Keisersnitt

Keisersnitt er en kirurgisk operasjon som utføres for å fjerne fosteret og morkaken fra livmoren etter at den er kuttet.

Et keisersnitt er en fødsel som utføres gjennom en åpen operasjon der babyen fjernes gjennom et snitt i livmorveggen i buken. I de fleste tilfeller er kvinnen bevisst under fødselen og kan være sammen med sin nyfødte kort tid etter at inngrepet er fullført.

Hvis du er gravid, husk at sjansene for en naturlig fødsel er ganske høye. Men i noen tilfeller, for morens og barnets sikkerhet, er det bedre å ta keisersnitt. Derfor, selv om du har tenkt å føde vaginalt, bør du fortsatt lære alt om keisersnitt som en siste utvei.

Epidemiologi

Keisersnittraten i USA var 21–22 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikasjoner for keisersnitt

Absolutte indikasjoner for keisersnitt

Absolutte indikasjoner er komplikasjoner ved graviditet og fødsel, der en annen fødselsmetode (selv om man tar hensyn til den fosterødeleggende operasjonen) utgjør en dødelig fare for moren:

• fullstendig placenta previa;
• alvorlige og moderate former for for tidlig løsning av en normalt plassert morkake med uforberedt fødselskanal;
• truende livmorruptur;
• absolutt smalt bekken;
• svulster og arrstenose som forhindrer fosterets fødsel.

I tilfeller der det foreligger absolutte indikasjoner for å utføre keisersnitt, tas det ikke hensyn til alle andre forhold og kontraindikasjoner.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Relative indikasjoner for keisersnitt

Relative indikasjoner (fra mor og foster) oppstår hvis muligheten for fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen ikke kan utelukkes, men med høy risiko for perinatal dødelighet og en trussel mot morens helse eller liv. Denne gruppen indikasjoner er basert på prinsippet om å bevare morens og fosterets helse og liv, derfor utføres keisersnitt med obligatorisk hensyntagen til forholdene og kontraindikasjonene som bestemmer tidspunktet og metoden for operasjonen.

Indikasjoner for keisersnitt under graviditet

• Fullstendig placenta previa.
• Ufullstendig placenta previa med kraftig blødning.
• For tidlig løsning av en normalt plassert morkake med alvorlig blødning eller tilstedeværelse av intrauterin hypoksi.
• Svikt i livmorarret etter keisersnitt eller andre operasjoner på livmoren.
• To eller flere arr på livmoren etter keisersnitt.
• Anatomisk smalt bekken av II-IV grad av innsnevring, svulst eller deformasjon av bekkenbenene.
• Tilstand etter operasjoner på hofteledd og bekkenben, ryggrad.
• Misdannelser i livmoren og skjeden.
• Svulster i bekkenorganene som blokkerer fødselskanalen.
• Flere store livmorfibroider, degenerasjon av myomatøse lymfeknuter, lav lymfeknuteplassering.
• Alvorlige former for gestose uten effekt av terapi og uforberedt fødselskanal.
• Alvorlige ekstragenitale sykdommer.
• Arrdannelse i livmorhalsen og skjeden etter plastisk kirurgi for å sy urogenitale og intestinal-vaginale fistler.
• Tilstand etter tredjegrads perinealruptur under forrige fødsel.
• Uttalte åreknuter i skjeden og vulva.
• Tverrgående fosterstilling.
• Siamesiske tvillinger.
• Seteleie av fosteret med en fostervekt på mer enn 3600 g og mindre enn 1500 g eller med anatomiske forandringer i bekkenet.
• Seteleie eller tverrliggende stilling hos ett foster i flerlingsgraviditeter.
• Tre eller flere fostre i flerlingesvangerskap.
• Kronisk intrauterin føtal hypoksi, føtal underernæring, ikke egnet for medikamentell behandling.
• Hemolytisk sykdom hos fosteret med en uforberedt fødselskanal.
• En historie med langvarig infertilitet i kombinasjon med andre forverrende faktorer.
• Graviditet som følge av bruk av assistert teknologi (in vitro-fertilisering, kunstig inseminasjon med sæd) med en komplisert obstetrisk og gynekologisk historie.
• Posttermingraviditet i kombinasjon med en komplisert obstetrisk og gynekologisk sykehistorie, uforberedt fødselskanal og manglende effekt av igangsetting av fødsel.
• Ekstragenital kreft og livmorhalskreft.
• Forverring av herpesinfeksjon i kjønnsorganene.

