Lungeemboli (TELA)

Lungeemboli (PE) er okklusjon av en eller flere lungearterier av blodpropper som dannes andre steder, vanligvis i de store venene i bena eller bekkenet.

Risikofaktorer inkluderer tilstander som svekker venøs retur og forårsaker endotelskade eller dysfunksjon, spesielt hos pasienter med hyperkoagulerbare tilstander. Symptomer på lungeemboli (PE) inkluderer dyspné, pleuritiske brystsmerter, hoste og i alvorlige tilfeller synkope eller hjerte- og respirasjonsstans. Funnene er vage og kan inkludere takypné, takykardi, hypotensjon og økt pulmonal komponent av den andre hjertelyden. Diagnosen er basert på ventilasjon/perfusjonsskanning, CT-angiografi eller pulmonal arteriografi. Behandling av lungeemboli (PE) inkluderer antikoagulantia, trombolytika og noen ganger kirurgi for å fjerne koagel.

Lungeemboli (PE) forekommer hos omtrent 650 000 mennesker og forårsaker opptil 200 000 dødsfall per år, noe som utgjør omtrent 15 % av alle sykehusdødsfall per år. Forekomsten av lungeemboli (PE) hos barn er omtrent 5 per 10 000 innleggelser.

Årsaker til lungeemboli

Nesten alle lungeembolier skyldes trombose i underekstremiteter eller bekkenvener (dyp venetrombose [DVT]). Tromber i begge systemene kan være stille. Tromboembolier kan også forekomme i venene i øvre ekstremiteter eller på høyre side av hjertet. Risikofaktorer for dyp venetrombose og lungeemboli (PE) er de samme hos barn og voksne, og inkluderer tilstander som svekker venøs retur eller forårsaker endotelskade eller dysfunksjon, spesielt hos pasienter med en underliggende hyperkoagulerbar tilstand. Sengeleie og begrensning av bevegelse, selv i noen få timer, er vanlige utløsende faktorer.

Når dyp venetrombose utvikler seg, kan tromben brekke av og bevege seg gjennom venesystemet til høyre side av hjertet, deretter sette seg fast i lungearteriene, hvor den delvis eller fullstendig blokkerer ett eller flere kar. Konsekvensene avhenger av størrelsen og antallet embolier, lungenes respons og personens indre trombolytiske systems evne til å løse opp tromben.

Små embolier kan ikke ha noen akutte fysiologiske effekter; mange begynner å lysere umiddelbart og forsvinner i løpet av timer til dager. Store embolier kan forårsake en refleksøkning i ventilasjon (takypné); hypoksemi på grunn av ventilasjon/perfusjon (V/Q) mismatch og shunting; atelektase på grunn av alveolær hypokapni og surfaktantdefekter; og en økning i pulmonal vaskulær motstand forårsaket av mekanisk obstruksjon og vasokonstriksjon. Endogen lysis løser de fleste embolier, selv de av betydelig størrelse, uten behandling, og de fysiologiske responsene avtar i løpet av timer til dager. Noen embolier er resistente mot lysis og kan organisere seg og vedvare. Av og til resulterer kronisk gjenværende obstruksjon i pulmonal hypertensjon (kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon), som kan utvikle seg over år og føre til kronisk høyre ventrikkelsvikt. Når store embolier okkluderer store arterier eller når mange små embolier okkluderer mer enn 50 % av systemets distale arterier, øker trykket i høyre ventrikkel, noe som forårsaker akutt høyre ventrikkelsvikt, svikt med sjokk (massiv lungeemboli (PE)) eller plutselig død i alvorlige tilfeller. Risikoen for død avhenger av graden og hyppigheten av økning i høyre hjertetrykk og av pasientens tidligere hjerte-lungestatus; høyere trykk er vanligere hos pasienter med eksisterende hjertesykdom. Friske pasienter kan overleve lungeemboli som okkluderer mer enn 50 % av det pulmonale karsystemet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Risikofaktorer for dyp venetrombose og lungeemboli (PE)

• Alder > 60 år
• Atrieflimmer
• Sigarettrøyking (inkludert passiv røyking)
• Østrogenreseptormodulatorer (raloksifen, tamoksifen)
• Lemskader
• Hjertesvikt
• Hyperkoagulerbare tilstander
• Antifosfolipidsyndrom
• Antitrombin III-mangel
• Faktor V Leiden-mutasjon (aktivert protein C-resistens)
• Heparinindusert trombocytopeni og trombose
• Arvelige defekter av fibrinolyse
• Hyperhomocysteinemi
• Økning i faktor VIII
• Økning i faktor XI
• Økt von Willebrand-faktor
• Paroksysmal nattlig hemoglobinuri
• Protein C-mangel
• Protein S-mangel
• Genetiske defekter av protrombin GA
• Vevsfaktorveihemmer
• Immobilisering
• Innsetting av venekatetre
• Ondartede neoplasmer
• Myeloproliferative sykdommer (hyperviskositet)
• Nefrotisk syndrom
• Fedme
• Orale prevensjonsmidler/østrogenbehandling
• Graviditet og barselperiode
• Tidligere venøs tromboembolisme
• Sigdcelleanemi
• Kirurgi i løpet av de siste 3 månedene

