Uterusruptur under fødselen

Livmorruptur er et brudd på livmorveggens integritet i noen del under graviditet eller fødsel.

I Storbritannia er livmorruptur en relativt sjelden komplikasjon (1:1500 fødsler), spesielt sammenlignet med andre land (1:100 i noen deler av Afrika). Mødredødeligheten er 5 %, fosterdødeligheten er 30 %. I Storbritannia skyldes omtrent 70 % av livmorrupturene svikt i arr fra et tidligere keisersnitt (postoperative arr fra snitt i nedre livmorsegment brister mye sjeldnere enn arr fra klassiske korporale snitt). Andre predisponerende faktorer inkluderer komplisert fødsel hos flerfødende kvinner, spesielt ved bruk av oksytocin; en historie med cervikalkirurgi; fødsel med høy tang, intern obstetrisk versjon og bekkenekstraksjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Risikofaktorer for livmorruptur

Gruppen av gravide kvinner som kan oppleve livmorruptur under graviditet og fødsel inkluderer:

• Gravide kvinner med arr på livmoren, etter kirurgi på livmoren (keisersnitt, fjerning av myomatiske lymfeknuter med suturering av leiet, fjerning av lymfeknuter med koagulering av leiet etter endoskopisk inngrep, suturering av livmorveggen etter perforasjon, tubektomi for intramural tubal graviditet);
• gravide kvinner etter flere aborter, spesielt de som er komplisert av betennelsesprosesser i livmoren;
• flergangsgravide kvinner;
• gravid med et foster med stor kroppsvekt;
• gravide kvinner med patologisk innsetting av hodet (frontal, høy rett);
• gravide kvinner med unormal fosterstilling (tverrgående, skrå);
• gravide kvinner med smalt bekken;
• gravide kvinner med en kombinasjon av et innsnevret bekken og en stor fostermasse;
• gravide kvinner som har fått foreskrevet legemidler som trekker livmoren sammen (oksytocin, prostaglandiner) på grunn av et arr på livmoren mot bakgrunn av morfologiske forandringer i livmorveggen og hele fosterblæren, polyhydramnion, flerlingsgraviditeter, tidligere flergangsaborter, fødsel;
• gravide kvinner med anatomiske forandringer i livmorhalsen på grunn av dannelse av arr etter diatermokoagulasjon, kryodestruksjon, plastikkirurgi;
• Gravide kvinner med livmorsvulster som blokkerer utgangen fra bekkenet. Hvis gravide kvinner med arr i livmoren har hatt naturlig fødsel.
• I fødselskanalen er en manuell revisjon av livmorhulen for å sikre dens integritet umiddelbart etter at morkaken er frigjort obligatorisk. Under revisjon av livmoren rettes spesiell oppmerksomhet mot undersøkelse av venstre livmorvegg, hvor rupturer oftest overses under en manuell undersøkelse av livmorhulen.

Tegn og symptomer på livmorruptur

Hos de fleste kvinner oppstår livmorruptur under fødsel. Bare av og til kan ruptur oppstå før fødsel (vanligvis på grunn av arrdivergens fra et tidligere keisersnitt). Noen kvinner opplever lett ømhet og ømhet over livmoren, mens andre opplever sterke smerter. Intensiteten av vaginal blødning varierer også. Den kan til og med være lett (hvis mesteparten av blodet slippes ut i bukhulen). Andre manifestasjoner av livmorruptur inkluderer uforklarlig takykardi og plutselig utvikling av sjokk hos moren, opphør av livmorkontraksjoner, forsvinning av den presenterende delen fra bekkenet og fosteranstrengelse. I postpartumperioden indikeres livmorruptur av langvarig eller vedvarende blødning til tross for en godt kontrahert livmor, fortsatt blødning til tross for suturering av livmorhalsrupturer; livmorruptur bør vurderes hvis moren plutselig utvikler en sjokktilstand.

