Brudd i livmoren under fødsel

Brudd i livmoren er et brudd på integriteten til hennes kropps vegg i en avdeling under graviditet eller i fødsel.

I Storbritannia er uterusbrudd en ganske sjelden komplikasjon (1: 1500 fødsler), spesielt sammenlignet med andre land (1: 100 i enkelte regioner i Afrika). Maternal dødelighet på samme tid er 5%, føtal dødelighet - 30%. I Storbritannia, om lag 70% av tilfellene av uterusruptur grunn av svikt i arr fra tidligere keisersnitt (postoperative arr fra nedre livmor segmentet seksjoner sprekke er mye mindre sannsynlig enn de fra de klassiske korporal snitt). Andre predisponerende faktorer inkluderer komplisert arbeid i multiparøse, spesielt når man bruker oksytocin; kirurgiske inngrep på livmorhalsen i anamnesen; fødsler med høyt tang, intern obstetrisk rotasjon og fosterutvinning utenfor bekkenenden.

[1], [2], [3], [4], [5]

Risikofaktorer for livmoderbrudd

Til gruppen av gravide kvinner, som kan rive livmoren under graviditet og under arbeid, er:

• gravide kvinner med uterin arr etter operasjonen på uterus (keisersnitt enucleation leiomyomata suturere seng, enucleation noder seng koagulasjon etter endoskopisk inngrep, suturering etter perforering av livmorveggen, på den utført tubektomiya svangerskap utenfor);
• gravide kvinner etter mange aborter, spesielt komplisert av livmorblæreprosesser;
• mnogogozovshie gravide kvinner;
• gravid med en frukt med stor kroppsvekt;
• gravid med en patologisk innføring av hodet (frontal, høy rett);
• gravide kvinner med patologisk stilling av fosteret (tverrgående, skrå);
• gravide kvinner med smal (smal) bekken;
• Gravide kvinner med en kombinasjon av det smalte bekkenet og en stor masse av fosteret;
• gravide kvinner som var foreskrevet midler som reduserer livmor (oxytocin, prostaglandiner), i forbindelse med en livmor arr på bakgrunn av morfologiske forandringer i livmorveggen, og en rekke membraner, polyhydramnion, multippel graviditet, tidligere flere aborter, fødsel;
• gravide kvinner med anatomiske endringer i livmorhalsen på grunn av forekomsten av arr etter diatermokoagulering, kryoforstyrrelse, plastisk kirurgi;
• gravide kvinner med livmorvekster, som blokkerer utgangen fra det små bekkenet. Hvis i gravide kvinner med et arr på livmor, endte fødselen gjennom naturlig
• fødselsmerker, manuell revidering av livmorhulen er obligatorisk for integritet rett etter utmattelsen av etterfødelsen. Ved revidering av livmor er spesiell oppmerksomhet ved å undersøke venstresiden av livmoren, hvor de hyppigste bruddene ses i manuell undersøkelse av livmorhulen.

Tegn og symptomer på livmorutbrudd

I de fleste kvinner oppstår brudd i livmoren under arbeid. Bare sporadisk kan det forekomme brudd før fødsel (vanligvis på grunn av forskjell fra arr fra tidligere keisersnitt). Samtidig er det i noen kvinner en liten ømhet og følsomhet over livmoren, mens i andre er smerten veldig sterk. Intensiteten av blødning fra skjeden er også forskjellig. Det kan være ubetydelig (hvis hovedmengden av blod helles i bukhulen). Andre manifestasjoner av uterusruptur er uforklarlig takykardi og plutselig innsettende sjokk i moren, opphør av livmor sammentrekninger, forsvinningen av å presentere en del av bekkenet og fosterets nød. I postpartumperioden indikeres livmorutbrudd ved langvarig eller vedvarende blødning, til tross for den velmynte livmoren, fortsatt blødning, til tross for lukning av livmorhalskreft; om brudd i livmoren bør vurderes dersom mor plutselig utvikler en sjokktilstand.