Lungeinfarkt forekommer hos færre enn 10 % av pasientene som får diagnosen lungeemboli (PE). Denne lave prosentandelen tilskrives den doble blodtilførselen til lungene (dvs. bronkial og pulmonal). Infarkt er vanligvis karakterisert av et radiografisk infiltrat, brystsmerter, feber og noen ganger hemoptyse.

Ikke-trombotisk lungeemboli (PE)

Lungeemboli (PE), som oppstår fra en rekke ikke-trombotiske kilder, forårsaker kliniske syndromer som skiller seg fra trombotisk lungeemboli (PE).

Luftemboli oppstår når et stort volum luft injiseres i de systemiske venene eller høyre hjerte, som deretter beveger seg inn i det pulmonale arteriesystemet. Årsaker inkluderer kirurgi, stump eller barotraume (f.eks. under mekanisk ventilasjon), bruk av defekte eller ikke-korkede venekatetre og rask dekompresjon etter dykking. Mikrobobledannelse i lungekretsløpet kan forårsake endotelskade, hypoksemi og diffus infiltrasjon. Storvolums luftemboli kan forårsake obstruksjon av lungeutløpskanalen, noe som raskt kan være dødelig.

Fettemboli forårsakes av at fett- eller benmargspartikler trenger inn i den systemiske venøse sirkulasjonen og deretter inn i lungearteriene. Årsaker inkluderer lange beinfrakturer, ortopediske prosedyrer, kapillær okklusjon eller nekrose av benmarg hos pasienter med sigdcellekrise, og i sjeldne tilfeller toksisk modifisering av native eller parenterale serumlipider. Fettemboli forårsaker et lungesyndrom som ligner på akutt respiratorisk distresssyndrom, med alvorlig hypoksemi med raskt innsettende effekt, ofte ledsaget av nevrologiske forandringer og et petechialt utslett.

Fostervannsemboli er et sjeldent syndrom forårsaket av at fostervann kommer inn i morens venøse sirkulasjon og deretter inn i det pulmonale arteriesystemet under eller etter fødselen. Syndromet kan av og til forekomme ved manipulasjon av livmoren før fødsel. Pasienter kan oppleve hjertesjokk og pustevansker på grunn av anafylaksi, vasokonstriksjon som forårsaker akutt alvorlig pulmonal hypertensjon og direkte kapillærskade i lungene.

Septisk emboli oppstår når infisert materiale kommer inn i lungene. Årsaker inkluderer narkotikabruk, høyresidig infeksiøs endokarditt og septisk tromboflebitt. Septisk emboli forårsaker symptomer og tegn på lungebetennelse eller sepsis og diagnostiseres først ved å finne fokale infiltrater på røntgenbilde av brystet som kan forstørres perifert og danne abscesser.

Fremmedlegemeemboli forårsakes av innføring av partikler i det pulmonale arteriesystemet, vanligvis på grunn av intravenøs administrering av uorganiske stoffer som talkum av heroinavhengige eller kvikksølv av pasienter med psykiske lidelser.

Tumoremboli er en sjelden komplikasjon av malignitet (vanligvis adenokarsinom) der tumorceller fra en tumor kommer inn i det venøse og pulmonale arteriesystemet, hvor de setter seg, formerer seg og hindrer blodstrømmen. Pasienter presenterer vanligvis med symptomer på dyspné og pleuritiske brystsmerter, samt tegn på cor pulmonale, som utvikler seg over uker til måneder. Diagnosen, som mistenkes ved tilstedeværelse av fine nodulære eller diffuse lungeinfiltrater, kan bekreftes ved biopsi eller noen ganger ved cytologisk undersøkelse av aspirert væske og histologisk undersøkelse av pulmonalt kapillærblod.

Systemisk gassemboli er et sjeldent syndrom som oppstår når barotraume oppstår under mekanisk ventilasjon med høyt luftveistrykk, noe som resulterer i luftlekkasje fra lungeparenkymet inn i lungevenene og deretter inn i de systemiske arterielle karene. Gassemboli forårsaker CNS-lesjoner (inkludert hjerneslag), hjerteskade og livedo reticularis i skuldrene eller fremre brystvegg. Diagnosen er basert på utelukkelse av andre vaskulære prosesser ved etablert barotraume.