Indikasjoner for keisersnitt under fødsel

• Klinisk smalt bekken.
• For tidlig ruptur av membraner og manglende effekt av igangsetting av fødsel.
• Anomalier i fødselen som ikke responderer på medikamentell behandling.
• Akutt intrauterin hypoksi hos fosteret.
• For tidlig løsning av en normalt eller lavtliggende morkake.
• Truende eller begynnende ruptur av livmoren.
• Presentasjon eller prolaps av navlestrengsløyfene.
• Feil innsetting eller presentasjon av fosterhodet (frontal, anterior visning av ansiktshuden, posterior visning av den høye, rette stillingen av den sagittale suturen).
• En tilstand av smerte eller plutselig død hos en kvinne i fødsel med et levende foster.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

• Anestesilege: behov for abdominal fødsel.
• Neonatolog-gjenopplivningsterapeut: behovet for gjenopplivningstiltak ved fødselen av en nyfødt med moderat og alvorlig asfyksi.

Hvorfor utføres et keisersnitt?

Effektiv fødsel med gunstig prognose for mor og nyfødt.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Tilstedeværelsen av indikasjoner for keisersnitt.

Betingelser for å utføre keisersnitt

• Et levende og levedyktig foster (ikke alltid mulig med absolutte indikasjoner).
• Fravær av symptomer på en smittsom prosess under fødsel.
• Tom blære.
• Valg av optimalt tidspunkt for operasjonen (den bør ikke utføres for raskt eller som en «desperat operasjon»).
• Tilstedeværelsen av en lege som er dyktig i kirurgisk teknikk, en anestesilege.
• Samtykke fra en gravid kvinne (kvinne i fødsel) til kirurgi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Medikamentell behandling

Anestesibehandling: generell flerkomponentanestesi, regional anestesi.

[ 16 ], [ 17 ]

Screening

Rettidig registrering og overvåking av gravide kvinner som skal fødes med keisersnitt, spesielt med arr på livmoren etter kirurgiske inngrep.

Klassifisering av keisersnitt

• Et keisersnitt i buken utføres ved å lage et snitt i den fremre bukveggen. Det utføres som en fødselsoperasjon og, sjeldnere, for å avbryte et svangerskap av medisinske årsaker i uke 16–28.
• Vaginalt keisersnitt utføres gjennom den fremre delen av vaginal fornix (ikke i bruk for øyeblikket).
• Intraperitonealt keisersnitt utføres i den nedre delen av livmoren gjennom et tverrgående snitt.
• Korporalt keisersnitt utføres i tilfeller av:
  • uttalt adhesjonsprosess i det nedre segmentet av livmoren etter en tidligere operasjon;
  • uttalte åreknuter;
  • stor myomatøs node;
  • et utilstrekkelig arr etter et tidligere korporalt keisersnitt;
  • fullstendig placenta previa med overgang til livmorens fremre vegg;
  • for tidlig født foster og uutfoldet nedre livmorsegment;
  • sammenvokste tvillinger;
  • forsømt tverrgående fosterstilling;
  • en død eller døende pasient, hvis fosteret er i live;
  • forutsatt at kirurgen ikke har erfaring med å utføre keisersnitt i den nedre delen av livmoren.
• Isthmisk-korporal keisersnitt utføres i tilfeller av for tidlig graviditet og ikke-utplassert nedre segment av livmoren.
• Ekstraperitonealt keisersnitt eller keisersnitt i nedre del av livmoren med midlertidig isolering av bukhulen er indisert i tilfeller av mulig eller eksisterende infeksjon, et levende og levedyktig foster, og mangel på betingelser for vaginal fødsel. Denne metoden har praktisk talt blitt forlatt etter innføringen av effektive antibiotika i praksis og på grunn av hyppige tilfeller av skade på blære og urinledere.

