Kokain, kokainavhengighet: symptomer og behandling

Kokain og andre psykostimulerende midler

Forekomsten av misbruk av sentralstimulerende midler svinger syklisk, i motsetning til den relativt konstante forekomsten av opioidmisbruk. Kokain har opplevd to perioder med høy popularitet i USA det siste århundret. Den siste toppen var i 1985, da antallet sporadiske kokainbrukere nådde 8,6 millioner og antallet regelmessige brukere var 5,8 millioner. Mer enn 23 millioner amerikanere har brukt kokain på et tidspunkt i livet, men antallet fortsatte brukere har sunket jevnt til 2,9 millioner i 1988 og 1,3 millioner i 1992. Midten av 1990-tallet kan betraktes som den sene fasen av epidemien. Siden 1991 har antallet hyppige (minst ukentlige) kokainbrukere holdt seg stabilt på 640 000. Omtrent 16 % av kokainbrukerne mister på et tidspunkt kontrollen og blir avhengige. Noen av faktorene som påvirker utviklingen fra kokainbruk til misbruk og deretter til avhengighet ble diskutert i begynnelsen av dette kapittelet. Blant disse er tilgjengelighet og kostnad avgjørende. Frem til 1980-tallet var kokainhydroklorid, egnet for intranasal eller intravenøs administrering, den eneste tilgjengelige formen for kokain, og det var ganske dyrt. Fremveksten av billigere kokainalkaloider (freebase, crack), som kunne inhaleres og også var lett tilgjengelige i de fleste større byer for 2 til 5 dollar per dose, gjorde kokain tilgjengelig for barn og ungdom. Generelt er rusmisbruk mer vanlig blant menn enn kvinner, og for kokain er forholdet omtrent 2:1. Crackbruk er imidlertid ganske vanlig blant unge kvinner, og nærmer seg nivåene sett hos menn. Følgelig er kokainbruk ganske vanlig blant gravide kvinner.

Den forsterkende effekten av kokain og dets analoger er best korrelert med stoffets evne til å blokkere dopamintransportøren, noe som sikrer presynaptisk gjenopptak. Transportøren er et spesialisert membranprotein som gjenopptar dopamin som frigjøres av det presynaptiske nevronet, og dermed fyller på intracellulære lagre av nevrotransmitteren. Det antas at blokkering av transportøren forsterker dopaminerg aktivitet i kritiske områder av hjernen, noe som forlenger tilstedeværelsen av mediatoren i den synaptiske kløften. Kokain blokkerer også transportørene som sikrer gjenopptak av noradrenalin (NA) og serotonin (5-HT), så langvarig bruk av kokain forårsaker endringer i disse systemene også. Dermed kan de fysiologiske og mentale endringene forårsaket av kokaininntak ikke bare avhenge av det dopaminerge, men også av andre nevrotransmittersystemer.

De farmakologiske effektene av kokain hos mennesker har blitt grundig studert i laboratoriet. Kokain forårsaker en doseavhengig økning i hjertefrekvens og blodtrykk, som er ledsaget av økt aktivitet, forbedret ytelse på oppmerksomhetstester og en følelse av selvtilfredshet og velvære. Høyere doser forårsaker eufori, som er kortvarig og skaper et ønske om å ta stoffet igjen. Ufrivillig motorisk aktivitet, stereotypier og paranoide manifestasjoner kan observeres. Personer som har tatt store doser kokain over lengre tid opplever irritabilitet og mulige utbrudd av aggresjon. En studie av tilstanden til dopamin D2-reseptorer hos innlagte personer som hadde brukt kokain over lengre tid, viste en reduksjon i følsomheten til disse reseptorene, som vedvarte i mange måneder etter siste bruk av kokain. Mekanismen og konsekvensene av reduksjonen i reseptorfølsomhet er fortsatt uklare, men det antas at det kan være assosiert med symptomene på depresjon som observeres hos personer som tidligere har brukt kokain, og som ofte er årsaken til tilbakefall.

Halveringstiden for kokain er omtrent 50 minutter, men trangen til mer kokain hos crackbrukere oppstår vanligvis innen 10–30 minutter. Intranasal og intravenøs administrering gir også en kortvarig eufori som korrelerer med kokainnivåer i blodet, noe som tyder på at når konsentrasjonene synker, avtar euforien og trangen til mer kokain oppstår. Denne teorien støttes av PET-data (positronemisjonstomografi) ved bruk av et radioaktivt preparat av kokain som inneholder isotopen «C», som viser at stoffet tas opp og flyttes inn i striatum under den euforiske opplevelsen (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kokaintoksisitet

Kokain har en direkte toksisk effekt på organsystemer. Det forårsaker hjertearytmi, myokardiskemi, myokarditt, aortadisseksjon, cerebral vasospasme og epileptiske anfall. Kokainbruk av gravide kvinner kan forårsake for tidlig fødsel og morkakeløsning. Det har vært rapporter om utviklingsavvik hos barn født av kokainbrukende mødre, men disse kan være relatert til andre faktorer, som prematuritet, eksponering for andre stoffer og dårlig prenatal og postnatal omsorg. Intravenøs kokain øker risikoen for ulike hematogene infeksjoner, men risikoen for seksuelt overførbare infeksjoner (inkludert HIV) økes selv ved røyking av crack eller bruk av kokain intranasalt.