Symptomer på lungeemboli

De fleste lungeembolier er små, fysiologisk ubetydelige og asymptomatiske. Selv når de oppstår, er symptomer på lungeemboli (PE) uspesifikke og varierer i hyppighet og intensitet avhengig av omfanget av lungekarokklusjon og eksisterende hjerte-lungefunksjon.

Store embolier forårsaker akutt dyspné og pleuritiske brystsmerter og, sjeldnere, hoste og/eller hemoptyse. Massiv lungeemboli (PE) forårsaker hypotensjon, takykardi, synkope eller hjertestans.

De vanligste symptomene på lungeemboli (PE) er takykardi og takypné. Sjeldnere har pasienter hypotensjon, en høy andre hjertelyd (S2) på grunn av økt lungekomponent (P), og/eller knitrelyder og hvesing. Ved høyre ventrikkelsvikt kan det være synlig intern jugular venøs distensjon og høyre ventrikkelhiv, og en høyre ventrikkels galopprytme (tredje og fjerde hjertelyd [S3 og S4]), med eller uten trikuspidal regurgitasjon, kan være tilstede. Feber kan være tilstede; dyp venetrombose og lungeemboli (PE) utelukkes ofte som årsaker til feber.

Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon forårsaker symptomer og tegn på høyre hjertesvikt, inkludert dyspné ved anstrengelse, tretthet og perifert ødem som utvikler seg over måneder til år.

Diagnose av lungeemboli

Diagnosen er tvetydig fordi symptomer og tegn er uspesifikke, og diagnostiske tester enten er ufullkomne eller invasive. Diagnosen begynner med å inkludere lungeemboli (PE) i differensialdiagnosen av et stort antall tilstander med lignende symptomer, inkludert hjerteiskemi, hjertesvikt, forverring av KOLS, pneumothorax, lungebetennelse, sepsis, akutt brystsyndrom (hos pasienter med sigdcelleanemi) og akutt angst med hyperventilering. Innledende utredning bør inkludere pulsoksymetri, EKG og røntgen av thorax. Røntgen av thorax er vanligvis uspesifikk, men kan vise atelektase, fokale infiltrater, et høytstående diafragma og/eller pleuraeffusjon. Klassiske funn inkluderer fokal forsvinning av den vaskulære komponenten (Westermarcks tegn), perifert trekantet infiltrat (Hamptons trekant) eller utvidelse av høyre nedadgående lungearterie (Palls tegn), men disse er mistenkelige, men ufølsomme tegn.

Pulsoksimetri er en rask måte å vurdere oksygenering på; et av tegnene på lungeemboli (PE) er hypoksemi, men andre signifikante abnormaliteter bør også undersøkes.

EKG viser oftest takykardi og variable ST-T-forandringer som ikke er spesifikke for lungeemboli (PE). Et SQT-tegn eller ny høyre grenblokk kan indikere effekten av en akutt økning i høyre ventrikkeltrykk på høyre ventrikkels konduksjon; de er spesifikke, men ufølsomme, og forekommer bare hos omtrent 5 % av pasientene. Høyre akseavvik og P pulmonale kan være tilstede. T-bølgeinversjon i avledning 1–4 forekommer også.

Den kliniske sannsynligheten for lungeemboli (PE) kan estimeres ved å korrelere EKG og røntgen av brystet med sykehistorie og fysisk undersøkelse. Pasienter med lav klinisk sannsynlighet for lungeemboli (PE) kan trenge minimal eller ingen ytterligere testing. Pasienter med middels klinisk sannsynlighet krever ytterligere testing. Pasienter med høy sannsynlighet kan være kandidater for umiddelbar behandling i påvente av resultatene av ytterligere testing.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ikke-invasiv diagnostikk av lungeemboli

Ikke-invasive tester kan vanligvis utføres raskere og har færre komplikasjoner enn invasive tester. De mest nyttige testene for å diagnostisere og utelukke lungeemboli (PE) er D-dimer-tester, ventilasjon-perfusjonsskanning, dupleks ultralyd, spiral-CT og ekkokardiografi.

Det finnes ingen universelt akseptert algoritme for valg og rekkefølge av tester, men generelle krav inkluderer en D-dimer-screeningtest og ultralyd av underekstremitetene. Hvis D-dimer er positiv og ultralyd er negativ for trombe, utføres CT- eller lungeemboli-testing deretter. Pasienter med moderat til høy sannsynlighet for lungeemboli (PE) basert på kliniske kriterier, men lav eller tvetydig sannsynlighet basert på lungeemboli-testing, trenger vanligvis pulmonal arteriografi eller spiral-CT for å bekrefte eller utelukke diagnosen. Positive resultater av ultralyd av underekstremitetene fastslår behovet for antikoagulasjon og eliminerer behovet for ytterligere diagnostisk testing. Negative ultralydresultater eliminerer ikke behovet for ytterligere testing. En positiv D-dimer, EKG, arterielle blodgassmålinger, røntgen av brystet og ekkokardiogram er tilleggstester som ikke er spesifikke nok til å anses som diagnostiske uten andre data.