Den optimale metoden er keisersnitt i den nedre delen av livmoren med et tverrgående snitt.

[ 18 ], [ 19 ]

Stadier av et keisersnitt

Stadier for å utføre et keisersnitt i det nedre livmorsegmentet med et tverrgående snitt.

• Disseksjon av den fremre bukveggen: tverrgående suprapubisk snitt i henhold til Pfannenstiel (brukes oftest), tverrgående snitt i henhold til Joel-Cohen, longitudinelt nedre midtlinjesnitt.
• Identifisering og korrigering av livmorrotasjon: bringe livmoren til midtlinjeposisjon for å unngå et snitt langs livmorkanten og skade på karbunten.
• Åpning av vesikouterinfolden: etter disseksjon av vesikouterinfolden, skrelles peritoneum tilbake med ikke mer enn 1–1,5 cm for å forhindre blødning og dannelse av hematomer under peritonealfolden etter operasjonen.
• Livmordisseksjon: tverrgående disseksjon av livmorens nedre segment i henhold til Gusakov eller Derfler.
• Fosteret bør fjernes forsiktig, spesielt hvis fosteret er stort eller for tidlig født.
  • Ved cephalisk presentasjon griper høyre håndflate hodet og vrir bakhodet fremover, slik at hodet forskyves fremover. Assistenten trykker lett på undersiden av livmoren, og hodet kommer ut av livmoren.
  • Hvis hodet er plassert høyt over livmorens snittlinje, bør du gripe det med hånden i området rundt fosterets hals og senke det ned.
  • Etter at hodet er fjernet fra livmoren, gripes det med begge håndflatene i kinnet-temporale områder, og med forsiktig trekkraft fjernes begge skuldrene gradvis.
  • Ved ren seteleie fjernes fosteret via lyskefolden; ved fotleie fjernes fosteret via benet vendt fremover.
  • I fosterets tverrstilling finnes det fremre benet for hånd og settes inn i livmorhulen, fosteret snus og trekkes ut. Hodet føres ut ved hjelp av en teknikk som er identisk med Morisot-Levre-teknikken. For å forhindre purulent-septiske komplikasjoner etter avklemming av navlestrengen, bør et av de bredspektrede antibiotikaene fra penicillin- og cefalosporingruppen (ampicillin, cefazolin, cefotaksim 1 g, etc.) administreres intravenøst, og administreringen av disse bør fortsette 6 og 12 timer etter operasjonen.

Overvåking av blodtap: Etter at babyen er fjernet, injiseres 1 ml av en 0,02 % løsning av metylergometrin i livmormuskelen, og intravenøs dryppadministrasjon av 5 U oksytocin fortynnet i 400 ml av en 0,9 % natriumkloridløsning startes.