Kliniske symptomer på forestående livmorruptur med disproporsjon mellom fosteret og fødselsbekkenet (klinisk kontrahert bekken) er overdreven fødselsaktivitet, utilstrekkelig avslapning av livmoren etter rier, kraftig smertefulle rier, angst hos den fødende kvinnen, vedvarende smertesyndrom mellom rier i det nedre segmentet av livmoren, smerter under palpasjon av det nedre segmentet av livmoren, fravær eller overdreven konfigurasjon av fosterhodet, unormaliteter i innsetting og presentasjon av hodet (inkludert bakre occipital presentasjon), for tidlig, tidlig ruptur av membraner, økende vannfri intervall, uproduktiv kraftig aktivitet med full eller nesten full utvidelse av livmorosen, ufrivillig pressing mot bakgrunnen av et høyt plassert fosterhode, ødem i livmorhalsen, skjeden og ytre kjønnsorganer, fødselssvulst på fosterhodet, som gradvis fyller bekkenhulen, vanskelig vannlating; ved langvarig fødsel - forekomst av blod i urinen; en timeglassformet livmor, forverring av fosterets tilstand, blodig utflod fra livmorhulen, et positivt Henkel-Wasten-symptom.

Histopatiske livmorrupturer kjennetegnes av fravær av klare symptomer og et "stille" forløp. De kliniske symptomene på en truende livmorruptur mot bakgrunn av morfologiske endringer i myometriet (histopatisk) inkluderer en patologisk innledende periode, svakhet i fødselen, ingen effekt av fødselsstimulering, overdreven fødsel etter svekkelse av fødselskrefter som respons på fødselsstimuleringsterapi, mulig smertesyndrom, forekomst av konstant smerte og lokal ømhet etter sammentrekninger i arrområdet på livmoren eller nedre segment, konstant smerte med uklar lokalisering etter sammentrekninger som utstråler til korsbenet, for tidlig, tidlig ruptur av membraner, infeksjoner under fødsel (korioamnionitt, endomyometritt), hypoksi under fødselen, fosterdød før fødsel.

Kliniske symptomer på livmorruptur inkluderer opphør av fødsel, endringer i livmorens konturer og form, smertesyndrom (smerter av ulik art: verking, kramper i nedre del av magen og korsbenet, skarpe smerter som oppstår på høyden av pressing, mot bakgrunn av langvarig uproduktiv pressing med full åpning av livmorhalsen, med endring i kroppsstilling, utspilte smerter i magen; smerter i epigastriet med ruptur av livmoren i fundus, som ofte er ledsaget av kvalme og oppkast). 

Under palpasjon av magen observeres skarp generell og lokal smerte; oppblåsthet, skarp smerte under palpasjon og forskyvning av livmoren, utseendet av en skarpt smertefull formasjon langs livmorkanten eller over pubis (hematom), et symptom på en blokkert livmorfundus, fødsel av fosteret i bukhulen (palpasjon av dets deler gjennom bukveggen), symptomer på peritoneal irritasjon, ekstern, intern eller kombinert blødning, økende symptomer på hemoragisk sjokk, intrauterin fosterdød.

Symptomer på livmorruptur, som diagnostiseres tidlig etter fødsel, inkluderer blødning fra fødselskanalen, ingen tegn på morkakeseparasjon, sterke smerter i alle områder av magen, sterke smerter ved palpering av livmoren, mage, kvalme, oppkast, et symptom på blokkert fundus i livmoren, symptomer på hemoragisk sjokk i varierende grad. Ved palpering av livmorribbeinet bestemmes formasjoner (hematom). Hypertermi observeres.

Klassifisering av livmorrupturer

1. Ved patogenese:

Spontan ruptur av livmoren:

• i tilfelle morfologiske endringer i myometriet;
• i tilfelle mekanisk hindring av fosterets fødsel;
• med en kombinasjon av morfologiske endringer i myometrium og mekanisk hindring av fosterets fødsel. 