D-dimer er et biprodukt av intrinsisk fibrinolyse; derfor tyder forhøyede nivåer på nylig trombedannelse. Testen er ekstremt sensitiv; mer enn 90 % av pasienter med DVT/LE har forhøyede nivåer. Et positivt resultat er imidlertid ikke spesifikt for venøs trombe, ettersom nivåene er forhøyede hos mange pasienter uten DVT/LE. I motsetning til dette har en lav D-dimer en negativ prediktiv verdi på mer enn 90 %, noe som tillater utelukkelse av dyp venetrombose og lungeemboli, spesielt når det opprinnelige sannsynlighetsestimatet er mindre enn 50 %. Det er rapportert tilfeller av lungeemboli (LE) ved bruk av en negativ D-dimertest ved bruk av eldre enzymkoblede immunosorbentanalyser, men nyere, svært spesifikke og raske analyser gjør en negativ D-dimer til en pålitelig test for å utelukke diagnosen LE i rutinepraksis.

V/P-skanningen kan oppdage områder av lungen som er ventilert, men ikke perfusert, noe som forekommer ved lungeemboli (PE). Resultatene graderes som lav, middels eller høy sannsynlighet for PE basert på V/P-resultatene. Helt normale skanneresultater utelukker i hovedsak PE med nesten 100 % nøyaktighet, men resultater med lav sannsynlighet har fortsatt en 15 % sjanse for PE. Perfusjonsunderskudd kan forekomme under mange andre tilstander, inkludert pleuraeffusjon, brystsvulster, pulmonal hypertensjon, lungebetennelse og KOLS.

Dupleksskanning er en trygg, ikke-traumatisk og bærbar metode for å oppdage tromber i underekstremitetene (primært lårbensvenen). En trombe kan oppdages på tre måter: ved å visualisere veneomrisset, demonstrere at venen ikke er kompressibel, og identifisere redusert strømning under Doppler-undersøkelse. Studien har en sensitivitet på over 90 % og en spesifisitet på over 95 % for trombose. Metoden oppdager ikke tromber i venene i legg- eller iliacvenene pålitelig. Fraværet av tromber i lårbensvenene utelukker ikke muligheten for trombose andre steder, men pasienter med negative resultater fra dupleks-ultralyd har en overlevelsesrate på over 95 % uten å utvikle tilfeller av lungeemboli (PE), siden tromber fra andre kilder er mye mindre vanlige. Ultralyd har blitt inkludert i mange diagnostiske algoritmer fordi funn av lårbensvenetrombose indikerer behov for antikoagulasjonsbehandling, noe som kan gjøre ytterligere undersøkelser for lungeemboli eller andre tromboser unødvendige.

Helisk CT med kontrastmiddel er et alternativ til VP-skanning og pulmonal arteriografi i mange tilfeller fordi det er raskt, rimelig og ikke-invasivt, og gir mer informasjon om annen lungepatologi. Pasienten må imidlertid kunne holde pusten i flere sekunder. CT-sensitiviteten er høyest for lungeemboli (PE) i lobære og segmentale kar og lavest for embolier i små subsegmentale kar (omtrent 30 % av alle PE-er), og er dermed generelt mindre sensitiv enn perfusjonsskanning (60 % vs. >99 %). Den er også mindre spesifikk enn pulmonale arteriogrammer (90 % vs. >95 %) fordi bildediagnostiske funn kan oppstå ved ufullstendig blanding av kontrastmiddelet. Positive skanninger kan være diagnostiske for lungeemboli (PE), men negative skanninger utelukker ikke nødvendigvis subsegmental sykdom, selv om den kliniske betydningen av emboli i små subsegmentale kar krever avklaring. Nye skannere med høyere oppløsning vil sannsynligvis forbedre diagnostisk nøyaktighet og kan dermed erstatte perfusjonsskanning og arteriogrammer.

Nytten av ekkokardiografi som diagnostisk test for lungeemboli (LE) er kontroversiell. Den har en sensitivitet på >80 % for å oppdage høyre ventrikkeldysfunksjon (f.eks. dilatasjon og hypokinese, som oppstår når lungearterietrykket overstiger 40 mmHg). Det er en nyttig test for å bestemme alvorlighetsgraden av hemodynamisk kompromiss ved akutt LE, men høyre ventrikkeldysfunksjon er tilstede ved mange tilstander, inkludert KOLS, hjertesvikt og søvnapné, og er derfor en uspesifikk test. Vurdering av systolisk trykk i lungearteriene, ved hjelp av Doppler-flowstudier, gir ytterligere nyttig informasjon om alvorlighetsgraden av akutt LE. Fravær av høyre ventrikkeldysfunksjon eller pulmonal hypertensjon gjør diagnosen alvorlig LE usannsynlig, men utelukker det ikke.