Det er rapportert at kokain kan gi langvarige og intense orgasmer når det tas før samleie. Bruken er derfor assosiert med seksuell aktivitet som ofte er tvangspreget og forstyrret. Ved langvarig bruk er imidlertid redusert libido vanlig, og seksuell dysfunksjon er vanlig blant kokainbrukere som søker behandling. I tillegg er psykiatriske lidelser, inkludert angst, depresjon og psykose, vanlige blant kokainmisbrukere som søker behandling. Selv om noen av disse lidelsene utvilsomt eksisterer før starten av bruk av stimulerende midler, utvikler mange seg som et resultat av kokainmisbruk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Farmakologiske aspekter ved kokainbruk

Gjentatt bruk av et legemiddel forårsaker vanligvis tilpasningsprosesser i nervesystemet, og påfølgende administrering av samme dose forårsaker en mindre signifikant effekt. Dette fenomenet kalles toleranse. Akutt toleranse, eller takyfylaksi, er svekkelsen av effekten ved rask gjentatt administrering av legemidlet. Akutt toleranse utvikles eksperimentelt hos både mennesker og dyr. Ved intermitterende bruk av legemidlet, for eksempel ved administrering av en enkelt dose en gang med noen få dagers mellomrom, kan de motsatte endringene observeres. I studier av psykostimulerende midler (som kokain eller amfetamin) hos forsøksdyr (for eksempel rotter der atferdsaktivering ble vurdert), ble effekten styrket, ikke svekket, ved gjentatt administrering av legemidlet. Dette kalles sensibilisering - et begrep som betyr en økning i effekt ved gjentatt administrering av samme dose av et psykostimulerende middel. Kokainbrukere og de som søkte behandling rapporterte ikke muligheten for sensibilisering i forhold til den euforogene effekten av legemidlet. Sensibilisering er ikke observert hos mennesker i laboratoriestudier, selv om ingen spesifikke eksperimenter er utført for å oppdage denne effekten. Tvert imot har noen erfarne kokainbrukere rapportert at de trenger stadig høyere doser av stoffet over tid for å oppnå eufori. Dette indikerer utvikling av toleranse. I laboratoriet har takyfylaksi (raskt utviklende toleranse) med en svekkende effekt blitt observert når samme dose ble administrert i et enkelt eksperiment. Sensibilisering kan være betinget refleksiv. I denne forbindelse er det interessant at kokainbrukere ofte rapporterer en sterk effekt knyttet til den visuelle oppfatningen av dosen og som oppstår før stoffet kommer inn i kroppen. Denne reaksjonen har blitt studert i laboratoriet: kokainbrukere i en abstinenstilstand ble vist videoklipp med scener assosiert med kokainbruk. Den betingede refleksreaksjonen består av fysiologisk aktivering og en økning i sug etter stoffet.

Sensibilisering hos mennesker kan også ligge til grunn for de paranoide psykotiske manifestasjonene som oppstår ved kokainbruk. Denne antydningen støttes av det faktum at paranoide manifestasjoner assosiert med overstadig drikking bare oppstår etter langvarig kokainbruk (gjennomsnittlig 35 måneder) og bare hos mottakelige individer. Dermed kan gjentatt administrering av kokain være nødvendig for at sensibilisering skal utvikles og paranoide symptomer skal oppstå. Fenomenet kindling har også blitt påberopt for å forklare kokainsensibilisering. Gjentatt administrering av subkonvulsive doser kokain fører til slutt til forekomst av epileptiske anfall hos rotter. Denne observasjonen kan sammenlignes med kindling-prosessen som fører til utvikling av epileptiske anfall med subterskel elektrisk stimulering av hjernen. Det er mulig at en lignende prosess forklarer den gradvise utviklingen av paranoide symptomer.

Fordi kokain vanligvis brukes episodisk, opplever selv hyppige kokainbrukere hyppige abstinensepisoder, eller «krasj». Abstinenssymptomer observert hos kokainavhengige. Nøye studier av kokainabstinenssymptomer har vist en gradvis demping av symptomene over 1–3 uker. Etter at abstinensperioden er over, kan gjenværende depresjon oppstå, som krever behandling med antidepressiva hvis den vedvarer.