Tvungen ruptur av livmoren:

• ren (under vaginale operasjoner for å føde babyer, eksternt traume);
• blandet (med forskjellige kombinasjoner av grov intervensjon, morfologiske endringer i myometrium og mekanisk hindring av fosterets fødsel).

2. I henhold til det kliniske forløpet:

• Risiko for livmorruptur.
• Truet med livmorruptur.
• Livmorrupturen som fant sted.

3. Etter skadens art:

• Ufullstendig ruptur av livmoren (trenger ikke inn i bukhulen).
• Fullstendig ruptur av livmoren (trenger inn i bukhulen).

4. Etter lokalisering:

Ruptur i den nedre delen av livmoren:

• ruptur av fremre vegg;
• lateral ruptur;
• ruptur av bakveggen;
• separasjon av livmoren fra vaginalens hvelv.

Ruptur i livmorkroppen.

• ruptur av fremre vegg;
• ruptur av bakveggen.

Ruptur av livmorfundus.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandlingstaktikker for livmorruptur under fødsel

Ved mistanke om livmorruptur under fødsel, bør det utføres en laparotomi, babyen bør fjernes med keisersnitt, og livmoren bør revideres under denne operasjonen.

Intravenøs væsketilførsel til moren igangsettes. Sjokk behandles med øyeblikkelig blodoverføring (6 poser). Laparotomi forberedes. Avgjørelsen om hvilken type operasjon som skal utføres tas av overlegen. Hvis rupturen er liten, kan suturering utføres (muligens med samtidig tubal ligering). Hvis rupturen involverer livmorhalsen eller skjeden, kan hysterektomi være nødvendig. Under operasjonen må man være spesielt nøye med å identifisere urinlederne for ikke å sy eller ligere dem. Postoperative antibiotika foreskrives, for eksempel ampicillin, 500 mg hver 6. time intravenøst og netilmicin, 150 mg hver 12. time intravenøst (hvis pasienten ikke har nyrepatologi).

For gravide kvinner fra risikogruppen utvikles en fødselsplan i løpet av graviditetsovervåkingen (den kan endres under overvåkingsprosessen), og før 38-39 uker av svangerskapet tas det en beslutning om fødselsmetode (abdominal eller gjennom den naturlige fødselskanalen).

Ved histopatiske forandringer i myometriet (arr på livmoren), kan kvinner som ikke har samme indikasjoner for første keisersnitt, føde gjennom naturlig fødselskanal; historie med ett keisersnitt, det forrige keisersnittet ble utført i det nedre segmentet av livmoren, tidligere fødsler var gjennom den naturlige fødselskanalen; normal occipital presentasjon av fosteret; ved palpasjon gjennom den fremre vaginale fornix er området av det nedre segmentet jevnt og smertefritt; under ultralyd har det nedre segmentet en V-form og en tykkelse på mer enn 4 mm, ekkoledningsevnen er den samme som i andre områder av myometriet; det er mulighet for øyeblikkelig operativ fødsel ved komplikasjoner, overvåking av fødselen er mulig; samtykke til fødsel gjennom naturlig fødselskanal er innhentet.

I slike tilfeller utføres fødsel under nøye observasjon av kvinnens tilstand i fødsel (symptomer på truende ruptur med histopatiske forandringer i myometrium).

Hos kvinner med anatomisk og funksjonell underlegenhet av livmorarret, utføres fødselen ved keisersnitt i uke 40 med en moden fødselskanal.

Symptomer på anatomisk og funksjonell inferioritet av arret inkluderer: smerter i det nedre segmentet, smerter under palpasjon av det nedre segmentet gjennom den fremre vaginale fornixen, dens heterogenitet under ultralyd (tykkelsen på det nedre segmentet er mindre enn 4 mm, forskjellig lydledningsevne og tykkelse, ballonglignende form). 

Gravide kvinner med risiko for livmorruptur under fødsel overvåkes nøye for utviklingen av fødselen og fosterets tilstand. Ved komplikasjoner justeres taktikken for fødselshåndtering til fordel for operativ fødsel.