Hjertemarkører anses som nyttige i stratifisering av dødelighetsrisiko hos pasienter med akutt lungeemboli (PE). Forhøyede troponinnivåer kan indikere skade på høyre ventrikkel. Forhøyede nivåer av natriuretisk peptid i hjernen (BNP) og npo-BNP er ikke diagnostiske, men lave nivåer gjenspeiler sannsynligvis en god prognose. Den kliniske betydningen av disse testene bør bestemmes, da de ikke er spesifikke for verken høyre ventrikkel distensjon eller PE.

Målinger av arteriell blodgass og PaCO2 i utåndet luft gir et estimat av det fysiologiske dødrommet (dvs. andelen av lungen som er ventilert, men ikke perfusert). Når dødrommet er mindre enn 15 % og D-dimernivået er lavt, er den negative prediktive verdien for akutt lungeemboli (PE) 98 %.

Invasiv diagnostikk av lungeemboli

Pulmonal angiografi er indisert når sannsynligheten for lungeemboli (PE) basert på tidligere studier er moderat til høy og ikke-invasive tester er ufullstendige; når det er et presserende behov for å bekrefte eller utelukke diagnosen, for eksempel hos en akutt syk pasient; og når antikoagulasjonsbehandling er kontraindisert.

Pulmonal arteriografi er fortsatt den mest nøyaktige testen for å diagnostisere lungeemboli (PE), men er mye sjeldnere nødvendig på grunn av sensitiviteten til ultralyd og spiral-CT. Et arteriogram med intraluminale fyllingsdefekter eller brå strømningsreduksjon er positivt. Mistenkelige funn, men ikke diagnostiske for PE, inkluderer delvis okklusjon av pulmonale arteriegrener med økt proksimal og redusert distal kaliber, hypovolemiske områder og retensjon av kontrastmiddel i den proksimale arterien i den sene (venøse) fasen av arteriogrammet. I lungesegmenter med obstruerte arterier er venøs fylling med kontrastmiddel forsinket eller fraværende.

Behandling av lungeemboli

Initial behandling av lungeemboli (PE) inkluderer oksygenbehandling for å korrigere hypoksemi og intravenøs 0,9 % saltvannsoppløsning og vasopressorer for å behandle hypotensjon. Alle pasienter med sterkt mistenkt eller bekreftet lungeemboli (PE) bør legges inn på sykehus og ideelt sett bør de overvåkes for livstruende kardiovaskulære komplikasjoner i løpet av de første 24 til 48 timene. Påfølgende behandling inkluderer antikoagulasjon og noen ganger fjerning av blodpropp.

Fjerning av blodpropp

Trombelyse eller fjerning bør vurderes hos pasienter med hypotensjon. Det kan også vurderes hos pasienter med kliniske, EKG- og/eller ekkokardiografiske tegn på høyre ventrikkels overbelastning eller svikt, men dataene som støtter denne tilnærmingen er ikke absolutte. Trombeeliminering oppnås ved hjelp av embolektomi eller intravenøs trombolytisk behandling.

Embolektomi er indisert for pasienter med lungeemboli (PE) som har risiko for hjerte- eller respirasjonsstans (vedvarende systolisk blodtrykk < 90 mmHg etter væske- og O2- _behandling, eller hvis vasopressorbehandling er nødvendig). Suging eller fragmentering av embolen gjennom et lungearteriekateter minimerer morbiditeten ved kirurgisk embolektomi, men fordelen med denne teknikken er uprøvd. Kirurgisk embolektomi forbedrer sannsynligvis overlevelsen hos pasienter med massiv PE, men er ikke allment tilgjengelig og er assosiert med høy dødelighet. Beslutningen om å utføre embolektomi og valg av teknikk avhenger av lokale evner og erfaring.

Trombolytisk behandling med vevsplasmagenaktivator (tPA), streptokinase eller urokinase tilbyr en ikke-invasiv måte å raskt gjenopprette pulmonal blodstrøm på, men er kontroversiell fordi den langsiktige fordelen ikke oppveier risikoen for blødning i vesentlig grad. Trombolytika akselererer oppløsningen av radiografiske endringer og gjenoppretting av hemodynamiske funksjoner (hjertefrekvens og høyre ventrikkelfunksjon) og forhindrer kardiopulmonal dekompensasjon hos pasienter med submassiv lungeemboli (PE), men forbedrer ikke overlevelse. Noen forfattere anbefaler trombolytika for normotensive pasienter med PE med ekkokardiografisk bevis på proksimal (stor) lungeemboli eller høyre ventrikkeldysfunksjon på grunn av PE eller eksisterende sykdom. Andre anbefaler trombolytisk behandling for pasienter med massiv lungeemboli (PE) (hypotensjon, hypoksemi eller obstruksjon av 2 eller flere lobærarterier). Absolutte kontraindikasjoner for trombolyse inkluderer tidligere hemoragisk hjerneslag; aktiv blødning fra enhver kilde; intrakranielt traume eller kirurgi innen 2 måneder; nylig punktering av lårbensarterien eller annen større arterie; gastrointestinal blødning, inkludert positive tester for okkult blod (< 6 måneder); og hjerte-lunge-redning. Relative kontraindikasjoner inkluderer nylig kirurgi (< 10 dager), blødningsdiatese (f.eks. på grunn av leversvikt), graviditet og alvorlig hypertensjon (systolisk blodtrykk > 180 eller diastolisk blodtrykk > 110 mmHg).