Kliniske symptomer truende livmor brudd med ubalansen mellom fosteret og bekken rozheniiy (klinisk smale pelvis) er overdreven arbeidskraft, mangel på uterin avslapping etter en kamp, skarpt smertefulle sammentrekninger, mødre angst, bevaring av smerte mellom kontraksjoner i en del av den lavere delen av livmoren, smerter ved palpering av den nedre livmor segment, fraværet eller over-head konfigurasjon føtale misdannelser og previa innføringshode (inkludert bakfra av occipital previa), etc. Zhdevremennoe, tidlig vannavgang, veksten vannfri gapet uproduktiv kraftig drift ved full eller nesten full avsløring av livmor hals, utilsiktede forsøk Amid høyt beliggende fosterhodet, cervical ødem, vagina og ytre kjønnsorganene, generisk svelling på fosterhodet, hvilken gradvis fyller hulet i det lille bekkenet, hindret urinering; med langvarig levering, utseendet av blod i urinen; livmor i et timeglass, forringelse tilstanden til fosteret, blødning fra livmoren, Henckel-positive symptom Vasta.

Gistopaticheskie livmor brudd kjennetegnet ved en mangel på klare symptomer, "stille" over. Kliniske tegn truende livmor brudd på bakgrunn av morfologiske endringer i myometriet (gistopaticheskih) er patologisk innledende periode, livmor treghet, manglende effekt av rodostimulyatsii, overdreven arbeide etter den svake stamme krefter som reaksjon narodostimuliruyuschuyu terapi, eventuell smerte, utseendet av smerte av varig karakter og lokal ømhet etter kampen i området av arr på uterus, eller det nederste segment, smerte av en permanent karakter uklart lokalisering etter tong og utstrålende i bakdel, for tidlig, tidlig vannavgang, intrapartal infeksjon (korioamnionitt, endomyometritis) intrapartum hypoksi, fosterdød.

Kliniske symptomer på livmor brudd er opphør av arbeidskraft, å endre konturer og formen i livmoren, smerte (mangfoldet av smerte: verk, kramper i magen og sacrum, skarp smerte som oppstår ved en høyde på forsøk på, på bakgrunn av forlengede uproduktive forsøk, med full avdekking av livmor os, ved endring av stillingen av legemet, overordnede magesmerter, epigastrisk smerte livmor brudd i bunndelen, som ofte ledsages av kvalme og oppkast). 

Under palpasjon av buken var det en stor total og lokal ømhet; oppblåsthet, skarp smerter ved palpering og forskyvning av livmoren, forekomst av sterke smertefull dannelse av livmor kant eller over skjeden (hematom), symptom overlappet bunnen av livmoren, fødselen av fosteret i magen (palpasjon tilhørende deler gjennom bukveggen), symptomer på irritasjon av bukhinnen, ytre, innvendig eller kombinert blødning, økende symptomer på hemoragisk sjokk, intrauterin fosterdød.

Blant livmor brudd symptomer, som er diagnostisert i tidlig fødsel perioden, slipper blødning fra fødselskanalen, ingen tegn til placental separasjon, sårhet av mage områder, intens smerte med uterin palpering av magen, kvalme, oppkast, et symptom på overlappet bunnen av livmoren, symptomene på hemoragisk sjokk forskjellig grad. Palpering av livmoren fast kant formasjon (hematom). Hypertermi oppstår.

Klassifisering av livmorbryter

1. Ved patogenese:

Spontan ruptur av livmoren:

• med morfologiske endringer i myometrium;
• med en mekanisk hindring for fødselen av fosteret;
• når kombinert morfologiske endringer i myometrium og mekanisk obstruksjon til fødselen av fosteret. 

Tvangsbrudd i livmoren:

• rent (med vaginal levering, eksternt traume);
• blandet (med forskjellige kombinasjoner av grov inngrep, morfologiske endringer i myometrium og mekanisk obstruksjon til fødselen av fosteret).

