T);
• yrkesfarer;
• ugunstige sosiale og levekår;
• tilstedeværelsen av gestose, perinatal sykelighet og dødelighet under forrige svangerskap.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]