Streptokinase, urokinase og alteplase (rekombinant tPA) kan brukes til trombolyse. Ingen av disse legemidlene har vist klar overlegenhet over de andre. Standard intravenøse regimer er streptokinase 250 000 U over 30 minutter, deretter kontinuerlig infusjon av 100 000 U/time i 24 timer; urokinase 4400 U/kg over 10 minutter, fortsatt med 4400 U/kg/time i 12 timer; eller alteplase 100 mg ved kontinuerlig administrering i mer enn 2 timer, etterfulgt av ytterligere administrering av 40 mg i ytterligere 4 timer (10 mg/time) eller tenecteplase (dosen beregnes avhengig av kroppsvekt, maksimal dose bør ikke overstige 10 000 IE 50 mg. Den nødvendige dosen av legemidlet administreres ved en rask enkelt intravenøs injeksjon over 5–10 sekunder). Hvis kliniske manifestasjoner og gjentatte lungeangiogrammer indikerer fravær av trombelyse og de første dosene ikke forårsaker blødning, brukes streptokinase nå sjelden, siden det ofte forårsaker allergiske og pyrogene reaksjoner og krever langvarig administrering.

Den første infusjonsdosen av heparin bør gis samtidig, men den aktiverte PTT-en bør få synke til 1,5–2,5 ganger baseline-nivået før kontinuerlig infusjon startes. Direkte trombolyse med trombolytika administrert gjennom et lungearteriekateter brukes noen ganger hos pasienter med massiv lungeemboli (PE) eller hos pasienter med relative kontraindikasjoner for systemisk trombolyse, men denne tilnærmingen forhindrer ikke systemisk trombolyse. Hvis blødning oppstår, kan den kontrolleres fullstendig med kryopresipitat eller ferskfrosset plasma og kompresjon av tilgjengelige vaskulære steder.

Antikoagulasjonsbehandling

Fordi venøse tromboser sjelden embolierer fullstendig, igangsettes antikoagulasjonsbehandling raskt for å forhindre at gjenværende trombe forstørres og forårsaker emboli. Pasienter der antikoagulantia er kontraindisert eller der tromboembolisme oppstår til tross for terapeutisk antikoagulasjon, bør gjennomgå en perkutan vena cava inferior filterprosedyre.

Heparin, enten ufraksjonert eller lavmolekylært, er hovedbehandlingen for akutt dyp venetrombose og lungeemboli (PE), og bør gis raskt ved diagnose, eller så snart som mulig hvis klinisk mistanke er høy. Utilstrekkelig antikoagulasjon i løpet av de første 24 timene er assosiert med økt risiko for tilbakevendende lungeemboli innen 3 måneder. Heparin akselererer virkningen av antitrombin-III, en hemmer av koagulasjonsfaktorer. Ufraksjonert heparin har også antitrombin-III-medierte antiinflammatoriske egenskaper som kan fremme trombeorganisering og redusere tromboflebitt. Ufraksjonert heparin gis som bolus og infusjon i henhold til protokollen, og oppnår en aktivert PTT på 1,5–2,5 ganger høyere enn hos normale kontroller. Subkutant lavmolekylært heparin (LMWH) er like effektivt som ufraksjonert heparin og forårsaker mindre trombocytopeni. Den lange halveringstiden gjør det egnet for poliklinisk behandling av pasienter med dyp venetrombose og letter tidligere utskriving av pasienter som ikke har oppnådd terapeutisk antikoagulasjon med warfarin.

Alle hepariner kan forårsake blødning, trombocytopeni, urtikaria og i sjeldne tilfeller trombose eller anafylaksi. Langvarig bruk av heparin kan forårsake hypokalemi, forhøyede leverenzymer og osteoporose. Pasienter bør screenes for blødning ved gjentatte blodtellinger og tester av okkult blod i avføringen. Blødning på grunn av overheparinisering kan kontrolleres med maksimalt 50 mg protamin i 5000 U ufraksjonert heparin (eller 1 mg i 20 ml normal saltvann infundert over 10 til 20 minutter for LMWH, selv om den nøyaktige dosen er usikker fordi protamin bare delvis reverserer LMWHs inaktivering av faktor Xa). Heparin- eller LMWH-behandling bør fortsettes inntil fullstendig antikoagulasjon er oppnådd med oral warfarin. Bruk av LMWH i langvarig antikoagulasjonsbehandling etter akutt lungeemboli (PE) er ikke studert, men vil sannsynligvis være begrenset av kostnader og kompleksitet ved administrering sammenlignet med oral warfarin.