2. I følge det kliniske kurset:

• Risiko for brudd i livmoren.
• Truende rygg i livmoren.
• Brudd i livmoren, som fant sted.

3. Av skadeens art:

• Ufullstendig brudd i livmoren (ikke gjennomtrenging av bukhulen).
• Full ruptur av livmoren (gjennomtrengende bukhulen).

4. Ved lokalisering:

Ruptur i det nedre segmentet av livmoren:

• rupturing frontvegget;
• lateral pause;
• bakveggen pause
• separasjon av livmor fra vaginale hvelv.

Et brudd i livmorhuset.

• rupturing frontvegget;
• rygg av bakveggen

Bryter bunnen av livmoren.

[6], [7]

Taktikk av ledelsen ved brudd på livmor på sorter eller arbeid

Hvis det er mistanke om brudd i livmoren under arbeidet, bør laparotomi utføres, barnet skal fjernes med keisersnitt, og livmoren skal bli revidert under denne operasjonen.

Opprett en intravenøs infusjon av moren. Sjokkmeldingen elimineres ved akutt blodtransfusjon (6 pakker). Forbered deg på laparotomi. Beslutningen om hvilken type operasjon som skal utføres, er laget av senior obstetrikeren; Hvis gapet er lite, kan suturingen utføres (muligens med samtidig ligering av egglederne); Hvis et brudd påvirker livmorhalsen eller skjeden, kan det hende du trenger en hysterektomi. I løpet av operasjonen, med spesiell forsiktighet, er det nødvendig å identifisere urinledere, for ikke å blinke eller ligere dem. Etter operasjonen foreskrive antibiotika, for eksempel ampicillin, 500 mg hver 6. Time intravenøst og netilmicin, 150 mg hver 12 timer intravenøst (dersom pasienten ikke har nyrepatologi).

Gravide kvinner i fare i løpet av overvåkingen av graviditeten utvikler en plan for levering (kan endres under observasjon) og i perioden opptil 38-39 uker. Graviditet, avgjøres om leveringsmåten (abdominal eller naturlig fødselskanal).

Når gistopaticheskih endringer i myometrium (den arr på uterus) vaginalt kan gi opphav til kvinner med avlesninger som var i den første keisersnitt er ikke gjentatt; I historien til en keisersnitt ble den tidligere keiserseksjonen utført i livets nedre del av legemet, de forrige fødselen - gjennom den naturlige fødselskanalen; normal occipital presentasjon av fosteret; når palpasjon gjennom den fremre vaginale buen, er segmentet av det nedre segmentet ensartet og smertefritt; når ultralyd utføres, er det nedre segmentet V-formet og tykkere enn 4 mm, ekkokonduktivitet er den samme som i andre deler av myometriumet; Det er mulighet for akutt operativ levering i tilfelle komplikasjoner, fødselsovervåking er mulig; samtykke til levering gjennom naturlige fødselskanaler har blitt oppnådd.

Arbeid i slike tilfeller utføres under nøye overvåkning av statusen til den deluriente kvinnen (symptomer på en truende brudd med histopatiske endringer i myometriumet).

Hos kvinner med anatomisk og funksjonell infertilitet i livmoder arr, utføres utførelsen av keisersnitt i den 40. Uke med modne fødselsmerker.

Symptomer på anatomiske og funksjonshemming rumen: smerte i området av det nedre segment, smerter ved palpering av den nedre segmentet gjennom framsidevaginalhvelvet under sin heterogenitet ultralyd (tykkelsen av det nedre segmentet - mindre enn 4 mm, og tykkelsen av de forskjellige lyd ledning, ballonopodobnaya form). 

På gravide kvinner fra risikogruppe for brudd på livmor i slags forsiktig overvåkning av utvikling av verdslig aktivitet og en status av frukt er brukt. I tilfelle komplikasjoner er taktikken til arbeidsstyring revidert til fordel for kirurgisk levering.