• Hemostatiske klemmer påføres hjørnene av livmorsnittet.
• Fjerning av morkaken: Morkaken må fjernes umiddelbart etter at babyen er født ved å trekke i navlestrengen eller ved å manuelt separere morkaken og tømme den ut, etterfulgt av inspeksjon av livmorveggene.
• Utvidelse av livmorhalskanalen: for å sikre uhindret utskillelse av lochia under kirurgi under graviditet, er det nødvendig å utvide den med en finger eller en Hegar-dilatator.
• Suturering av livmorsår: påføring av en enrads kontinuerlig vicryl (dekson) sutur på livmoren med punktering av slimhinnen, peritonisering på grunn av vesikouterinfolden i peritoneum ved bruk av en enrads kontinuerlig vicryl (dekson) sutur.
• Suturering av den fremre bukveggen:
  • Når den kuttes i lengderetningen, sutureres bukhinnen og musklene med en kontinuerlig dexon- eller vicryl-sutur, aponeurosen - med separate vicryl- eller nylon-suturer, det subkutane vevet - med separate absorberbare suturer, og separate nylon- eller silkesuturer påføres huden;
  • Når den dissekeres på tvers, sutureres peritoneum og muskler med en kontinuerlig Dexon- eller Vicryl-sutur, aponeurosen - med en kontinuerlig omsluttende Maxon- eller polydioxanon-sutur, en Reverdin-sutur påføres i midten for å styrke den, separate suturer (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone) påføres det subkutane vevet, en kontinuerlig intradermal sutur (Dermalone, Ethylone), separate suturer, kirurgiske stifter påføres huden.

Hvordan forhindre keisersnitt?

• Tilstrekkelig håndtering av graviditet og fødsel.
• Rasjonell håndtering av fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen ved fødselsanomalier ved bruk av moderne uterotoniske, krampestillende og smertestillende legemidler.

Kontraindikasjoner for keisersnitt

• Mislykket forsøk på vaginal fødsel (obstetrisk tang, vakuumekstraksjon av fosteret).
• Ugunstige forhold hos fosteret (intrauterin død, alvorlig prematur fødsel, langvarig intrauterin hypoksi hos fosteret, der dødfødsel eller tidlig død hos fosteret ikke kan utelukkes, fosterdeformiteter uforenlige med liv).

Disse kontraindikasjonene er bare viktige hvis operasjonen utføres i fosterets interesse. Hvis det er indikasjoner for keisersnitt fra morens side, tas det ikke hensyn til kontraindikasjonene.

[ 20 ], [ 21 ]

Komplikasjoner etter keisersnitt

• Kirurgisk: forlengelse av snittet på livmoren mot parametriet og skade på karbuntene, skade på blære, urinleder, tarmer, skade på den presenterende delen av fosteret, suturering av blæren, suturering av den øvre kanten av såret på det nedre segmentet av livmoren til dens bakre vegg, indre og ytre blødninger, hematomer av forskjellige lokalisasjoner.
• Anestesiologisk: aortokavalt syndrom, aspirasjonssyndrom (Mendelsons syndrom), mislykket forsøk på trakeal intubasjon.
• Postoperativ purulent-septisk: subinvolusjon av livmoren, endometritt, peritonitt, sepsis, tromboflebitt, dyp venetrombose.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognose etter keisersnitt

Med en keisersnittrate på 16,7 % var dødeligheten 0,08 %. Dødsfall etter keisersnitt utgjorde mer enn 50 % av alle dødsfall blant mødre.

Den perinatale dødeligheten var 11,4 per 1000 levendefødte og dødfødte, med et forhold mellom dødfødsler og tidlig nyfødtdødelighet på 1:1 (henholdsvis 53 og 47 %).

Pasientopplæring

Moren må læres hvordan hun skal ta vare på melkekjertlene, de ytre kjønnsorganene og kontrollere funksjonene til blæren og tarmene.

Videre behandling av pasienten

Hvis den postoperative perioden er jevn, anbefales pasientene å snu seg i sengen noen timer etter operasjonen, og å gå på den andre dagen. På den femte dagen utføres en ultralyd for å vurdere størrelsen på livmoren, dens hulrom, tilstanden til suturene etter keisersnittet, og for å oppdage hematomer. På den sjette-syvende dagen fjernes suturene fra den fremre bukveggen. På den niende-tiende dagen skrives pasienten ut til hjemmet.

ICD-10-kode

• 082 Enslig fødsel, keisersnitt
• 084.2 Flerfødsler, utelukkende ved keisersnitt.