Warfarin er det foretrukne orale legemidlet for langvarig antikoagulasjon hos alle pasienter unntatt gravide kvinner og pasienter med ny eller forverret venøs tromboembolisme under warfarinbehandling. Legemidlet startes med en dose på 5–10 mg som tabletter én gang daglig i de første 48 timene etter oppstart av effektiv heparinisering, eller i sjeldne tilfeller hos pasienter med protein C-mangel, først etter at terapeutisk hypokoagulasjon er oppnådd. Det terapeutiske målet er vanligvis en INR på 2–3.

Forskrivende leger bør være oppmerksomme på flere legemiddelinteraksjoner, inkludert interaksjoner med reseptfrie naturlegemidler. Pasienter med forbigående risikofaktorer for dyp venetrombose eller lungeemboli (PE) (f.eks. brudd, kirurgi) kan seponere legemidlet etter 3 til 6 måneder. Pasienter med ikke-forbigående risikofaktorer (f.eks. hyperkoagulabilitet), ingen identifiserte risikofaktorer eller en historie med tilbakevendende dyp venetrombose eller lungeemboli bør fortsette warfarin i minst 6 måneder og muligens resten av livet hvis det ikke utvikles komplikasjoner av behandlingen. Hos lavrisikopasienter gis warfarin med lav intensitet (for å opprettholde INR mellom 1,5 og 2,0) og kan være trygt og effektivt i minst 2 til 4 år, men dette regimet krever ytterligere bevis på sikkerhet før det kan anbefales. Blødning er den vanligste komplikasjonen ved warfarinbehandling; Pasienter over 65 år og de med underliggende medisinske tilstander (spesielt diabetes mellitus, nylig hjerteinfarkt, hematokrit <30 %, kreatinin >1,5 mg/dl) og en historie med hjerneslag eller gastrointestinal blødning har sannsynligvis størst risiko. Blødning kan kontrolleres fullstendig ved subkutan eller oral administrering av 2,5–10 mg vitamin K og, i alvorlige tilfeller, ferskfrossen plasma. Vitamin K kan forårsake svetting, lokal smerte og i sjeldne tilfeller anafylaksi.

Plassering av et inferior vena cava-filter (IVC-filter, IF) er indisert hos pasienter med kontraindikasjoner for antikoagulasjonsbehandling og trombolyse, med tilbakevendende embolier ved tilstrekkelig antikoagulasjon, eller etter lungeembolektomi. Det finnes flere typer filtre, som varierer i størrelse og utskiftbarhet. Filteret plasseres ved kateterisering av de indre jugularvenene eller lårvenene; den optimale plasseringen er rett under nyreveneinngangen. Filtre reduserer akutte og subakutte tromboemboliske komplikasjoner, men er forbundet med senere komplikasjoner; for eksempel kan venøse kollateraler utvikle seg og gi en bypass-rute som lungeemboli (PE) kan bruke for å omgå filteret. Pasienter med tilbakevendende dyp venetrombose eller kronisk risiko for å utvikle dyp venetrombose kan derfor fortsatt trenge antikoagulasjon; Filtre gir en viss beskyttelse inntil kontraindikasjoner for antikoagulasjon forsvinner. Til tross for utbredt bruk av filtre, har deres effektivitet i å forhindre lungeemboli (PE) ikke blitt studert eller bevist.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Forebygging av lungeemboli

Profylakse mot lungeemboli (PE) betyr å forhindre dyp venetrombose; behovet avhenger av pasientens risiko. Sengeliggende pasienter og pasienter som gjennomgår kirurgi, spesielt ortopedisk, har størst behov, og de fleste av disse pasientene bør identifiseres før det dannes en blodpropp. PE forebygges med lavdose ufraksjonert heparin (UFH), LMWH, warfarin, nyere antikoagulantia, kompresjonsutstyr og strømper.

Valg av legemiddel eller enhet avhenger av behandlingsvarighet, kontraindikasjoner, relative kostnader og brukervennlighet.

NDNFG gis i en dose på 5000 enheter subkutant 2 timer før operasjonen og deretter hver 8.–12. time i 7–10 dager, eller til pasienten er helt oppegående. Immobiliserte pasienter som ikke gjennomgår kirurgi, bør få 5000 enheter subkutant hver 12. time på ubestemt tid, eller til risikoen er forsvunnet.