Forutsatt at truende livmor brudd egenskaper er nødvendig for å stoppe arbeids (tocolysis, narkotiske eller ikke-narkotiske smertestillende midler), transportere gravid i operasjonsrommet, straks fullstendig levering av kirurgi (kanskje leveringen var vaginalt med fetal presentasjon i den smale del eller utløpsplanet av bekkenet) .

En spesiell keisersnitt i slike tilfeller er utskillelsen av livmoren fra kaviteten til det lille bekkenet for en detaljert revisjon av integriteten til veggene.

Behandling av livmoderens brudd, som fant sted, er som følger; moren blir straks transportert til operasjonen; Hvis tilstanden til en kvinne er svært vanskelig, utvikler operasjonssituasjonen i forfedrene; gjennomføre anti-sjokkterapi med mobilisering av de sentrale årene, utføre laparotomi og inngrep som er tilstrekkelig til traumer. Revisjon av bekkenorganene og bukhulen, drenering av bukhulen, gi infusjonstransfusjonsterapi tilstrekkelig for størrelsen på blodtap og korreksjon av hemokoagulasjonsforstyrrelser.

Kirurgi utføres i følgende mengde suturering av rupturen, over vaginal amputasjon eller eksternering av uterus med eggleder eller uten dem. Mengden intervensjon avhenger av størrelsen og lokaliseringen av diskontinuiteten. Tegn på infeksjon, varighet av perioden etter brudd, nivået av blodtap, tilstanden til en kvinne.

Indikasjonene for nevronet bevarende kirurgi er ufullstendig livmor brudd, fullstendig brudd av en liten lineær åpning med skarpe kanter, ingen tegn på infeksjon, som ikke er holdbar vannfritt gap bevart kontraktile funksjon av livmoren.

Indikasjoner for supravaginal amputasjon av livmor er friske rupturer i kroppen med ujevne knuste kanter, moderat blodtap uten tegn på DIC-syndrom og infeksjon.

Hysterektomi utført i nærvær av diskontinuitet av kroppen eller av det nedre segmentet som krysset halsen med de knuste marginer, vaskulær skade bunt, cervical brudd overgangen til sitt legeme, så vel som sviktende for å definere den nedre hjørne av såret.

I manifestasjoner av chorioamnionitt, endometritis, tilstedeværelsen av kronisk infeksjon, blir magpies utryddet sammen med egglederne.

I alle tilfeller av kirurgisk behandling for uterusbrudd eller keisersnitt for en truende livmorutbrudd, blir bukhulen drenert. Ved slutten av operasjonen er en revidering av blæren, tarmene og urinene obligatorisk.

Hvis det er mistanke om blæreskader, injiseres 200 ml av en kontrastløsning i såret for å bestemme inngangen til såret, og kontrollerer mengden av løsningen fjernet fra den (med en total blære på 200 ml).

Hvis det er mistanke om urinveisskade, injiseres metylenblå intravenøst og overvåkes ved å gå inn i bukhulen eller blæren ved cystoskopi.

Ved massivt blodtap utføres ligering av indre iliac arterier. Ved store traumer og signifikant blodtap utføres ligeringen av de indre iliac arteriene før hovedvolumet av operasjonen påbegynnes.

I fravær av en erfaren spesialist som kan utføre ligering av de indre iliac arteriene, og den nødvendige operasjonen for denne tiden begynner med avslutning av hovedkarene langs livmorens ribbe.

Abdominal drenering er utført gjennom et hull på baksiden av livmoren hvelvet etter hysterektomi og gjennom counteropening på nivået av hoftebenet, dannelsen av retroperitoneal hematom, og peritoneum over dem ikke er sydd,

I den postoperative perioden utføres anti-sjokk, infusjonstransfusjon, antibakteriell terapi og forebygging av tromboemboliske komplikasjoner.