Kokainmisbruk og -avhengighet

Avhengighet er den vanligste komplikasjonen ved kokainbruk. Noen individer, spesielt de som sniffer kokain, kan imidlertid bruke stoffet sporadisk i mange år. For andre blir bruken tvangsmessig til tross for nøye tiltak for å begrense bruken. For eksempel kan en medisinstudent love å bare bruke kokain i helgene, eller en advokat kan bestemme seg for å ikke bruke mer på kokain enn en minibank kan tilby. Etter hvert fungerer ikke disse restriksjonene lenger, og personen begynner å bruke kokain oftere eller bruke mer penger på det enn han eller hun tidligere hadde tenkt. Psykostimulerende midler tas vanligvis sjeldnere enn opioider, nikotin eller alkohol. Et kokainoverforbruk er vanlig, varer fra noen få timer til flere dager og slutter først når stoffforsyningen tar slutt.

Den primære metaboliseringsveien for kokain er hydrolyse av hver av de to estergruppene, noe som resulterer i tap av farmakologisk aktivitet. Benzoylecgonin-demetylert form er hovedmetabolitten av kokain som finnes i urin. Standard laboratorietester for diagnostisering av kokainbruk er avhengige av påvisning av benzoylecgonin, som kan påvises i urin 2–5 dager etter et overdose-rusmiddel. Hos brukere av høye doser kan denne metabolitten påvises i urin i opptil 10 dager. Dermed kan urintesting vise at en person har brukt kokain de siste dagene, men ikke nødvendigvis for tiden.

Kokain brukes ofte i kombinasjon med andre stoffer. Alkohol er et annet rusmiddel som kokainbrukere bruker for å redusere irritabiliteten som oppleves ved inntak av høye doser kokain. Noen utvikler alkoholavhengighet i tillegg til kokainavhengighet. Når kokain og alkohol tas sammen, kan de samhandle. Noe kokain transesterifiseres til kokaetylen, en metabolitt som er like effektiv som kokain til å blokkere dopaminreopptak. I likhet med kokain øker kokaetylen den bevegelsesmessige aktiviteten hos rotter og er svært avhengighetsskapende (spontan) hos primater.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på kokainabstinenssyndrom

• Dysfori, depresjon
• Døsighet
• Utmattelse
• Økt sug etter kokain
• Bradykardi.

Det antikonvulsive legemidlet karbamazepin har blitt foreslått for behandling basert på dets evne til å blokkere opptenningsprosessen, en hypotetisk mekanisme for utvikling av kokainavhengighet. Imidlertid har flere kontrollerte studier ikke klart å demonstrere en effekt av karbamazepin. Nyere studier har vist at disulfiram (sannsynligvis på grunn av dets evne til å hemme dopamin beta-hydroksylase) kan være nyttig i behandlingen av kokainavhengighet hos pasienter med komorbid alkoholisme og opioidmisbruk. Fluoksetin, en selektiv serotoninreopptakshemmer, har vist seg å forårsake en statistisk signifikant reduksjon i kokainbruk, vurdert ved å måle urinnivåer av kokainmetabolitten benzoylecgonin, sammenlignet med placebo. Buprenorfin, en partiell opioidagonist, har vist seg å hemme spontan kokainbruk hos primater, men i en kontrollert studie av pasienter som er koavhengige av opioider og kokain, ble det ikke observert noen reduksjon i kokainbruk. Dermed har alle legemidler som er studert for å forhindre tilbakefall til kokainavhengighet i beste fall hatt en moderat effekt. Selv små forbedringer er vanskelige å replikere, og det er nå generelt akseptert at det ikke finnes noe legemiddel som er effektivt i behandling av kokainavhengighet.

Rusbehandling for kokainavhengighet

Fordi kokainabstinenser vanligvis er milde, krever de ofte ikke spesifikk behandling. Hovedmålet med behandling av kokainavhengighet er ikke så mye å slutte å bruke stoffet som å hjelpe pasienten med å motstå trangen til å gå tilbake til tvangsmessig kokainbruk. Noe bevis tyder på at rehabiliteringsprogrammer som inkluderer individuell og gruppepsykoterapi og er basert på prinsippene til Anonyme Alkoholikere og atferdsterapimetoder (ved bruk av urintesting av kokainmetabolitt som forsterker) kan øke effektiviteten av behandlingen betydelig. Det er imidlertid stor interesse for å finne et legemiddel som kan bidra til å rehabilitere kokainavhengige.

Desipramin er et trisyklisk antidepressivum som har blitt testet i flere dobbeltblinde studier av kokainavhengighet. I likhet med kokain hemmer desipramin monoaminreopptak, men virker primært på noradrenerg overføring. Noen antyder at desipramin kan lindre noen av symptomene på kokainabstinens og -sug i løpet av den første måneden etter opphør av kokainbruk, en periode hvor tilbakefall er mest vanlig. Desipramin hadde en klinisk signifikant effekt tidlig i epidemien i en populasjon som hovedsakelig var funksjonærer og brukte kokain intranasalt. Senere studier av desipramin hos intravenøse kokaininjeksjonsbrukere og crackrøykere har gitt blandede resultater. Noe bevis tyder på at betablokkeren propranolol kan lindre abstinenssymptomer ved kokainavhengighet.

Andre legemidler som har vist seg å være effektive inkluderer amantadin, et dopaminerg middel som kan ha en kortsiktig effekt i avgiftning.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]