Doseringen av LMWH avhenger av legemidlet: enoksaparin 30 mg subkutant hver 12. time, dalteparin 2500 IE én gang daglig og tinzaparin 3500 IE én gang daglig er bare tre av mange like effektive LMWH-er som ikke er dårligere enn NDNFH når det gjelder å forhindre dyp venetrombose og lungeemboli (PE).

Warfarin er vanligvis effektivt og trygt ved en dose på 2–5 mg én gang daglig, eller ved en dose justert for å opprettholde INR mellom 1,5 og 2.

Nyere antikoagulantia, inkludert hirudin (en subkutan direkte trombinhemmer), ximelagatran (en oral direkte trombinhemmer) og danaparoid og fondaparinux, som er selektive faktor Xa-hemmere, har vist effekt i forebygging av dyp venetrombose og lungeemboli (PE), men krever ytterligere studier for å bestemme deres kostnadseffektivitet og sikkerhet i forhold til hepariner og warfarin. Aspirin er mer effektivt enn placebo, men mindre effektivt enn alle andre tilgjengelige legemidler i å forebygge dyp venetrombose og lungeemboli (PE).

Intermitterende pneumatisk kompresjon (IPC) gir rytmisk ekstern kompresjon til bena eller fra bena til lårene. Den er mer effektiv i å forhindre leggtrombose enn proksimal dyp venetrombose og anses derfor som ineffektiv etter hofte- eller knekirurgi. IPC er kontraindisert hos overvektige pasienter og kan teoretisk sett forårsake lungeemboli hos immobiliserte pasienter som har utviklet stille dyp venetrombose eller som ikke har fått profylaktisk behandling.

Graduerte elastiske strømper har tvilsom effektivitet, bortsett fra hos kirurgiske pasienter med lav risiko. Å kombinere strømper med andre forebyggende tiltak kan imidlertid være mer effektivt enn ett enkelt tiltak alene.

For operasjoner med høy risiko for venøs tromboembolisme (VTE), som ortopedisk hofte- og underekstremitetskirurgi, er ikke NDFG og aspirin alene tilstrekkelig; LMWH og titrert warfarin anbefales. Ved kneprotese er risikoreduksjonen som LMWH og IPC gir sammenlignbar; kombinasjonen vurderes for pasienter med tilhørende klinisk risiko. Ved ortopedisk kirurgi kan legemidlene startes preoperativt og fortsettes i minst 7 dager postoperativt. Hos noen pasienter med svært høy risiko for både VTE og blødning er intravenøs CF et profylaktisk tiltak.

En høy forekomst av venøs tromboembolisme er også assosiert med noen typer nevrokirurgiske prosedyrer, akutt ryggmargsskade og polytraumer. Selv om fysiske metoder (IPC, elastiske strømper) har blitt brukt hos nevrokirurgiske pasienter på grunn av bekymringer om intrakraniell blødning, er LMWH sannsynligvis et akseptabelt alternativ. Kombinasjonen av IPC og LMWH kan være mer effektiv enn begge metodene alene hos høyrisikopasienter. Begrensede data støtter kombinasjonen av IPC, elastiske strømper og LMWH ved ryggmargsskade eller polytraumer. For pasienter med svært høy risiko kan plassering av CF vurderes.

De vanligste ikke-kirurgiske tilstandene der profylakse mot dyp venetrombose er indisert er hjerteinfarkt og iskemisk hjerneslag. Hos pasienter med hjerteinfarkt er NDNFH effektivt. Hvis antikoagulantia er kontraindisert, kan IPC, elastiske strømper eller begge deler brukes. Hos pasienter med hjerneslag kan NDNFH eller LMWH brukes; IPC, elastiske strømper eller begge deler kan være nyttige.

Anbefalinger for noen andre ikke-kirurgiske tilstander inkluderer NDNEF for pasienter med hjertesvikt; titrert warfarin (INR 1,3–1,9) for pasienter med metastatisk brystkreft; og warfarin 1 mg/dag for kreftpasienter med sentralt venekateter.

Prognose

Lungeemboli (LE) har en dårlig prognose. Omtrent 10 % av pasienter med lungeemboli (LE) dør innen en time. Av de som overlever den første timen, blir bare omtrent 30 % diagnostisert og behandlet; mer enn 95 % av disse pasientene overlever. Dermed forekommer de fleste dødelige lungeemboli (LE) hos pasienter som aldri får diagnosen, og de beste utsiktene for å redusere dødeligheten ligger i å forbedre diagnosen snarere enn behandlingen. Pasienter med kronisk tromboembolisk sykdom utgjør en svært liten andel av de som overlever LE. Antikoagulasjonsbehandling reduserer tilbakefallsraten av LE til omtrent 5 % hos alle pasienter.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]