Hvis det er tegn på truende livmorruptur, er det nødvendig å stoppe fødselen (tokolytika, narkotiske eller ikke-narkotiske smertestillende midler), transportere den gravide kvinnen til operasjonsstuen og umiddelbart fullføre fødselen kirurgisk (fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen er mulig hvis fosteret presenteres i planet til den smale delen eller utgangen fra det lille bekkenet).

Et spesielt trekk ved keisersnitt i slike tilfeller er fjerning av livmoren fra bekkenhulen for en detaljert inspeksjon av veggenes integritet.

Behandling av en oppstått livmorruptur består av følgende: den fødende kvinnen transporteres umiddelbart til operasjonsstuen; hvis kvinnens tilstand er svært alvorlig, settes operasjonsstuen opp på fødestuen; antisjokkterapi gis umiddelbart med mobilisering av sentralvenene, laparotomi og intervensjon tilpasset skaden utføres. Bekkenorganene og bukhulen undersøkes, bukhulen dreneres, infusjons-transfusjonsbehandling gis tilpasset mengden blodtap, og hemokoagulasjonsforstyrrelser korrigeres.

Det kirurgiske inngrepet utføres i følgende omfang: suturering av rupturen, supravaginal amputasjon eller fjerning av livmoren med eller uten egglederne. Omfanget av inngrepet avhenger av rupturens størrelse og plassering, tegn på infeksjon, varigheten av perioden etter rupturen, nivået av blodtap og kvinnens tilstand.

Indikasjoner for organbevarende kirurgi er ufullstendig ruptur av livmoren, liten fullstendig ruptur, lineær ruptur med klare kanter, fravær av tegn til infeksjon, kort vannfri intervall, bevart kontraktil funksjon av livmoren.

Indikasjoner for supravaginal amputasjon av livmoren er ferske rupturer i kroppen med ujevne, knuste kanter, moderat blodtap uten tegn på DIC-syndrom og infeksjon.

Ekstirpasjon av livmoren utføres i nærvær av en brist i kroppen eller det nedre segmentet som har spredt seg til livmorhalsen med knuste kanter, traume på vaskulærbunten, brist i livmorhalsen med overgang til kroppen, og også i tilfelle det er umulig å bestemme sårets nedre vinkel.

I tilfeller av korioamnionitt, endometritt og tilstedeværelse av kronisk infeksjon, utføres ekstirpasjon av livmoren sammen med egglederne.

Ved alle tilfeller av kirurgisk behandling for livmorruptur eller keisersnitt ved truende livmorruptur, utføres drenasje av bukhulen. Ved operasjonens slutt er revisjon av blære, tarmer og urinledere obligatorisk.

Ved mistanke om blæreskade injiseres 200 ml av en løsning farget med et kontrastmiddel i blæren for å avgjøre om den har kommet inn i såret, og overvåke mengden løsning som fjernes fra den (med en intakt blære - 200 ml).

Ved mistanke om ureterskade administreres metylenblått intravenøst, og strømmen inn i bukhulen eller blæren overvåkes ved hjelp av cystoskopi.

Ved massivt blodtap utføres ligering av de indre iliacarteriene. Ved større traumer og betydelig blodtap utføres ligering av de indre iliacarteriene før hoveddelen av operasjonen.

I mangel av en erfaren spesialist som kan utføre ligering av de indre iliacarteriene, og tiden som kreves for dette, begynner operasjonen med å klemme hovedkarene langs livmorkanten.

Drenering av bukhulen utføres gjennom en åpning i livmorens bakre fornix etter at den er fjernet, og gjennom motåpninger på nivå med iliacbenene når retroperitoneale hematomer dannes, og bukhinnen over dem ikke er sydd.

I den postoperative perioden utføres antisjokkbehandling, infusjonstransfusjon, antibakteriell behandling og forebygging av tromboemboliske komplikasjoner.